XX医院院感考核表

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60
得分：
检查者：
被检查者：
重点 部门 45分
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3331源自113、污物回收分类后按要求清洗，手工清洗时水温须保持在15-30°C，刷洗应 在水面下，选用合适的刷洗用具、用品；清洗工具及清洗池每日清洁消毒处理 。一处不符扣0.2分； 供应室 4、不应使用自然干燥方法干燥，采用目测或带光源放大镜等方法对干燥后的 10分 器械、器具和物品进行检查，检查率要求100%；确保功能完好、无损；不应使 用石蜡油等非水溶性的产品进行润滑。一处不符扣0.1分； 5、无菌物品包装完整，包内、外须按要求放置化学指示物；包外可见物品名 称、灭菌日期、失效日期、打包者姓名或编号、灭菌器信息（如编号、灭菌批 次号等）标识。一项不符扣0.2分； 重点 部门 45分 6、按规定开展清洗、消毒、灭菌效果监测，资料存档；对监测不合格的部分 须有原因分析、整改及效果追踪。一项不符扣0.2分； 7、建立无菌物品追溯制度，无制度扣1分，执行不到位。扣0.5分。 1、制度齐全，环境整洁；遵循手卫生规范；操作中严格执行无菌技术操作规 程，静脉采血时做到一人一针一带一管一垫.一项不符扣0.2分； 2、无菌罐、消毒液、棉签有开启时间，规定时间内使用；清洁用具、环境及 检验科 空气管理规范，本册记录齐全；一次性医疗用品规范使用。一项不符扣0.3 5分 分； 3、产生的医疗废弃物处理符合要求。一处不符扣0.2分； 4、发现MRSA等多重耐药菌上报及时，漏报1例扣0.5分。 1、空气、物表、床上用品管理规范，手卫生符合要求。一项不符扣0.5分。 超声科 2、超声探头一人一用一消毒，接触粘膜或体腔时须使用隔离膜，一用一更 4分 换；每班次结束后，超声探头进行彻底清洁和消毒处理，干燥保存。一项不符 扣0.3分。 1、感染性(传染性)疾病病人安置合理，管理规范。一处不符扣0.5分； 2、床单元清洁，遇污染及时清洁与消毒；终末消毒及时、规范。速干手消毒 病房 液使用安全、规范。一项不符扣0.3分； 3分 3、呕吐物、腹泻物及用具须用漂白粉1:1覆盖（或含氯消毒液1000mg/L）作 用30分钟后处理。现场提问工作人员，1人不掌握扣0.5分。 1、工作人员需遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度；
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2、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要；工作人员严格遵守手卫生要求； 3、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒 或灭菌。凡接触病人伤口、血液、破损黏膜或者进入人体无菌组织的各类口腔 诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、 牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌；接触病人完整黏膜、皮肤的口 腔诊疗器械如口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物 口腔科 理测量仪器，印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒； 3分 4、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消 毒； 5、综合治疗椅、操作台以及所有仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。 遇污染随时清洁处理； 6、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒，遇污染应及时清洁、消毒； 7、一次性用品、消毒与无菌物品管理符合要求； 8、医疗废物处理符合要求。 1、气管插管掌握适应症，抬高床头30-45度，吸痰时严格无菌操作；呼吸机 管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。无菌水湿化，日更换。规范口腔护理。一 项不符扣0.2分； 插管后 2、导尿应采用连续密闭引流系统；集尿袋不得高于膀胱水平，不接触地面。 感染预 不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染；规范会阴部护理。一项不符扣0.2 防措施 分； 4分 3、开展血管内置管使用、维护及相关感染防控培训；保持插管部位清洁，有 污染时须更换敷贴；三通保持清洁，发现污垢及时更换。日评估，尽早撤管。 一项不符扣0.1分。 重点 环节 33分 1、手卫生用品使用量符合要求，查请领单据及剩余量； 手卫生 管理 2、手卫生正确性，提问及现场操作，一人不符扣1分； 11分 3、手卫生依从性，暗访或随机观察，一人不符扣1分。 1、保洁人员掌握操作规程，现场提问，一人不符扣1分； 清洁 管理 8分 1
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清洁 2、拖把、抹布分区使用规范。标识缺乏的，发现一次扣0.5分，现场检查分区 管理 使用情况，未分区使用的扣2分，分区不明的扣1分； 8分 3、洁具消毒管理规范。消毒处理不及时的扣1分，集中处理不规范的扣1分。 1、固体医疗废物分类、收集、院内转运符合要求，暂存处管理规范，医疗废 物转移联单规范管理，保存3年。运送工具及暂存处设施、设备清洁消毒符合 医疗 要求。一项不符扣0.5分； 废物 10分 2、配备污水处理设施，并设专兼职人员负责，健全制度，明确责任，设备运 行正常，定期监测，登记项目齐全，资料完整，污水排放符合国家标准。一项 不符扣0.5分。 持续 质量 改进 60分 社会 化管 理 备注 对提出的问题进行整改，要求利用有分析、有整改、有落实、有跟踪。未开展整改的 不得分；整改环节不到位的，一处不符扣5分，扣分上限为60分。 1、外包食堂资质审核 2、洗涤公司资质符合要求 1、基础分100分，实查满分按40分计算；发生医院感染暴发时，当月基础分为0分。 2、持续质量改进实效分为60分，与基础分合计共100分。
公司对院级院感考核表（100分）
院区 项目 考核标准
1、每年至少召开两次医院感染管理委员会等会议，有分析、有整改措施、有记录； 应急预案健全（院感暴发预案、医疗废弃物泄漏、流失紧急预案、职业暴露应急预 案）。未按时召开会不得分，会议内容不健全，一项不符扣0.5分； 2、依据院感管理制度，结合临床专业实际需求，拟定培训计划，开展培训，培训效 果有跟进、有落实，台账完整； 3、质控检查有计划，有依据，每个月不少于2次，少一次扣1分；有问题、原因分析 台账 、整改措施、整改结果，缺一项扣1分，检查流于形式不得分； 管理 22分 4、开展目标性监测，有原始资料、有结果、有分析，对临床具有指导意义。一项不 符扣0.5分； 5、医院感染月发病率＜7%。超过1%，扣5分，最多扣20分。使用抗菌药物前开具病原 学检查医嘱，＞60%，每增加5%扣0.5分； 6、开展卫生学监测，使用中的消毒液、空气、物表、医务人员手监测频率符合要 求，结果符合要求。出现异常有分析、整改及效果追踪。一项不符扣 1分； 7、查用品，索证。证件不全扣1分，证件缺少时效性扣0.5分。 1、环境及物体表面整洁；物品柜清洁干燥，床单、枕套定期更换。一项不符 扣0.2分； 2、针灸时应严格执行无菌技术操作规程，穿刺部位的皮肤消毒范围及方法规 范；针灸针具“一人一针一用一废弃”。一项不符扣1分； 康复科 3、拔罐、刮痧、中药足浴等相关器具和物品做到“一人一用一消毒（或灭 5分 菌）。一项不符扣0.2分；
年 分值
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月
日 扣分
存在问题
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5分 4、规范使用治疗车（治疗盘）；棉签24小时内使用；一次性包装的碘伏、酒 精7天内使用，非一次性使用的消毒液盛放容器每周更换2次；一次性医疗用品 存放符合规范；规范处理废弃物。一项不符扣0.2分； 1、室内分区明确，物品分区放置；无菌物品存放柜清洁干燥，无菌物品按失 效日期顺序置于柜内，无过期包；无菌容器中取出无菌物品时应使用无菌持物 钳（镊），持物镊干保存，4-6小时更换一次，取出的无菌物品，未使用不得 放回原包装内；操作中严格遵守无菌操作原则。一项不符扣0.5分 2、工作人员着装符合要求，规范佩戴口罩、手套等防护用品； 3、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启时间，放置时间不超 2小时；启封抽吸的各种溶媒不超24小时；灭菌物品（棉签、纱布等）一经打 开，使用时间不超过24小时；棉签使用不超24小时；盛放非一次性使用的碘酒 、酒精容器每周更换2次(注明更换日期及失效期)，一次性包装的碘伏、酒精 治疗室 等皮肤黏膜用的消毒液启封后使用时间不得超过7天；含氯消毒液24小时内使 输液室 用，浓度符合要求。一项不符扣1分； 换药室 15分 4、治疗车、换药车上层为清洁区、下层为污染区，进入病房的治疗车、换药 车须配备医疗废物桶、利器盒、速干手消毒液；治疗盘管理及使用规范；手卫 生符合要求。一项不符扣0.5分； 5、体温计、湿化瓶、、雾化管道、压脉带等一用一消毒；血压计袖带每周清 洁处理一次，遇到污染随时消毒处理；室内空气按要求消毒处理，本册记录规 范。一项不符扣0.5分； 6、各种治疗、护理及换药操作按先清洁后污染伤口进行。特殊感染伤口如朊 毒体、气性坏疽应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后严格终末消毒，不进 入换药室；感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏医疗废物袋内并及时密封。一 项不符扣0.5分。 1、供应室分区、分通道管理，不得逆行；遵循回收-分类-清洗-消毒-干燥保 养-检查-包装-灭菌-存储-发放流程。一项不符扣0.1分； 2、采用封闭式回收，回收工具每次使用后应清洁、消毒、干燥备用。一处不 符扣0.2分；