关于农村留守儿童成长状况的调查问卷

合集下载

关于农村留守儿童的问卷调查

《关于农村留守儿童的调查问卷》亲爱的小朋友：您好！我们是甘肃政法学院的学生，这是一份有关留守儿童目前情况的问卷调查，我们希望更好的更多的了解一些关于留守儿童的真实情况。

为了保证调查结果的重要性，请您如实回答所有问题，此问卷不记名，您的答案我们将完全保密，您的回答对我们的结论十分重要。

希望能得到您的支持与配合，谢谢！指导语1.请您填写问卷时，请不要与他人商量。

2.如无特殊说明，每个问题只选择一个答案。

3.认真阅读填答，以免遗漏问题。

4.在一下问题中有的是单项选择题有的是多项选择题，请注意区分。

5.此次调查采用匿名方式，我们保障您的隐私，所以请你放心填写。

（基本情况）1.你的年龄是多少? ＿＿岁2.你家有几口人？＿＿口3.你是独生子女吗?(1)是(2)否4.你生活的周围是否有留守儿童？(1)是(2)否5.你的父母是否都外出打工？(1)是(2)否6.父母在外打工多久回一次家?(1)半年(2)一年(3)一年以上7.你是否喜欢上学？(1)是(2)否8.你是否在学校接受教育？(1)是(2)否9.你是否会和父母有矛盾？(1)是(2)否10.你对父母打工的态度？(1)支持(2)不支持(3)无所谓（生活状况）1.你和你的父母多久联系一次？（1）经常，不定时（2）一月一次（3）一周一次（4）很少2.你在生活中遇到困难时，会求助于谁?(1)给父母打电话求助（2）向老师求助（3）向亲戚求助（4）自己想办法解决3.你平时在家会做家务吗？（1）每天（2）经常（3）很少（4）从不4.周末在家你都做些什么?(1)学习（2）干家务（3）忙农活（4）玩5.你在学校与同学的关系怎么样？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不好（5）非常不好6.你的监护人对你的态度怎么样？（1）很关爱（2）一般（3）冷漠（4）粗暴7.父母不在家时，你有没受到过欺负？(1)经常会有(2)有时会有（3）从来没有8.你是否会羡慕那些父母在家的孩子？（1）是（2）否9.你平时的零花钱你会用来做什么？（1）买学习用具（2）买一些玩具（3）自己存起来（4）其他10.你平时自己有心事时你会怎么做？（1）找朋友诉说（2）写日记（3）自己埋在心里（教育情况）1.父母外出打工对您的学习有什么影响？（1）好的积极的影响（2）没有影响（3）坏的不好的影响2.您在回家之后是否有人督促您学习？（1）有（2）没有3.您在家学习过程中家中长辈是否会让你去干活？（1）经常（2）偶尔会（3）不会4.您是否想去父母身边上学？（1）非常想去（2）想去（3）不太想去5.老师是否关心您的学习、生活状况？(1)经常会（2）偶尔会（3）不会6.家长对您的学习状况多久关注一次？(1)每天(2)一周一次(3)一个月一次(4)好几个月一次7.您对您的学习状况是否满意？(1)满意(2)一般(3)不满意8.老师是否会对您的学习定期做家访？(1)会(2)不会9.您对自己的学习有什么看法？10.您认为自己在学习中有哪些不良习惯——（心理问题）1.你和谁生活在一起？（1）祖（外）父母（2）哥哥姐姐（3）其他亲戚（4）自己住2·你对父母外出打工是否感到自卑？（1）是（2）否3·你希望上课被老师关注吗?（1）希望（2）经常（3）偶尔（4）不希望4、平时遇到困难你会找别人帮忙吗？（1）经常（2）偶尔（3）很少（4）不会5、你觉得周边的人可信吗？（1）都可信（2）有些人可信，有些人不可信（3）都不可信，只有自己可信6、你会不会和长辈吵架?(1)经常(2)偶尔(3)很少(4)不会7、你有几个很要好的朋友?(1)有(2)没有8、你总感觉别人在背后议论你?(1)经常(2)偶尔(3)不会9你觉得考试对你来说重要吗？(1)很重要(2)不是很重要，考得好当然更好(3)无所谓10、在心理上，我对一些事情的看法?（1）我觉得社会不公平，前途一片黑暗，看不到希望（2）如果政府努力帮助我们，生活会好起来的（3）我要努力学习，将来改变自己的经济现状（4）社会、别人都很关心我，我将来也要回报他们（5）社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们(6)我总害怕被身边的人欺骗，欺负（与父母的关系）1、你是否经常与父母经常分隔两地或者父母经常很晚才回家，沟通机会不多？（1）．是（2）．否2、你与父母通常怎么联系？（1）打电话（2）.发信息（3）通过别人带话（4）.其他3、你是否愿意跟父母分享你的喜悦？（1）.当然，我身边的大小事情我都会跟父母分享（2）.看情况，有些会有些不会（3）.很少，父母很少知道我身边的事情（4）.其他4、你是否愿意主动跟父母倾诉自己的不开心和苦恼？（1）.是（2）.否5、你在家与父母有过争吵的频率是？（1）.经常（2）.偶尔（3）.很少（4）.几乎不6、你觉得父母是否总是偷窥你的秘密？（1）.是（2）.否7、你觉得父母是否理解自己、尊重和信任自己？（1）.是（2）.否8、你遇到困难时，第一时间是否会找父母帮忙解决？（1）是（2）否9、父母不在身边是否感觉到无助？（1）是（2）否10、你喜欢和谁住在一起？（1）父母（2）爷爷奶奶（3）亲戚（4）同学朋友。

农村留守儿童调查问卷

农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容一基本情况调查1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世2、你的父母不在你身边时,你和谁生活在一起A、祖父母外祖父母B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住3、你父母外出打工,多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上4、你每月花销有多少A、100元以下B100—300元 C、300―400元D、400元以上二心理情况调查5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心7、你对父母外出打工的态度是A、支持B、不支持C、无所谓D、不表态8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他9、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力B、没有老师或家长指导C、客观原因D、自己本来就不行10、你对学习的态度A、听老师话,十分刻苦B、听老师话,比较刻苦C、一般,不爱听老师话D、不努力,不爱听老师话11、你觉得身边的人关心你吗 A、从不关心B、很少关心C、偶尔关心D、很关心12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人 C、老师D、其他人13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒,我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功14、喜欢上学吗感谢老师吗A、喜欢,感谢B、不喜欢,但是感谢C、喜欢,不感谢D、不喜欢,不感谢15、你感到孤独吗A、经常B、有时C、不感道16、你的烦恼主要来自哪些方面 A、家庭B、同学C、老师D、学习17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时,你如何选择A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲,自己作主C、主动与父母交流沟通,争取支持与理解18、你愿意参加公益活动吗 A、愿意B、不愿意C、视情况而定19、你认为雷锋精神过时了吗 A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡20、你对自己的人生抱何种态度A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人” A．赞称B、不赞称C、视情况而定22、你对在自己最不满意的地方 A、学习B、相貌C、健康D、性格E、朋友不多23、你有知心朋友吗 A、很多B、有,但不多C、没有D、无所谓24、你认为目前的留守学生心理状况是A、心情舒畅,充满生气B、心情压抑,前途未卜C、刻苦学习,充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月,吃喝玩了等文凭25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意,想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友,你为了朋友把他打了一顿,造成重伤”是违纪还是犯罪 A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪三学习情况调查28、你最喜欢什么学科 A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理29、你有偏科的情况吗 A有一点B偏科严重C不会偏科 30、你会拖欠学习任务吗 A偶尔B经常C不会31、你欠任务的原因是什么 A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做32、双休日你在家一般会干什么 A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习33、如果有一个留守学生之家,让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里;你愿意吗 A愿意B不愿意C问家长是否同意四行为情况调查34、你遇到困难的时候,最先向谁求助A、父母B、老师C、亲戚D、自己解决35、有没有在课后复习知识如果没有,是什么原因呢A、经常复习B、很少复习,没时间C、偶尔复习,想不起来D、很少复习,不喜欢36、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但只在心里想C、无所谓,听完就算D、当面顶撞,对着37、你平常如果生病了,会怎么办A、忽略B、自己配药C、看医生,抓药D、打电话给父母38、你是否喜欢呆在角落,害怕陌生人A、喜欢,害怕B、喜欢,不害怕C、不喜欢,害怕D、不喜欢,不害怕39、如果你上网,上网的主要目的是什么A、聊天B、查阅资料C、打游戏D、随便看看40、你经常与父母发生争执吗A、从不争执B、说不清C、有是争执D、经常争执41、你帮家长作家务吗A、经常做B、很少做C、从没做过42、你给父母洗过脚吗A、洗过B、经常洗C、没洗过43、如果有陌生人向你求助,你会怎么做A、帮助他B、拒绝提供帮助C、想帮助,又害怕上当D、事不关己,不操那份心44、如果你手头有一笔钱、怎样利用它A、买文具B、买衣服C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起45、你和你周围同学相互之间攀比主要表现在那些方面A、学习B、穿着打扮C、消费水平46、你休闲时间最喜欢做什么事情A、上网B、看报刊杂C、参加体育活动D看电视E、其它三、我的希望和看法：在你赞成的选项前打“√”1、生活上我希望：A、能得到学校的关怀,父母在身边关怀;B、有很多朋友,可以和大家一起分享快乐;C、希望可以吃得更好一点,穿的更好一点;D、希望自己照顾自己的能力越来越强;E、希望自己的父母能赚很多钱,然后回家;F、希望父母在外可以平安,健康;G、希望获得自由,不被学校束缚;H、摆脱痛苦的世界;F、希望有个温暖的家;2、在学习上我希望：A、希望得到更多的指点,辅导;B、希望得到同学们的关心,和同学们一起学习,玩耍;C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习; D、希望自己学习好,给父母争光; E、希望得到老师更多的关注,关心; F、希望有更好的经济环境,有更多的学习资料; G、不想继续在这里学习,希望和父母一起在城市学习;H、不想读书了,想自己去赚钱;3、在心理上,我对一些事情的看法：A、我觉得社会不公平,前途一片昏暗,看不到希望; B、如果政府努力帮助我们,生活会好起来的; C、我要努力学习,将来改变自己的经济现状; D、社会、别人都很关心我,我将来要回报他们; E、社会、别人都不关心我,我也不会去关心他们; F、我很有同情心,帮助、爱护、保护小动物; G、我总是害怕被身边的人欺负; H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气;我希望：。

关于农村留守儿童问题的调查问卷

关于农村留守儿童问题的调查问卷
您好！为了了解农村留守儿童问题的情况，开展此问卷调查。

我们将会对调查结果进行分析整理，也为了更好的加强农村留守儿童问题的教育。

感谢您的配合！
1. 你是否成年？
A. 是
B.否
2. 直接监护人是谁？
A.父母
B.爷爷奶奶
C.其他
3. 监护人的文化程度？
A.小学文化以下
B.初中文化
C.高中文化及以上
4. 你喜欢上学吗?
A.喜欢
B.还可以
C.不喜欢
5. 你是否有明确的学习目标?
A.有
B.没有
6. 你喜欢交朋友吗?
A.喜欢
B.一般
C.不喜欢
7. 你愿意父母出去打工吗?
A.愿意
B.愿意，但希望常回家
C.不愿意
8. 是否想念外出打工的父母？
A.想念
B.想念，但可以理解
C.不想念
9. 你和父母经常联系吗?
A.经常联系
B.很少或几乎不联系
10. 父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？
A.时常有
B.有时有
C.很少或几乎没有
11. 学校是否有关心农村留守儿童的举措？
A.有
B.没有
12.你觉得身边的人关心你吗?
A.关心
B.不关心。

山区儿童留守调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 6-10岁B. 11-14岁C. 15-18岁3. 您所在的省份：（请填写具体省份）4. 您所在的市（县）：（请填写具体市或县）5. 您所在的乡镇：（请填写具体乡镇）二、家庭状况6. 您的家庭结构：A. 父母双亲在身边B. 父亲或母亲一方在身边C. 父母均不在身边，由其他亲属照顾D. 父母均不在身边，由亲戚或邻居照顾E. 父母均不在身边，由祖父母或其他老人照顾7. 您的家庭经济状况：A. 良好B. 一般C. 较差D. 非常差8. 您家庭的主要经济来源：A. 农业B. 工商业C. 外出务工D. 其他（请注明）三、教育状况9. 您现在就读的学校：A. 小学B. 初中C. 高中10. 您在学校的学习成绩：A. 优秀B. 良好C. 一般D. 较差E. 非常差11. 您是否参加过课外辅导班或兴趣班？A. 是B. 否12. 您对目前的教育资源是否满意？B. 一般C. 不满意四、生活状况13. 您的居住环境：A. 乡村B. 城镇14. 您的居住条件：A. 良好B. 一般C. 较差D. 非常差15. 您的日常生活费用来源：A. 家长提供B. 自给自足C. 社会资助D. 其他（请注明）16. 您是否有足够的衣物和食物？A. 有B. 没有五、心理状况17. 您是否感到孤独或失落？A. 经常C. 很少D. 从不18. 您是否愿意与他人分享自己的感受？A. 是B. 否19. 您在遇到困难时，通常寻求以下哪种帮助？A. 家长B. 老师C. 亲戚朋友D. 社会组织E. 其他（请注明）六、其他20. 您认为目前对山区留守儿童有哪些帮助或支持？（请列举）21. 您对改善山区留守儿童现状有哪些建议？（请列举）感谢您参与本次调查问卷，您的宝贵意见对我们了解和改善山区留守儿童状况具有重要意义。

请您认真填写，我们将严格保密您的个人信息。

祝您生活愉快！——问卷调查结束——。

留守儿童资料调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解农村留守儿童的生活、学习、心理健康以及家庭教育状况，我们特设计此问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据自身实际情况和感受如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 6-10岁□ 11-15岁□ 16-20岁3. 您所在的省份：（请填写具体省份）4. 您所在的市/县：（请填写具体市/县）5. 您所在的乡镇：（请填写具体乡镇）二、家庭情况6. 您的父母是否外出打工？□ 是□ 否7. 您父母外出打工的地点：（请填写具体地点）8. 您父母外出打工的时间：□ 1-3年□ 4-6年□ 7-10年□ 10年以上9. 您的监护人是：□ 祖父母/外祖父母□ 其他亲属□ 朋友□ 学校老师10. 您在家的生活费用来源：□ 监护人提供□ 自给自足□ 社会救助三、学习情况11. 您所在的学校类型：□ 小学□ 初中□ 高中12. 您的年级：□ 一年级□ 二年级□ 三年级□ 四年级□ 五年级□ 六年级□ 七年级□ 八年级□ 九年级□ 高一□ 高二□ 高三13. 您的学习成绩：□ 优秀□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差14. 您对学习的态度：□ 很喜欢□ 喜欢但偶尔感到压力□ 一般□ 不喜欢□ 非常不喜欢四、心理健康状况15. 您是否感到孤独？□ 否16. 您是否感到焦虑？□ 是□ 否17. 您是否感到自卑？□ 是□ 否18. 您是否有过自杀念头？□ 是□ 否19. 您是否愿意与同学分享自己的心声？□ 是□ 否20. 您是否愿意与家人分享自己的心声？□ 是□ 否五、家庭教育状况21. 您父母是否经常与您沟通？□ 是□ 否22. 您父母是否关心您的学习？□ 是23. 您父母是否关心您的身心健康？□ 是□ 否24. 您父母是否了解您的朋友圈？□ 是□ 否25. 您父母是否了解您的兴趣爱好？□ 是□ 否26. 您父母是否了解您的心理状况？□ 是□ 否感谢您的参与！祝您生活愉快！。

关于留守儿童的调查问卷

关于留守儿童的调查问卷
1.您的周围有孩子因为家长在外打工，而被留在家中的吗？* •有
•没有
2.您周围人对这个问题的关注程度如何？*
•非常关心
•一般
•不关心
3.您觉得在各种媒体上关注这个问题的频率怎么样？*
•非常频繁
•比较少
•几乎没有看到过
•不清楚
4.您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*
•经济条件不能保证他们的健康成长
•教育设施与教育水平落后
•亲情的缺失与空白
•其他：
5.您认为造成农村留守儿童问题的主要原因是什么？（可多选）* •家庭生活贫穷
•身边人都去打工，大势所趋
•家长向往大城市的生活
•其他：
6.您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*
•极大的影响了孩子的身心健康
•社会治安问题的日益突出
•对当地的经济建设发展不利
•其他：
7.您认为政府在这个方面发挥的作用如何？*
•政府重视，发挥作用很大
•政府比较重视，发挥作用比较大
•政府太不重视，发挥作用不大
•政府不重视，根本不发挥作用
8.您知道关于留守儿童问题已经开展过哪些关注活动？*
9.如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？*
•非常愿意
•别人叫我才去•不感兴趣不会参加。

农村留守儿童生存及发展状况调查问卷

农村留守儿童生存现状及教育状况调查问卷县乡村性别：1.男 2.女年龄：（周岁）年级：选择题：一、你的父母都离开家乡了吗？1.一方外出2.双方外出二、你的父母离开家乡去做什么？1.经商2.打工3.其他三、你和父母通过什么方式联系？1.电话2.书信3.网络4.其他四、你大约多长时间与父母联系一次？1.不定时经常联系2.一周3.半个月4.一个月5.一个月以上6. 很少联系7.不联系六、你的父母多长时间回来一次？1.半年以内2.一年3.一年以上七、你平时去网吧上网吗？1.经常去2.偶尔去3.从来不去八、你每月的生活费大约有多少？1.无2. 50元以下3. 50—100元4. 100元以上九、你现在的抚养人是谁？1.单亲抚养2.隔代抚养3.寄养抚养4.自我抚养5.学校抚养十、你知道抚养人的文化水平吗？1.未上学2.小学3.初中4.高中及以上十一、你和抚养人交流有困难吗？1.有2.很少交流3.没有十二、你的抚养人对你有下列哪些行为？1.溺爱2.放任3.惩罚4.对抗、排斥、厌恶5.冷漠、疏远十三、平时你与抚养人有矛盾吗？1.有2.无3.偶尔有十四、生病时抚养人会及时带你去就医吗？1.会2.有时会3.不会十五、你有以下感觉吗？1.无助感2.被遗弃感3.无用感4.失落感十六、你经常参加集体活动吗？1.经常2.偶尔3.从不参加十七、你是否有好朋友？1.很多2.很少3.没有十八、遇到困难你会怎么办？1.求助父母2.求助抚养人3.求助教师（非抚养人）4.求助同学或朋友5.求助亲戚（非抚养人）6.自己解决十九、你的老师会找你谈话吗？1.经常2.偶尔3.从来不二十、你认为学习压力大吗？1.压力很大2.一般3.没有压力二十一、你想到哪里读书？1.本地学校2.父母外出所在地学校二十二、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？1.经常复习2.很少复习，没时间3.偶尔复习，想不起来4.很少复习，不喜欢二十三、你的学习成绩在班级处于？1.优等2.中等3.差等二十四、父母不在身边，你的性格变了吗？1.变了2.有点变化3.完全变了二十五、你赞同下面哪些观点？1.打工至上2.家庭幸福最重要3.读书无用4.读书就是出路二十六、你认为你们学校老师知识丰富吗？1.很丰富2.一般3.不丰富4.不知道二十七、你认为老师上得课怎么样？1.很好，幽默风趣2.好3.一般，比较沉闷4.不好二十八、你认为读大学好吗？1.非常好2.一般3.不好，因为大学生也很难找工作4.不知道二十九、平常出来课本，你们还会读哪一方面的书籍？1.名著2.《青年文摘》类文章3.看娱乐新闻4.很少看过。

农村留守儿童调查问卷(3)

农村留守儿童调查问卷农村留守儿童调查问卷答题说明：选择题在选定的题号上打“V”号，填空题将结果填在题后的________ 内第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况： 1、家庭主要收入来源： A 农业B 经商C 外出打工D 其他二、监护人情况： 1、监护类别：A 、父母直接监护B 、由爷爷奶奶监护C 、独立牛活D 、其他2、监护人文化水准：A 没上过学B 小学文化C 初中文化D 高中及以上 3、监护人主要责任：A 照顾日常生活B 督促辅导学习C 负责人身安全D 实行思想品德教育E 其他 _____________4、对被监护人的态度：四、生活上我希望：（可多选）A 、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。

E 、有很多朋友，能够和大家一起分享快乐。

C 、希望能够吃的更好一点，穿的更好一点。

D 、希望自己照顾自己的水平越来越强。

E 、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。

F 、希望父母在外能够平安，健康。

G 、希望获得自由，不被学校束缚。

H 、摆脱痛苦的世界。

第二部分留守儿童心理状况A 关爱B 没办法推托C 冷淡三、你的生活环境： 1、现居住卫生状况： A 比父母在家时好 2、生理卫生知识指导： A 、有3、帮监护人干家务情况：A 常做B 与父母在家时一样 B 很少 B 偶然做一些D 其他C 比父母在家时差 C 无 C 不做性格：1、父亲的文化水准： A 没上过学 B 小学文化 C 初中文化D 高中及以上 2、母亲的文化水准：A 没上过学B 小学文化C 初中文化D 高中及以上3、父亲在外务工时间：A 、 1 年以内B 、1-3 年C 、 3-5 年D 、5 年以上 4、母亲在外务工时间：A 、1 年以内 B 、1-3 年 C 、 3-5 年D 、5 年以上16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ 17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害能够不填该题） A 开朗 B 内向二、情感沟通情况：C 任性D 暴躁E 柔弱F 其他5、父母一般多长时间回来一次 ?A 一到三个月B 三个月至半年 6、和外出父母联系方式：A 电话B 书信C 其他 ___ 7、通常父母隔多久和你联系一次 ? A 一周以内 B 一周到一个月 8、你多长时间没有见到父母了？ A 一个月 B 近半年 10、你希望父母多久和你联系一次 ?C 半年至一年D 一年以上C 不固定C 一年多D 不联系或很少联系D 两年以上A 每天B 一周以内11、是否想念外出打工的父母？A 经常想念12、愿意父母出去打工吗？ A 愿意13、你有心理话最想对谁说？ A 父亲 B 母亲14、愿意和老师说心里话吗？ A 愿意15、你最希望和谁住在一起？A 父母B 爷爷奶奶C 一周到一个月 B 有时想念 B 愿意，但希望常回家C 临时监护人 B 说一点C 兄弟姐妹D 无所谓 C 不想或很少想C 不愿意D 老师E 同学F 朋友C 不愿意D 亲戚E 同学朋友A 时常有B 有时有C 没有或很少有 A 父母不在，缺乏保护 C 别人故意挑衅 18、你喜欢班集体吗？ A 喜欢19、你内心有压力吗？ A 比较大20、你喜欢交朋友吗？ A 喜欢21、你喜欢与哪种人交往？ A 爱和同学交往B 比较喜欢B 一般 B 一般B 自己胆小怕事 D 其他 __________________C 不喜欢C 没有或很少C 不喜欢B 与不良青少年交往C 不爱交往22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。

关于农村留守儿童成长状况的调查问卷

关于农村留守儿童成长状况的调查问卷亲爱的小朋友:你好～这是一份有关你自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。

调查的结果便于制定更多更好的关心和帮助你提高学习的计划、活动以及解决你学习生活中的困难。

调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。

谢谢你的参与～共青团重庆市委少年部重庆市少工委办公室2010年8月5日1、你的性别: ( )A男 B女2、你的年级: ( )A小学1-2年级 B小学3-4年级 C小学5-6年级 D初中3、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起,A(外)祖父母 B 亲戚 C 自己住 D其他人___________________(请填写) 4、你父亲外出务工的时间:( )A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上 E无外出5、你母亲外出务工的时间: ( )A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上 E无外出6、你父母亲的文化程度: ( )A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中 E大学及以上7、是否明白父母外出打工的原因? ( )A 明白B 不明白8、你对父母外出打工的态度是, ( )A 支持B 不支持C 无所谓D 不表态9、父母外出打工,你想不想和他们住在一起? ( )A 想B 不想10、你多久和父母联系一次, ( )A一周一次 B 一月一次 C经常，不定时 D很少11、你父母外出打工，多久回来一次, ( )A ,个月B 半年C 一年D 一年以上12、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么, ( )A 孤单没人聊天B 生活没人照顾C 学习没人指导监督D 其他 13、你遇到困难的时候，最先向谁求助, ( )A 给父母打电话B 老师C 亲戚D 自己解决14、你有心事向谁诉说,A向家人 B向父母 C向同学 D对自己说 E写信写日记 F没人可说15、你的学习成绩, ( )A优秀 B优良 C中等 D较差 E很差16、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的? ( ) A 平时不够努力 B 没有老师或家长指导 C 自己本来就不行 17、你对学习的态度如何, ( )A 听老师话，十分刻苦B 听老师话，比较刻苦C 一般，不爱听老师话D 不努力，不爱听老师话18、你的学习动机是, ( )A没有学习动机 B报效父母的养育之恩 C升学 D学好本领建设家乡 E充实和丰富自己的精神世界 F不甘人后 G成绩都超越他人 H对学习有浓厚兴趣 I对付每天的课程安排J为了不因考试不好而丢面子为了以后赚大钱 K其它19、在学习上你希望?(多项选择) ( )A得到更多的指点、辅导 B希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍C希望自己的父母能够在身边帮助自己学习 D 希望自己学习好，给父母争光E希望得到老师更多的关注，关心 F希望有更好的经济环境，有更多的学习资料 G不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习 H不想读书了，想去赚钱20、你平常如果生病了，会怎么办, ( )A 忽略B 看医生C 打电话给父母D 其他_______(请填写) 21、你平常会帮助家人做家务吗, ( )A 每天B 经常C 很少D 从不22、周末、放假时间，你都做些什么, ( )A 做家务B 做农活C 学习D 玩23、在学校里的朋友多吗, ( )A 很多B 不是很多C 很少D 没有24、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人, ( )A 喜欢，害怕B 喜欢，不害怕C 不喜欢，害怕D 不喜欢，不害怕 25、你觉得学校，社会对你的关心程度如何, ( )A很关心 B很少关心 C不关心26、你的学校是否有专门针对你们的关爱机构? ( )A有 B没有 C不知道27、老师对你家访的情况? ( )A随时有 B至少一学期1次 C一年或几年1次 D没有 28、家长会的情况? ( )A每学期1-2次 B每年1次 C没有 E不清楚29、学校有没有为你们配备心理疏导老师? ( )A有 B没有 C不知道30、学校有没有开展关爱活动? ( )A有 B没有 C不知道31、学校有没有为你专门补课? ( )A有 B没有 C不知道32、学校有没有举办过家庭教育知识培训? ( )A有 B没有 C不知道33、最感谢的人是谁, ( )A 父母B 在家照顾自己的人C 老师D 其他_________(请填写) 34、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗, ( )A 变了 B没变35、监护人对你的态度? ( )A非常关爱 B一般 C冷淡 D粗暴36、监护人参加家长会情况, ( )A经常去 B偶尔去 C很少去 D不去37、监护人主动与老师联系情况? ( )A经常去 B偶尔去 C很少去 D不去38、你没有去父母务工地上学的主要原因: [多选题]A打工地学校的收费太贵 B父母打工没有时间照顾你 C你自己不愿意去 D你在家过得很好，没有必要去 E担心你在务工地不适应或受歧视 F务工地学校不接收务工人员的子女 G其他、外出务工父母对你的教育态度, ( ) 39A非常关注 B比较关注 C较少关注 D不关注40、你认为父母外出务工对你的教育影响? ( )A非常大 B比较大 C不大 D没有影响41、如果社会、学校、家庭等为你提供帮助，你需要,[多选题] ( ) A开通家长热线 B开展定期谈心日 C高年级学生帮扶 D社会关爱“手拉手” E电脑培训 F 娱乐健身活动 G学习辅导或讲座 H经济支持 I定期能前往务工地与父母生活J务工家长多关爱 K课外活动多样化 L亲子互动活动 M其他 42、你现在最想对你的父母说些什么,__________________________________。

农村留守儿童状况调查问卷表2

农村留守儿童状况调查问卷表第一部分留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（）元2、主要收入来源：A农业B经商C外出打工D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲B父亲（2）隔代监护：A祖父母 B外祖父母（3）亲戚监护（4）同辈监护（5）其他寄养监护（6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活 B督促辅导学习C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他4、对被监护人的态度：A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：A比父母在家时好B与父母在家时一样 C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A有 B无3、帮监护人干家务情况： A常做B偶然做一些 C不做第二部分留守儿童心理状况一、性格：A开朗 B内向 C任性D暴躁E柔弱 F其他二、情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲 B小学C初中 D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲 B小学 C初中 D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内 B1-3年 C3-5年 D5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月B三个月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母联系方式：A电话 B书信 C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内 B 一周到一个月 C不固定D 不联系8、你多长时间没有见到父母了？ A一个月 B近半年 c一年多 D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ? A每天B一周以内C一周到一个月D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念 B有时想念 C 不想念12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲 B母亲 C临时监护人 D老师 E同学 F 朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A常说B有时说C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意 B 说一点 C不愿意16、你最希望和谁住在一起？ A父母 B爷爷奶奶C兄弟姐妹 D亲戚 E同学朋友17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A时常有 B有时有C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护B自己胆小怕事 C别人故意挑衅 D其他原因（）19、你喜欢班集体吗？A喜欢B比较喜欢 C不喜欢20、你内心有压力吗？ A比较大 B一般 C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢 B一般 C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？A爱和同学交往B与不良青少年交往 C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（）第三部分留守儿童学习状况一、学习成绩 A 优 B良 C一般 D差二、学习态度1、你喜欢上学吗？ A喜欢C一般D不喜欢2、不喜欢上学的原因是（）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？A起好作用 B没有影响 C 起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督 B因思念父母精力分散 C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意B比较满意C不满意2、对学习成绩不满意的原因是： A成绩不理想 B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况：A满意B比较满意C不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（）2、家里有人辅导你学习吗？ A有，能全面辅导B有，但是只能辅导一部分内容 C没有人3、你对他（她）们的辅导满意吗？A满意 B比较满意D不满意4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母 B老师C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母B老师C爷爷奶奶 D同学和朋友 E其他人第四部分留守儿童教育状况一、家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时 B 2小时 C 3小时2、有人监管你看电视吗？ A有人管B有时有人管 C没有3、家里有人督促你的学习吗？ A有 B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格B有时过问 C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对 B放任自流 C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系 B有时联系 C不联系8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有 B没有 C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意 B无所谓 C不愿意10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（）11、留守儿童道德行为习惯：A好 B较好 D较差12、留守儿童不良道德行为习惯主要有： A经常有课堂违纪行为B有抽烟等不良行为 C很少参加集体活动D 经常撒谎欺骗老师和监护人E其它不良行为（）13、留守儿童不良生活行为习惯主要是：A懒散 B不讲卫生C爱讲脏话 D小偷小摸 E早恋Ｆ其他二、学校教育１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？Ａ有Ｂ没有２、老师做家访的情况： A随时有B至少一学期1次C一年或几年1次D没有３、学校开家长会的情况：A每学期1—2次B每年1次C不清楚４、留守儿童逃学或辍学后的复学率（）５、留守儿童中留级生的比率（）６、学校有没有留守儿童心理疏导老师（）７、学校对留守儿童教育管理的对策有（）是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有８、学校是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：Ａ随时有Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次Ｄ没有４、村上是否有留守儿童活动阵地？Ａ有Ｂ没有５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：Ａ有Ｂ没有７、村、社是否有留守儿童花名册：Ａ有Ｂ没有情况分析：从家庭的角度看，有必要改变家长外出的方式和亲子沟通方式，从调查材料可以看出，如果父母双双外出，则对子女学业成就的影响就比较大，但是如果有一个在家，则影响相对就要少得多，建议父母外出务工时，如果孩子已经上学，而又没有相当的人作为监护，最好就留一个在家监护孩子的学习与生活，保证家庭教育完整性，这样家长可以和学校保持联系。

关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）

关于农村留守儿童问题调查问卷（五篇）第一篇：关于农村留守儿童问题调查问卷1、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后2、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚3、你所认识的人中有留守儿童么？A有B没有C 不清楚4、你平时经常有听到关于留守儿童的报道么？A经常B偶尔听到过C几乎没有5、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道6、你认为在未来。

留守儿童的增长趋势会是什么情况？A上升B稳定C 下降7、留守儿童心理健康问题是父母的责任还是学校的责任？A父母B 学校C父母和学校8、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后9、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意10、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习11、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓12、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：13、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他：14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它15、对于解决留守儿童问题，你有何建议？第二篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷调查地点：接受调查者：1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、你感觉你所在地区的经济状况怎么样？A很好B一般C落后3、你们那有农村劳动力向城市大规模转移的情况么？A有，且很普遍B 有C几乎没有D 不清楚4、你是否认为留守儿童问题已成为中国社会一个严重的问题A是B否C不知道5、你觉得造成留守儿童问题根本的原因是A父母对儿童关注少B留守儿童本身太调皮C社会关注少D农村家庭经济贫困落后6、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）*A 经济条件不能保证他们的健康成长B教育设施与教育水平落后C亲情的缺失与空白D其他：7、您觉得这个问题会引发一些什么后果？（可多选）*A 极大的影响了孩子的身心健康B 社会治安问题的日益突出C 对当地的经济建设发展不利D 其他：8、如果让你做一名为留守儿童服务的志愿者，你乐意么A乐意B无所谓，看情况C不乐意9、你认为我们可以从哪些方面帮助他们A物质B精神C学习10、你是否认为应该通过立法手段，解决农村留守儿童的管理、教育、监护、困难救济等问题A是B否C无所谓11、您觉得这些孩子所遇到的最大困难是什么？（可多选）A、经济条件不能保证他们健康成长，完成学业B、教育设施与教育水平落后，学习条件差C、亲情的缺失与空白D、功课长期无人辅导，学习成绩不理想E、来自同学的骚扰、欺负F、其他：12、你对留守儿童所引起的问题有哪些了解？A、家庭经济困难，学业长期无人辅导，学习成绩不理想，导致其辍学、厌学、失学B、孩子缺失亲人的关爱容易引发心理问题,影响其身心健康C、引发社会治安问题D、不利于当地经济建设的发展E、其他13、您认为政府在这个方面发挥的作用如何？ *A 政府重视，发挥作用很大B政府比较重视，发挥作用比较大C政府太不重视，发挥作用不大D政府不重视，根本不发挥作用14、您认为政府在这个方面可以做些什么事？（可多选）A、以经济建设为中心，提高人们生活水平B、加强教育事业的投入，改善农村儿童的学习条件C、多加关怀贫困留守儿童，在学杂费生活费方面给与补助D、提高对贫困留守儿童的宣传力度，呼吁社会给与他们更多的关爱和帮助E、设立一个专门的爱心机构F、其它第三篇：农村留守儿童问题调查问卷农村留守儿童问题调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有4、你对父母外出打工支持吗？（）A支持B不支持C无所谓D不表态5、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天 B生活没人照顾 C学习没人监督 D其他6、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有7、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次 B平均每月一次 C经常联系 D 很少联系8、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上9、平时学习和生活上是否有困难?（）A 有B 没有10、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（A 承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想1）C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干12、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己买药C看医生D打电话给父母E其他_____________13、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩14、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________15、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功16、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（）A 很多B 一般C 很少D 没有17、你认为一个幸福的家应该？（）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么18、你对父母亲满意吗？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念Ｄ、不常在一起不太想念19、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心20、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____2第四篇：关于农村留守儿童问题的调查问卷（本站推荐）关于农村留守儿童问题的调查问卷关于农村留守儿童问题的调查问卷1、您知道什么是农村留守儿童吗？（）A、知道B、不知道C、有点印象，但具体不清楚 A、14.28%B、42.86%C、42.86%2、父母外出打工,你和谁生活在一起?（）A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住A、67.65%B、17.65%C、2.94%D、11.76%3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?（）A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有A、5.71 %B、51.43%C、28.57%D、14.29%4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?（）A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄 A、2.85%B、54.29%C、14.29%D、28.57%5、你是否担心父母在外打工会出事？（）A很担心B有时担心C不担心A、37.14%B、48.57%C、14.29%6、你对父母外出打工的态度是？（）A支持B不支持C无所谓D不表态A、57.14%B、17.14%C、5.72%D、20.00%7、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？（）A孤单没人聊天B生活没人照顾C学习没人知道监督D其他___________ A、14.29%B、28.58%C、51.43%D、20.00%8、平时你是否有零花钱?（）A 有B 没有A、80.00%B、20.00%9、是否明白父母外出打工的原因?（）A 明白B 不明白A、88.57%B、11.43%10、父母外出打工,你想不想和他们住在一起?（）A 想B 不想A、88.57%B、11.43%11、你多久和父母联系一次?（）A平均一周一次B平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系 A、34.29%B、5.71%C、45.71%D、14.29%12、你父母在外打工,多久回来一次?（）A 一个月B半年C一年D.一年以上A、2.78%B、33.33%C、38.89%D、25.00%13、平时学习上是否有困难?（）A 有B 没有A、88.57%B、11.43%14、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?（）A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决A、25.72%B、28.57%C、5.71%D、40.00%15、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?（）A自己平时不够努力B没有老师或家长指导 C客观原因D自己本来就不行A、91.66%B、2.78%C、2.78%D、2.78%16、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?（）A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想 C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干A、77.78%B、13.89%C、5.56%D、2.77%１7、你平常如果生病了，会怎么办？（）A忽略B自己配药C看医生，抓药D打电话给父母E其他_____________ A、8.33%B、0%C、86.11%D、2.78%E、2.78%１8、平常的周末，放假时间都做些什么？（）A做家务B做农活C学习D玩A、21.05%B、7.89%C、34.22%D、36.84%１9、你最感谢的人是谁（）A父母B在家照顾自己的人C老师D其他______________ A、47.37%B、31.57%C、13.17%D、7.89%20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人吗？（）A喜欢，害怕B喜欢，不害怕C不喜欢，害怕D不喜欢，不害怕A、5.56%B、19.44%C、38.89%D、36.11%21、你是否觉得自己很棒、很优秀？（）A我很棒，我做的很好B我做的很一般C我做的比很多人差D我做什么都不成功 A、11.43%B、71.43%C、14.29%22、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?（A 很多 B 一般C 很少D 没有A、45.71%B、42.86%C、11.43%23、你平时做家务吗？（）A 经常做B 偶尔做C 不做A、52.78%B、41.67%C、5.55%24、你认为一个幸福的家应该？（）D、2.85%）A、和父母在一起B、要什么有什么C、想干什么就干什么，想怎么样就怎么样A、91.18%B、0%C、8.82%D、0%25、你觉得身边的人关心你吗？（）A 很关心B 很少关心C 不关心A、71.43%B、25.71%C、2.86%26、你对父母亲的满意度？（）Ａ、很满意Ｂ、有感情不很满意Ｃ、相处很少很想念一起不太想念A、62.86%B、20.00%C、17.14%27、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？（）A很关心B很少关心C不关心A、62.86%B、37.14%C、0%28、你经常在课后复习功课吗？（）Ｄ、不常在A经常C从不A、31.43%B、68.57%C、0%29、你最想对爸爸妈妈说的一句话是：________________________________________________________________ _____注：本问卷由留守儿童填写阜阳师范学院化学化工学院实践小分队 2009年6月30日第五篇：农村留守儿童调查问卷农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查（）1、你的父母不在你的身边的原因A、有一方打工B、双亲打工C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世（）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？A、祖父母（外祖父母）B、单亲C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住（）3、你父母外出打工，多久回来一次A、一月B、半年C、一年D、一年以上（）4、你每月花销有多少？A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上（二）心理情况调查5、与父母的沟通属于A、经常沟通B、很少沟通C、无法沟通（）6、你是否担心父母在外打工会出事A、很担心B、有点担心C、不担心（）7、你对父母外出打工的态度是 A、支持 B、不支持 C、无所谓D、不表态（）8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么A、孤单没人聊天B、生活没人照顾C、学习没人指导监督D、其他（）9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导 C、客观原因D、自己本来就不行（）10、你对学习的态度A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话（）11、你觉得身边的人关心你吗? A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心D、很关心（）12、你最感谢的人是谁A、父母B、在家照顾自己的人C、老师D、其他人（）13、你是否觉得自己很棒、很优秀A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功（）14、喜欢上学吗？感谢老师吗？A、喜欢，感谢B、不喜欢，但是感谢C、喜欢，不感谢D、不喜欢，不感谢（）15、你感到孤独吗？A、经常 B、有时C、不感道（）16、你的烦恼主要来自哪些方面？ A、家庭B、同学C、老师 D、学习（）17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解（）18、你愿意参加公益活动吗? A、愿意B、不愿意C、视情况而定（）19、你认为雷锋精神过时了吗？ A、过时B、不过时C、不但不过时而且应大力提倡（）20、你对自己的人生抱何种态度？A、很乐观B、听天由命C、过一天是一天D、奋力争取明天的幸福E、很悲观（）21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”？A．赞称B、不赞称C、视情况而定（）22、你对在自己最不满意的地方？ A、学习B、相貌C、健康 D、性格E、朋友不多（）23、你有知心朋友吗？ A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓（）24、你认为目前的留守学生心理状况是？A、心情舒畅，充满生气B、心情压抑，前途未卜C、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础D、无所事事挨岁月，吃喝玩了等文凭（）25、你对自己目前的学习与生活状况：A、很满意B、不满意，想改变环境C、不满意但无可奈何D、无所谓E、还凑合（）26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价？A、十分满意B、满意C、不满意D、十分不满意E、没有意见或不愿评价A、崇拜B、不崇拜（）27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪？A、违纪B、犯罪C、违纪和犯罪(三)学习情况调查()28、你最喜欢什么学科？A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理()29、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科（）30、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会()31、你欠任务的原因是什么？A因为玩、忘记了B不会做,没人辅导C不愿意做()32、双休日你在家一般会干什么？A看电视B去同学家玩C在家做家D务在家学习()33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。

关于农村留守儿童现状的调查问卷

关于农村留守儿童现状的调查问卷关于农村留守儿童教育问题的调查问卷1、你是独生子女吗？A、是B、否2你生活的周围是否有留守儿童？A、是B、否3、你的父母都外出打工了吗？A、是B、否4、父母在外打工多久回来一次？A、半年B、一年C、一年以上5、你在家由谁照顾？A、自己的父母B、其他亲戚C、其他监护人6、你和他们生活在一起平时是否由矛盾？A、经常有B、偶尔有C、从来没有7、和他们生活有矛盾时你怎样处理？A、吵架B、闷不吭声C、向父母诉苦D、采取某种行为发泄8、你和父母多久联系一次？A、一周一次B、一月一次C、经常，不定时D、很少9、父母在家时和父母交流有困难吗？A、没有B、有一点C、无法交流10、父母是否来学校询问你的成绩？A、经常B、偶然C、从不11、你对父母外出打工的态度？A、支持B、不支持C、无所谓12、你是否在正轨学校承受教育？A、是B、否13、你是否喜欢上学吗？A、是B、否13、你在学校成绩如何？A、很好B、中等C、很差15、你对研究的态度如何？A、听老师话，十分刻苦B、一般，不爱听老师话C、不勉力，不爱听老师话16、平常研究上是否有艰巨？A、是B、否17、如果遇到艰巨你会采取什么体式格局解决？A、求助老师B、求助同学C、自己解决18、你在学校是否主动结交新朋友？A、是B、否19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？A、很关心B、一般C、不关心20、在课堂听课是你的精神集中吗？A、非常集中B、比较集中C、不太集中D、不能集中21、你的作业完成情况是？A、很好B、较好C、拖拉抄袭D、不完成22、你平时如果生病了会怎么办？A、忽略，让其自然好B、自己配药C、去医院或诊所D、打电话给父母23、你平时会帮家人做家务吗？A、经常B、很少C、从不24、周末放假时间你都会做些什么？A、看书B、看电视C、玩游戏D、其他25、如果考试没考好，大多情况下你会认为是什么原因造成的?A、自己不够勉力B、没有老师和家长指点C、自己本来就不行26、在学校被老师和同学攻讦了你会怎么做？A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但不表现出来C、无所谓，听完就忘27、你认为怙恃外出对你最大的影响是什么？A、研究没人指点B、没有人诉说心事C、糊口上没人照顾28、如果有条件你是否乐意跟怙恃糊口在一起?A、是B、否29、你所在学校是否对留守儿童特殊照顾？A、是B、否。

农村留守儿童心理问卷调查

农村留守儿童心理问卷调查问卷调查目的：了解农村留守儿童的心理状况，为他们提供适当的支持和帮助。

调查对象：农村留守儿童（填写者请确保是农村留守儿童的家长或监护人）说明：请您根据实际情况在每个问题后面选择一个最符合您孩子状况的选项，并在有需要的题目后填写具体情况。

1. 孩子的性别：- 男孩- 女孩2. 孩子的年龄：________________3. 孩子与父母的分离时间（每次）：- 1-6个月- 6个月-1年- 1-3年- 3年以上4. 孩子与父母的分离频率（每年）：- 少于1次- 1-3次- 3-5次- 5次以上5. 父母离家的原因：- 工作- 他人照料- 亲属看护- 其他（请注明）_________6. 孩子是否完成学业？- 是- 否（请注明原因）_________7. 孩子在家的状况：- 父母经常陪伴- 亲属照料- 由自己照顾或独自生活8. 孩子是否经历过被欺负或暴力对待？- 是- 否（请注明具体情况）_________9. 孩子是否有亲友、邻居或老师给予他们的帮助和关爱？- 是- 否（请注明具体情况）_________10. 孩子是否有倾诉或发泄情感的渠道？- 是（请注明具体渠道）_________- 否11. 孩子是否经历过身体上或情感上的疾病？- 是（请注明具体情况）_________- 否12. 你认为孩子的心理状态如何？- 快乐、积极- 正常、平静- 不开心、消沉13. 你认为孩子需要怎样的支持和帮助？14. 你认为社区或学校可以提供哪些支持和帮助？15. 你还有其他任何建议或意见吗？感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将帮助我们更好地支持农村留守儿童。

农村留守儿童教育问题调查问卷模板

农村留守儿童教育问题调查问卷此问卷不记姓名，请根据个人情况和感受如实填答，谢谢参与!1.你的性别：□男□女2.家里谁出去务工？□父亲□母亲□父母双方□其他3.你父母在外打工多久回来一次？□一个月□半年□一年□一年以上4•你多久和父母联系一次？□平均一周一次□平均每月一次□不定时的经常联系□很少联系5.父母外出打工对你的影响有哪些？□学习没人监督、辅导□由于想念父母而分散精力□并没有影响□其他6.家里现在谁照顾你？□爷爷奶奶或外公外婆□父母双方□父亲或母亲□其他亲戚□和其他兄弟姐妹□一个人□其他7.他们的主要责任是？□照顾生活起居□督促辅导学习□负责人身安全□进行思想品德教育8.他们对你的管理或要求如何?□很严格□有点严格□无所谓□基本不管9.你认为当今社会救死扶伤、见义勇为以及助人为乐:□早已过时口看到别人做很感动，自己不会去做□不知道，没感觉10.你现在的学习情况如何？□成绩优异□成绩良好□成绩一般□成绩较差11.日常生活中，你的性格是怎样的？□活泼开朗□自卑内向□高冷孤僻□胆小懦弱12.你有过逃课的现象吗？□有过□没有13.你有过撒谎的行为吗？□有过□没有14.你撒谎的次数多吗？（有过撒谎经历的回答）□偶尔撒谎□经常撒谎15.在学校里与同学发生冲突，你会怎么办?□争吵甚至动手□控制情绪，冷静处理□消极退让16.你最崇拜的人是谁？□民族英雄□先进模范人物□科学家□明星17.班级的活动你会积极参与并协助老师吗？□每次都会积极参与□感兴趣的参与□没有兴趣，不关我的事18.你经常感到自卑吗？□经常□偶尔□几乎不19.你在考试中是否做过弊？□是□否20.对于学生考试作弊现象，你怎么看？□学生自身道德败坏□很普遍，见怪不怪□痛恨这种行为21.每天学校的作业以及各项任务你能认真按时完成吗?□每天按时完成□偶尔不能按时完成□经常不能按时完成而且马虎应对22.你的学习态度如何？□学习态度端正□学习态度比较马虎□对学习不感兴趣23.在和朋友相处的过程中会有心理压力吗？□没有□有24.交往的朋友多吗？□多□一般□不多25.你遇到烦心事的时候，会怎么做？□憋在心里不说□写日记□和父母说□和老师说□和同学、朋友说□和照顾自己的人说26.周末你的时间安排是怎样的？□写作业□和朋友玩□打游戏□看电视□陪爷爷奶奶□帮家里做一些家务活。

留守儿童的调查问卷

留守儿童的调查问卷
1.你的父母有几个子女
A.1
B.2
C.3
D.4以上
2.你现在读几年级
A小学 B.初中 C高中 D.大学
3.你父母外出打工时跟谁生活在一起
A.爷爷奶奶
B.外公外婆
C.自己
D.其他长辈
4.父母的工作是
A.务农
B.工厂上班
C.企业上班或个体经营
D.外出打工
5.父母外出打工多久回家一次
A.一个月
B.三个月
C.一年
D.一年以上
6.你多久和父母联系一次
A.每天
B.一周
C.每月
D.不定时
7.在生活和学习中如果遇到困难会找谁
A.老师
B.照顾自己的长辈
C.父母
D.自己解决
8.学习成绩不理想你觉得跟什么有关系
A.自己不努力
B.没有家长的管教
C.对学习没兴趣 D其他原因
9.平时有人督促你学习吗
A.父母 B长辈 C.老师 D没有
10.在与人交往过程中你是属于哪种类型的
A.积极主动
B.自信大方
C.自卑胆小
D.拒绝交流
11.你认为父母关心你吗
A.很关心
B.很少关心
C.不关心
D.心有余而力不足
12.你会主动跟父母或身边的亲人谈心吗
A.从不
B.很少
C.经常
13.你觉得关心你疼爱你的人多吗
A.很多
B.很少
C.没有
14.你对未来几年有什么打算
A.读完高中打工
B.初中辍学打工
C.努力学习考上大学 D 无所谓
15.你对父母外出打工有什么看法?。

农村留守儿童家庭教育情况问卷调查模板

农村留守儿童家庭教育情况问卷调查模板第一部分：基本信息1.你现在读几年级□一年级□二年级□三年级□四年级□五年级□六年级2.你的性别：□男□女第二部分：监护人基本情况3.你父母谁外出打工？□父亲□母亲□都出去了4.父母外出打工，你和谁一起生活?□（外）祖父母□亲戚□自己或哥哥姐姐□其他人：___________________ 5.你的监护人的年龄是多少？□20到30岁□30到40岁□40到50岁□50到60岁□60岁以上6•你的监护人的学历状况？□未上过学□小学□初中□高中□大学7•你的监护人是否辅导你功课？□经常□偶尔□从来没有8.你的监护人是否给你买学习用品？□经常□偶尔□从来没有9.你的监护人是否主动向老师了解你的学习情况?□经常□偶尔□从来没有10.你的监护人给你买的最多的是什么？□书籍□电子产品□衣服□零食第三部分：留守儿童父母的沟通I1你多久和父母联系一次？□一天一次□一周一次□一月一次□经常，不定时□很少12.你与父母一般通话时间是多久？□10分钟以内□10到20分钟□半个小时以上13.你和父母之间聊得最多的话题是什么？□学习成绩□生活状况□心理变化□兴趣爱好□人身安全14.你父母与你沟通时的态度怎么样？□很温和□温和□一般□强硬□很强硬第四部分：父母外出对留守儿童的影响15.你对父母外出打工的态度是？□支持□不支持□无所谓16.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？□孤单没人聊天，感觉孤独害怕□生活没人照顾，感觉被遗弃□学习没人指导监督，感到无奈17.父母外出打工对你学习是否有影响？□有很大影响□有一点影响□没有影响18.你遇到困难的时候，最先向谁求助？□给父母打电话□老师□亲戚□自己解决□同学或哥哥姐姐19.你父母外出打工，多久回来一次？□1个月□半年□一年□一年以上20.是否想念外出打工的父母？□非常想念□偶尔想念□从不想念21.如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的？□自己平时不够努力□没有老师或家长指导□客观原因□自己本来就不行第五部分：留守儿童的学习与生活情况22.你对学习的态度如何？□听老师话，十分刻苦□听老师话，比较刻苦□一般，不爱听老师话□不努力，不爱听老师话23.有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？经常复习□很少复习，没时间□偶尔复习，想不起来□不复习，不喜欢24.如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做？□承认错误，下次不再犯□有点气愤，但只在心里想□无所谓，听完就算□当面顶撞，对着干25.平常的周末，放假时间都做些什么？□做家务□做农活□学习□玩26.在学校里的朋友多吗？□很多□不是很多□很少□没有27.你觉得身边的人关心你吗？□从不关心□很少关心口偶尔关心□很关心28.你最感谢的人是谁？□父母□在家照顾自己的人□老师□朋友29.你是否觉得自己很棒、很优秀？□我很棒，我做的很好□我做的很一般□我做的比很多人差□我做什么都不成功30.喜欢上学吗？感谢老师吗？□喜欢，感谢□不喜欢，但是感谢□喜欢，不感谢□不喜欢，不感谢。

农村“留守儿童”状况调查问卷

农村留守儿童状况调查问卷亲爱的同学：你好，为了更好的掌握农村“留守儿童”的自然状况，我们在此进行这次问卷调查。

恳请各位同学认真地回答我们所列的问题，就你的个人情况和感受如实填答。

你的意见相当宝贵，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密。

衷心的感谢各位同学的合作！（注：请在每道题后的（）内写上你认为最合适答案的序号，如果备选答案中没有你认为最合适的选项，可以选择相近的答案。

）学校：班级：性别：年龄：1、你的家中一共有几口人（）A、3口B、4口C、5口、D、5口以上2、请根据你的情况选择（）A、爸爸外出打工B、妈妈外出打工C、爸爸妈妈都外出打工D、没有人外出打工3、你的父母在什么地方打工（有家长外出打工的同学请回答）（）A、本县内B、外县C、外省、市D、不太清楚4、你现在和谁生活在一起（）A、爸爸妈妈B、爸爸C、妈妈D、爷爷奶奶E、其他5、你的家长回家频率大约为（有家长外出打工的同学请回答）（）A、一个月一次或几次B、几个月或半年左右一次C、一年左右一次D、一年以上一次6、父母与你联系时谈得最多的是(限选三项)：（）A、学习问题B、思想问题C、情感问题D、吃穿住日常生活问题E、安全问题G、其它7、你每月的零花钱大约有多少？（）A、无B、50元以下C、50—100元D、100元以上8、你每月的零花钱大多用来做什么？（）A、买学习用品B、买零食吃C、自己攒起来D、没什么零花钱9、在外打工的父母（或一方）是否经常和班主任老师联系？( )A、经常联系B、偶尔联系C、很少联系D、从不联系10、在目前的生活状况下，你是否会有烦闷的情绪出现（）A、经常有B、偶尔有C、没有11、在你出现烦闷情绪的时候，你最想倾诉的对象是（）A、老师B、同学C、朋友D、自己闷在心里E、其他12、在学校让你感到最烦恼的是（）A、课业繁重，作业多B、学习跟不上考试成绩差C、与同学关系不融洽D、老师对我不够关心13、生活中让你感觉最烦恼的是（）A、父母不在身边B、家里经济紧张C、家务活多D、家里人对学习重视不够E、家里人不在意我的情绪14、你的学习成绩（）A、很好B、中等、C、一般D、很差15、学习中遇到困难与迷惑时，你会（）A、求助老师B、求助家长C、求助同学D、自己解决E、放弃不问，怕别人笑话16、如果学习上碰到不懂的问题你向谁求助？（）A、家人B、老师C、同学D、不问，怕人家笑话17、是否想念外出务工的爸爸妈妈？A、经常想念B、偶尔想念C、从不想念18、读书毕业后的选择是（）A、外出打工B、自己经商C、继续读书D、其他19、今后我的生活应该是（）A、按父母的意愿安排学习生活B、随心所欲，自己作主C、像父母一样在外面打工D、主动与父母交流沟通，争取支持与理解。

农村留守儿童生活现状调查问卷

四川省xx县xx乡留守儿童生活现状调查问卷您好！我是xx大学的学生，为了进一步了解农村留守儿童的生活情况，组织了这次问卷调查。

本次调查为匿名调查，您只需根据自己的实际情况填写。

真诚地希望能得到您的支持和配合，非常感谢您填写这份问卷！祝您和您的家人春节愉快，生活顺利！1. 您的性别是_______A.男B.女2. 您的年级是_________A.小学1-3年级B.小学4-6年级C.初中3.您的家中是否还有其他亲人________A.兄弟B.姐妹C.无4.父母外出打工情况________A.均外出打工B.父亲外出打工C.母亲外出打工5.父母外出打工时，您由谁抚养_______A.爷爷奶奶B.外公外婆C.自己D.其他6. 父母外出打工时，您的想他们吗________A.很想B.偶尔想C.不想7. 您和父母的联系是否密切_______A.是B.否8. 您每年能见父母几次_______A.1-3次B.5-10次C.很多次9. 您的父母在哪里打工_______A.省内B.省外C.国外10. 您的父母外出打工多久回来一次______A.1年以内B.1~2年C.3~5年D.更久11.您觉得父母在身边好，还是不好_______A.好B.不好C.没关系12.您遇到困难时怎么办______A.给父母打电话B.找老师C.找同伴D.谁也不找13.您在学校里有多少朋友_______A.5个以上B.3-4个C.1-2个D.没有14.你会觉得没有安全感_______A.非常B.一般C.偶尔D.从不15.有心事时，一般向谁诉说_______A.父母B.老师C.同伴D.其他亲人E.不说16.在学习上，你希望________（可多选）A.得到更多的指点、辅导B.希望和同学一起学习、玩耍C.自己学习，为父母争光D.希望老师多指点，辅导E.希望有跟多的经济和学习资源F.不想读了，想外出和父母一起打工17.对于自己的未来有何打算或想法（选做）答：。