老年人睡眠障碍

老年人睡眠障碍
周仲华
（中国医科大学全科医师培训中心，沈阳 110001）
1 睡眠障碍常见吗？
睡眠障碍也叫失眠，常表现为难以入睡、不能入睡、维持睡眠困难、过早或间歇性醒来而导致睡眠不足、疲乏，病人难以从睡眠中获得体力恢复。

有调查表明，大约50%的人曾有过睡眠障碍，有12%的人经常睡眠不好，女性较男性更容易出现睡眠相关问题。

睡眠障碍在各个年龄组均常见，老年人尤其常见。

虽然睡眠障碍很常见，但是这个问题却常常被医生忽视。

2 引起睡眠障碍的常见原因有哪些？
睡眠障碍不是一个疾病，而是一个可能由许多不同的病因引起的症状。

2．1精神生理性失眠通常是短期的，常常由外部环境引起，如因丧偶、家庭财政状况等应激事件所引起的紧张、焦虑、抑郁等。

2．2药物副作用许多老年人因其他疾病而服用多种处方及非处方药物。

睡眠障碍可能是许多药物的直接副作用。

常见的药物包括氯丙嗪、苯妥英钠、左旋多巴、糖皮质激素及某些β-受体阻滞剂。

咖啡、烟碱、某些中草药和抗组胺药会引起或加重老年人睡眠障碍。

而尿毒症、高钙血症和甲减等疾病经常表现为嗜睡症。

2．3睡眠时相提前综合征睡眠模式会随着年龄的增长而改变，老年人的生物钟会提前而使得他们可能会在晚上7、8点钟就就寝并酣睡，如果凌晨3点种醒来，他们会疑惑为什么不能再睡。

事实上，他们因为夜里睡得少一些而通常在白天小睡1、2个小时。

这种睡眠模式是正常的，称为睡眠时相提前综合征。

2．4夜醒需要排尿是老年人夜醒的常见原因，在伴有良性前列腺增生的老年人中尤其常见，妇女中也常见。

老年人由于深睡周期减少，在没有排尿的情况下也会自己醒来。

疼痛、呼吸困难、尿频、反流性食管炎及其他疾病也会干扰正常睡眠。

2．5睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停表现为在睡眠中呼吸反复地暂时停止或呼吸浅慢，这种情况通常会引起病人记不起来的反复觉醒或失眠，也可能会出现白天过度嗜睡，从而影响日常活动，并可导致意外事故等严重后果。

间断夜间打鼾是睡眠呼吸暂停的特点，特别是当病人卧位时，鼾声很响足以吵醒配偶或病人本人。

病人往往呈现病态肥胖，白天过度嗜睡。

催眠药，特别是长效苯二氮卓类，如安定，可加重睡眠呼吸暂停，被认为有睡眠呼吸暂停的病人应该避免使用。

3．如何评价睡眠障碍？
睡眠障碍病人的症状多种多样。

他们可能会诉说自己很疲倦、夜间醒的次数多、早醒或入睡困难。

自觉过度疲乏可能与睡眠呼吸暂停有关，这是一种具有潜在危险并可能危及生命的情况。

入睡困难与精神生理性失眠或晚上过度使用兴奋剂有关；夜间觉醒可能由疼痛、夜尿多等引起。

早醒常见于睡眠时相提前综合征、白天睡眠过多或抑郁病人。

表1列出了在评价睡眠障碍的原因时应该向病人询问的重要问题。

表1 探究失眠病人的重要问题
问题出现多久了？
失眠是暂时的还是慢性的？
下列哪一项你有困难：入睡、保持睡眠状态、早醒或夜间醒来几次？
通常你入睡花多长时间？你夜间醒几次，醒多长时间？
失眠伴有疼痛、夜尿或者腿痉挛吗？
你打鼾或者你的家人告诉你打鼾吗？
你晚上或者夜间喝茶或咖啡、可乐等饮料吗？
你正在服什么药？
你晚上锻炼吗？
你的睡眠困难伴有担忧或焦虑吗？
在想睡眠前你花很多时间在床上阅读或者看电视吗？
你白天打盹吗？如果是，多长时间？
诊断失眠病因的第一个重要的决策点是对睡眠呼吸暂停综合征的诊断，如果怀疑，病人应该转诊至有条件做睡眠检查的医院；如不考虑或者睡眠检查排除睡眠呼吸暂停，则要求病人记睡眠日记，看睡眠时间是否充足并考虑干扰睡眠的常见因素，如疼痛、烧心、夜尿、焦虑和抑郁、痴呆等。

4治疗睡眠障碍的非药物疗法包括哪些内容？
应该告诉所有的病人并没有绝对理想的睡眠小时数。

如果一个人白天睡1个小时，晚上早睡觉导致了半夜醒来，这个人事实上可能已经获得了充足的睡眠，不该给这个人开催眠药帮助重新入睡。

应教育病人养成良好的睡眠卫生习惯。

表2 列出了治疗睡眠障碍的非药物疗法。

表2 失眠的非药物疗法
创造一个适宜的睡眠环境（卧室保持黑暗和安静，温度适宜）
晚上避免兴奋刺激（酒精、咖啡、运动）
避免花时间在床上阅读或者看电视，只有要睡觉或者性生活时才上床
每天同一时间上床、同一时间起床
每天定时锻炼
睡前喝少量热牛奶
不要靠饮酒帮助睡眠
不要醒着躺在床上超过半小时，起床去做安静的活动，当犯困时再回到床上，如果需要，一晚可多次这样做
5 如何应用药物治疗老年人睡眠障碍？
5．1非药物疗法无效时使用医生经常要面对来自病人、家属要求开镇静催眠药的巨大压力。

伸手开一个处方满足这种需要真是太简单了。

但是，我们应该首先尝试非药物疗法，避免常规开或委托开催眠药很重要。

如果必须用催眠药，它的剂量应为可能的最小剂量并短期应用，绝对不鼓励长期应用催眠药。

因为老年人发生药物性并发症如耐药、药物依赖、药物与药物及药物与疾病间的相互作用、药物残留作用及严重的药物撤药反应等风险均较年轻人高。

有证据表明规则服用长效镇静催眠药可引起白天的副作用，如认知损害、伤害性跌倒的风险增加、精神运动功能损害。

5．2用药选择老年人催眠作用的首选药物为酒石酸唑吡旦5mg，如需要则渐增至10mg 的最大剂量。

该药有具有苯二氮卓类的部分药理作用，但是不具有肌松作用和抗癫痫作用，老年人对其整体的耐受性好，不过有可能存在耐药和药物依赖的可能性。

其他可考虑使用的催眠药包括：短效苯二氮卓类制剂如替马西泮，替马西泮吸收缓慢，应在睡前30分钟服用，老年人的合理起始剂量为7.5毫克，如果能够耐受，剂量可增加至15-30毫克；三唑仑也可考虑使用，但其可引起短暂性完全遗忘；当病人患有抑郁时，也可考虑使用去甲替林、曲唑酮、多虑平等抗抑郁镇静药。

褪黑素有时也用来治疗失眠。

褪黑素是由松果体在夜间分泌的，在睡眠的调节中可能很重要。

已证实褪黑素的分泌随着年龄增长而下降。

许多病人服用褪黑素有助于睡眠。

然而它的使用目前还是有争议的。

短期应用看上去是安全的，但长期使用的效果尚不确定。

5．3 治疗老年人失眠病人应避免使用的药物①长效苯二氮卓类药物如氟安定和安定等这类药物可能会引起依赖、失效、耐药和药物性失眠。

更为危险的是它们可能会加重睡眠呼
吸暂停综合征，所以要避免使用。

②三氯乙醛它有潜在的胃肠副作用、在上午会出现药物残留作用。

③阿普唑仑在老年人中易产生耐药性、药物依赖及撤药风险，故不推荐使用。

④苯海拉明它有抗胆碱能作用，而且有潜在的致尿潴留、体位性低血压、精神错乱作用，所以在老年人失眠时应该避免使用。

6 一些特殊情况的处理
6．1药物副作用设法减少或者停止可能引起睡眠障碍的药物。

还要考虑到非处方药物如某些感冒药以及含有咖啡因的食品和饮料的作用。

6．2精神生理性失眠最好指导病人做放松疗法。

告诉病人仰卧在床上，双眼微合，把注意力集中在双手或者双脚上，全身肌肉极度放松，同时进行缓慢、均匀、深长的呼吸，练习时不进行任何思考，意念不离开手或者脚的沉重感，病人一般会在练习中安然入睡。

鼓励病人要坚持下来，一般在坚持一段时间后可以取得良好的催眠效果。

气功、瑜迦功、生物反馈训练也与放松训练有类似的效果。

另外，可以建议病人去咨询心理医生。

6．3夜醒医生要着手寻找夜醒的原因，如果是夜尿多引起的，病人晚间就应该减少液体量。

积极治疗充血性心力衰竭和良性前列腺增生等原发病可减少因为夜尿而引起夜醒的次数。

睡眠呼吸暂停首先建议病人减肥，有很多病人在体重下降后，睡眠呼吸暂停的情况能够明显好转。

目前有一种新研制的机器叫CPAP，病人在睡觉时携带，可以避免睡眠呼吸暂停的发生，但该机器价格昂贵，在中国还不能广泛应用。

此外，可以建议病学习是成就事业的基石
6．4人接受手术治疗，如拓宽上呼吸道，可根除打鼾。