药品采购平台申请表
临时采购抗菌药物申请表
临床科室治疗医师填写申请单
申请科室主任审批
药剂科主任审批
分管院长
抗菌药物临时采购申请单
药品名称
剂型
规格
数量
生产厂家
申请科室
申请医师
申请时间
使用对象患者姓名住号临床诊断使用理由
☆细菌培养结果
☆药物敏感试验结果
☆相关专家会诊意见
☆抗感染治疗方案
申请科室主任
签字
药剂科主任
意见
药事管理与药物治疗学委员会主任意见
备注：临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5例次。如果超过5例次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否列入常规药品采购程序。(申请理由须按要求详尽填写，否则视为无效申请)
医疗行业药品采购申请表
医疗行业药品采购申请表采购单位： ______________________申请日期： ______________________药品编码及名称： _____________________药品型号规格： _____________________用途及适应症： _____________________生产厂家： _____________________采购数量： _____________________采购金额： _____________________预计使用日期： _____________________申请人： _____________________联系电话： _____________________备注： _____________________申请表填写说明：1. 请仔细填写申请单位、日期、药品编码及名称、药品型号规格、用途及适应症、生产厂家、采购数量、采购金额、预计使用日期、申请人及联系电话等相关信息。
2. 采购单位请在申请单位一栏填写具体的分支机构、医院、药店等相关信息，确保准确无误。
3. 申请日期填写具体的日期，以年月日格式为准，如：2022年5月10日。
4. 药品编码及名称请填写具体的药品编码和名称，确保准确无误。
5. 药品型号规格请填写药品的型号规格，如片剂、注射液、胶囊等。
6. 用途及适应症请注明采购药品的具体用途以及适应症，在有效范围内给出必要的说明。
7. 生产厂家请填写药品的生产厂家，确保准确无误。
8. 采购数量请填写具体的采购数量，确保准确无误。
9. 采购金额请填写采购药品的金额，确保准确无误。
10. 预计使用日期请填写预计使用该药品的具体日期，以年月日格式为准，如：2022年5月20日。
11. 申请人请填写具体的申请人姓名，确保准确无误。
12. 联系电话请填写申请人的可联系电话，确保准确无误。
13. 备注栏可填写其他相关的信息，如特殊要求、注意事项等。
药品采购备案表
□其它原因：
经办人：联系电话：电子邮箱：
附件
药品采购备案表
单位名称（盖章）
（规范填写单位全称并加盖公章）
填报时间
年月日
联系电话
备案药品信息
药品通用名
申报标识
剂型
包装规格
生产企业备案信息源自备案类型□Ⅰ类：平台采购□Ⅱ类：线下采购
Ⅰ类备案药品填写内容
类型
（请在备案药品类型前□内打钩）
□挂牌目录中其它药品无法替代其临床使用（附说明）
□议价后成交价低于挂牌目录中其它厂牌同药品通用名、同剂型、同包装规格、同质量层次及同定价形式药品最低成交价
□会诊意见建议用药（附会诊记录）
□最小销售包装挂牌价低于（含）10元
□其它原因：
线上其它同类药品价格信息：
药品通用名
剂型
包装规格
申报标识
挂牌价
生产企业
Ⅱ类备案药品填写内容
类型
（请在备案药品类型前□内打钩）
□急救用药
□未挂牌的孤儿药
□该药品通用名药品（同剂型）均未挂牌且已挂牌目录中其它药品无法替代其临床使用
药品采购申请书范文
药品采购申请书范文一、申请目的本申请旨在向相关部门提交药品采购的申请。
根据我单位现有药品库存情况和未来工作需要，经过充分的调研和评估，确定了以下所列药品的采购计划，以保证我单位的正常运行和员工的健康和安全。
二、药品信息1.药品名称：XX药品–药品规格：XX规格–采购数量：XX盒/瓶/支–单价：XX元/盒/瓶/支–总计金额：XX元2.药品名称：XX药品–药品规格：XX规格–采购数量：XX盒/瓶/支–单价：XX元/盒/瓶/支–总计金额：XX元注：以上药品为我单位常用药品，以确保员工的基本用药需求。
三、采购理由1.替换过期药品：我单位现有的一批药品已达到保质期或即将过期，需要及时补充新的药品以确保员工的健康和安全。
2.应急用药：考虑到突发疾病和事故的可能性，为了应对紧急情况，需要备有足够数量的常用药品，以便在紧急情况下能够及时提供救助和保障员工的生命安全。
3.新项目实施：我单位将有一批新项目启动，为了满足项目人员的健康需求，需要增加相关药品的储备数量。
四、采购计划1.采购渠道：根据我单位的采购制度和相关政策法规，拟通过公开招标、询价等方式，选择合适的供应商进行药品采购。
2.采购周期：预计整个采购流程需要约X个工作日，具体时间视供应商选择和交付周期而定。
3.采购预算：根据以上列出的药品信息，预计总计金额为XX元。
4.采购经费来源：采购经费将从我单位的年度财务预算中支出，并按要求进行详细的账务记录和报销。
五、审批流程1.申请部门负责人审批：负责人将对此申请进行初步审核，并根据药品需求和单位预算决策是否通过申请。
2.相关部门负责人审批：相关部门负责人将对采购计划的合理性和必要性进行审批，并根据其职责范围决策是否通过申请。
3.采购部门审核和执行：采购部门将负责根据批准的采购计划及时与合适的供应商联系，进行采购并确保药品的质量和及时交付。
4.财务部门审核和报账：财务部门将对采购经费的使用进行审核，并按照相关规定进行报账和记录。
药品临时采购申请表参考模板
申请科室：
申请时间： 年 月 日
药品名称 剂型：
通用名： 规格：
科室申请人：
申请理由以及
联系电 话：
单位：
申请数
量： 计划使用日期：
使用说明：
大内科（或者 大外科）主任 意见：
科室主任意见：
年
月日
医教部意见：
主 任 意品 种（是【 】 否【 】）； 是否是医保 （是【 】否 【 】）
科室主任意见：
年
月日
分管副院长意 见：
医院药事管理 和临床药物学 治疗委员会主 任意见：
科室主任意见：
年
月日
签 名：
年
月日
附件： 药品名称：
签 名： 采购价（元）：
年
月日
零售价（元）：
药品生产企业： 供货单位：
时 间： 年 月 日
备注：1、临时采购药品为个别患者临床治疗必须而一次性采购使用的药品。2、申请 理由:包括但不限于：A\医院现有药物对该疾病治疗效果的局限性，临时采购该药对治 疗的价值，或者其他理由；B\患者的姓名、住院号码、诊断、药物用法用量、用药天 数；C\是否签署知情同意书。3：如果申请理由在表格内不能完全填写，可附件说明文 书。4、红色框内请临床科室负责填写完成。填写完毕后交药剂科负责人处。
药品采购申请书范文
药品采购申请书范文尊敬的领导：根据公司药品采购管理制度的规定，我特向您提交本次药品采购申请书，希望得到您的审批和支持。
一、采购原因。
近期公司员工健康状况出现了一些波动，部分员工出现了感冒、发烧等症状，为了及时应对员工健康问题，保障员工身体健康，我提出了本次药品采购申请。
同时，为了满足公司日常办公和生产需要，确保公司正常运营，我提出了以下药品采购清单。
二、药品采购清单。
1. 感冒药，用于治疗员工感冒引起的发热、头痛、鼻塞等症状，保障员工健康。
2. 消炎药，用于治疗员工因感染引起的发炎、红肿等症状，提高员工抵抗力。
3. 防护口罩，用于员工在工作场所佩戴，预防空气中细菌、病毒的侵袭，保障员工健康。
4. 体温计，用于员工自我测量体温，及时发现并处理发热症状，保障员工健康。
三、采购数量及预算。
根据公司员工数量和日常使用情况，我初步估计了本次药品采购的数量及预算，具体如下：1. 感冒药，预计采购数量200盒，预算金额5000元。
2. 消炎药，预计采购数量150盒，预算金额4500元。
3. 防护口罩，预计采购数量500个，预算金额1500元。
4. 体温计，预计采购数量30个，预算金额2000元。
四、采购渠道及供应商选择。
为了确保药品的质量和安全性，我将通过正规渠道选择有资质的药品供应商进行采购。
在选择供应商时，我会充分考虑供应商的信誉度、产品质量、价格以及售后服务等因素，以确保公司采购到符合要求的药品。
五、其他事项。
1. 请领导审批通过后，尽快安排相关部门进行采购工作，以便及时满足公司的需求。
2. 采购后的药品将由公司专人进行妥善保管和管理，确保药品的有效期和质量。
3. 采购后的药品将按照公司规定进行统一发放，确保员工能够及时获得所需药品。
以上是本次药品采购申请的全部内容，希望领导能够审批通过，谢谢！此致。
敬礼。
申请人，XXX。
日期，XXXX年XX月XX日。
药品采购申请书范文
药品采购申请书范文药品采购申请书。
申请单位，XX医院。
申请日期，XXXX年XX月XX日。
申请人，XXX。
联系电话，XXX。
申请事由，为了满足患者的用药需求，特向上级部门申请采购一批药品。
一、采购药品清单。
序号药品名称规格数量单价总价。
1 青霉素钠 1支 100支 10元 1000元。
2 维生素C片 100片/盒 50盒 20元 1000元。
3 对乙酰氨基酚片 100片/盒 100盒 15元 1500元。
4 阿司匹林片 100片/盒 200盒 10元 2000元。
5 头孢氨苄胶囊 20粒/盒 50盒 30元 1500元。
6 美林注射液 1支 200支 25元 5000元。
7 注射用硫酸镁 10支/盒 100盒 5元 500元。
8 丙戊酸钠注射液 1支 50支 50元 2500元。
9 头孢克肟钠注射液 1支 100支 40元 4000元。
10 乳酸钠林格氏液 500ml/瓶 20瓶 30元 600元。
合计，17000元。
二、采购理由。
1. 青霉素钠，青霉素钠是一种常用的抗生素，对于一些细菌感染有很好的疗效，是临床急救用药的必备之品。
2. 维生素C片，维生素C是人体必需的营养素，能够增强机体的抵抗力，预防感冒和坏血病等疾病。
3. 对乙酰氨基酚片，对乙酰氨基酚是一种退烧镇痛药，对于发热、头痛、关节痛等症状有很好的缓解作用。
4. 阿司匹林片，阿司匹林是一种抗血小板聚集药，能够预防心脑血管疾病，对于高血压、冠心病患者有很好的保护作用。
5. 头孢氨苄胶囊，头孢氨苄是一种广谱抗生素，对于呼吸道感染、泌尿道感染等疾病有很好的治疗效果。
6. 美林注射液，美林是一种镇痛药，对于术后疼痛、外伤疼痛等有很好的镇痛效果。
7. 注射用硫酸镁，硫酸镁是一种镇痉药，对于子痫、癫痫等疾病有很好的治疗作用。
8. 丙戊酸钠注射液，丙戊酸钠是一种抗癫痫药，对于癫痫患者有很好的治疗效果。
9. 头孢克肟钠注射液，头孢克肟钠是一种第三代头孢菌素，对于呼吸道感染、皮肤软组织感染等疾病有很好的治疗效果。
麻醉药品采购申请表
麻醉药品采购申请表一、申请单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____二、申请采购的麻醉药品明细｜药品名称|规格|数量|用途|｜｜｜｜｜｜＿____|＿____|＿____|＿____|｜＿____|＿____|＿____|＿____|｜＿____|＿____|＿____|＿____|三、申请采购的原因（一）医疗需求随着医院业务的不断拓展，患者数量逐渐增加，对麻醉药品的需求也日益增长。
特别是在一些重大手术、疼痛治疗以及急救过程中，麻醉药品的使用是必不可少的。
为了确保患者能够得到及时有效的治疗，满足临床医疗的需要，特申请采购相应的麻醉药品。
（二）药品库存情况经过对现有库存的盘点和统计，发现部分麻醉药品的库存已经接近警戒线，无法满足未来一段时间的医疗使用。
为了避免因药品短缺而影响医疗服务的质量和安全，需要及时补充库存。
（三）新开展的医疗项目医院近期新开展了一些特殊的医疗项目，如某些复杂的外科手术或疼痛管理方案，这些项目需要特定的麻醉药品来支持。
为了保证新医疗项目的顺利开展，需要采购相应的麻醉药品。
四、麻醉药品的管理措施（一）储存管理我们将严格按照相关规定，设立专门的麻醉药品储存区域，配备符合要求的储存设备，如保险柜、冷藏柜等，确保药品的储存环境安全、稳定。
（二）使用管理建立健全的麻醉药品使用管理制度，严格执行双人双锁、专用处方、实名登记等规定，确保麻醉药品的使用合理、规范，防止滥用和流失。
（三）监督管理加强内部监督，定期对麻醉药品的采购、储存、使用等环节进行检查和审计，及时发现和纠正存在的问题。
同时，积极配合上级监管部门的检查和指导，不断完善管理工作。
五、申请单位的资质证明（一）医疗机构执业许可证复印件（二）麻醉药品使用许可证复印件（三）相关医务人员的麻醉药品处方权资格证明复印件六、相关法律法规和政策依据我们深知麻醉药品的特殊性和重要性，在申请采购过程中，将严格遵守《麻醉药品和精神药品管理条例》等相关法律法规和政策要求，确保麻醉药品的合法采购和使用。
临时采购抗菌药物申请表模板
药品名称
齐IJ型
规格
数量
使用对象
'1'请理由申请科室主任（签章）：
时间：年月日
药剂科主任
（签章）：
时间：年月日
医务科（签章）：
时间：年月日
抗菌药物
工作组
审核意见
时间：年月日
备注：临时采购抗菌药物一次性购入使用，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次,抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。药剂科要加强资料的收集存档工作。
陕西医疗机构药品采购平台用户CA电子证书申请表
陕西省医疗机构药品采购平台用户CA电子证书申请表
申请单位审批人签名：核准单位审核人签名：
申请单位加盖公章：核准单位加盖公章：
申请时间：核准时间：
申请单位联系人：核准单位联系人：
申请单位联系电话：核准单位联系电话：
注:
1、本表作为证书纸质档案，陕西CA将依据《中华人民共和国电子签名法》的规定期限长期保存；作为证书制作的信息依据，务必请认真填写，核对准确，并签名、加盖单
位公章，以示负责，涂改无效。
2、县级结算中心、市（县）“三统一”办公室组织机构代码没有的可以不填。
新药申请表【范本模板】
XX医院新药申请表
《XX新药申请表》填写说明
一、我院引进的药品都必须能够经湖南省药品集中采购交易平台采购（除国家实行特殊管理的麻醉药品、第一、二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品及中药材、中药饮片以外）.
二、以下申请材料不予受理：
1、上次申请未通过的药品(隔年可以申请）；
2、同一品种已申请两次未获得通过的品种；
3、已被XX医院淘汰的品种
4、近年来发生过药品销售违规或不正当竞争行为的生产企业的产品.
三、临床科室递交新药引进申请时应同时提供以下材料，材料不全的新药申请不予受理：
1、新药申请表；
2、药品说明书,必须是国家药监局批准的正式说明书（销售包装内说明书和药监局批件复印件均可，产品宣传彩页不予受理）；
3、文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等）。
四、新引进药品的采购价格和零售价格严格按省物价主管部门确定并在省交易平台公布的价格执行。
五、药品采购办公室每月两次集中受理新药申请,时间为每月第一个和第三个星期五。
其它时间不予办理新药引进工作。
六、药品采购办公室只接受与我院有业务往来的医药公司所提交的新药资料，不接受厂家及个人提交的新药材料.
七、药品采购办公室工作人员发放本表时应在左上角相应位置签名,并注明发表日期。
八、本申报表从领取之日起，七个工作日内必须交回药品采购办公室.。