新生儿呼吸窘迫综合征的治疗及护理

定
义
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）又称新生儿肺透明膜 病，系指因肺表面活性物质不足导致进行性肺不张，出生 后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气 性三凹征和呼吸衰竭
病 因
本病是因为缺乏表面活性物质（PS）所造成，表面活 性物质（PS）缺乏的原因有： （1）早产：小于35周的早产儿Ⅱ型细胞发育未成熟， PS生成不足； （2）缺氧、酸中毒、低温：均能抑制早产儿生后PS的 合成； （3）糖尿病孕妇的胎儿：胰岛素具有拮抗肾上腺皮质 激素的作用，延迟胎肺成熟； （4）剖宫产：因其缺乏正常子宫收缩，刺激肾上腺皮 质激素增加，促进肺成熟，PS相对较少； （5）通气失常：影响PS的合成 （6）肺部感染：Ⅱ型细胞遭破坏，PS产量减少。
CPAP注意事项
1.保持管道通畅，避免脱节、 打折 2.观察水柱压力器的变化，避 免漏气和压力过低 3.湿化灌及时加水，管道积水 及时倾倒 4.及时拍被吸痰，保持呼吸道 通畅，每三天更换管道一次 5.每2小时活动一下鼻塞防止压 伤帽子避免损伤眼睛 6.放置胃管排气，避免腹胀 7.严密监测生命体征，定时监 测血气
3.给药后 的护理
预 防
预防 1.预防早产：加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖 宫产或提前分娩者，应准确测GR顶径和羊水中L／S值，以 判定胎儿大小和胎肺成熟度。 2.促进胎肺成熟：对孕24～34周需提前分娩或有早产迹象的 胎儿，出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松，可 明显降低RDS的发病率和病死率。 3.预防性应用PS：对胎龄<28～30周的早产儿，力争生后30 分钟内常规应用，若条件不允许也应争取24小时内应用。
临 床 特征
出生时可以正常，也可无窒息表现，通常在出生后2-6 小时内出现呼吸困难，呈进行性加重，表现青紫，呼气性 呻吟，呼吸浅表，节律不整，吸气时胸廓凹陷，出现鼻翼 煽动，肌张力下降，听诊两肺呼吸音降低，早期无啰音， 以后可有细小水泡音. 一般生后第2、3天病情严重，由于3天后PS的合成和分 泌自然增加，4～5天达正常水平故3天后病情将明显好转 1．实验室检查 血气分析，PH值和动脉氧分压降低，动脉 二氧化碳分压增高，BE负值增加。 2．X线检查 胸片表现较特异，对RDS诊断非常重要。毛 玻璃样(ground glass)改变：两肺呈普遍性透过度降低， 可见弥漫性均匀一致的细颗粒(肺泡不张)网状影 3．彩色Doppler超声检查 确诊动脉导管开放及肺动脉高 压。
治 疗 要 点
1．一般治疗 ： （1）保暖 （2）监测：体温、呼吸、心 率、血压和血气（3）保证液体和营养（4）纠正酸中毒 （5）合理使用抗生素 2. 氧疗(oxygentherapy)和辅助通气 (1)吸氧：根据发绀程度选用鼻导管、面罩或头罩吸 氧，因早产儿易发生氧中毒，故以维持Pa025070mmHg(6.7-9.3kPa)和经皮氧饱和度（TcSo2 ）85%-93%为 宜。 (2)持续呼吸道正压（CPAP）：多适用于轻、中度的 RDS，目的是使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都接 受高于大气压的气体，防止呼气时肺泡萎陷；指征吸入氧 浓度>40%，PaO2<50mmHG或TcSo2<90%。
治 疗 要 点
（3）呼吸机辅助通气：当FiO2>60%,PaO2<50mmHG或 TcSo2<85%。PaCO2>60mmHG伴PH<7.25,严重或药物治疗无效 的呼吸暂停。具备上述一项者即可行机械通气。
3.PS替代疗法 可明显降低RDS病死率及气胸发生率，同 时可改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数。PS目 前已常规用于预防或治疗RDS。 剂 量：100－200 mg / kg. 次 间隔时间：10－12 h 次数：2－4 次 给药途径：气道
新生儿呼吸窘迫综合征
新生儿科
汇 报 病 例
67床 裴小捷之子，患儿男，1小时，因：“32周早产，呻吟、吐沫1小 时”于2011-12-12转运入院。 查体：发育不成熟，营养中等，早产儿貌，体重2.72KG，体温36.5℃。 反应差，呼吸急促，呻吟，呼吸62次/分。肤色红润，口周绀，三凹 征阳性，双肺呼吸音低，可闻及小水泡音。心率136次/分，心率规整， 心音低钝。腹软，肝右侧锁骨中线肋下1cm，剑突下1cm，质软，边锐。 四肢肌张力低，拥抱反射不完全。血气分析：PH：7.11，PO2:59mmHg， PCO2:76mmHg，HCO3:24.1mmol/L,BE：-5.4mmol/L，SO2：79%，存在 Ⅱ型呼吸衰竭，胸片显示双肺野透光度减低，并散在颗粒状影，两下 伴有片絮状阴影，生化示葡萄糖:0.7mmol/L，白蛋白：22.4g/L，心 脏彩超示动脉导管未闭。 诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合征2.新生儿肺炎3.早产儿（32周） 4. 糖尿病母亲婴儿。 入院后入暖箱保暖，给予CPAP辅助通气， 应用肺表面活性物质替 代治疗，阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗，给予维生素K1、酚磺乙胺 预防出血，多巴胺、多巴酚丁胺静脉泵入增强心肌收缩力，维持体循 环压力，1%碳酸氢钠洗胃后开奶，葡萄糖静推并静脉持续泵入，监测 微量血糖。
1.保暖： （1）入暖箱保暖：根据患儿体重调节箱温，相对湿度在 55%—65%之间，肤温在36.5—37.4℃ （2）每3h监测一次体温，根据体温调节箱温 2.保持呼吸道通畅：给予猪肺表面活性物质240mg气管插 管内注入，CPAP辅助通气，必要时清理呼吸道，经皮血氧 饱和度维持在88%-93%之间。 3.合理喂养： （1）遵医嘱给予早产儿奶口饲喂养，（生后4-6小时可喂 养，每隔2—3h喂一次），注意喂养耐受情况，有无奶潴 留或消化道出血。 （2）每天详细记录出入量、测量体重 （3）监测末梢血糖，防止发生低血糖 （4）遵医嘱给予静脉营养补充能量
应用PS的护理与注意事项
1.药物准备 从冰箱内取出PS 后置于常温下复温，急用时也可 置手心中捂热3~5min，并用注射器抽吸药液。 2.患儿的准备 （1）保暖 ：置患儿于远红外线复温台 （2）呼吸道准备：给患儿肩颈下垫好折叠的小毛巾， 打开气道，常规吸尽口、鼻、咽部分泌物 （3）正确气管插管和固定导管：根据患儿胎 龄、体重选择合适内径的气管导管
1.给药前 的护理
应用PS的护理与配合
1.给药时机:尽可能早的给予外源性PS 2.给药： 用5ml注射器抽取药液，连接型号合适的无菌胃管经 气管插管缓慢注入，注意严格无菌操作，分左侧、 右侧、头低脚高、平卧更换体位，连接复苏囊正压 通气，压力不可过大防止气胸。
2.给药中 的护理
应用PS的护理与配合
护 理 措 施
4.预防感染 （1）严格执行消毒隔离制度，室内物品定期更换消毒，防 止交叉感染 （2）强化洗手意识，每次接触患儿先后要洗手或用快速消 毒液擦拭手部 （3）严格做到一人一物一用一消毒 （4）给予抗感染补液对症治疗
新生儿出入暖箱的条件及温度的调节
1.入暖箱条件：凡是体重在2500g以下，体温不升，生活 能力低下，或有硬肿症等得异常新生儿，均应入暖箱密切 观察。 2.出暖箱的条件：体重达到2500g 以上，吃奶好，体重持 续上升，在不加热Baidu Nhomakorabea暖箱内，室温维持在24℃能保持正常 体温者可出暖箱。 3.温度的调节 体重 箱温 <1000g 34-36℃ 1000g-1500g 32-34℃ 1500g-2000g 30-32℃ >2000g 28-30℃
1.保暖： 用药后患儿应置暖箱保暖 2.体位护理：给药后6h取仰卧位，并将头部抬高30 度，6h后改变体位，有利于肺循环和肺扩张，并 减少压疮 3.观察病情变化：除密切监测生命体征和血氧饱和 度变化外，对于使用机械通气患儿，还应观察有 无自主呼吸、有无人机对抗及呼吸机管道的护理 4.气道管理：注药后6h取仰卧位，勿翻身、拍背、 吸痰，除有明显的呼吸道阻塞症状，吸痰时间可 推迟12~24h后，吸痰时吸痰管插入深度不超过气 管插管终端，严格控制吸痰的时间，避免刺激患 儿出现咳嗽反射。
ARDS发 病 机 制
肺表面活性物质能降低肺泡壁与肺泡内气体交界处的表面 张力，使肺泡张开，其半衰期短而需要不断补充。表面活 性物质缺乏时，肺泡表面张力增高，按照公式P（肺泡回 缩率）=2T（表面张力）/r（肺泡半径），呼气时半径最 小的肺泡就最先萎陷，于是发生进行性肺不张、导致临床 上呼吸困难和青紫等症状进行性加重。其过程如下：肺泡 表面活性物质不足→肺泡壁表面张力增高（肺泡回缩力增 高）→半径最小肺泡最先萎陷→进行性肺不张→缺氧、酸 中毒→肺小动脉痉挛→肺动脉压力增高→卵圆孔及动脉导 管开放→右向左分流（持续胎儿循环）→肺灌流量下降→ 肺组织缺氧更重→毛细血管通透性增高→纤维蛋白沉着→ 透明膜形成→缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。
护 理 诊 断
1.体温不稳定：与早产及新生儿体温调节中枢发育不 完善有关。 2气体交换受损：与早产肺发育不成熟及缺乏PS有关。 3.喂养不耐受：与胃肠道发育不成熟有关。 4.低血糖：与糖原储备不足及母亲糖尿病导致患儿高胰岛 素水平有关。 5.有感染的危险 ：与免疫力低下有关。
护 理 措 施