采集标本错误不良事件分析
标本采集错误不良事件分析
标本采集错误不良事件分析标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
下面是yjbys店铺为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。
一、概念：标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的.有关采集方面的错误。
二、分类：患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。
三、危险因素：医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。
采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。
采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。
标本盒的质量问题.标本保存不当，标本送检不及时!四、危害：标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。
标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。
增加医护人员工作负担和心理压力。
标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。
容易引发医患纠纷。
五、防范措施正确审核患者标本采集医嘱，正确使用标本采集系统进行患者标本采集信息的核对。
按照标本采集规定选择合适的容器。
标本采集前，嘱患者做好标本采集前的准备工作，并告知相关的注意事项。
采集标本时再次核对患者信息是否正确。
按照相应的操作规程和规范进行采集。
采集后再次核对标本是否符合患者信息及标本类型。
标本应在规定的时间内及时安全的送检。
采集标本时做好职业防护。
六、应急预案发现标本采集错误时，若标本未送至检验科，及时找出标本;若已经送至检验科，电话通知检验科，暂停检验。
立即上报护士长。
主管医师，根据实际情况确定标本是否补做检验项目，如需补做，医师下达医嘱后严格执行三查七对，再次留取标本送检;如不需补做，毁弃标本向患者做好解释，取得患者谅解。
填写护理不良事件报告，并提交护理部分析标本采集错误的原因。
案例分析患者，王某，女，74岁。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。
下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。
该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。
当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。
19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。
19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。
通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。
护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。
为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。
针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。
针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。
针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。
同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。
护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。
此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。
护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。
不良事件标本容器错误讨论记录范文
不良事件标本容器错误讨论记录范文一、讨论时间与参与人员时间：[具体日期和时间]参与人员：检验科的李医生、护理部的张护士长、标本采集科室的小王护士以及科室主任赵主任。
二、事件回顾小王护士（有点懊恼）：“事情是这样的，今天早上在采集患者[患者姓名]的血液标本时，我一时疏忽，拿错了标本容器。
本来应该用抗凝管采集的血液，我错拿成了普通干燥管。
”李医生（皱着眉头）：“这可有点麻烦啊。
我们在检测的时候才发现这个问题，标本已经不符合检测要求了，只能让患者重新采血。
”三、不良影响讨论1. 对患者的影响张护士长（担忧地）：“这对患者来说就多挨了一针啊。
患者本来就身体不舒服，又要再被扎一次，心里肯定不好受。
而且这也可能影响患者对我们医护人员的信任度。
”小王护士（低着头）：“是的，护士长。
我当时就觉得特别愧疚，患者还很疑惑为什么要重新采血，我都不知道怎么解释好。
”2. 对检验结果和医疗工作流程的影响李医生（严肃地）：“从检验这边来说，因为容器错误，检测结果肯定是不准确的。
我们要重新采集标本再检测，这就耽误了检测时间。
如果这个标本是用于紧急诊断的，可能会延误患者的治疗。
而且这种错误也打乱了我们整个工作流程，本来按照流程，标本采集正确的话，我们检测完就可以及时把结果反馈给医生，医生就能根据结果制定治疗方案。
现在全乱套了。
”赵主任（点点头）：“没错，医疗工作是一个环环相扣的系统，一个小环节出错，可能会引发一系列的问题。
”四、原因分析1. 个人因素小王护士（自责地）：“我觉得主要是我自己的问题。
当时可能是太忙了，脑子一乱就拿错了。
而且我对不同标本容器的使用场景没有牢记于心，这是我的业务知识不扎实。
”张护士长（温和地）：“小王啊，忙不是借口。
不过你能认识到自己业务知识的不足是好事，我们要从这次事件中吸取教训。
”2. 管理因素赵主任（思考着）：“我觉得我们在管理上也有漏洞。
标本容器的放置可能不够合理，没有做到分类明确，容易让人拿错。
标本采集错整改措施
原因
操作不规范
采集人员未按照标准操作规程进行采 集，导致标识、部位或时间等出现错 误。
沟通不畅
医护人员之间或医护人员与患者之间 沟通不足，导致信息传递错误。
培训不足
采集人员缺乏必要的培训和指导，对 操作流程和注意事项不够熟悉。
管理不到位
相关管理制度和流程执行不严格，缺 乏有效的监督和考核机制。
03
05
结论和建议
结论总结
标本采集错误的主要原因
缺乏标准化操作流程、培训不足、监管不力以及沟通不畅。
整改措施的有效性
通过加强培训、完善流程、强化监管和优化沟通，标本采集错误率 得到显著降低。
整改措施的可持续性
为确保整改措施的长期效果，需持续关注员工培训、流程执行和监 管力度。
建议和展望
优化操作流程
整改前问题分析
在标本采集过程中，存在操作不规范 、流程不清晰、人员培训不足等问题 ，导致采集错误率较高。
整改后效果评估
通过加强人员培训、优化操作流程、 明确岗位职责等措施，采集错误的频 率显著降低，操作规范性得到提高。
整改措施对医疗质量的影响
医疗质量提升
标本采集的准确性直接关系到医疗诊 断的准确性，整改措施有效降低了因 标本采集错误导致的误诊和漏诊风险 ，提高了整体医疗质量。
整改措施
加强培训和教育
01
定期组织标本采集规范培训，确保采集人员熟悉操作流程和注 意事项。
02
开展职业道德教育，提高采集人员的责任心和职业素养。
建立培训考核机制，对采集人员进行技能和理论知识的考核，
03
确保培训效果。
完善制度和流程
制定详细的标本采集 操作规程，明确采集 流程和标准。
标本采集错误不良事件分析
标本采集错误不良事件分析
标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
下面是yjbys 小编为大家带来的标本采集错误不良事件分析的知识，欢迎阅读。
一、概念：
标本采集错误是指在采集人体的小部分血液、体液(胸水、腹水)、排泄物(尿、粪)、分泌物(痰、鼻腔分泌物)、呕吐物或者组织等标本时发生的有关采集方面的错误。
二、分类：
患者信息错误、使用错误的容器、标本类型错误。
三、危险因素：
医护、护患沟通不良，患者未掌握采集标本的注意事项。
采集者查对不合格，或将标本张冠李戴，或将标本类型弄错，或将采集的标本量弄错。
采集者在操作过程中违法操作规范，如违背无菌原则。
标本盒的质量问题.
标本保存不当，标本送检不及时!
四、危害：
标本检验结果错误，容易误诊，造成疾病治疗的错误。
标本采集不合格时，多次采集标本会给患者带来更多的痛苦。
增加医护人员工作负担和心理压力。
标本的质量问题也会影响检验仪器的质量和使用寿命。
容易引发医患纠纷。
五、防范措施。
不良事件标本容器错误讨论记录范文
不良事件标本容器错误讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]办公室。
参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士甲姓名]、检验室工作人员[检验员姓名]、科室医生[医生姓名]一、事件回顾。
护士长（严肃地）：“今天咱们聚在一起，主要是讨论一下前几天发生的那个标本容器错误的不良事件。
大家都知道，这事儿虽然看起来不大，但影响可不小。
护士甲，你先说说当时的情况吧。
”二、影响分析。
# （一）对患者的影响。
医生（皱着眉头）：“这个错误可不能小看啊。
从患者的角度来说，标本容器错误可能导致检验结果不准确。
如果因为这个错误结果影响了我们对患者病情的判断，那可就耽误治疗了。
比如说，如果本来患者的某项指标是很关键的诊断依据，因为容器错误导致数值偏差，我们可能会做出错误的诊断方案，那患者得多遭罪啊，说不定还会延长住院时间，增加医疗费用呢。
”# （二）对科室工作流程的影响。
护士长（点头认同）：“没错，这对我们科室的工作流程也产生了不良影响。
首先就是效率降低了，本来这个标本送过去就能正常检验的，结果因为容器错误，得重新采集，这一来一回，浪费了不少时间。
而且这还打乱了整个检验的安排，后面等着这个结果的其他工作也都被耽搁了。
”# （三）对医院形象的影响。
检验员（无奈地耸耸肩）：“这事儿要是传出去，对咱们医院的形象也不好啊。
患者来咱们这儿看病，就是相信咱们的专业性。
这么一个小小的标本容器错误，可能会让患者觉得咱们医院管理不严谨，做事不细心，从而降低对咱们医院的信任度。
”三、原因分析。
# （一）个人因素。
护士甲（自责地）：“我知道这次主要是我的问题，当时太忙了，心里就想着赶紧把事情做完，没有按照规定仔细核对容器。
我应该更加细心一点的，这是我的工作失误。
”医生（安慰道）：“忙不是借口啊，咱们在这种时候更得保持冷静，按照流程来。
不过这也提醒我们，大家在工作压力大的时候，都可能会出现这种疏忽。
”# （二）培训与教育方面。
护士长（思考着说）：“我觉得咱们在培训和教育方面可能也存在一些不足。
采集标本错误不良事件分析
1.护士长带领病区护士学习并考核查 对制度、标本采集，静脉采血技术操 作。
2.严格按照查对制度和标本采集流程 来正确采集标本。
3.严格执织全科护士学习标本采集相关知 识。
1.护士长或质控小组检查查
对制度、标本采集操作流程、。
日期:
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析
采血管标识错误鱼骨图原因分析
米血管标识错误
米集标本错误
目 标
P:计划
D:实施
C:检杳
A:处理
S:标准化
采 集 标 本 错 误 发 生 率 为
0
1.护士静脉采血操 作合格率100%。
2、 严格执行查对制 度和标本采集、静 脉采血操作流程。
3•严格执行核对流 程。必须做到双人 核查。
2.护士长检查病人标本采集 情况。
3.护士长检查标本采集流程 是否规范。
4.护士长不定期抽查标本采 集、静脉采血操作流程、查对 制度执行情况。
护士长定 期组织全 科护理人 员分析讨 论会，不断 改进工作 方法，防止 采集标本 错误的发 生。
1.流程标准 化。
2.检查经常 化。
3.损害最低 化。
科室:
采集标本错误不良事件分析
采集标本错误不良事件分析
在心血管病科一病区，采血管标识错误成为了不良事件，我们进行了鱼骨图原因分析。
发现了认知因素、管理因素和行为因素等多个方面存在问题。
护士对检验项目和采血管的熟悉程度不够，思想重视和工作责任心不强，采血和标本采集方面的知识培训不够，护理风险教育不够到位等等。
同时，护士长的监督不到位，双人核对走形式，工作环境嘈杂等问题也对此起了一定的作用。
此外，黏贴检验条码时思想不集中，未严格执行查对制度等行为因素也是导致采血管标识错误的原因之一。
针对上述问题，我们采用PDCA循环分析，制定了以下
目标和计划。
目标是将采集标本错误发生率降至最低，并实施流程标准化、检查经常化和损害最低化。
计划包括护士长带领病区护士研究并考核查对制度、标本采集、静脉采血技术操作，严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本，严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本，以及组织全科护士研究标本采集相关知识。
同时，我们还制定了一系列具体的检查、处理和标准化措施，包括护士长或质控小组检查查护士长定对制度、标本采集操作流程等，护士长检查病人标本采集
员分析讨论会，护士长检查标本采集流程改进工作是否规范，以及护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对错误的发生情况等。
我们相信，通过这些措施的实施，我们能够有效地降低采集标本错误发生率，提高护士的采血技术水平和责任心，确保患者的安全和健康。
采集标本错误不良事件分析(1)之欧阳语创编
4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
时间：2021.03.01
3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。
4.提高护士对标本采集的重视度，加强工作责任心。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。
2.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本。
3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。
4.组织全科护士学习标本采集相关知识。
1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。
创作：欧阳语
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析
时间：2021.03.01
创作：欧阳语
采血管标识错误鱼骨图原因分析
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
采集标本错误发生率为0
1.护士静脉采血操作合格率100%。
2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。
采血对象错误的护理不良事件的RCA分析(上传百度文库)
采血对象错误
对HIS系统医嘱过滤 打印功能不了解
信息系统使用培 训不够
护士与信息科人 员沟通不够
工作中断后未再 查对
护士习惯养成不佳
护理操作教育培训 不足
科室未及时识别 安全隐患
护理安全评估培 训不足
采血时护士不能 使用PDA核对患
者身份
PDA无“采样登 记” 功能
护理人员未提此 项需求
护士与信息科人 员沟通不够
二
RCA进行阶段——界定问题
？ 事件是怎么发生的
核对采血试管
呼叫铃响 准备采血
采血对象 错误
更换 点滴
采血前后 均未核对 患者信息
二
RCA进行阶段——界定问题
1.事件类别：护理差错 2.时间：2018年4月25日 3.报告科室：**内科 4.发生地点：**内科病房 5.事件描述：采血对象错误
啊！？ 出了这么大 的事……
近端因素 前端因素
根本原
二
RCA进行阶段——制定改善措施和计划
对策
措施
地点 完成时间 负责人
1.开展不同层 级护士查对制 度及信息系统 的学习及培训
1.针对不同层级护士，安排查对制度及信息系统学习的 频率和内容。 2.加强与信息科的联系，为护理人员培训信息系统功能 及操作步骤。 3.因人施教，针对培训效果进行考核。
强沟通
题时及时与相关部门沟通，并协调解决。
5.各部门联合进行标本流转闭环管理系统的改造。
护理部
2019.2.19
护理信息 指导小组
二
RCA进行阶段——形成标准化流程
标 本 流 转 闭 环 管 理
三
效果评价
通过根因分析在一例采血对象错误的应用有效规范了科室护士正确落实查对 方法，提高PDA使用率，提升了护理人员的相关各项流程的依从性，有效保证了 持续质量改进。
采集标本错误不良事件分析.docx
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析采血管标识错误鱼骨图原因分析
认知因素管理因素
护士对检验项目
采血、标本采集方
和采血管不够熟
护士思想不重视、工作护理风险教
采血时只核对床号、姓名未核
护士长监督不到位
违反操作流程双人核对走形
黏贴检验条码时
黏贴检验条码时未工作时环境太吵、工作采血管标识错误1起
行为因素其他因素
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目P: 计划D: 实施C:检查A: 处理S：标准化标
采 1. 护士静脉采血操 1. 护士长带领病区护士学习并考核查 1. 护士长或质控小组检查查护士长定1
. 流程标准集作合格率 100%。
对制度、标本采集，静脉采血技术操对制度、标本采集操作流程、。
期组织全化。
标2、严格执行查对制作。
2. 护士长检查病人标本采集科护理人 2. 检查经常
本度和标本采集、静 2. 严格按照查对制度和标本采集流程情况。
员分析讨化。
错脉采血操作流程。
来正确采集标本。
3. 护士长检查标本采集流程论会，不断 3. 损害最低误 3. 严格执行核对流 3. 严格执行标本采集操作规程和双人是否规范。
改进工作化。
发程。
必须做到双人核查正确采集标本。
4、护士长不定期抽查标本采方法，防止
生核查。
4. 组织全科护士学习标本采集相关知集、静脉采血操作流程、查对采集标本
率 4. 提高护士对标本识。
制度执行情况。
错误的发
为采集的重视度，加生。
0强工作责任心。
科室：
日期：年月日。
血液标本采集不规范造成不良后果的原因分析及预防措施
血液标本采集不规范造成不良后果的原因分析及预防措施随着医学科学的发展,现在的医疗机构中,医务人员常常为了精确疾病的诊断,完善治疗方案,为患者采集血液标本做常规检查、生化检查、微生物的培养、血型鉴定及交叉配血试验等。
如果采集人员违反操作规程,标本采集的时机不当,标本送检不及时,甚至弄错标本,不仅影响了检验报告的准确性,干扰了疾病的诊断和治疗,甚至造成误诊、漏诊,给患者造成严重的伤害,甚至危及生命。
现就不规范血液标本的采集导致不良后果的原因进行分析,以利于有效的预防乃至杜绝不规范标本的发生。
1 原因分析1.1 护理人员操作不规范1.1.1 最常见不规范标本。
①采集标本时未一针见血,来回穿刺,造成血肿和血样溶血;②注射器和针头连接不紧,采血时空气进入,产生气泡发生溶血;③为求速度,注管时猛力注血,结果红血球经针头挤压破碎溶血;④为增加血流而挤压穿刺部位或在皮肤上直接取血;⑤注血后试管晃动过于猛烈,也会造成标本溶血。
标本溶血造成红血球总数明显降低,由此换算出的常规各项指标均出现异常结果。
1.1.2 为求方便在输液或输血的针头处直接抽取标本。
1.1.3 标本凝血①抗凝剂与血量之比未做到1∶9,估计抗凝剂与血量,血液与抗凝剂的比例要求非常严格,抗凝剂浓度会改变血细胞的形态大小,这些改变会使血常规检验时有核细胞的计数得出错误结果;②注血后没有将试管握与手掌心来回搓动混匀标本,忘记或简单晃动几下,会使抗凝剂与血液混合不均,造成凝血,包括肉眼观察不出的微小凝集。
1.2 采集时机不规范①患者刚刚做完运动就采集血生化标本,此时丙酮酸和乳酸可迅速增加,剧烈运动可使钾、钠,钙,碱性磷酸酶,白蛋白,糖,无机磷,尿素,尿酸,胆红素,天门冬氨酸氨基转移酶均升高一倍以上;②患者刚进食,采集的血生化标本,标本中的三酰甘油增加50%,天门冬氨酸氨基转移酶增加20%,胆红素,无机磷,钙,钠,胆固醇均增加5%左右。
饮酒和高脂,高蛋白进食后多数人肠源性同功酶和尿素,血氨等都会增加;③微生物实验标本常常是医嘱一出来,护士就去采集,不管患者当天是否已用抗生素,有时是上午一种或两种抗生素刚注射完,体内血药浓度正是高峰期时,即采集了血培养标本,导致结果“无细菌生长”。
护士抽错血原因分析及整改措施
护士抽错血原因分析及整改措施护士抽错血是一种严重的错误，可能导致临床诊断错误、患者伤害或不必要的医疗干预。
以下是对护士抽错血原因的分析以及可能的整改措施：原因分析：1.操作失误：护士在抽血过程中可能出现操作失误，如选择错误的血管、使用不正确的采血技术或不遵循正确的操作流程。
2.标本标识错误：护士可能在血液标本上贴错标签，导致后续的检验结果与患者不匹配。
3.通讯问题：护士可能与临床医生或病人之间的交流和沟通出现问题，导致对抽血位置、标本要求或特殊注意事项的误解或遗漏。
4.疲劳、压力和工作环境问题：疲劳、压力过大以及分散注意力的工作环境可能会使护士容易出错。
整改措施：1.加强培训和教育：提供全面的培训和教育，确保护士掌握正确的血液采集技术和操作流程，并了解风险和错误的后果。
还应提供持续的继续教育，以更新护士的知识和技能。
2.强化质量监控措施：建立质量控制和质量保证机制，如实行抽血操作的双人验证制度、引入自动标本识别技术和强制执行标本贴标签的标准操作流程。
3.改进沟通和协作：加强护士与临床医生和病人之间的沟通与协作，确保传递准确的信息、确认抽血位置和标本需求，并解决沟通问题和误解。
4.管理工作负荷和工作环境：合理安排护士的工作负荷，提供适当的休息和恢复时间，改善工作环境，以减少疲劳和压力对护士工作的影响。
5.强调患者安全文化：鼓励建立和强调患者安全的文化，让所有工作人员将患者安全置于首位，主动报告和讨论潜在的错误和风险。
整改措施需要结合实际情况和具体问题进行详细制定和实施，同时持续评估和改进以确保整改措施的有效性和长期维持。
此外，建立全面的质量管理体系和适当的监控机制，能够提前发现和纠正护士抽错血的问题。
标本容器错误不良事件的原因分析及应对措施
标本容器错误不良事件的原因分析及应对措施摘要：目的：分析我院标本容器错误不良事件的原因及应对措施。
方法：通过2022年4月各护理单元上报的16例标本容器错误不良事件报告表进行整理分析。
结果：对上报的标本容器错误不良事件进行分析调查，发现根本原因为护士缺乏标本采集相关知识、未严格执行查对制度；医院信息系统不完善；护理管理不到位等导致；结论：根据不良事件分析的根本原因进行整改，通过多部门的协调合作降低标本容器错误不良事件发生率。
关键词：标本容器错误；不良事件；原因分析；应对措施标本容器错误是指送检标本的容器与要求标本送检的容器不相同[1]。
护士在采集标本时使用了不正确的容器，增加了检验科的工作量，多次采集标本增加病人的疼痛与不适，增加护士的工作量，同时输送工人的工作量也相应增加，因此减少标本容器错误不良事件的发生对各部门的工作人员及患者都具有非常重要的意义。
本研究将2022年4月上报的16例标本容器错误不良事件报告表进行分析汇总，同时提出应对措施，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料回顾性分析我院2022年4月上报的16例标本容器错误不良事件。
1.2方法对16例标本容器错误不良事件采用回顾性研究方法进行分析调查，通过事件发生经过及事件发生可能原因确定不良事件发生的根本原因，根据不良事件根本原因采取应对措施。
2 结果本次研究的16例标本容器错误不良事件中，责任护士工作年限0-1年的有9例，占56.25%，1-2年的有1例，占6.25%，2-5年的有6例，占37.5%；针对事件分析发生的原因中16例均为工作人员因素：工作疏忽、临床经验不足、未接受相关培训或培训不足等原因，占100%；13例与医院信息系统不完善有关，占81.25%，2例缺乏相应规范、制度或流程有关，占12.5%。
3.讨论根据本次研究可知，导致标本容器错误不良事件的根本原因有（1）护士因素：低年资护士临床经验不足，对检验项目不熟悉，缺乏标本采集相关知识；未严格执行查对制度等因素。
采集标本错误不良事件分析
式
黏贴检验条码时
思想不集中
黏贴检验条码时未
严格执行查对制度
行为因素
其他因素
采 血 管 标 识 错 误
1 起
工作时环境太吵、工作 内容杂乱。
起
采血管标识错误 PDCA 循环分析
采集标本错误
目
$
标
P:计划
采 1.护士静脉采血操
集 作合格率 100%。
标 2、严格执行查对制
本 度和标本采集、静
错 脉采血操作流程。
制度执行情况。
生。
S：标准化
1. 流 程 标 准
化。 2. 检 查 经 常 化。 3. 损 害 最 低
化。
科室： 日期： 年 月 日
误$
发 3.严格执行核对流
生 程。必须做到双人
率 核查。
为 4.提高护士对标本
0 采集的重视度，加
强工作责任心。
D:实施
1.护士长带领病区护士学习并考核查 对制度、标本采集，静脉采血技术操 作。 2.严格按照查对制度和标本采集流程 来正确采集标本。 3.严格执行标本采集操作规程和双人 核查正确采集标本。 4.组织全科护士学习标本采集相关知 识。
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析
采血管标识错误鱼骨图原因分析
认知因素
护士对检验项目 和采血管不够熟 悉
护士思想不重视、工作 责任心不强。
管理因素
采血、标本采集方 面知识培训不够。
护理风险教 育不够到位
采血时只核对床号、姓名未核 对检验项目和采血管
护士长监督不到位
{
￥双人核对走形违反操作源自程C:检查A:处理
1.护士长或质控小组检查查 护 士 长 定
对制度、标本采集操作流程、。 期 组 织 全
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1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、标本采集，静脉采血技术操作。
2.严格按照查对制度和标本采流程来正确采集标本。
3.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本。
4.组织全科护士学习标本采集相关知识。
1.护士长或质控小组检查查对制度、标本采集操作流程、。
2.护士长检查病人标本采集情况。
3.护士长检查标本采集流程是否规范。
4、护士长不定期抽查标本采集、静脉采血操作流程、查对制度执行情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
心血管病科一病区采血管标识错误不良事件分析
采血管标识错误鱼骨图原因分析
采血管标识错误PDCA循环分析
采集标本错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
采集标本错误发生率为0
1.护士静脉采血操作合格率100%。
2、严格执行查对制度和标本采集、静脉采血操作流程。
3.严格执行核对流程。必须做到双人核查。