不明原因肺炎病例个案调查表
传染性非典型肺炎病例个案调查表
附件1：传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话 1.6.2国标码□□□□□□1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村户口国标码□□□□□□1.9 既往病史1.9.1基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) ⑴有⑵无⑶不详□1.9.2既往非典病史⑴有⑵无⑶不详□2．发病与就诊情况2.1发病情况2.1.1 发病时间：年月日□□□□□□□□2.1.2 首发症状（描述）：2.2发病地点：省市县(区), 国标码□□□□□□2.3就诊情况（从发病到入院的就诊经过）2.4.1入院日期：年月日□□□□□□□□2.4.2所住医院名称：2.4.3住院号: □□□□□□□□2.4.4入院诊断：⑴疑似非典⑵临床确诊非典⑶其它□2.5报告时间：年月日3.临床表现：首发症状(描述):3.1发热⑴有⑵无□3.1.1体温(最高) ℃3.1.2体温(入院时) ℃3.2咳嗽⑴有⑵无□3.2.1 咳痰⑴有⑵无□3.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□3.4胸闷⑴有⑵无□3.5呼吸困难⑴有⑵无□3.6腹泻⑴有⑵无□4临床及实验室检查：4.1血常规初诊时：白细胞计数: ×109/L 中性粒细胞：% 淋巴细胞计数：%入院时：白细胞计数: ×109/L 中性粒细胞：% 淋巴细胞计数：% 4.2胸部Ｘ线检查初诊时：日期：年月日结果：⑴正常⑵渗出液⑶入院时：日期：年月日结果：⑴正常⑵渗出液⑶（具体描述）4.3血清学检测结果：4.3.1第一份血清采血时间：年月日SARS-IgM ⑴阴性⑵阳性□SARS-IgG ⑴阴性⑵阳性□SARS-总抗体⑴阴性⑵阳性□4.3.2第二份血清采血时间：年月日SARS-IgM ⑴阴性⑵阳性□SARS-IgG ⑴阴性⑵阳性□SARS-总抗体⑴阴性⑵阳性□4.4病原学检测结果：注：①阴性②阳性③未检测5.流行病学史调查：调查日期：5.1发病前一周内逐日活动情况（填写下表）注：每一项活动内容或活动地点单独填写一项5.2 请详细描述发病前二周内特殊活动情况(如到医院、去外地、聚餐、聚会、外人来访等)。
不明原因疾病个案调查表
编号：不明原因疾病个案调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：（儿童应询问父母姓名及单位）单位住址及电话：1.3 就诊经过2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。
新冠肺炎病例个案调查表标准模板
新冠肺炎病例个案调查表问卷编号：身份证号：一、基本信息1.姓名：2.性别：□男□女3.是否为境外输入病例：□是□否如是，请填写以下信息：入境前居住或旅行的国家或地区（可多选）：入境前途经国家和地区：国籍：护照号码：入境口岸：省（请填写入境机场、车站或码头等）入境日期：年月日入境交通方式（航班号、车次、船号等）：4.身高：厘米（cm）5.体重：公斤（kg）6.新冠疫苗接种史：□有□无若有，是否为境外接种：□是□否若是，接种信息来源：□接种记录□回忆新冠疫苗接种剂次：第一剂接种日期：年月日疫苗生产单位：□北京生物BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.□武汉生物WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.□北京科兴中维SINOVAC□康希诺CanSinoBIO□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.□美国辉瑞Pfizer□美国莫德纳Moderna□美国强生Johnson&Johnson□英国牛津/阿斯利康Oxford University and AstraZeneca□俄罗斯Gamaleya□其他□不详第二剂接种日期：年月日疫苗生产单位：□北京生物BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.□武汉生物WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.□北京科兴中维SINOVAC□康希诺CanSinoBIO□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.□美国辉瑞Pfizer□美国莫德纳Moderna□美国强生Johnson&Johnson□英国牛津/阿斯利康Oxford University and AstraZeneca□俄罗斯Gamaleya□其他□不详第三剂接种日期：年月日疫苗生产单位：□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.□其他□不详二、病例发现与就诊7.病例发现途径：□主动就诊□密接管理发现□入境筛查□人群主动筛查□不明原因肺炎、SARI等监测发现□其他8.入院日期：年月日9.入院时症状和体征:□发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□嗅觉减退□味觉减退□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他10.有无并发症：□有□无如有，请选择（可多选）：□脑膜炎□脑炎□菌血症□心肌炎□急性肺损伤/ARDS□急性肾损伤□癫痫□继发细菌性肺炎□其他11.胸部Ｘ线或CT检查是否有新冠肺炎影像学特征：□未检查□无□有如检查，检查时间年月日12.出院日期：年月日三、危险因素与暴露史13.是否为以下特定职业人群:□否□医务人员□病原微生物检测人员□野生动物接触相关人员□家禽、家畜养殖人员□农贸（集贸）市场从业人员□口岸检疫和边防检查人员□口岸进口货物直接接触人员□从事冷链食品监管和从业人员□隔离场所管理和服务人员□其他如为医务人员，请选择具体工作性质：□医生□护士□疾控现场工作人员□实验室检测人员□其他14.是否为孕妇：□是，孕周□否15.是否为吸烟：□经常吸（每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月）□偶尔吸（每周吸卷烟4支以上，但平均每天不足1支）□从不吸烟16.既往病史和基本情况（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）□肿瘤（□肺癌□其他）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□产后（6周以内）□其他发病或检测阳性前14天内是否有以下暴露史或接触史：17.是否曾到过境内有确诊病例或无症状感染者报告的社区：□旅行史□居住史□否如有，请填写：省地（市）县（区）18.是否有境外疫情国家或地区的旅行史或居住史：□旅行史□居住史□否如有，请填写国家或地区：18.是否接触过来自境内有确诊病例或无症状感染者报告社区的发热和/或呼吸道症状的患者：□是□否□不清楚20.是否接触过来自境外有疫情国家或地区的发热和/或呼吸道症状的患者：□是□否□不清楚21.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是□否□不清楚22.患者同一家庭、办公室、学校或托幼机构班级、车间等集体单位是否有聚集性发病：□是□否□不清楚四、实验室检测病例首次采样至出院后隔离期间的每一次标本采集与新冠病毒检测情况（含每份样本的阴性与阳性检测结果）标本类型采样时间（年月日）检测结果（阳性/阴性/待测）实时荧光RT-PCRCt值**试剂厂家ORF1ab靶标N靶标其他靶标咽拭子鼻拭子鼻咽拭子痰液气管分泌物气管吸取物肺泡灌洗液尿液粪便/肛拭子血标本（核酸检测）血标本（IgM）血标本（IgG）血标本（IgM+IgG）血标本IgG4倍及以上升高（恢复期采样）*其他（填写标本名称）未采集（不填写采样时间和结果）*：如果恢复期血标本IgG4倍及以上升高，则检测结果处选择阳性**：核酸检测结果为阳性时，请填写具体Ct值和试剂厂家五、基因测序是否进行基因测序：①是，测序结果为株（请填写具体毒株名字，如B.1.167）；②否；③不知道调查单位：调查者签名：调查时间：年月日。
不明原因肺炎病例调查表
附件3不明原因肺炎病例调查表一、病例一般情况1.姓名：若为儿童，请填写家长姓名2.性别：□男□女3.民族：4.出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）5.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他6.现住址：省市县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号7.学习或工作单位：8.联系电话:(1)手机(2)家庭电话(3)其它联系人电话二、病例的发病、就诊与报告经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道2.1若自行服药，则服药种类：3.请填写以下就诊情况：就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号第1次第2次第3次4．病例的报告单位(具体到科室)：4.1联系方式:(1)电话: (2)传真: (3)E-mail:4.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分三、病例的临床表现和实验室检查1.首发症状(描述)：2.流感样表现:□发热：体温(范围) ℃持续时间: □寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其它临床表现(描述):4.血常规：第1次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:第2次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:第3次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:5.Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）：第1次:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:6.CT检查（检查时间、结果、单位）第1次:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:7.病原学和血清学检查:标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位四、流行病学史1. 病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？□是□否（如否，请跳转至第2题）地点1：国家省市县（区）乡（镇）村地点2：国家省市县（区）乡（镇）村地点3：国家省市县（区）乡（镇）村所去地点是否为以下区域？（1）动物禽流感疫情发生的疫区？□是□否（2）SARS疫区？□是□否（3）鼠疫疫区？□是□否（4）其他传染病疫区□是□否（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）2. 发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？□是□否注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。
传染性非典型肺炎病例个案调查表【范本模板】
附件1：传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1。
1姓名：1。
2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1。
3性别：⑴男⑵女□1。
4年龄（岁）：□□1。
5职业：1。
5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5。
2非医院工作者: □⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔（船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6。
1联系电话 1.6。
2国标码□□□□□□1。
7工作单位：1。
8户口所在地(详填)：省市县(区）乡（街道）村户口国标码□□□□□□1.9 既往病史1。
9.1基础疾病(糖尿病、高血压、心脏病、肾病等) ⑴有⑵无⑶不详□1.9。
2既往非典病史⑴有⑵无⑶不详□2．发病与就诊情况2。
1发病情况2.1。
1 发病时间：年月日□□□□□□□□2.1.2 首发症状（描述):2.2发病地点：省市县（区), 国标码□□□□□□2。
4.1入院日期: 年月日□□□□□□□□2。
4.2所住医院名称：2。
4。
3住院号：□□□□□□□□2.4.4入院诊断:⑴疑似非典⑵临床确诊非典⑶其它□2.5报告时间: 年月日3.临床表现:首发症状(描述)：3.1发热⑴有⑵无□3.1.1体温(最高）℃3。
1。
2体温(入院时）℃3。
2咳嗽⑴有⑵无□3.2。
1 咳痰⑴有⑵无□3.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□3.4胸闷⑴有⑵无□3。
5呼吸困难⑴有⑵无□3.6腹泻⑴有⑵无□4临床及实验室检查：4。
1血常规初诊时：白细胞计数：×109/L 中性粒细胞: ％淋巴细胞计数： % 入院时：白细胞计数: ×109/L 中性粒细胞： % 淋巴细胞计数： % 4.2胸部Ｘ线检查初诊时：日期：年月日结果：⑴正常⑵渗出液⑶入院时：日期：年月日结果：⑴正常⑵渗出液⑶（具体描述）4.3血清学检测结果：4。
不明原因肺炎个案调查表
不明原因肺炎个案调查表不明原因肺炎个案调查表国标码□□□□□□编码□□□□□□（前两位为年号，后两位为病例号）一．一般情况：1.姓名（15岁以下儿童家长姓名：）2.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□3．性别：1）男 2）女□4．出生日期年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位□岁□月□日5．工作（学习单位）：联系电话：6．病人属于：1）本县2）本市其它县区3）本市其它地市4）外省5）港澳台6）外籍□7.现住址（详添）：省市县（区）乡（街道）村（门牌号）8.职业：8．1医院工作人员：□1）医生 2）护士 3）护工 4）检验 5）行政管理人员 2）其他8．2非医护工作者□1）幼托儿童 2）散居儿童 3）学生 4）教师 5）保育保姆 6）餐饮业 7）商业服务8）工人 9）民工 10）农民 11)牧民 12）渔（船）民 13）干部职员 14）离退人员 15）家务待业 16）其他9.发病时间年月日□□□□/□□/□□10.诊断时间年月日□□□□/□□/□□11.住院时间年月日□□□□/□□/□□12.出院时间年月日□□□□/□□/□□13.住院单位：14.病人转归:1）痊愈2）未愈3）好转4）死亡（如死亡请添14。
1）□14.1 死亡时间：年月日□□□□/□□/□□15. 报告单位：16. 报告时间：年月日□□□□/□□/□□二. 主要临床表现：1.发热持续□□天最高体温□□. □℃脉搏□□次/分呼吸□□次/分血压□□□/□□□ mmHg（脉搏、呼吸、血压填就诊时的数据）2.有无如下症状？（有=1 无=2）□发热□畏寒□乏力□咳嗽□头痛□关节酸痛□肌肉酸痛□咽痛□鼻塞□流涕□打喷嚏□恶心□呕吐□腹泻□如有腹泻，每日大便□□次其它症状（请填写）3. 肺部听诊有无如下异常体症？（有=1 无=2）□干啰音□湿啰音□异常呼吸音□其它体症（请填写）□三、疫苗接种情况1.有无流感疫苗接种史？（有=1 无=2）□1.1.最后一次接种日期：年月日□□□□/□□/□□2.有无肺炎疫苗接种史？（有=1 无=2）□2.1.最后一次接种日期：年月日□□□□/□□/□□四.实验室检测结果1. 血象：红细胞□□.□×109/L 白细胞□□.□×109/L中性细胞□□% 粒细胞□□ % 淋巴细胞□□%2. 血清学检测结果：第一次采血时间年月日□□□□/□□/□□结果：第二次采血时间年月日□□□□/□□/□□结果：3.细菌、病毒培养分离：标本名称：采样时间：□□□□/□□/□□结果：4. 临床医生影像学诊断意见：五、流行病学调查（一）传染源调查1.病前14日内接触类似病人1)是，2)否□1.1接触程度：1)一般 2)密切□2.病前7日内禽、畜接触史？1)有 2)否□2.1接触地点接触动物名称：接触方式： 2.2接触频率: 1)经常 2)不经常 3)偶尔□2.3动物健康状况：1)健康 2)患病 3)病死□（二）疫点环境卫生状况1.住宅情况 1)居民楼 2)合住院落 3)独立房屋 4)集体宿舍□2.家庭人均居住面积：平方米□□□3.开窗情况1) 经常 2)偶尔3)不开□4.如使用空调，小时/天□□5.住宅周围卫生： 1) 好 2)一般 3)差□6.周边地区有无农贸市场： 1) 有 2) 无□ 6.1距离农贸市场米□□□□7. 周边地区有无禽、畜养殖场所：1) 有 2) 无□ 7.1距离养殖场米□□□□7.2动物种类：(三)传播途径调查（是=1 否=2）1.与病人同处一室□2.与病人有密切的接触□3.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等□4.接触动物分泌物、排泄物、羽毛等□六相关资料：1.病人隔离情況：2.消毒措施：3.家庭成员共□□人相同发病情况：□□人4.病人外出史:1)有 2)无□4.1.外出时间：年月日□□□□/□□/□□4.2外出地点：5. 近期本村（街道）动物死亡情况 1）有 2）无□ 5.1死亡种类：5.2死亡数量：只□□□七、调查者意见：可能传染源：可能传播途径：初步诊断:调查单位：调查时间：□□□□年□□月□□日调查者：。
不明原因疾病个案调查表-推荐下载
2.20.2 皮疹持续时间：
（1）有 （2）无
天
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对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置2试时32卷，3各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并25工且52作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表(第二版)
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表（第二版）问卷编号：身份证号：第一部分：初步调查信息1.姓名：；若为儿童，则监护人姓名2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）3.民族：4.出生日期：年月日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）5. 现住址：省市县（区）乡（街道）号6. 联系电话：7.是否为医疗机构工作人员：□是□否8.发病前14天内，是否有武汉居住史：□是□否；是否有武汉旅行史：□是□否9.发病前14天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史：□是□否10.同一家庭、工作单位、托幼机构或学校是否有聚集性发病？□是□否□不清楚11. 既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他12.发病日期：年月日13.症状和体征：□发热：最高温度℃□乏力□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□寒战□气促□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他14.临床严重程度：□肺炎病例（□普通肺炎□重症□危重症）□非肺炎病例15.是否住院：□是（住院日期：年月日）□否16.是否收住ICU治疗：□是□否17.采集标本类型（可多选）：□咽拭子□鼻拭子□痰液□气管分泌物□气管吸取物□肺泡灌洗液□血标本□粪便□其他18.采样日期：年月日19.新型冠状病毒检测结果：□阳性□阴性□待测20.诊断类型：□肺炎病例（□疑似病例□确诊病例）□非肺炎病例第二部分：确诊病例调查信息（一）诊治信息1.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□否□不知道□是如果是，□退热药□抗生素类药物□抗病毒类药物□其他药物2.确诊前就诊过____家医疗机构？医疗机构名称分别3.确诊时间：年月日，确诊时所在医疗机构名称：4.是否出院：□否□是（出院日期：年月日）5.转归情况：□痊愈□好转□加重□死亡（死亡时间：年月日）6.血常规检查是否异常：□否□是若是，则WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％；检测时间：年月日7.胸部Ｘ线检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：8.胸部CT检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：9.除新型冠状病毒病原学和血清学检查外，是否还开展过其他病原检测？备注：*标本类型：1.咽拭子 2.鼻拭子 3.痰液 4.气管分泌物 5.气管吸取物 6.肺泡灌洗液7.血液标本 8.粪便 9.其他**检测病原：1.流感病毒 2.呼吸道合胞病毒 3. 腺病毒 4.副流感病毒 5.偏肺病毒6.鼻病毒7. SARS冠状病毒8. MERS冠状病毒9.其他病原***检测方法：1.核酸检测 2. 血清学检测 3.其他****检测结果：1.阳性 2. 阴性 3.待定（二）感染来源相关信息1.发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况？□否□是，若是，请填写下表2.发病前14天内农贸市场活动史（1）是否去过农贸市场：□是□否（请跳至3.病例居住环境及暴露情况部分）若去过，您是农贸市场的：□市场从业人员□供货／进货商□消费者□其他（含送饭、找人、途经等）（2）从业市场是否售卖野生动物：□是（市场名称动物名称）□否（3）是否接触野生动物：□是（动物名称）□否（4）是否发现野生动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否（5）从业市场是否售卖其他动物：□是（市场名称动物名称）□否（6）是否接触其他售卖动物：□是（动物名称）□否（7）是否发现其他售卖动物不正常死亡：□是（动物名称）□否（8）是否见过市场内出现过非商品类动物（如老鼠、黄鼠狼等）：□是（市场名称动物名称）□否是否接触过上述动物：□是（动物名称）□否是否发现上述动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否若为市场从业人员或供货／进货商，请回答（9）您从业相关市场名称及摊位：①售卖市场：②送货市场：③进货市场：（10）相关店铺经营品类（可多选）：□水产，具体品种：□家禽，具体品种：□野味，具体品种：□生鲜家畜，具体品种：□蔬菜□水果□其他（11）所从事具体工种为（可多选）：□市场管理人员□店铺老板□加工、宰杀、分拣□售卖□搬运配送□清洁□供货／进货□开票／收银□其他_ _若为消费者或其他人员（含送饭、找人、途经等），请填下表：3.病例居住环境及暴露情况（1）家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（2）邻居家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（3）发病前14天内，是否接触过其他动物（老鼠、黄鼠狼等）：□是（动物名称）□否是否发现上述动物不正常死亡：□是，动物名称□否（4）病例居住地点（村庄/居民楼）周围是否有农贸市场：□是，距离您家大约米□否（5）农贸市场内是否有禽或动物销售：□是□否□不详调查单位：调查者签名：调查时间：年月日。
2024版不明原因肺炎病例监测排查和管理方案
全国不明缘由肺炎病例监测、排查和管理方案（2024年修订版）为尽早发觉呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事务风险，明确各地卫生部门工作任务，规范不明缘由肺炎病例的监测、排查和管理流程，指导各地刚好实行疫情相关防控措施，减轻事务危害，保障人民健康平安，特制定本方案。
一、目的（一）刚好发觉以肺炎为主要临床表现的缘由不明的聚集性呼吸道传染病。
（二）刚好发觉呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事务风险。
二、病例定义（一）不明缘由肺炎病例同时具备以下4条的病例：1.发热(腋下体温≥38℃)；2.具有肺炎的影像学特征；3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数削减；4.不能从临床或试验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。
（二）不明缘由肺炎聚集性病例在两周内发觉的两例或以上具有流行病学相关性的发热呼吸道感染病例，其中至少一例是不明缘由肺炎病例。
流行病学相关性是指病例发病前一段时间曾经共同生活、居住、学习、工作等，暴露于同一环境,或有过亲密接触。
具体推断需由临床医务人员在接诊过程中具体询问病例的流行病学史,或由疾病预防限制专业人员经具体的流行病学调查后予以推断。
三、工作内容各级各类医疗机构、疾病预防限制机构按流程（附件1）负责开展不明缘由肺炎病例和不明缘由肺炎聚集性病例的监测、报告、排查和管理等工作。
当不明缘由肺炎病例和不明缘由肺炎聚集性病例构成或极可能形成突发公共卫生事务时，按相关法规和预案，由当地政府或卫生行政部门组织开展应急处置工作。
（一）病例发觉及报告各级各类医疗机构的医务人员发觉符合监测病例定义的病例后，在做好病例救治的同时，应询问病例的流行病学史,填写不明缘由肺炎病例个案报告卡（附件2），以“临床诊断病例”类型上报。
两周内发觉的两例或以上具有流行病学相关性的不明缘由肺炎病例，医疗机构应马上报告县级疾控机构，具备网络直报条件的将个案报告卡在2小时内进行网络直报。
其他不明缘由肺炎病例均由医疗机构在24小时内进行网络直报。
传染性非典型肺炎病例个案调查表
传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户□所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号: □□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□2.临床表现：2.1发热⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)2.2咳嗽⑴有⑵无□2.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□2.4胸闷⑴有⑵无□2.5呼吸困难⑴有⑵无□2.6腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数: /mm33.1.1淋巴细胞计数： /mm33.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否□3.3血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性□3.4病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性□4.流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无□如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院⑴是⑵否□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否□4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否□4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否□4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否□若是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点注:1.与患者关系: ⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他4.4发病后至住院前密切接触者：4.4.1家庭、亲友主要联系人员：姓名年龄住址电话号码4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人电话号码4.5发病后有无外出旅行史:⑴有⑵无□地点时间交通工具班(车)次座号备注5. 转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归: ⑴痊愈⑵死亡□若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。
传染性非典型肺炎病例个案调查表
传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码：□□□□□□病例编码：□□□□1.一般情况：1.1 姓名：1.2 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3 性别： (1)男 (2)女□1.4 年龄(岁)：□□1.5 职业：1.5.1医院工作人员：□(1)医生 (2)护士 (3)护工 (4)检验 (5)行政管理人员 (6)其他1.5.2非医院工作者：□(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保姆 (6)餐饮业(7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民 (11)牧民 (12)渔(船)民(13)干部职员 (14)离退人员 (15)家务待业 (16)其他1.6 现居住地(详填)：省市县(区) 乡(街道) 村1.6.1联系电话：1.7 工作单位：1.8 户口所在地(详填)：省市县(区) 乡(街道) 村1.9 发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号：□□□□□□□□1.17入院诊断：(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它□2. 临床表现2.1 发热 (1)有 (2)无□2.1.1体温(入院时)：℃2.2 咳嗽 (1)有 (2)无□2.3 上呼吸道卡他症状 (1)有 (2)无□2.4 胸闷 (1)有 (2)无□2.5 呼吸困难 (1)有 (2)无□2.6 腹泻 (1)有 (2)无□3.临床及实验室检查3.1 入院时白细胞计数： /mm33.1.1淋巴细胞计数： /mm33.2 胸部X线检查(最近一次检查结果)是否有阴影或网状改变： (1)是 (2)否□3.3 血清学检测结果：3.3.1 第一份血清 (1)阴性 (2)阳性□3.3.2 第二份血清 (1)阴性 (2)阳性□ 3.3.3 第三份血清 (1)阴性 (2)阳性□3.4病原学检测结果： (1)阴性 (2)阳性□4.流行病学史调查：4.1 发病前2周有无外地旅行史： (1)有 (2)无□4.2 如果2周内无外出史，则是否到过医院 (1)是 (2)否4.2.1 是否到过农贸市场 (1)是 (2)否□ 4.2.2 是否到过超市或商场 (1)是 (2)否□ 4.2.3 有无外地人到家中 (1)是 (2)否□4.3 发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触？ (1)是 (2)否□注：1.与患者关系：(1)家庭成员 (2)同事 (3)社会交往 (4)共用交通工具 (5)其它2.接触方式：(1)与病人同进餐 (2)与病人同处一室 (3)与病人同一病区(4)与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 (5)接触病人分泌物、排泄物等(6)诊治、护理病人 (7)探视病人 (8)其他接触3.接触频率描述：(1)经常 (2)有时 (3)偶尔4.可能的接触地点：(1)家庭 (2)工作单位 (3)学校 (4)集体宿舍 (5)医院(6)室内公共场所 (7)其他4.4 发病后至住院或隔离前密切接触者：5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1 转归：(1)痊愈 (2)死亡□若病例死亡，则填写5.1.15.1.1病例死亡时间：年月日□□□□/□□/□□5.2 出院诊断：(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□/□□/□□调查者签名：附：传染性非典型肺炎病例个案调查表填写说明1. 请用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。
国家疾病预防控制中心非典型肺炎病例个案调查表
非典型肺炎病例流行病学调查提纲（试行）1、核实诊断2、病例个案调查（1）病例基本情况（2）发病治疗情况（3）接触者调查（4）有关因素调查3、对于暴发疫情的病例要重点调查职业史、禽畜接触情况、类似病例接触情况4、样本的采集送检、检测(1)发病早期要及时采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支气管冲洗液(2)聚集性病例要采集病例的双份血清(3)死亡病例要采集尸解组织：肺组织等(4)必要时采集病例密切接触者有关检材5、分析总结要点(1)三间分布(2)临床分析(3)有关因素分析：职业因素、接触者发病情况分析(4)病例间相互关系(5)潜伏期分析附：非典型肺炎病例个案调查表编号：非典型肺炎病例个案调查表姓名：性别：1.男2.女年龄：岁月户主姓名：职业：A.医院工作人员：a.医生b.护士c.护工d.行政管理人员e.其他科室：B.非医院工作者：a.幼托儿童b.散居儿童c.学生d.教师e.保育保姆f.饮炊食品业g.商业服务h.工人i.民工j.农民k.牧民l.渔(船)民m.干部职员n.离退人员o.家务待业p.其他 q.不详家庭地址：工作单位：联系电话：______________户口所在地：发病地点：市县(区)一、临床表现1.症状体征(有打√)发热描述：最高: ℃入院: ℃咳痰性状描述（颜色、性状、量等）2.治疗情况是否住院治疗：有□无□不详□如果是，收治医院：入院日期：年月日病人处于隔离病房：有□无□不详□上呼吸机：有□无□不详□如果病人没有住院治疗，是否在家隔离：有□无□不详□使用抗菌素治疗：有□无□不详□使用抗病毒药物：有□无□不详□3.实验室检测二、流行病学因素调查1.发病前2周有无与类似病人接触：a.有b.无c.不详如果有，具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触： B.接触地点：a.家b.工作单位c.学校d.集体宿舍e.医院f.室内公共场所d.其他 C.接触频率描述：a.经常b.偶而D.接触时场所通风情况：a.良好b.不良（未开门开窗布局不好不利通风）E.接触时有无戴口罩：a.无b.一次性c.十二层棉纱式d.b+c ；F.接触时有无戴手套：a.无b.有G.接触后有无洗手：a.无b.每次都消毒c.每次都洗但不消毒d.经常洗e.偶尔洗 H.请描述接触时病人的状态： 2.发病前2周有无外出史：a.有b.无c.不详 如果有，则（具体地点、时间）：a.去过外市（ ）b.医院（ ）c.农贸市场（ ）d.有外地人到家中（ ）e.其它（ ） 3.患者环境卫生状况 1)住宅周围卫生农贸市场：a.无b.有如果有，则距离为 米。
传染性非典型肺炎病例个案调查表
传染性非典型肺炎病例个案调查表国标码：□□□□□□病例编码：□□□□1.一般情况：1.1 姓名：1.2 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3 性别： (1)男 (2)女□1.4 年龄(岁)：□□1.5 职业：1.5.1医院工作人员：□(1)医生 (2)护士 (3)护工 (4)检验 (5)行政管理人员 (6)其他1.5.2非医院工作者：□(1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育保姆 (6)餐饮业(7)商业服务 (8)工人 (9)民工 (10)农民 (11)牧民 (12)渔(船)民(13)干部职员 (14)离退人员 (15)家务待业 (16)其他1.6 现居住地(详填)：省市县(区) 乡(街道) 村1.6.1联系电话：1.7 工作单位：1.8 户口所在地(详填)：省市县(区) 乡(街道) 村1.9 发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号：□□□□□□□□1.17入院诊断：(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它□2. 临床表现2.1 发热 (1)有 (2)无□2.1.1体温(入院时)：℃2.2 咳嗽 (1)有 (2)无□2.3 上呼吸道卡他症状 (1)有 (2)无□2.4 胸闷 (1)有 (2)无□2.5 呼吸困难 (1)有 (2)无□2.6 腹泻 (1)有 (2)无□3.临床及实验室检查3.1 入院时白细胞计数： /mm33.1.1淋巴细胞计数： /mm33.2 胸部X线检查(最近一次检查结果)是否有阴影或网状改变： (1)是 (2)否□3.3 血清学检测结果：3.3.1 第一份血清 (1)阴性 (2)阳性□3.3.2 第二份血清 (1)阴性 (2)阳性□ 3.3.3 第三份血清 (1)阴性 (2)阳性□3.4病原学检测结果： (1)阴性 (2)阳性□4.流行病学史调查：4.1 发病前2周有无外地旅行史： (1)有 (2)无□4.2 如果2周内无外出史，则是否到过医院 (1)是 (2)否4.2.1 是否到过农贸市场 (1)是 (2)否□ 4.2.2 是否到过超市或商场 (1)是 (2)否□ 4.2.3 有无外地人到家中 (1)是 (2)否□4.3 发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触？ (1)是 (2)否□注：1.与患者关系：(1)家庭成员 (2)同事 (3)社会交往 (4)共用交通工具 (5)其它2.接触方式：(1)与病人同进餐 (2)与病人同处一室 (3)与病人同一病区(4)与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 (5)接触病人分泌物、排泄物等(6)诊治、护理病人 (7)探视病人 (8)其他接触3.接触频率描述：(1)经常 (2)有时 (3)偶尔4.可能的接触地点：(1)家庭 (2)工作单位 (3)学校 (4)集体宿舍 (5)医院(6)室内公共场所 (7)其他4.4 发病后至住院或隔离前密切接触者：5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1 转归：(1)痊愈 (2)死亡□若病例死亡，则填写5.1.15.1.1病例死亡时间：年月日□□□□/□□/□□5.2 出院诊断：(1)疑似非典 (2)确诊非典 (3)其它□调查单位：调查时间：年月日□□□□/□□/□□调查者签名：附：传染性非典型肺炎病例个案调查表填写说明1. 请用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。
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不明原因肺炎病例调查表
1.病例一般情况
1.1姓名：若为儿童，请填写家长姓名
1.2性别：□男 □女
1.3民族：
1.4出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如不详，则实足年龄：□□岁或□□月）
1.5职业：□幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆 □餐饮业 □工人
□商业服务 □民工 □农民 □牧民 □渔(船) □民干部职员 □离退人员 □家务
□待业 □医疗机构工作人员 □其他
1.6现住址：省市县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
1.7学习或工作单位：
1.8联系电话:(1)手机 (2)家庭电话 (3)其它联系人电话
2.病例的发病、就诊与报告经过
2.1发病日期：□□□□年□□月□□日
2.2前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是 □否 □不知道
2.3若自行服药，则服药种类：
2.4请填写以下就诊情况：
就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时
间门诊/住院病历
号
第1次
第2次
第3次
2.5病例的报告单位(具体到科室)：
2.5.1联系方式:(1)电话: (2)传真:
(3)E-mail:
2.5.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
3.病例的临床表现和实验室检查
3.1首发症状(描述)：
3.2流感样表现:
□发热：体温(范围) ℃持续时间: □寒战
□咳嗽
□咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛
□乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎
3.3其它临床表现(描述):
3.4血常规：
第1次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:
第2次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:
第3次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:
3.5Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）：
第1次:□月□日，检测单位:
第2次:□月□日，检测单位:
第3次:□月□日，检测单位: 3.6CT检查（检查时间、结果、单位）
第1次:□月□日，检测单位: 第2次:□月□日，检测单位: 第3次:□月□日，检测单位: 3.7病原学和血清学检查:
标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位
4.流行病学史
4.1病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地
所在乡（镇）以外的其他地点）？ □是 □否（如否，请跳转至第2
题）
地点1：国家省市县（区）
乡（镇）村
地点2：国家省市县（区）
乡（镇）村
地点3：国家省市县（区）
乡（镇）村
所去地点是否为以下区域？
（1）动物禽流感疫情发生的疫区 □是 □否
（2）SARS疫区 □是 □否
（3）鼠疫疫区
□是 □否
（4）其他传染病疫区
□是 □否
（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）
4.2发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？□是 □否
注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。
如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式：
病例1：联系方式：
病例2：联系方式：
病例3：联系方式：
4.3病例发病前14天接触动物的情况：
4.3.1发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？ □是 □否
4.3.2发病前14天内，是否到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？□是□否
4.3.3发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作？□是 □否
4.3.4发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？□是 □否
4.3.5除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包
括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物？（□是 □否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（□是 □否）
4.4病例是否有下列高危职业史？
4.4.1是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？□是□否
4.4.2是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从
事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是 □否
4.4.3未采取严格的个人防护措施，处置动物高致病性禽流感疫情的人员？□是 □否
4.4.4未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断
或实验室确诊病例的医护人员？□是 □否
4.4.4.4未采取严格的个人防护措施，诊治、护理SARS疑似、临床诊断
或实验室确诊病例的医护人员？□是 □否
4.4.6是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从
事SARS科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是 □否5.密切接触者情况（可另附表）
姓名性别与患者关系联系电话
6.最终诊断情况
6.1最终诊断：人禽流感：□疑似病例 □临床诊断病例 □确诊病例
SARS： □疑似病例 □临床诊断病例 □确诊病例□排除人禽流感和SARS，诊断为：
（病名）
6.2诊断单位:
调查单位：
调查者签名：
调查时间：□□□□年□□月□□日。