粉刺痤疮痤疮协议书

粉刺痤疮治疗协议书

甲方：

乙方：姓名；性别；年龄；

一、总则

为保证消费者利益，不必担心治疗效果，放心在我机构治疗痘痘，甲方承诺对乙方所患有的痤疮、粉刺（黑色或者红色痘印、结节型痘痘、痘坑及痘疤除外）进行有效的治疗，直至临床治愈为止。如果没有效果，甲方将返还乙方所有技术治疗费用。

二、临床治愈标准

对乙方面部所患有的痤疮、粉刺治愈面积达90％以上，对于极个别重度患者治疗后如有少数几颗粉刺也视为临床治愈，并保证治愈后没有大面积复发。如果以后有少量或几颗痘痘长出来，将根据每个人消费情况时间长短不同帮助其免费治疗（产品不算在里面，技术处理免费）。

三、甲方的权利及义务

1、根据乙方的病情，辨证施治，以保证根除痘痘和粉刺的治疗方案。

2、在治疗时由专业人员指导正确使用产品，并进行全面的跟踪服务；

3、乙方在签订协议时对乙方的患处拍照存档，以便对比效果。

4、甲方不得使用乙方照片进行商业宣传使用，只作为档案备阅。如果甲方有商业需要，需经得乙方同意，方可进行商业宣传。

5、乙方完成协议治疗后自动成为甲方会员客户，对甲方的其他项目享有会员的优惠。

四、乙方的权利及义务

1、乙方在使用产品治疗之时，应在甲方技术人员的指导下使用产品，对不按要求使用产品所造成的一切后果均由乙方负责。

2、在治疗期间，乙方要按照甲方要求的时间到甲方指定地点接受专业人员的指导及治疗，乙方在任何环境下都必须认真按时使用产品。

3、在治疗期间乙方应积极配合甲方进行治疗工作，将乙方的姓名、病史、病例、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方跟踪服务，甲方将乙方的资料给予登记存档。

4、乙方在治疗期间应遵循甲方的规定忌食辛辣、油腻食物，注意保证睡眠时间及控制自己的积极心态和良好的精神状态。

5、乙方如间断或中途停止治疗，甲方不保证效果，余款不退。乙方不得以任何理由到店里闹事和做任何的恶意宣传诋毁甲方形象，否则后果全由乙方负责。

6、乙方以现金形式支付治疗费用元整。

7、甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定治疗或在甲方专业人员指导下治疗。

五、协议的宗旨

1、乙方治疗完成后，达到本协议规定的临床治愈标准为准。

2、治疗期间内被甲方专业人员确定不适合祛痘治疗（妊娠等原因），甲方应向乙方退回余款，协议自然终止。

3、乙方未按甲方规定执行，或在治疗期间内自动放弃治疗，甲方有权终止协议，并不予以退回乙方的剩余费用。

4、协议如发生不可抗拒的自然原因协议自然终止。

六、其他

1、本协议与甲乙双方签字生效，具有法律效应。

2、如甲乙双方发生争议，本着双方友好协商解决，协商未果可向当地人民法院上诉。

部分激素性痘痘有复发的可能，所以不在治疗协议内。

甲方：电话：

乙方：电话：

签订时间：年月日