伴随疾病的麻醉手术前评估注意事项

伴随疾病的麻醉手术前评估注意事项！

一、伴随心脏病病人的术前评估注意事项：

1、冠心病人可因动脉狭窄、阻塞或冠脉痉挛而诱发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常或心搏骤停而死亡。

2、绞痛是冠心病人主要的临床表现，分为三种类型：即稳定性心绞痛、变异性心绞痛和不稳定性心绞痛。按其严重程度，加拿大心血管病学会将其分为四级。

Ⅰ级日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。Ⅱ级日常生活稍受限，平地行走>2条街区或蹬楼梯≥2层可诱发心绞痛。Ⅲ级日常生活体力明显受限，平地行走1～2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。Ⅳ级稍活动甚或休息即发生心绞痛。不稳定性心绞痛，尤其加拿大标准Ⅲ-Ⅳ级者，围手术期心梗发生率可达28％且死亡率高。故术前应改善心肌供血、控制心绞痛发作。

3、心肌梗死围手术期急性心梗的发生率约0．1％～0．4％，在现今医疗条件下其死亡率仍不低于10％，再次心梗者死亡率高达30％。心梗后<3月(6周内最危险)手术的再心梗率为20％-37％(>6％)，3-6月手术为10％-16％(>2％)，>6个月手术再心梗率3％～5％。心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况。凡心绞痛未控制、ECG示ST段下移(≥0．2mV)、左室射血分数低下者(<0．4)，非急症手术应推迟。

4、心衰病人择期手术应在心衰控制2～3周后手术。

5、缺血性心脏病：其麻醉危险性在于围术期发作心肌梗塞，死亡率很高。麻醉前应明确三个问题：是否存在心绞痛，其严重程度如何？是否发生过心肌梗塞，最后一次的发作时间？目前的心脏功能代偿情况？

6、心律失常术前应尽量纠正，房颤心室率快的病人须用药控制在100次/分以下，麻醉危险性不致升高，如不能控制心室率，提示存在严重心脏病变或其它病史。房室传导阻滞：Ⅱ度以上房室传导阻滞或慢性双束性传导阻滞，均有发展为完全性心脏传导阻滞而致猝死的可能。需做好心脏起搏器准备，无症状的右或左束支传导阻滞，一般并不增加麻醉危险性。房性早搏或室性早搏：频发（>5次/min）的多源性或R波与T波相重的室早，易演变为心室颤动，需治疗，择期手术推迟。

7心脏并发症如肺部感染应及时控制，肾脏功能不全者术前停止低盐饮食及利尿治疗，防止术中术后低钠低钾血症。高血压应控制，但利血平、胍乙定等降压药，术前2周停用或改用其他药物。贫血者应注意缺氧和输血过量，血栓形成者，术前宜给予抗凝药物。

8、心脏病人行非心脏手术的危险性取决于心功能、心脏危险指数、心血管危险因素、体能状态以及拟行手术的危险程序。

心血管危险因素

(1)高危病人包括：①心梗后7-30d且伴严重或不稳定的心绞痛；②充血性心衰失代偿；③严重心律失常，如高度房室阻滞，病理性有症状的心律失常、室上性心动过速。

(2)中危病人包括：①心绞痛不严重；②有心梗史；③心衰已代偿；④需治疗的糖尿病。

⑶低危病人包括：①老年；②左室肥厚、束支阻滞、ST－T异常；③非窦性节律（房颤）；

④有脑血管意外史；⑤尚未控制的高血压。

手术的危险程度

(1)高危手术(心脏危险性大于5％)：①急诊大手术，尤其老年人；②主动脉或其他大血管手术；③外周血管手术；④长时间手术(>4h)、大量体液移位和(或)失血较多。

(2)中危手术(心脏危险性小于5％)：①颈动脉内膜剥离术；②头颈部手术；③腹腔内或胸腔内手术；④矫形外科手术；⑤前列腺手术。

(3)低危手术(心脏危险性小于1％)：①内镜检查；②浅表手术；③白内障手术；④乳腺手术。二、伴随呼吸系统疾病病人的术前评估注意事项：

1、术前戒烟，越早越好。至少应禁烟2周。才能减少气道分泌物和改善通气，最后戒烟6～12周较为理想。

2、急性上呼吸道感染患者择期手术应在治疗好转后施行，伴有大量痰液者，应予痰液减少后两周再行手术。

3、慢性呼吸道疾病者，为防止肺部感染，术前3天常规应用抗生素。

4、COPDD导致的呼吸衰竭是各种呼吸系统疾病引起死亡的最常见的直接原因。术前应予足够重视。

5、术前肺功能评估包括：（1）、屏气试验，（2）、测量胸腔周径，（3）、吹火柴试验，（4）、肺功能测定。

6、哮喘发作，支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。三、伴随高血压病人的术前评估注意事项：

1、高血压的危险性在于：①可致动脉瘤破裂；②颅内血管破裂出血、颅内血肿及脑疝；③心肌缺血甚或急性心肌梗死；④急性左心衰竭及肺水肿；⑤已缝合的动脉血管裂开；⑥手术野出血增多。有资料表明，SBP>180mmHg者脑出血的发生率高于常人3．4倍；若SBP> 210mmHg，因心脑血管意外而死亡者占32%。

2、高血压的危险因素：吸烟、高血脂、糖尿病、年龄大于60岁、男性或绝经期女性、心血管病家族史、靶器官损害如左心室肥厚、心绞痛心衰及有冠状动脉重建术史、脑血管意外、肾病、周围血管病和视网膜病等。

3、据以上危险因素高血压分为低危组：一期高血压病人，10年内发生心血管疾病的可能性小于15%；中危组：有1--2危险因素的一、二期高血压病人；高危组；存在3个以上危险因素的一、二期高血压或不伴有其它危险因素的三期高血压病人；极高危组：存在2--3个危险因素的三期高血压病人，10年内发生心血管疾病的可能性大于30%，一般不宜做手术，否则易发生脑血管意外、急性心律失常或心力衰竭，术中术后死亡率高。

4、血压病人的麻醉安危取决于有无重要脏器继发性损害及程度，单纯高血压，只要不并存冠状动脉病变、心衰或肾功能减退，即使已有左心室肥大和异常心电图，在充分的术前准备和恰当的麻醉处理前提下，耐受力仍属良好。

5、术前处理为防高血压病人发生心脑血管意外，术前应将血压控制在安全水平。多数麻醉学家与心脏病学家认为，轻与中度高血压病人可按预期手术，若基础血压>180／110mmHg则应取消手术。一般高血压病人手术前不必停药，特殊除外，如利血平等。

6、警惕高血压危象：高血压危象指动脉血压急剧升高而引起的以眼底视乳头水肿伴急性肾功能不全为主要表现的严重临床综合症。有学者认为只要舒张压高于140mmHg-150mmH g，和/或收缩压大于220mmHg，无论有无症状均应视为高血压危象。四、伴随糖尿病病人的术前评估注意事项：

1、择期手术前空腹血糖应控制在8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L，对难以控制的高血糖，至少应降至13.3mmol/L，尿糖（-），尿酮体（-）。

2、对术前口服降糖药的病人，应予术前1天改用正规胰岛素控制血糖；对使用中长效胰岛素病人，最好与术前1～3天改用正规胰岛素，以免术中发生低血糖。

3、合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止行择期手术。

4、急诊病人，应考虑是否有酮症酸中毒，及酸中毒的程度。

5、术前检查除血糖、尿糖外还应包括心电图、血、尿常规，电解质、肾功能如肌酐、尿素氮等。

五、伴随肾功能障碍病人的术前评估注意事项

1、肾功能损害程度分级：

正常组轻度损害中度损害重度损害

24小时内生肌肝清除率（ml/min）80-100 51-80 21-50 <20

血尿素氮（mmol/L） 1.79-7.14 7.5-14.28 14.6-25 25.35-35.7