医院医师处方权授权申请表(汇编)
医院医师处方权授权申请表
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月
科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名 __________
□限制级抗生素，申请人签名 __________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名 ___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名 _____________□普通中成药，申请人签名 ______________
□普通中药饮片，申请人签名 ____________
□抢救药品，申请人签名 ____________
申请日期：
签字签章签字样本 1：签章样本：样本签字样本 2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。
执业医师处方权申请表
门诊部
负责人签字：年月日
药学部
负责人签字：年月日
信息管理办公室
处方权编号：
负责人签字：年月日
备注
注：取得执业医师资格证并注册地点在本单位的执业医师可以申请普通处方权资格，主治医师职称以上医师经培训考核合格后可以申请毒麻药品处方权资格。
存档2015-
编号：
xx医院
执业医师处方权审批表
科室：
姓名
性别
年龄
职称
毕业学校
专业
毕业时间
入院时间
执业注册时间
执业书编号
申请处方权的类别
普通（）毒麻（）
处方权知识培训
是（成绩：）否（理由：）
申
请
理
由
申请人签字：年月日
科室意见
科主任签字：年月日
医务部意见
负责人签字：年月日
医师权限授权申请表范文
医师权限授权申请表范文尊敬的[授权部门名称]：您好！我是[医师姓名]，在咱们医院[科室名称]这个充满爱与希望（偶尔也有点小忙碌小混乱，但总体超棒）的大家庭里，已经工作了[X]年啦。
今天怀着既兴奋又有点小紧张的心情来填写这个医师权限授权申请表，就像小时候等着老师发小红花一样，盼着能得到更多的权限，好为患者们提供更全面、更优质的医疗服务呢。
一、个人基本信息。
1. 姓名：[姓名]2. 性别：[性别]3. 年龄：[X]岁。
4. 学历：[具体学历，如本科、硕士等]5. 毕业院校：[院校名称]6. 医师资格证书编号：[证书编号]7. 执业医师证书编号：[证书编号]二、现有医师权限情况。
目前呢，我在咱们医院拥有[列出已有的权限，如普通门诊诊疗、基础手术操作等]这些权限。
这些权限就像我的武器，让我在和病魔战斗的时候有了一定的力量。
不过随着经验的增长和医疗技术的不断发展，我发现自己有点“小贪心”啦，想要更多的“武器”，也就是更多的权限。
三、申请授权的权限类型及理由。
1. 高级手术操作权限（如[具体手术名称]）理由：在过去的工作中，我跟着科室里经验丰富的前辈们观摩学习这个手术已经[X]次啦。
每次看到前辈们像超级英雄一样精准地完成这个手术，我都特别佩服，也暗下决心要掌握这个技能。
我自己也在模拟训练中进行了[X]次的操作练习，感觉已经对这个手术的步骤、风险点和应对措施有了比较深入的理解。
而且，咱们科室现在患者的需求也越来越多，有不少患者需要进行这种手术，如果我能获得这个权限，就能分担一些同事们的压力，也能让患者们更快地得到治疗，不用再长时间等待或者转到其他医院啦。
就像我之前遇到的一个患者，因为我们科室暂时没有这个手术权限，他只能去别的地方，路上折腾不说，还多花了不少钱呢。
我可不想再看到这样的情况发生啦。
2. 特殊药品使用权限（如[具体药品名称]）理由：咱们都知道，这种特殊药品在某些疑难病症的治疗上就像最后的“秘密武器”一样。
处方权申请授予表
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
市妇幼保健院处方授权申请表
考核成绩
□合格
□不合格
拟核批抗菌药物级别
□限制级口非限制级口特殊级
医务科意见
签名（盖章）：
年月日
分管院长审批意见
签名（盖章）：
年月日
附：1、执业证复印件、职称证复印件2、执业类别需要与证书一致
市妇幼保健院处方授权申请表
申请人填写
姓名
性别
科室
职称
学历
专业
来院时间
参加临床工作时间
联系方式
是否为轮科医师
□是口否
身份证码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
申请人签名
填表日期年月日
科室填写
申请处方权类别
□中药口西药口毒麻药口终止妊娠、促排卵药
科室意见
科主任签名：
年月日
医务科填写
拟核批处方权类别
□中药□西药口麻毒药
医院医师处方权授权申请表
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名________________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
医院医师处方权授权申请表
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
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coach n.教练执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人：日期：
分管院长审批意见
审批人：日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、业类别需与证书一致
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1：签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人：日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
Unit 1姓名
n.一家人；家庭
性别
enthusiastic adj.热情的；热心的出生年月
（非洲东南部国家）
科室
liquid n.液体职称
职务
intelligence n.智力；聪明；智能执业证书
△Stephen Hawking斯蒂芬?霍金（英国科学家）support n. & vt.支持；拥护编号