颤证中医诊疗方案审批稿
颤证中医诊疗方案 YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
颤证诊疗方案
(2015年)
一、概念
颤证是以头部及肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。
轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢
体拘急、失去生活自理能力。本病又称“颤振”、“震颤”。
颤证可见于西医学中震颤麻痹、帕金森综合征、特发性震颤、小脑性震颤、肝豆状核变性、甲状腺功能亢进等，凡具有颤证临床特征的神经系统锥
体外系疾病，均可参照本节进行辨证论治。
二、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准：参照中华全国中医学会老年医学会《中医老年颤证诊断和疗效评定标准》中的诊断标准（试行，1992年）。
(1)主要症状：头或肢体颤振，少动，肢体拘痉，颈背僵直。
(2)次要症状；表情呆板，头胸前倾，言语謇涩，上肢协调不能，皮脂外溢，口角流涎，智力减退或精神碍障，生活自理能力降低。
(3)发病年龄：好发于50-60岁。男性多于女性。
(4)发病诱因：可有明显诱因，如感受外邪，中毒或脑部病变，也可无诱因。
(5)慢性起病或进行性加重。
具有2个主症以上，慢性起病或进行性加重，结合年龄、诱因等特点可确诊。
2.西医诊断标准
中华医学会2006年《临床诊疗指南神经病学分册》制定的帕金森病的诊断标准：
(1)中老年发病，临床表现为静止性震颤、强直和运动迟缓的帕金森综合征患者，若其呈单侧隐袭发病、缓慢发展、对左旋多巴反应良好，临床诊断为帕金森病。
(2)实验室检查：常无诊断价值，下列检查异常者可供参考。
①脑脊液：多巴胺的代谢产物高香草酸含量降低；
②基因检测：少数家族性帕金森病患者可能会发现突变基因；
③影像学检查：常规CT或MRI可排除其他疾病，有助于鉴别诊断。
其他常见的如帕金森综合征、特发性震颤、小脑性震颤等病不再一一赘述，详见《临床诊疗指南神经病学分册》。
（二）证候诊断
1.风阳上扰证：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到同侧下肢，对侧肢体，伴有眩晕耳鸣，头痛且胀，失眠多梦，肌肉强直,易怒，腰膝酸软，颜面潮红，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦细数。
2.痰热动风证：神呆懒动，形体稍胖，头胸前倾，头或肢体振颤尚能自制，活动缓慢，胸脘痞满，口干或多汗，头晕或头沉，痰黄，小便短赤，大便闭结或数日不行，舌质红或暗红，舌苔黄或黄腻，脉细数或弦滑。
3.气滞血瘀证：头部或肢体摇动、颤抖，发作与情志变化有关，易激惹，善太息或妄思离奇，胸胁满闷，不思饮食，舌质淡暗或有瘀点瘀斑，苔薄白，脉弦或细涩。
4.阴血亏虚证：头部或肢体摇动、颤抖，不能自主，单个上肢，逐渐发展到同侧下肢，对侧肢体，动作迟缓,伴有纳呆，头晕心悸，神疲乏力，气短懒言，肢冷便溏，舌淡红，苔薄白滑，脉沉无力。
5.精亏髓减证：头摇肢颤，不能自主，持物不稳，步行障碍,步距小，伴有腰膝酸软、头晕耳鸣，善忘，言语失序，寤寐颠倒，啼笑反常，小便失禁，舌淡红，苔薄白，脉沉无力。
6. 阴阳两虚证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。
（三）鉴别诊断
1.中医鉴别诊断：
颤证与瘛疭：瘛疭即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状。
2.西医鉴别诊断：
（1）帕金森叠加综合征：帕金森叠加综合征包括多系统萎缩（MSA）、进行性核上性麻痹（PSP）和皮质基底节变性（CBD）等。在疾病早期即出现突出的语言和步态障碍，姿势不稳，中轴肌张力明显高于四肢，无静止性震颤，突出的自主神经功能障碍，对左旋多巴无反应或疗效不持续均提示帕金森叠加综合征的可能。尽管上述线索有助于判定帕金森叠加综合征的诊断，但要明确具体的亚型则较困难。
（2）特发性震颤（essential tremor, ET）：此病隐袭起病，与帕金森病突出的不同在于特发性震颤起病时多为双侧症状，不伴有运动迟缓，无静止性震颤，姿势性震颤和动作性震颤为唯一的临床症状，疾病进展很慢，多有家族史，有相当一部分患者生活质量几乎不受影响。
三．治疗方案
(一) 辩证选择口服中药汤剂、中成药：
1.风阳上扰证
治法：平肝潜阳，滋阴熄风
推荐方药：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减
协定方：平肝脉通片或者益脑回春方，可予健脑通络膏方善后
2. 痰热动风证
治法：清热化痰，平肝熄风
推荐方药：黄连温胆汤合羚角钩藤汤加减
协定方：化痰脉通片
3. 气滞血瘀证
治法：理气活血，通络熄风
推荐方药：血府逐瘀汤加减
协定方：补气脉通片
4. 阴血亏虚证
治法：滋阴养血，濡养筋脉
推荐方药：大定风珠加减
协定方：益脑回春方加减，可予健脑通络膏方善后
5. 精亏髓减证
治法：填精益髓，育阴熄风
推荐方药：龟鹿二仙胶加减
6. 阴阳两虚证
治法：补肾助阳，滋阴柔筋
推荐方药：地黄饮子加减
本科协定方：益肾填髓通络方，可予益肾填髓通络或者健脑通络膏方善后。
(二) 静脉滴注中药注射液:
可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，如三七总皂苷、灯盏花素、红花黄色素、疏血通注射液等。
（三）针灸疗法：
1. 头针疗法：一侧肌张力增高为主，肢体抖动不明显，可取患肢对侧的
运动区上1／5及中2／5处；双侧有病，取双侧运动区上1／5及中2／5处。面部抖动者加运动区下2／5处，躯体抖动，肌张力增高者，取对侧运动区及舞蹈震颤控制区。
2.体针疗法：取百会、风池、曲池、肝俞、肾俞、膈俞、手三里、合
谷、阳陵泉、太冲穴。根据患者不同辨证取配穴。
3.耳针疗法：常用神门、皮质下、肝、肾、内分泌、三焦、肘、腕、
指、膝等穴位。
（四）推拿治疗：
推拿治疗原则：平肝熄风，行气活血，疏经通络。
主穴：风池、风府、百会、大椎、腰阳关、天门、头维、四神聪、百会、血海、三阴交。
根据患者不同辨证取配穴。严格按照步骤进行，手法刚柔相济，每次治疗时间30分钟，每日治疗一次。
（五）康复治疗：维持主动与被动的关节活动度及肌力训练，确保日常运动量，减轻失用性因素；改善躯干、肢体运动的协调控制能力，主要包括起、坐、立、卧等动作转换及平衡技能训练，纠正异常步态，训练患者步行时足尖尽量抬
高，原地高抬腿踏步，同时两眼平视前方，上、下肢保持协同合拍动作，上肢协调大幅度摆动，并做左右转向和前后进退的操练。
（六）其他治疗：根据病情可选择有明确疗效的治疗方法，如中药药枕、中药热封包外敷治疗、中药熏洗治疗、穴位贴敷、超声药物透入治疗、高压氧治疗、脑电生物反馈治疗、单纯超声治疗、电脑中频电治疗等。
（七）护理：适时增减衣服，决定室外活动的方式、强度，以有效地预防感冒。对长期卧床病人，要按时翻身，做好皮肤护理，防治尿便浸渍和褥疮的发生。被动活动肢体，加强肌肉、关节按摩，对防止和延缓骨关节的并发症有意义。进行口腔护理、翻身、叩背，预防吸入性肺炎。
四、疗效评价
1.疗效判定标准：参照1992年中华全国中医学会老年医学会《中医老年颤证诊断和疗效评定标准（试行）》。
2. 中医证候疗效评定：依据中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》相关部分采用尼莫地平减分率评定。
基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥80%；
显效：中医临床症状、体征明显改善，疗效指数≥50%；
有效：中医临床症状、体征均有好转，疗效指数≥20%；
无退步：中医临床症状、体征无明显改善，也无加重，疗效指数为＜2O%；无效恶化：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数≤0。