土方运距签证单

CB34报告单

（承包[2012]报告0 2 号）

合同名称：南昌县黄马乡付家垅土地整理项目工程合同编号：NCX11-HM-TDZZ

承包人：江西中联建设集团有限公司

说明：本表一式4 份，由承包人填写，监理机构、发包人审批后，承包人2份，监理机构、发包

. 人各1份。

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土方工程签证单

工程签证单工程名称：阜阳京九新村安居工程3#楼编号：001

海信集团通用表格编号:FXJT-ZJGL-006 工程签证单

工程名称：漳州市金峰工业区北斗福星标准厂房编号：注明：1、所有签证均应使用本工程签证单标准格式。 2、签证单原则上只应签证工程量，涉及造价金额由建设单位预算科依据预算规定确定。 3、施工单位应在签证工作发生后三日内办理签证手续，否则视为放弃，补办签证结算时不予确认。 4、签证单应按顺序进行编号。 5、单项经济签证单金额超过五千元的签证项目需由建设单位盖章生效。海信集团通用表格编

号:FXJT-ZJGL-006 工程签证单工程名称：漳州市金峰工业区北斗福星标准厂房编号：注明：1、所有签证均应使用本工程签证单标准格式。 2、签证单原则上只应签证工程量，涉及造价金额由建设单位预算科依据预算规定确定。 3、施工单位应在签证工作发生后三日内办理签证手续，否则视为放弃，补办签证结算

时不予确认。 4、签证单应按顺序进行编号。 5、单项经济签证单金额超过五千元的签证项目需由建设单位盖章生效。海信集团通用表格编号:FXJT-ZJGL-006 工程签证单工程名称：漳州市金峰工业区北斗福星标准厂房编号：

注明：1、所有签证均应使用本工程签证单标准格式。 2、签证单原则上只应签证工程量，涉及造价金额由建设单位预算科依据预算规定确定。 3、施工单位应在签证工作发生后三日内办理签证手续，否则视为放弃，补办签证结算时不予确认。 4、签证单应按顺序进行编号。 5、单项经济签证单金额超过五千元的签证项目需由建设单位盖章生效。

工程签证单范本

工程签证单范本工程签证单工程名称:毛山丽舍公寓编号: 分部分项新增纵向矩形部位 DK6+925—DK7+825 工程名称沟起至桩号南京一点元工程监理有施工单位中铁十七局监理单位限公司工程量计算: 我单位现已完成矩形沟DK7+003—DK7+825、DK6+925—DK7+781.2段，其中 DK7+003—DK7+400为原图纸设计，其他为新增矩形沟，具体公式见附件序号清单编号项目名称及工作内容单位工程量计算式 1 土方外运 m? 2274.7 2 浆砌块石底板和墙身 m? 944.652 C15砼压顶 3 m? 131.2 4 盖板钢筋 kg 3456.79 5 盖板C15混凝土 m? 80.478 6 回填土 m? 1078.55 泄水管d=0.5m 7 m 896.7 8 沉降缝M7.5砂浆塞缝 m? 4(48 9 沉降缝沥青木板 ? 401.92 10 砂浆抹面 m? 10.412 施工单位签证意见项目经理签字: 年月日监理单位签证意见项目总监签字: 年月日建设单位签证意见业主代表签字: 年月日

矩形沟工程量计算公式一、土方外运: 1、DK7+400—DK7+775:S=(1.6+1×0.33)×1=1.93? 2、DK7+775—DK7+825:S=(1.7+1.25×0.33)×1.25=2.641? 3、DK6+925—DK7+750:S=(1.6+0.86×0.33)×0.86=1.62? 4、DK7+750—DK7+781.2:S=(1.7+1.25×0.33)×1.25=2.641? V=375×1.93+50×2.641+825×1.62+31.2×2.641=2274.7m? 二、浆砌块石底板和墙身: 1、DK7+400—DK7+775:S=(1.1+1.1+0.4)×0.3=0.78? 2、DK7+775—DK7+825:S=(1.35+1.35+0.5)×0.3= 0.96? 3、DK6+925—DK7+750:S=(0.96+0.96+0.4)×0.3=0.696? 4、DK7+750—DK7+781.2:S=(1.35+1.35+0.5)×0.3=0.96? V=375×0.78+50×0.96+825×0.696+31.2×0.96=944.652m? 三、C15混凝土垫座: V=0.1024×(375+50+825+31.2)=131.2m? 四、盖板: 每块盖板工程量:钢筋b=0.4m，重1.332kg b=0.5m，重1.595kg C15混凝土0.0314m?，详见下一页 b=0.4m，总长1200m，共计2400块盖板，钢筋重2400×1.332=3196.8kg b=0.5m，总长81.2m，共计163块盖板，钢筋重163×1.595=259.985kg 总计钢筋重量3456.79kg C15混凝土，(2400+163)×0.0314=80.478m? 五、回填土:

土方签证单

鑫祥房地产西吉分公司世纪城工程签证单编号：003 工程名称宁夏鑫祥房地产开发有限公司西吉分公司单位工程世纪城6#楼及地下设备间西侧土方外运及2#与4#楼之间道路外运及回填致：宁夏鑫祥房地产西吉分公司：银川正升工程咨询有限公司：由于世纪城建筑红线变更，导致世纪城西侧土方外运，才能达到设计尺寸要求，所产生的工程量如下： 6#楼西侧： 1、长41m×宽3m×高度2.5m=307.5m3 合计：307.5m3 地下设备间西侧： 1、长42.4m×宽14.4m×厚度4.2m=2564.3m3 合计：2564.3m3 2#与4#楼之间道路： 1、外运土方：长16.8m×宽12.1m×厚度2.8m=569.1m3 2、回填土方：长16.8m×宽12.1m×厚3.35m=680.98m3 合计：680.98m3 综上所述，渣土外运共计307.5m3+2564.3m3+569.1m3=3440.9m3

工程部项目主管审核意见：年月日预算部审核意见：年月日公司主管领导审查意见：年月日本表一式四份，由承包商填报，建设单位三份；承包商存一份。鑫祥房地产西吉分公司鑫秀园工程签证单编号：002 工程名称西吉县鑫祥·世城鑫秀园工程2#楼单位工程附属工程致宁夏鑫祥房地产西吉分公司：签证事由： 10m 以散水标高为±0.000，实际测量标高见简图；实际挖方工程量为364.32m 3,运距为1公里以内。高差：（196+158+141+171+111）÷5-106=41.4 88m 散水标高：106m 挖方面积：10×88×0.414=364.32（m 3）经办人：年月日 2#楼以南 ① 196 ②158 ① 141 ④171 ⑤111

签证单各点土方

签证单（各点土方)

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施工单位工程联系单工程名称京沪高铁、宁杭高速沿线绿化整治工程编号001 事由种植土回填(沙场头大土坡处）发件人姓名及时间事由: 京沪高铁、宁杭高速沿线绿化整治工程,现场条件无法满足苗木栽植的条件；现根据业主要求，由我方来完成对该处回填种植土的工作。请业主给予确认为感。建设单位审计单位监理单位施工单位工程签证单

工程名称：京沪高铁、宁杭高速沿线绿化整治工程编号：０01 工序名称种植土回填（沙场头大土坡处）建设单位秦淮区住房和建设局施工单位南京中天园林工程有限公司监理单位南京建科监理工程有限公司内容内容: 具体工程量如下: 1、因当时现场工作量较大，此处未参加原地面及完成面的土方测量工作，为保证苗木成活率,经甲方、监理及跟踪审计单位现场查看协商一致后,此处土坡回填种植土0．６ｍ ,现场实际测得该处长度１05ｍ，宽度3８m 故具体土方量为：V＝ 10５*３8*0．６=239４m3 备注:回填方式为外购种植土,我方组织机械挖运、回填；运距2０KＭ。建设单位：现场代表：年月日审计单位: 跟踪审计: 年月日监理单位: 现场监理: 年月日施工单位项目负责人：年月日施工单位工程联系单

工程名称京沪高铁、宁杭高速沿线绿化整治工程编号00２事由种植土回填(沙场中段2) 发件人姓名及时间事由:? 京沪高铁、宁杭高速沿线绿化整治工程,现场条件无法满足苗木栽植的条件；现根据业主要求,由我方来完成对该处回填种植土的工作。请业主给予确认为感。建设单位审计单位监理单位施工单位工程签证单工程名称：京沪高铁、宁杭高速沿线绿化整治工程编号: ００2

工程现场签证单(新)

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工程名称：西皋市场升级改造工程编号：30 建设单位如皋市西皋市场施工单位江苏志鹏建筑安装工程有限公司分（项）部工程施工图号费用项目时间2010年5月12日施工安装内容 ①西皋市场垃圾中转站机械平整场地，1m3挖掘机4个台班。凿垃圾中转站前地梁及洗澡池；人工10个，6m3空压机4个台班，12T自卸汽车12车：运距10km，垃圾中转站前现浇商品混凝土停车场C25厚100，另见详图。 ②拆除东大门三间轻质棚内灶台，隔墙地坪：人工8个，外运垃圾6T自卸汽车3车，运距10km，铲车上车0.5台班。 ③修补明沟，换现浇盖板：人工12人，水泥0.3T，石子0.4T，砂0.4T。 ④茶楼运垃圾清理，77#地面凿除后堆门口清理垃圾：人工上车10个工，外运6T 自卸汽车3车，运距10km。 ⑤拆除3间门面房顶及门面钢结构，2个广告牌：人工5个。 ⑥东大门前砼地面高出，机械平整1 m3挖掘机4个台班，人工清理12个，12T自卸汽车外运8km，工程量为8.4×34.5×0.31（平均深度0.31）。 ⑦市场内设毒铒站70个、人工5个、水泥0.25T，砂0.5T，瓷砖0.2×0.3×70=4.2m2。结算备注建设（监理）单位：现场代表（签章）：年月日施工单位：项目负责人（签章）：年月日

工程名称：西皋市场升级改造工程编号：31 建设单位如皋市西皋市场施工单位江苏志鹏建筑安装工程有限公司分（项）部工程施工图号费用项目时间2010年6月20日施工安装内容 ①南围墙外运土，（创卫检查），挖机上车1 m3挖掘机一个台班，自卸车运距10km 计48 m3。 ②甲方外包单位的施工垃圾清理4个工。 ③最西边凿西过道1.5×8，人工3个工，6 m3空压机1个台班，垃圾外运1车10km。 ④东原市场打井剩下土方清运，人工6个，南边雨水井西接下水井凿地坪及墙角，人工4个工。已贴地坪扒掉：人工12个，外运土方10km自卸车4车。 ⑤北边老仓库西侧出土，1 m3挖掘机1.5个台班，人工清理，人工3个，外运土方自卸车运距10km8车。 ⑥挖西大门处混凝土地面，1 m3挖掘机1个台班，外运土方自卸车运距10km，工程量8.1×28×0.3（平均），人工6个。 ⑦凿海鲜区12#原地坪，清理外运2人，6 m3空压机1个台班，垃圾外运1车10km。 ⑧已贴地坪拆除，加池，人工3个，垃圾外运1车10km。 ⑨凿北边原地坪及墙人工2个，垃圾外运1车10km。 ⑩电力井上凿250厚钢筋混凝土，人工6个，6 m3空压机6个台班，凿除原井，补、砌、粉，人工3个，材料：水泥0.15T，砂0.3T。井内人工清理，人工2个，外运杂物自卸车运距10km，1车。 ○11创建二次围墙外侧运土方，1 m3挖掘机骀班1个，自卸车运距10km，61 m3，清理人工6个工。结算备注自卸汽车均为6T每辆建设（监理）单位：现场代表（签章）：年月日施工单位：项目负责人（签章）：年月日

土方工程签证单

工程签证单建设单位：欧鹏房地产开发有限公司施工单位：蚌埠铁建实业有限公司申请签证内容: 3#楼底层地面，根据甲方提供的施工场地，现场实测高差如下，底层地面标高相对于黄海高程22.51，现场平均实测为22.002。由于施工场地受限，不能满足土方堆置要求，应甲方及监理的认可同意土方外运，外运土方量为：简图及工程量计算式: 工程名称：阜阳京九新村安居工程3#楼编号：001 5点4点3点现场平均实测高差为0.508m 6点9点2占 J八、、 7点8点 1占＞八、、 59800 17800 施工单位代表：监理工程师：建设单位审批意见：日期：（盖章）日期：日期：（盖章）①

通用表格编号：FXJT-ZJGL-006 工程签证单工程名称：漳州市金峰工业区北斗福星标准厂房编号: 建设单位：漳州信地房地产有限公司施工单位：福建大舟建筑工程有限公司申请签证内容： 20幢厂房底层地面，根据甲方提供的施工场地，现场实测高差较大，底层地面标高相对于黄海高程22.27,现场平均实测为21.69,所以须人工土方回填、平整打夯。（其中原设计地面碎石垫层为60mm 厚，砼垫层90mm 厚，实际回填土方厚度为0.43m ）图及工程量计算式: 3、施工单位应在签证工作发生后三日内办理签证手续，否则视为放弃，补办签证结算时不予确认。 4、签证单应按顺序进行编号。 5、单项经济签证单金额超过五千元的签证项目需由建设单位盖章生效。施工单位代表：监理工程师：建设单位审批意见：时间：（盖章）时间：时间：（盖章） ① 12 注明：1、所有签证均应使用本工程签证单标准格式。 2、签证单原则上只应签证工程量，涉及造价金额由建设单位预算科依据预算规定确海信集团 5点 4点 3点现场平均实测高差为 0.58 6点 9点 2占 J 八、、 7点 8点 1占＞八、、 68800

工程签证单(土方外运)

程签证单编号: 单位工程名称汽车卸煤装置室工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司分部分项名称土方开挖产生原因: 因汽车卸煤装置室工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为km，增加土方运距km，请相关领导予以确认为感！施工单位（盖章）：技术负责人: 项目负责人: 期: 监理单位：监理工程师/总监建设单位：现场工程师/工程部长建设单位预算办（处）：建设单位总经理（盖章）：建设单位财务部: 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

单位工程名称生阳极土建工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司编号: 分部分项名称土方开挖产生原因: 因生阳极工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km，而现场实际运距为 2km，增加土方运距1km，请相关领导予以确认为感！施工单位（盖章）：技术负责人: 项目负责人: 期: 监理单位：监理工程师/总监建设单位：现场工程师/工程部长建设单位预算办（处）：建设单位总经理（盖章）：建设单位财务部: 注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。

单位工程名称 1号集中控制楼工程施工单位江苏天腾建设集团有限公司注：1、本件由施工单位上报一式三份。预算一份，财务结算一份，施工单位一份。 2、盖有建设单位红章且有建设单位统一编号的复印件视为原件。产生原因: 因1号集中控制楼工程施工场地狭小，基础开挖土方四周无法堆放，应甲方要求土方全部用渣土车外运指定场地，合同中规定土方运距为1km ，而现场 km ，增加土方运距 km ，请相关领导予以确认为感！施工单位（盖章）：技术负责人: 项目负责人: 期: 建设单位财务部: 编号: 分部分项名称土方开挖实际运距为监理单位：监理工程师/总监建设单位：现场工程师/工程部长建设单位预算办（处）：建设单位总经理（盖章）：

土石方工程签证单

工程量签证单提交日期：2012.4.22 编号：2012422-1建设单位抚顺德创置业有限公司施工单位抚顺中天建设集团有限公司监理单位沈阳市建设工程管理中心工程部位D区A1楼基南侧施工便道及勘察点场平工程名称施工便道、场平合同编号签证内容的描述： 1、发生部位、时间及原因：4月19日晚根据工程部王跃经理指令安排。 2、责任方： 3、现场原始情况：施工便道一侧为A1楼基坑，靠山体一侧加宽。勘察场平区主要为堆积沙砾及山体。 4、工程量描述：修筑便道1.5小时，勘察点场平9小时40分，合计10小时10分。挖掘机斗容量1.4立方米。 5、是否有附图或设计变更：（有或没有，有张） 6、是否有照片：（有或没有，有张）（施工单位加盖公章）施工单位（签字及盖章）：专业工程师：监理单位（签字及盖章）：专业工程师：总监（签字）：工程管理部：专业工程师工程部经理工程总监：成本管理部：专业造价工程师成本管理部经理成本总监：项目总经理：（如项目总经理决定将签证的最终签署权授予工程总监或主管工程副总的，可以没有此栏）

工程指示书审批单建设单位抚顺德创置业有限公司施工单位沈阳北方建设股份有限公司合同名称抚顺远洋城一期土方工程施工合同合同编号 C-S G-T J-004 拟增加合同范围以外的工作内容：根据领导会议精神，为了配合开发部积极推进奶牛场拆迁工作，在不具备开工条件的情况下对现场售楼处基础进行土方开挖，需要1台挖掘机、2-3台翻斗车配合工程部进行现场售楼处土方开挖工作，由于经常遇到拆迁户强行阻挠，现场售楼土方开挖施工进展缓慢，采用机械台班计量方式，我公司对此项工作的要求为上述设备司机及设备24小时在现场随叫随到。工程管理部：专业工程师：工程部经理：工程总监：成本管理部：专业造价工程师：成本管理部经理：成本总监：项目总经理：（如项目总经理决定将签证的最终签署权授予工程总监或主管工程副总的，可以没有此栏）

工程签证单

工程名称：新昌县农村生活污水治理项目（镜岭镇下潘村）建设单位新昌县镜岭镇人民政府施工单位大有环境有限公司监理单位浙江景成工程管理有限公司施工部位下潘村管网由于施工的需要，施工时对原有水渠产生的影响，村民一直要求对原有过水渠进行修复，经三方同意所以进行如下修复。变更内容： 1.下潘村#57--#59-#68管网采用混凝土包管，并沿水渠一边修起水坎。长度为26.7m，宽40mm，高50mm。 2.#61--#65管网采用混凝土包管，并沿水渠一边修起水坎。长度为24.9m，宽40mm，高60mm。建设单位意见：负责人（签字）：年月日监理单位：总/专监（签字）：年月日施工单位：项目经理（签字）：年月日由施工单位填报一式三份，审核后建设、施工单位各保留一份。

工程名称：新昌县农村生活污水治理项目（镜岭镇下潘村）建设单位新昌县镜岭镇人民政府施工单位大有环境有限公司监理单位浙江景成工程管理有限公司施工部位下潘村终端建设由于终端建设的需要，新建一挡土墙用于提高水池水位。变更内容：新建的浆砌挡土墙长3.0m，高1.1m，下底宽1.0m，上底宽0.3m。详见下图建设单位意见：负责人（签字）：年月日监理单位：总/专监（签字）：年月日施工单位：项目经理（签字）：年月日由施工单位填报一式三份，审核后建设、施工单位各保留一份。

工程名称：新昌县农村生活污水治理项目（镜岭镇下潘村）建设单位新昌县镜岭镇人民政府施工单位大有环境有限公司监理单位浙江景成工程管理有限公司施工部位下潘村管网由于施工的需要，施工时对原有水渠产生的影响，村民一直要求对原有过水渠进行修复，经三方同意所以进行如下修复。变更内容： 1、下潘村#143--#147管网采用混凝土包管，并沿水渠一边修起水坎。长度为38.5m，宽0.4m，高0.7m。建设单位意见：负责人（签字）：年月日监理单位：总/专监（签字）：年月日施工单位：项目经理（签字）：年月日由施工单位填报一式三份，审核后建设、施工单位各保留一份。

土方工程签证单

建设单位：欧鹏房地产开发有限公司施工单位：蚌埠铁建实业有限公司申请签证内容: 3#楼底层地面，根据甲方提供的施工场地，现场实测高差如下，底层地面标高相对于黄海高程22.51，现场平均实测为22.002。由于施工场地受限，不能满足土方堆置要求，应甲方及监理的认可同意土方外运，外运土方量为：简图及工程量计算式 : 5点 4点 3点现场平均实测高差为 0.508m 6点 9点 2占 J 八、、 7点 8点 1占＞八、、 59800 17800 施工单位代表：监理工程师：建设单位审批意见：日期：（盖章）日期：日期：（盖章） ①

建设单位：漳州信地房地产有限公司申请签证内容：施工单位：福建大舟建筑工程有限公司 5点 4点 3点现场平均实测高差为 0.58 6点 9点 2占 J 八、、 7点 8点 1占＞八、、 68800 20幢厂房底层地面，根据甲方提供的施工场地，现场实测高差较大，底层地面标高相对于黄海高程22.27,现场平均实测为21.69,所以须人工土方回填、平整打夯。（其中原设计地面碎石垫层为60mm 厚，砼垫层90mm 厚，实际回填土方厚度为0.43m ）施工单位代表：监理工程师：建设单位审批意见：时间：（盖章）时间：时间：（盖章）注明：1、所有签证均应使用本工程签证单标准格式。 2、签证单原则上只应签证工程量，涉及造价金额由建设单位预算科依据预算规定确 3、施工单位应在签证工作发生后三日内办理签证手续，否则视为放弃，补办签证结算时不予确认。 4、签证单应按顺序进行编号。 5、单项经济签证单金额超过五千元的签证项目需由建设单位盖章生效。

土石方工程签证单

现场收方签证单工程名称：贵安·第一城三期20号楼编号：建设单位：监理单位：成本（预算）部：施工单位：

抚顺德创置业有限公司工程指示书沈阳北方建设股份有限公司：现委托贵公司完成配合开发部积极推进奶牛场拆迁工作，在不具备开工条件的情况下对现场售楼处基础进行土方开挖，需要1台挖掘机、2-3台翻斗车配合工程部进行现场售楼处土方开挖工作，此项工作属于合同范围之外的增加，按双方合同约定的计价原则执行。请贵公司在接到此指令后1天内组织施工，我公司要求此项工作的暂定工期为60天。我公司对此项工作的要求为上述设备司机及设备24小时在现场随叫随到。特此指示。抚顺德创置业有限公司工程管理部（加盖工程专用章）年月日主送：沈阳北方建设股份有限公司施工单位

签证单范本

工程名称：**工程 01 致**公司：我司在**工程开工时，场地有很多建筑垃圾和部分原红砖墙体需处理，应甲方要求，我单位进行施工。因此，发生以下工程： 1. 施工场地原有建筑垃圾300m3，我司安排将垃圾清运至 20公里以外。 2. 元两侧山墙和靠小区内墙体有2、5m高、370mm的红砖墙体月30m，我司安排人员将墙体拆除并将建筑垃圾清运至20公里以为。建设单位监理单位施工单位

工程名称：**工程 02 致**公司：我司在**工程基础开挖时，A轴上2轴至5 轴中有12m长、3m宽、1.8m深的钢筋混凝土基础需要拆除，应甲方要求，我司负责基础拆除及垃圾外运工作。因此，发生以下工程： 1.12000mm*3000mm*1800mm钢筋混凝土基层拆除， 2.建筑垃圾清运至20公里以为。建设单位监理单位施工单位现场签证单工程名称：**工程 03 致**公司：我司在**工程时，应甲方要求，在A轴北侧广场建筑一座3#化粪池。因此，发生以下工程： 1.化粪池工程 1.1 挖土方 1.2 3#化粪池修建 1.3 土方回填 2.化粪池与屋内及市政排污管网衔接工程 2.1 开挖1000mm*1200mm*20000mm的沟槽 2.2 400mm的水泥钢筋排污管20m安装 2.3 沟槽土方回填，压实。

建设单位监理单位施工单位现场签证单工程名称：**工程 04 致**公司：我司在**工程时，应甲方要求，在A轴北侧广场增加铺设 15000mm*24000mm的广场砖： 1.场地平整 2.铺设100mm厚3:7灰土，压实 3.铺设100mm厚C20(商砼)垫层 4.铺设50mm厚1:3水泥砂浆结合层的广场砖。建设单位监理单位施工单位现场签证单工程名称：**工程 05 致**公司：我司在**工程时，应甲方要求，给水外线由我单位施工。因此，发生以下工程： 1.给水外线 1.1砌筑一座给水井（包含挖土方、砌筑1500mm直径的圆形给水