新技术新项目审批表(样板)

【Excel表格模板】新技术、新工艺、新技术、新设备应用申报审批表

【Excel表格模板】新技术、新工艺、新技术、新设备应用申
报审批表
分包单位编号四新名称
技术（性能）简述
拟用于工程的部位
监理（建设）单位：
新技术、新工艺、新技术、新设备应用申报审批表
T1002
工程名称
总承包单位
建设单位分包单位技术负责人：年月日经我公司技术部门批准，（见附件），请研究审查并予以批复。

（公章）
（公章）拟在你单位的工程上采用，现报送有关资总承包单位技术负责人：
年月日
审查意见：
（公章）总监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
年月日
有关资料。

PRP新技术新项目审批表样本

医院新技术新项目审批表项目名称：PRP治疗膝骨关节炎临床研究申请科室：创伤关节科申请时间：12月23日批准时间：年月曰组织鉴走单位:医务科批准单位：医院技术管理委员会医院1.5设施设备及其她（可另附页）1.创伤关节科病房治疗室2.骨科门诊治疗室3.放射科DR4.威高富血小板血浆（PRP）制备套装（注册号：国食药监械（准）字第3410051号）5.威高富血小板血浆（PRP）制备专用离心机（注册号：鲁食药监械（准）字第1410001 号）1.6保障患者安全办法（可另附页）1.全程无菌操作，避免污染2.关节腔穿刺技术规范1. 7存在风险损害及应急解决方案（对患者存在风险损害同步附有患者知情批准书）1.感染：PRP自身具备抗感染作用，其发生率极低，重要为无菌操作不严格不规范引起。

规范无菌操作，可以避免。

2.疼痛：PRP具有炎症调节因子，可以减少80%疼痛，疼痛发生率极低，与关节腔注射技术但是关，误注半月板及韧带等软组织关于。

PRP可自行吸取，冷敷可减轻疼痛。

1.8该技术诊断指南或操作规范(可另附页)富血小板血浆(Platelet-Rich Plasma, PRP)修复骨与软组织缺损临床应用指南PRP基本研究及临床应用•PRP原理及制作流程•PRP临床应用抬南•PRP修复骨与软组织缺损临床应用PRP与软骨骨缺损及骨折修复什么是富血小扳血浆？富血小板血浆，又称血小扳凝胶.血小板浓缩液•是全血离心后得到血小板浓缩物。

发展历史：M.法拉利(M Ferrari)干1987年初次应用PRP给心脏开放手术患者进行自体输血・从而避免了同源输血。

【纤维蛋白胶(FG)]而和特定肌肉骨骼系统继续医学教诲学分C勉励经CME认证关于PRP研兀PRP使用环节以及PRP临床应用摸索°临床医师应熟悉有关文献，PRP治疗适应症，理解该办法优势•风险以及注射办法，遵守ICHS/AMSSM抬南°>医师培训：基木培训PRP专项培训注射懂得培训基木培训：医生需要在实习成研尤其完毕肌肉骨骼系统详细培训。

医院新技术新项目申请表审批表及年工作报告表范本精品

项目名称：申请人：申请日期：1.项目背景和目标简要介绍项目的背景和目标，包括该项目的意义和重要性。

2.项目内容和实施计划详细描述项目的内容和实施计划，包括项目的步骤、预计完成时间和所需资源。

3.项目预期效益具体说明该项目预计能带来的效益，如提高医院服务质量、降低成本、改善患者体验等。

4.项目风险和解决方案列举项目可能存在的风险，并提出相应的解决方案，以确保项目的顺利实施。

5.项目预算及资源需求列出项目所需的预算和资源，包括人力、物力和财力方面的需求。

6.项目评估和追踪说明项目的评估和追踪机制，包括项目进展的监测和评估方法。

7.项目申请人承诺申请人保证本项目的真实性和合法性，并愿意承担相应的责任。

审批表项目名称：申请人：申请日期：1.是否同意该项目的实施？☐同意☐不同意2.如不同意，请简要说明理由：____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________3.如同意，请提出任何修改或补充的建议：____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ___________4.审批人：签名：__________________日期：__________________年(季度)工作报告表医院名称：报告周期：报告人：1.工作进展简要描述报告周期内医院的工作进展情况，包括完成的任务和取得的成果。

2.工作困难与问题列举报告周期内遇到的工作困难与问题，并提出解决方案或寻求支持。

新技术、新项目审批表

新技术新项目申请审批书项目名称：深刺人迎穴为主治疗交感型颈椎病项目类别：第Ⅳ类申请科室：针灸科项目负责人：沙玉奇申请日期：2013.01肥城市中医医院填表说明一、本表格要求以A4纸打印，一式两份，一份留医务处存档，一份由申请科室备案。

二、“项目类别”分为以下四类：第Ⅰ类院内已有其他科室使用，而申请科室尚未使用的新技术；第Ⅱ类国内、省内已开展而本院尚未使用的新技术；第Ⅲ类国外已开展而国内尚未使用的新技术；第Ⅳ类科室自主研发在国内外尚未使用的新技术。

三、主要操作人员资质限定是指可执行本项技术的操作人员的最低技术级别与技术类别。

填写时请在旁边“口”内以“√”表示。

四、可行性报告应包括以下内容：1.项目的内容、目的、意义及创新之处等；2.立项依据：包括国内外开展情况、可行性分析、拟采用的技术方案、可解决的主要问题、科室已具备的技术和设备条件及准备情况、实施计划及相关效益分析等；3.科室实施该新技术制定的相应质控措施、操作规程及相关人员的职责；4.新技术开展的适应症、禁忌症、可能造成的不良反应、并发症、保证患者安全的措施及风险处置预案；5.协作科室或单位的技术情况、承担责任及意见。

五、本表汇同以下材料一并送交医务处进行审核：1.项目合法性的相关证明材料；2.知情同意书；3.第Ⅲ类、第Ⅳ类技术需提交有关检索报告及技术资料；4.涉及伦理问题的，应提交医院医学伦理委员会审批材料。

（一）项目组人员情况1.职称及学历结构2.人员具体信息(1)项目负责人（2）项目主要人员A（3）项目主要人员B（3）项目主要人员C（4）项目主要人员D3.项目第一操作者的最低资质限定（二）可行性论证报告（可另附页）（三）审批意见。

新技术新项目申报审批表

龙江医院
新技术、新项目申报审批表申请科室：申报人：项目期限：年月日起，至年月日止。

[附]：填报指南
1、内容摘要：
1) 新技术新项目的来源情况，是独自创新，还是革新拓展，或是学习借用；
2) 其先进性特点及存在或可能出现的问题；我院临床开展该项目的适用范围，适
应症与禁忌症；
3）新技术新项目应用的操作规范、操作流程；
4) 对我院开展该项目的意义进行了理论和实际层面的分析；
2、安全性、可行性论证摘要：
1）是否开展了对本院及本地区的适应症人群数量的具体调研，或对既往就诊病例历史资料进行了总结分析；
2）是否对开展或应用的新技术、新项目的分析进行了合法性、理论性、安全性、有效性、适宜性、可行性与效益性的分析和预测；
3）项目负责人员是否具备开展该项目的资质；
4）能否为医院创造良好的经济效益和社会效益；
3、应急预案：
要明确该技术项目开展可能带来的风险、意外及不良反应，明确相应的适应症与禁忌症，要有对医院与病人的安全保障方案（防范措施）及应急处理预案，
有关患者知情同意的措施准备情况；
4、具体实施计划及目标考核标准：
1) 总体计划及具体实施步骤；
2）包括计划完成的总病例业务量与总业务收入的目标业务量等；
5、需要申请支持的条件：
1)欲申请经费的详细预算；
2）开展项目需要补充的设备；
3）需要的人员技术培训等。

6、[注明]：填表内容因字数太多可以另加附页并在表中注明清楚。

新技术新项目授权审批表

存档
编号:
济宁市第一人民医院开展新技术新项目审批表
新技术新项目名称：
科室（专业组）：
项目负责人：
主要参与人员：
申请日期：年月日
济宁市第一人民医院制
注：1、科室拟开展的新技术新项目，一般情况于本年在2月前向医务部上报，也可视具体情况随时上报。

未报医务部审批并备
案的新技术新项目，不能参与年底医院评奖。

2、该表由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得
漏项，纸质文档不够可另附页。

3、该表在医院网站医生之家下载。

附件1
新技术参与者培训记录
附件2
新技术实施过程中发生严重不良后果报告单
附件3
科室新技术、新项目开展情况季度评价。

新技术新项目审批登记表

盖章）：
年月日
填表说明：
1、本审批登记表及要求的其他资料，均需要提交一式两份，一份交医务处，一份批复后由科室存档；
2、需要签署知情同意书的新技术新项目，交表时请附知情同意书模式；
3、需要附本项目的查新报告。
新技术新项目审批登记表
申请科室：
申报时间：年月日
项目名称
该技术或项目
目前国内外、
省内外开展
情况
开展该技术或
项目必备的条
件及准备情况
(另附可行性报
告)
科室意见
科室主任签字（盖章）：
年月日
医务处意见
医务处处长签字（盖章）：
年月日
医疗技术管理委员会意见
主任委员/副主任委员签字（盖章）：
年月日
医学伦理委员
会审批意见

医疗新技术新项目准入审批表

5、如试用期间发生医疗意外或意想不到的并发症，要积极采取措施并做好善后工作，并立即暂停临床试用并上报医务部，提交医疗技术临床应用管理委员会再次审核。
主任委员签字：
年日
泰安市中心医院
医疗新技术新项目准入审批表
序号
(由委员会统一填写)
申请科室
项目名称
项目分级及级别
院级□省级□国家级□国际级□
一级□二级□三级□
项目负责人
申报时间
年月日
医疗技术
临床应用
管理委员会
审批意见
经****年**月***日召开的医疗技术临床应用管理委员会委员投票审核后，审批意见如下：
该项新技术申报材料齐全，与现有同类技术相比具有一定的先进性，基本具备了开展该项技术的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件，同意在临床进行试用，在试用期间应做到以下几点：
1、严格按照《泰安市中心医院医疗新技术、新项目准入管理制度》的有关规定，保证使用新技术、新项目科室人员符合资质条件，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗质量和医疗安全。
2、做好知情同意及签署知情同意书工作。
3、注意病例资料的整理和分析，及时总结临床试用信息，按期接受评估。
4、具备该项技术应有的应急措施。

新技术新项目审批表

新技术新项目审批表
新技术新项目审批表
申请部门/团队:
项目负责人:
项目名称:
项目简介:
项目目标:
项目成本预算:
项目时间计划:
项目风险评估:
相关支持和资源需求:
备注:
一、项目背景和目标
请简要描述项目的背景和目标，包括项目的提出原因、主要目标以及预期效益等。

请说明该项目是否与公司战略目标一致。

二、项目优势和可行性分析
请说明该项目相较于现有技术或业务的优势，以及该项目的可行性分析。

请附上相关数据和调研结果。

三、项目实施计划
请列出项目的实施计划，包括项目的时间安排、人员配置、工作任务等。

请说明是否需要调整现有工作流程或资源分配。

四、项目成本预算
请列出项目的成本预算，包括人力资源、硬件设备、软件许可等方面的开支。

请说明成本预算是否合理，并与预期效益做出比较。

五、项目风险评估
请对项目的风险进行评估，包括可能出现的技术风险、市场风险、人员风险等。

请说明风险的严重程度和应对措施。

六、相关支持和资源需求
请说明该项目所需的支持和资源，包括技术支持、团队协作、培训等方面的需求。

请说明如何提供这些支持和资源。

七、项目评估和监控
请说明项目的评估和监控方法，包括如何衡量项目的进展和成果，并进行及时的调整和反馈。

备注：
请在此处添加任何其他补充信息或建议，以便决策者全面了解该项目。

以上是新技术新项目审批表的模板，根据具体情况进行填写和拓展，确保申请者能够清楚地陈述项目的相关信息和需求，为决策者提供全面的评估依据。

【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本

附件1中医院新技术、新项目准入申报表项目名称起止时间年月━年月负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话E-mail 学科专长新技术、新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作新技术分类、（自评）一类二类三类三级医院技术标准一般项目必备可选重点项目必备可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测：新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：科室技术力量、人力配备和设施：新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：科室讨论意见：科主任签字：年月日附件2中医院新技术、新项目审批表申报科室：科主任签字：年月日项目名称：新技术、新项目准入申报表提交时间年月日院伦理委员会意见签字：年月日院学术委员会意见签字：年月日备注附件3中医院新技术、新项目年(季)度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月 --- 年月开展病例：（共计例）病历号姓名性别疾病名称有效评价①②③④⑤⑥……….科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题：医院职能部门评价及后续要求：（字数不限，不够可附页）。

新技术、新项目临床应用审批表(新版)

新技术、新项目临床应用可行性报告
新技术、新项目临床应用审核表
新技术、新项目组成员基本情况
新技术、新项目风险预测及防范措施
新技术、新项目临床应用例数及效果评价
新技术、新项目临床应用计划完成责任书项目名称：
项目负责人：
起止时间：
拟完成例数：
签约时间：
计划验收时间：
项目组成员已对本项目的临床应用价值、经济效益、社会效益、医疗风险、技术保证、进度计划、预期效果、完成例数进行了认真分析和充分准备，能够按要求完成此项目的临床应用。

项目负责人：院长：
年月日年月日。

新技术新项目审批表(样板)

XX科xx项目
新技术、新项目准入材料
（一）目录
1、新技术、新项目申请表
2、新技术、新项目可行性报告
3、新技术、新项目诊疗操作规范
4、新技术、新项目人员资质准入情况表
5、新技术、新项目追踪评价表
6、新技术、新项目转常规技术申请表
（2016年）
（二）广州市花都区第二人民医院新技术、新项目申请审批表
（三）XX新技术可行性报告
（四）XX新技术诊疗操作规范
（五）新技术、新项目人员资质准入情况表
（六）新技术、新项目追踪评价表
（七）花都区第二人民医院
新技术、新项目转常规技术项目申请表。

【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本【范本模板】

附件1
中医院新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
E—mail
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
需说明的其它问题:
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
中医院新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称:
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委
签字：
年月日
备注
附件3
中医院新技术、新项目年（季）度工作报告表
项目名称:
科室:
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间:年月——-年月
开展病例:（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……….
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：

新技术、新项目审批表

新技术、新业务管理制度
新技术、新业务是医学科学发展的产物。

为更好地、更安全地应用于临床，制定以下规章制度。

一、集体讨论制度
1.新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告(附相关资料)，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。

2.全科讨论由科主任主持。

参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医教科。

二、批报程序
经全科人员讨论同意后，应详细填写《新技术、新业务申请书》(表1-1)，并附报告及相关资料送医教科及经管办;医教科对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请院技术委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批。

院长审批后，由经管办负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施。

武隆县中医院
新技术、新项目申请表(一)
武隆县中医院
新开展项目审批表(二)编号：
注：本表一式三份，一份留科室、一份送医务科、一份送财会室。

填表日期：年月日。