分析问题的方法6w3h分析法;鱼刺因果图
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【职业化成长】工具12：鱼刺因果图
【职业化成长】工具12：鱼刺因果图何谓“鱼刺因果图”法所谓鱼刺因果图，是在工作中寻找关键问题产生原因的一种图示法，它揭示了产生某一结果所涉及的各种因素之间的关系，有助于理清思路，明确你所面临的问题以及解决问题过程中所处的位置。
“鱼刺因果图”法把已经发生的问题和造成问题的因素（原因）联系起来分析，形象的用干线（某个问题）、分线（主要原因）、联系起来分析，形象的用干线（某个问题）、分线（主要原因）、干线）、分线支线（中原因）、细线（小原因）等来表示。
细线问题是造成支线问题的原因，支线问题是造成分线问题的原因，分线问题是造成干线问题的原因。
这样就可找到问题根源，从根本上解决它。
鱼刺因果图鱼刺因果图法在分析在分析问题的原因时，一般是从人力、设备、材料、技术、方法和工作环境等方面着手，再分别逐步深入，寻找深层次的原因，直至采取具体的解决措施，并将这些原因在图中一一标出，以便从根本上解决问题。
如何应用“鱼刺因果图”法选择问题：选择一个具体的问题或结果，把问题写在挂图或白板上，要保证问题范围相对较小，参与人员都能够切实理解要分析的问题内容。
头脑风暴对问题或结果的原因进行一次头脑风暴，激发团队成员的智慧，聚集他们提出的观点，不断充实鱼刺因果图，从而为一个特定问题或所需要的结果找到更多的解决方法。
在记事贴上记下每条意见，这样容易以后把他们放在鱼骨图上。
注意在这个阶段不要混淆原因和解决办法。
绘制鱼骨图进行因果分析，将结果或问题置于头部，把各种原因分门别类，顺着鱼刺向后写出主要原因类别，把每一类原因都标在相应鱼刺或鱼脊上，如下图所示在确定原因时，要审核头脑风暴的结果，确定主要原因的类型。
经常使用的类型有：人、设备、材料、方法或过程、环境、交流、政策、测量、客户/供应方、系统。
前5种类型并不一定适合任何情况，可以有不同的主要类型，但是类型数不应超过6种。
把头脑风暴得出的潜在原因转移到图表上去，把每一项原因都放在适当的类别之下。
13分析问题的方法：6W3H分析法鱼刺因果图 共37页
细线问题是造成支线问题的原因
ห้องสมุดไป่ตู้
自
我
支线问题是造成分线问题的原因
管
理
能
分线问题是造成干线问题的原因
力 训
练
它可用于以下几个方面：
（1）分析因果关系；
（2）表达因果关系；
（3）通过识别症状、分析原因、寻找措施、促进问
题解决。
“鱼刺因果图”法在分析问题的原因时，一般是从人力、设备、
自
材料、技术、方法、工作环境等方面着手，再分别逐步深入，寻找我
路的条理化，杜绝盲目性。 3H: How . How many . How much
课堂练习：
自
我
班主任老师交给我一项任务是：请你设计并组织一
管 理
能
次元旦联欢会，你怎样与老师沟通并较好的设计并组织 力
训
好这次活动。
练
1.明确了解这项工作进行的目的和理由( Why )
2.确定要做什么事情( What )
客，而这些顾客并不需要上二楼。在二楼徘徊者大都是迎送旅客 自
我
的人，他们一般是当地人，有条件去大商场去购物，无须到机场 管
理
小买部买东西，所以小卖部顾客寥寥。
能 力
训
2.何地(Where)——小卖部设在何处？机场海关设在一楼，出练
入境者经检查都从一楼走了。而小卖部设在二楼，不是旅客的必
经之路，怎么能有较多的旅客呢？
哪个 ( Which )
哪个是指各种选择及优先顺序。这样可以使我们的思考保持 更多的弹性，让我们知道什么可以选择，提醒我们必须确定我们 的选择。
怎样(How)
怎样是指方法、手段、怎样做。如;怎样做省力？怎样做最 自
分析问题的方法：WH分析法;鱼刺因果图
8.完成这个事情工作量是有多大( How many )
9.预算费用是多少 ( How much )
三.“鱼刺因果图”法分析问题
何谓“鱼刺因果图”法
自
我
所谓“鱼刺因果图”法，是在工作中寻找关键问题产
管 理
能
生原因的一种图示法，它揭示了产生某一结果所涉及的
力 训
练
各种因素之间的关系，有助于理清思路，明确你所面临
3.何时(When)顾客何时购物？出境旅客只有当行李到关口检 查并交付航空公司托运后，才有时间去购物、买小礼品。课时机 场规定，旅客在临上机前才能将行李交付航空公司托运，这自然 挤占了旅客购物时间。
上面分析的三个问题是解决问题的原因：一是未把旅客当顾
客，二是小买部没有设在旅客的必经之路上，三是旅客无购物的 自 我
自
我
3.明确一些配合我做工作的同学，谁来做 ( Who )
管
理
4.何时完成设计，具体何时开这个联欢会 ( When )
能 力
训
5.在什么地方做( Where )
练
6.确定联欢会的时间进程，什么时间那一个活动是高潮，想出在 高潮时的具体对策( Which )
7.明确各项活动怎样进行，应该具体且细化( How )
自
我
管
理
能
分析问题的方法：WH分析法;
力 训
练
鱼刺因果图
二. “6W3H”分析法
“6W3H”法不仅有利于较系统和周密的思考问题，使思维具有自我
条理性，也有利于较深入地发掘问题,有针对性地提出更多的可行管理
能
性设想。
力
训
6W： Why . What . Who . When . Where . Which
问题的分析及解决(鱼骨图要因分析图)(方法讲解和实例分析)
四、特性要因图
特性要因图的画法 （1）决定评价特性 自左向右画一粗横线代表制程（工艺），并将评价特性写 在箭头右边，以“为何***不良”的方式表示。
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法 （2）列出大要因 大要因可直接依制程别分类，也可依4M1E（人、机械、材 料、方法、环境）来分类。 大要因要以□圈起来，加上箭头的大分枝到粗横线
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法 （3）各大要因，分别记入中、小原因
利用脑力激荡法，共同探讨。 依各要因，分别细分，记入中要因、小要因 最末端必须是能采取措施的小要因
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法 （4）圈选出重要要因4~6项（用红笔圈选）
这些重要原因是下一步骤检查的依据，当然圈选时仍需借助大 家的 经验以及实际状况来判断。
问题的分析及解决 鱼骨图/因果分析图法
找借口还是找方法
一、问题的普遍存在
问题无时无刻不在我们周围 问题是我们的朋友，但是是大多数人不愿意碰到的
朋友
二、对待问题的态度
讨厌问题，采取逃避的态度
找借口
喜欢问题，采取积极的态度
找方法
三、万事皆有因
找出问题发生的原因 将原因归类
--可控的，可改变的 --不可控的，不可改变的
三、万事皆有因
可控的，可控的，不可改变的
不去考虑（考虑的话会影响心情） 或近期不去考虑（没有绝对不可控的事情）
四、特性要因图
特性要因图
1953年，石川馨教授所提出的一种把握结果（特性）与 原因（要因）的极方便而有效的方法。 特性要因图就是能一目了然的表示出结果（产品的特 性）、原因（影响特性的要因）的影响情形或二者之间的关 系的图形。因其形状很象鱼骨，故又称为“鱼骨图”。
因果分析图法鱼刺图法
点控制对象； 6) 注明鱼刺图的名称。
事故原因分析
1) 操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使发射时弹 丸飞行不稳定；
2) 操作者没有考虑风的影响，瞄准方位偏左，使弹 丸飞行轨迹偏左；
3) 由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏 移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤 人。
❖ 上述第三条原因为客观因素，所以事故原因主要 是第一、二条。观测人员没有进入掩体，则是使 事故扩大，增加伤亡的因素。
鱼刺图
因果分析的步骤
1) 确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边， 画出主干，箭头指向右端；
2) 确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操 作者、操作对象、环境等，画出大枝；
3) 将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因； 4) 将上述原因层层展开，一直到不能再分为止； 5) 确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重
螺旋运输机伤人事故
某水泥厂成品段，螺旋运输机操作工陈某在4号 水泥库底开螺旋运输机倒库时，发生喷料，将螺旋 运输机上的观察孔板冲开。待喷料结束后，陈某为 图方便就直接从螺旋运输机上走过去关给料机的插 板，把料关小后，陈某刚想返回地面，但一转身， 左脚却踏入被冲开盖子的螺旋运输机的观察孔内。 陈大喊：“关机。”同在库底的另一操作者听到喊 声，立即关掉螺旋运输机，随后把陈某的左脚拔出， 结果陈某左脚掌前半部分已被绞碾碎。
因果分析图法(鱼刺图法)
因果分析法的概念及绘制
定义：把系统中产生事故的原因及造成的结果所 构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条 加以全面表示的方法。
用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为因 果分析图，其形状象鱼刺，故也叫鱼刺图。
鱼刺图从人、物、环境和管理四个方面查找影响 事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐 次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原 因，依次用大、中、小箭头标出。
事故原因分析
1) 操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使发射时弹 丸飞行不稳定；
2) 操作者没有考虑风的影响，瞄准方位偏左，使弹 丸飞行轨迹偏左；
3) 由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏 移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤 人。
❖ 上述第三条原因为客观因素，所以事故原因主要 是第一、二条。观测人员没有进入掩体，则是使 事故扩大，增加伤亡的因素。
鱼刺图
因果分析的步骤
1) 确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边， 画出主干，箭头指向右端；
2) 确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操 作者、操作对象、环境等，画出大枝；
3) 将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因； 4) 将上述原因层层展开，一直到不能再分为止； 5) 确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重
螺旋运输机伤人事故
某水泥厂成品段，螺旋运输机操作工陈某在4号 水泥库底开螺旋运输机倒库时，发生喷料，将螺旋 运输机上的观察孔板冲开。待喷料结束后，陈某为 图方便就直接从螺旋运输机上走过去关给料机的插 板，把料关小后，陈某刚想返回地面，但一转身， 左脚却踏入被冲开盖子的螺旋运输机的观察孔内。 陈大喊：“关机。”同在库底的另一操作者听到喊 声，立即关掉螺旋运输机，随后把陈某的左脚拔出， 结果陈某左脚掌前半部分已被绞碾碎。
因果分析图法(鱼刺图法)
因果分析法的概念及绘制
定义：把系统中产生事故的原因及造成的结果所 构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条 加以全面表示的方法。
用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为因 果分析图，其形状象鱼刺，故也叫鱼刺图。
鱼刺图从人、物、环境和管理四个方面查找影响 事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐 次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原 因，依次用大、中、小箭头标出。
鱼刺图(详细分析法则)
•中间原因
万事皆有因:
问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要持着找朋友的态度来找出问题发生的原因。 考虑对特性影响的大小及对策的可能性，深究要因（不一定是最后的要因）。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。
分析的步骤:
因果分析是一种小组技巧，其基本程序： (1) 确定问题或特性 (2) 确定主要问题的类别 (3) 根据原因类别,确定中间原因 (4) 确定最有可能的原因 (5) 采取改正措 (6) 用实验证明
分析的要点:
⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人、机、料、法、环、测”着手， 管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定；
⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断 (如……不良)；
⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全 掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并 将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要 因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
头脑风暴法（BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找 出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、 多多益善、搭便车。
工艺方法对工序质量的影响，主要来自两个方面：一是指定的加工方法，选择的 工艺参数和工艺装备等正确性和合理性，二是贯彻、执行工艺方法的严肃性。
工艺方法的防误和控制措施：
（1）保证定位装置的准确性，严格首件检验，并保证定位中心准确，防止加工特 性值数据分布中心偏离规格中心；
（2）加强技术业务培训，使操作人员熟悉定位装置的安装和调整方法，尽可能配 置显示定位数据的装置；
万事皆有因:
问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要持着找朋友的态度来找出问题发生的原因。 考虑对特性影响的大小及对策的可能性，深究要因（不一定是最后的要因）。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。
分析的步骤:
因果分析是一种小组技巧，其基本程序： (1) 确定问题或特性 (2) 确定主要问题的类别 (3) 根据原因类别,确定中间原因 (4) 确定最有可能的原因 (5) 采取改正措 (6) 用实验证明
分析的要点:
⑴、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人、机、料、法、环、测”着手， 管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定；
⑵、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断 (如……不良)；
⑶、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全 掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并 将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要 因素的图形就叫“特性要因图”、“因果图” 。
头脑风暴法（BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找 出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、 多多益善、搭便车。
工艺方法对工序质量的影响，主要来自两个方面：一是指定的加工方法，选择的 工艺参数和工艺装备等正确性和合理性，二是贯彻、执行工艺方法的严肃性。
工艺方法的防误和控制措施：
（1）保证定位装置的准确性，严格首件检验，并保证定位中心准确，防止加工特 性值数据分布中心偏离规格中心；
（2）加强技术业务培训，使操作人员熟悉定位装置的安装和调整方法，尽可能配 置显示定位数据的装置；
分析问题的方法：6W3H分析法;鱼刺因果图
直接原因 旷课太多 计算机数量太少 强行记忆内容多
可采取的措施 加强检查、教育和处罚 立即购买足够电脑 增加操作、技能性题目
下面是如何绘制直观的“鱼刺因果图”。
鱼刺因果图
材料
设备
人员
习题少 教材不合适
计算机数量少
内容较深
理论教学太多
方法
环境
学生基础差
业务水平低 备课不认真
投影仪故障多 学生旷课多
教师任务重
室温太高
考试 成绩 偏低
死记硬背的多 考试不尽合理
噪声大
题量大
过分偏重理论
技术（测量）
鱼刺图案例分析
营 销 问 题 进 行 解 析
对 某 炼 油 厂 市 场
图根根现中据据在以的现现每某场“场一炼鱼调调类油头查查中厂”，，包情可表可括况示 以以若作需把把干为要产产造实生解生成例决该该这，的炼炼些采问油油原用厂题厂因鱼，市市的骨即场场可图该营营能分销炼销因析油问问素法厂题题，对产的的如其原品原营市在因因销场市，，人营场概概员 销中括括数问所为为量题占55少类类进份、。。行额销即 即解少售人人析。点员员少、、、渠渠缺道道少、、宣广广传告告策、、略竞竞、争争进和和口其其油它它广告攻势等
下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场 调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占 的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量 少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为 18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的 比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。 如果我们针对这三大因素提出改进方案，就可以解决整个问题的 78%。该案例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20% 的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解 决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的
问题的分析及解决(鱼骨图要因分析图)(方法讲解和实例分析)
四、特性要因图
绘图时应注意事项
（3）把要因层别 应把计量的原因（温度、速度、压力）与计数的原因（机械 别、任别、群体别）分开来。 （4）以能解决问题为重点 绘制时，重点是“为什么会发生这种结果”，分析后提出对 策时，重点是“如何才能解决”。依5W1H的方法自问自答也是很 有效果的。 为何必要（why） 目的为何（what） 在何处做（where） 何时做（when） 谁做（who） 什么方法（how）
四、特性要因图
特性要因图的画法 （1）决定评价特性 自左向右画一粗横线代表制程（工艺），并将评价特性写 在箭头右边，以“为何***不良”的方式表示。
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法 （2）列出大要因 大要因可直接依制程别分类，也可依4M1E（人、机械、材 料、方法、环境）来分类。 大要因要以□圈起来，加上箭头的大分枝到粗横线
五、脑力激荡法
脑力激荡法的四大原则
（1）禁止做任何批评。 （2）提出奔放的创意。
（3）尽量提出自己的创意。
（4）欢迎对他人的创意做补充或改善。
员工流失率
送货时间太长
环境 无遥控器 太多的电 话 未听到声音 送货 时间 太长 不清楚谁接 听 Beepers运 转不正常 电话系统 故障 工具/设备
搬运工太 少 人
方法
管道焊接裂缝
管道缺陷
裂缝 裂缝问题 供应商未认可 设备更换
扩产
设备缺陷 没有人保 养 未保养
错误的程 序
管道焊接裂缝
态度不端正 没有紧跟的程序 销售额下降 未培训 无预算 程序不可观看!!
为何***不良
四、特性要因图
特性要因图的画法
（5）整理 整理成墙报，张贴现场 必要时，可再讨论修正
安全系统工程课件：因果分析法(鱼刺图)
因果分析法 （鱼刺图）
《安全系统工程》
一、鱼刺图的定义
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因） 的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
因其形状很像鱼刺，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法， 也既称为“鱼刺图” 。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们 通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与 特性值一起，按相互关联性整理而成的层次 分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就 叫“特性要因图”因“或果图” 。
四、鱼刺图的类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成整体
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写
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Example Text
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三、鱼刺图的用法
鱼刺图在使用的时候通常采用头脑风暴研讨会的形式，头脑风暴研讨会具体注意事项 如下： 让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全 掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中， 追求设想数量，越多越好。
《安全系统工程》
一、鱼刺图的定义
1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因） 的极方便而有效的方法，故名“石川图”。
因其形状很像鱼刺，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法， 也既称为“鱼刺图” 。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们 通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与 特性值一起，按相互关联性整理而成的层次 分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就 叫“特性要因图”因“或果图” 。
四、鱼刺图的类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成整体
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写
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三、鱼刺图的用法
鱼刺图在使用的时候通常采用头脑风暴研讨会的形式，头脑风暴研讨会具体注意事项 如下： 让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全 掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中， 追求设想数量，越多越好。
鱼刺图(详细分析法则)
优点
直观明了
鱼刺图通过图形的方式展示问题与原因之间的关系，使得复杂的问题 变得一目了然。
结构化分析
鱼刺图可以帮助使用者系统地分析问题，从不同的维度出发，全面地 考虑问题的各个方面。
促进团队协作
鱼刺图的使用可以促进团队成员之间的交流和合作，共同寻找问题的 解决方案。
定位问题原因
鱼刺图可以帮助使用者快速定位问题的根本原因，从而制定有效的解 决方案。
监控与评估
通过定期回顾和更新鱼刺图，监控改 进措施的实施效果，评估质量管理工 作的成效。
项目管理
项ห้องสมุดไป่ตู้计划
利用鱼刺图制定详细的项目计划，明确项目的目 标、任务、时间节点和资源需求。
风险管理
利用鱼刺图分析项目潜在的风险因素，制定相应 的应对措施，降低风险对项目的影响。
ABCD
进度管理
通过鱼刺图跟踪项目的进度，及时发现并解决潜 在的问题，确保项目按时完成。
02
鱼刺图的制作方法
确定问题
01
02
03
明确问题
首先需要明确要解决的问 题，确保问题清晰、具体。
收集信息
收集与问题相关的背景信 息，了解问题的来龙去脉。
确定主要问题
确定主要问题，即需要解 决的核心问题。
头脑风暴
邀请专家参与
邀请相关领域的专家参与 头脑风暴，提供专业意见 和建议。
自由畅谈
鼓励参与者自由畅谈，不 要限制思路和想法。
团队协作
通过鱼刺图促进团队成员之间的沟通与协作，共 同完成项目目标。
流程优化
流程识别
利用鱼刺图梳理现有的业务流程，识别流程 中的瓶颈和问题。
流程改进
基于鱼刺图的分析结果，对流程进行优化和 改进，提高工作效率。
因果分析图
4
两图一表
排列图------把握关键问题关键事项，不要平均使力，更不要事无巨细， 排列图 眉毛胡子一把抓（2/8原则）。 鱼刺图（因果图）------把握根本原因（Root cause)，确定根本解。 鱼刺图（因果图 对策表
把握两个关键和二个一一对应原则
5
排列图
品质
Document
早班
Category
2
问题
坦然地面对问题，但要及时及早审视，力求及早查觉问题所在，及早 解决掉（及时纠偏，事先预防），而不要等到破败不堪，灾难临头才 大切大悟（事后诸葛亮）。如果…… 更在于问题帮助我们揭示管理控制的缺失所在， 并借此提供了一个绝 佳的改善机会…….
杠杆 持续改善
支点/引爆点
品質
上半部两个“斤”，意味“斤斤计效 斤 斤斤计效”； 斤斤计效 下半部一个“貝”，通解为“钱”。 貝 钱
因果图与排列图 分层法 调查表、相关图 直方图和控制图 因果图 排列图、分层法 调查表 相关图 直方图 控制图 排列图 分层法、调查表 相关图、直方图 控制图等常 用而简单的一些统计分析方法------被广泛应用于质量管理改善当中， 因此被统称为QC七种工具 七种工具。 七种工具
因果图主要籍参与者的头脑风爆，集思广益，把对问题有影响的一 因果图 些重要的因素加以分析和分类，并在同一张图上把它们的关系用箭 头表示出来，以此来分析、寻找问题产生的原因和主要原因 主要原因。 主要原因
因果分析图（鱼刺图） 因果分析图（鱼刺图）
版权所有: Yu Shao Zhong
问题（制造原因、流出原因） 问题（制造原因、流出原因） 不接收不合格品；不制造不合格品；不放行 不合格品；(过程要受控） 现象≠问题（不要被表象迷惑，不要被假象蒙 蔽）真正的问题是什么？ 1. 深入分析事件（解剖，一层层细细剥开） 问 题 和 对 策 2. 深入到未端原因，即深层次原因（再三发 问技巧或业集法或关联图法） 3. 掌握二图一表（排列图/因果图/对策表） 4. 把握好两个关键 5. 根本解 Vs 替代解 6. 不仅仅局限于事件或问题本身而是反观整 个系统
两图一表
排列图------把握关键问题关键事项，不要平均使力，更不要事无巨细， 排列图 眉毛胡子一把抓（2/8原则）。 鱼刺图（因果图）------把握根本原因（Root cause)，确定根本解。 鱼刺图（因果图 对策表
把握两个关键和二个一一对应原则
5
排列图
品质
Document
早班
Category
2
问题
坦然地面对问题，但要及时及早审视，力求及早查觉问题所在，及早 解决掉（及时纠偏，事先预防），而不要等到破败不堪，灾难临头才 大切大悟（事后诸葛亮）。如果…… 更在于问题帮助我们揭示管理控制的缺失所在， 并借此提供了一个绝 佳的改善机会…….
杠杆 持续改善
支点/引爆点
品質
上半部两个“斤”，意味“斤斤计效 斤 斤斤计效”； 斤斤计效 下半部一个“貝”，通解为“钱”。 貝 钱
因果图与排列图 分层法 调查表、相关图 直方图和控制图 因果图 排列图、分层法 调查表 相关图 直方图 控制图 排列图 分层法、调查表 相关图、直方图 控制图等常 用而简单的一些统计分析方法------被广泛应用于质量管理改善当中， 因此被统称为QC七种工具 七种工具。 七种工具
因果图主要籍参与者的头脑风爆，集思广益，把对问题有影响的一 因果图 些重要的因素加以分析和分类，并在同一张图上把它们的关系用箭 头表示出来，以此来分析、寻找问题产生的原因和主要原因 主要原因。 主要原因
因果分析图（鱼刺图） 因果分析图（鱼刺图）
版权所有: Yu Shao Zhong
问题（制造原因、流出原因） 问题（制造原因、流出原因） 不接收不合格品；不制造不合格品；不放行 不合格品；(过程要受控） 现象≠问题（不要被表象迷惑，不要被假象蒙 蔽）真正的问题是什么？ 1. 深入分析事件（解剖，一层层细细剥开） 问 题 和 对 策 2. 深入到未端原因，即深层次原因（再三发 问技巧或业集法或关联图法） 3. 掌握二图一表（排列图/因果图/对策表） 4. 把握好两个关键 5. 根本解 Vs 替代解 6. 不仅仅局限于事件或问题本身而是反观整 个系统
六西格玛工具之--因果、鱼骨图
供FMEA的起点。还包括有关温度、压力、风量和其他相 关系统工作条件的信息。
· 确定潜在的失效模式 列出过程中每一步骤里潜在的可能出现错误的事项。
失效模式是指过程可能潜在出错而满足不了过程的需求。
· 描述失效的影响
Implementing Six Sigma In YMTC
失效影响是指从内部客户和外部客户的观点看到的功
简言之，做FM是发现问题；做EA则是分析问题并 解决问题。
Implementing Six Sigma In YMTC
二. FMEA的特点及作用
1. FMEA的特点 FMEA的特点是将失效模式的严重度（SEV Severity）、发生的频度（OCC Occurrence）、不易 探测度（DET Detection）三个方面进行量化；通过量 化，识别潜在的失效模式，确定并优先选定措施，对 潜在的失效模式及其影响进行预防，防患于未然。
•
9、一个人即使已登上顶峰，也仍要自 强不息 。上午 1时38 分25秒 上午1时 38分01 :38:252 0.8.15
• 10、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。8/15/2
020 1:38:25 AM01:38:252020/8/15
• 11、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。8/15/2
六西格玛工具之——
Implementing Six Sigma In YMTC
因果/鱼骨图 FMEA
Implementing Six Sigma In YMTC
因果/鱼骨图
（Cause ＆ Effect/Fishbone Diagram）
一. 什么是6M？
Manpower
Mother-nature
十二. (5) 对于过程FMEA，当产品图纸及作业指导完成时。
· 确定潜在的失效模式 列出过程中每一步骤里潜在的可能出现错误的事项。
失效模式是指过程可能潜在出错而满足不了过程的需求。
· 描述失效的影响
Implementing Six Sigma In YMTC
失效影响是指从内部客户和外部客户的观点看到的功
简言之，做FM是发现问题；做EA则是分析问题并 解决问题。
Implementing Six Sigma In YMTC
二. FMEA的特点及作用
1. FMEA的特点 FMEA的特点是将失效模式的严重度（SEV Severity）、发生的频度（OCC Occurrence）、不易 探测度（DET Detection）三个方面进行量化；通过量 化，识别潜在的失效模式，确定并优先选定措施，对 潜在的失效模式及其影响进行预防，防患于未然。
•
9、一个人即使已登上顶峰，也仍要自 强不息 。上午 1时38 分25秒 上午1时 38分01 :38:252 0.8.15
• 10、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。8/15/2
020 1:38:25 AM01:38:252020/8/15
• 11、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。8/15/2
六西格玛工具之——
Implementing Six Sigma In YMTC
因果/鱼骨图 FMEA
Implementing Six Sigma In YMTC
因果/鱼骨图
（Cause ＆ Effect/Fishbone Diagram）
一. 什么是6M？
Manpower
Mother-nature
十二. (5) 对于过程FMEA，当产品图纸及作业指导完成时。
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管较好的沟通，真正了解主管的 真实意图。
自
我
管
其次，确定要调查了解的具体问题是什么？如离职人数，男理
能
女所占人数，离职原因分类，各部门的离职人员及与工作、薪酬力
训
等的关系，还要想到是否有非本单位以外的外部原因。
练
第三，我应该向谁了解情况最有把握得到真实的情况。
第四，最难的首要问题是什麽？怎样突破这个难题？
5.在什么地方完成( Where )
6.确定各项工作的优先顺序，找出解决问题的重点对策( Which )
7.明确各项行动如何进行及进行的顺序步骤( How )
8.工作数量是多少( How many )
9.预算费用是多少 ( How much )
“6W3H”法这种以发问的形式发现问题，寻找新思
路，做出新决策的方法的本质是提出问题，能提出问题 自
清清楚楚地洞悉为什么这样做而不那样做。
我 管
理
什么(What)
能 力
训
什么指要做的是什么及描述达成指令事项后的状态。经由 练
为什么的质问，你可以确认你期望的是什么以及别人期望的东西
和你理解的是否一致。如;条件是什么？目的是什么？重点是什
么？与什么有关系？工作对象是什么？等等。
谁 ( Who )
谁指完成指令或目标要接触或关联的对象。如：当事人，责 任者，参与者，利益关系者等。
“6W3H”分析法和鱼刺因果图
自 我
管
理
教学目的与要求：
能 力
训
练
理解”6W3H”法的实质，能使用它分析问题。
理解“鱼刺因果图法”的实质，会用它分析问题
产生的原因，清楚的画出鱼刺因果图。
一. “6W3H”分析法
“6W3H”法不仅有利于较系统和周密的思考问题，使思维具有自我
条理性，也有利于较深入地发掘问题,有针对性地提出更多的可行管理
何时(When)
何时是指工作允许的期限或何时要完成哪一部分的工作等。自
如何时要完成？何时解决？何时销售？何时是最佳的营业时间？我管
何时完成最为合适等。
理 能
力
何地(Where)
训 练
何地是指各项活动发生的场所。选择合适的场所对取得工 作的成功是十分重要的。如在何地做此项工作最合适？何地为最 好的销售场所？东西放何地最好？何地有资源？等等。
时间。
管 理
能
力
解决办法如下：
训
练
（1）视旅客为顾客。
（2）将小卖部搬到一楼出入境旅客海关检查的必经之路。
（3）托运服务的办法改为随时可将行李交付航空公司，以便 旅客有充足的购物时间 。
应用范例
一位人事部门的主管想要了解最近半年来人员的离职状况， 自
交待一位工作人员调查了解后向他回报，请他三天以后报告。三我管
自
我
3.明确一些配合我做工作的同学，谁来做 ( Who )
管
理
4.何时完成设计，具体何时开这个联欢会 ( When )
路的条理化，杜绝盲目性。 3H: How . How many . How much
课堂练习：
自
我
班主任老师交给我一项任务是：请你设计并组织一
管 理
能
次元旦联欢会，你怎样与老师沟通并较好的设计并组织 力
训
好这次活动。
练
1.明确了解这项工作进行的目的和理由( Why )
2.确定要做什么事情( What )
第五，我的工作顺序是什么？
至于何时何地，工作数量等应问，寻找思路和解决问题的线索，对目标进行分析，自
合理的细化。
我 管
理
问什么？
能 力
26.做W任：何W工hy作.都W应ha该t 从. W6Who3H. 来W思he考n .，W这h有ere助. 于W我hi们ch思
训 练
训 练
多大、多少是指需求多大、多少，计量的 方式，让事情更 能量化。
多少费用 ( How much )
多少费用指预算的费用。
6W3H法的应用程序
1.明确了解工作进行的目的和理由( Why )
自
我
2.确定要做什么事情( What )
管 理
能
3.明确责任者及协助者，谁来做 ( Who )
力 训
练
4.何时完成 ( When )
哪个 ( Which )
哪个是指各种选择及优先顺序。这样可以使我们的思考保持 更多的弹性，让我们知道什么可以选择，提醒我们必须确定我们 的选择。
怎样(How)
怎样是指方法、手段、怎样做。如;怎样做省力？怎样做最 自
快？怎样做效率最高？怎样能改进？怎样避免失败？怎样求发展我管
等等。
理 能
力
多大、多少(How many)
我
本身就意味着解决了问题的一半，采用“6W3H”的方法管理
能
力
提出问题，可以一个方面一个方面去分析问题。
训
练
应用范例
某航空公司经理在机场候机室二楼设小买部，生意 非常的冷清。他使用“6W3H”法检查后发现，问题出 在“何人”( Who )、“何地”( Where )和“何时” ( When )上。
1.何人(Who)——谁是顾客？机场小卖部应把出入旅客作为顾
能
性设想。
力
训
6W： Why . What . Who . When . Where . Which
练
3H: How . How many . How much
“6W3H”法是以发问的形式发现问题，寻找新思路， 做出新决策的方法。
为什么(Why)
为什么指做事的理由、目的、根据。问为什么可以使我们 自
理
天后接受命令的工作人员向主管报告半年内总共离职30名员工，
能 力
主管接着问各部门离职的人数有多少，不同年资的离职人员各有训练
多少，男性、女性各占多少人，这位工作人员一概答不上来，主
管不悦地说，我给您三天的时间，您只给我统计出一个总离职人
数。
我们分析一下，这位工作人员的工作问题出在哪儿？
首先，主管为什么让我做这件事情，我不清楚，我应该和主
3.何时(When)顾客何时购物？出境旅客只有当行李到关口检 查并交付航空公司托运后，才有时间去购物、买小礼品。课时机 场规定，旅客在临上机前才能将行李交付航空公司托运，这自然 挤占了旅客购物时间。
上面分析的三个问题是解决问题的原因：一是未把旅客当顾
客，二是小买部没有设在旅客的必经之路上，三是旅客无购物的 自 我
客，而这些顾客并不需要上二楼。在二楼徘徊者大都是迎送旅客 自
我
的人，他们一般是当地人，有条件去大商场去购物，无须到机场 管
理
小买部买东西，所以小卖部顾客寥寥。
能 力
训
2.何地(Where)——小卖部设在何处？机场海关设在一楼，出练
入境者经检查都从一楼走了。而小卖部设在二楼，不是旅客的必
经之路，怎么能有较多的旅客呢？