肾病综合征

肾病综合征

概述肾病综合征是以大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症和高脂血症为临床特征。它包括原发性肾病、类肾病型慢性肾炎及各种继发性肾脏病。本篇讨论的是不同于肾小球肾炎的原发性肾病综合征。

肾病综合征在儿童肾小球疾病中占70％～90％，在成人中亦占20％～30％。其病因及发病机理迄今尚未完全明白。近年来，研究表明，本病与细胞免疫功能有关。西医从50～60年代开始使用激素和免疫抑制剂，70年代又采用大剂量激素进行冲击疗法，虽然使本病的病死率由过去的60％～70％下降为4％～7％，但是，随之而来的毒副作用也是不容忽视的。

中医没有肾病综合征这一病名，然据其症状可归属于“水肿”、“虚劳”范畴。《灵枢·水胀》篇所载：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”颇类本病症候。《素问·汤液醪醴论》还提出了“去菀陈噩……开鬼门，洁净府”的治则。隋朝《诸病源候论》云：“水病无不由脾肾虚所为，脾肾虚则水妄行，盈溢肌肤而令身体肿满。”在一定程度上阐述了本病的病因病机。明代张景岳提出以“温脾补肾”的大法治疗本病。上述论述对今

天临床仍有重要的借鉴意义：

现代以中药为主治疗肾病综合征的临床报道首见于1960年。60年代初，主要采用温补法治疗，并发现中西医联合用药比单纯中药或西药疗效更佳。70年代以来，对中西医联合疗法的具体方案进行了设计、观察和筛选，中医辨证除了针对患者的体质状态、锇疾病的病理情况外，更多的是拮抗西药的副作用、并发症。1977年北戴河肾炎座谈会，对肾病综合征的发病机理、诊断标准和治疗方案有了统一的认识。自此以后，开始进一步着手研究如何运用激素、免疫抑制剂和中医辨证论治来提高疗效，总结其内在的规律。大量的临床实践表明，中西药能互补长短，使肾病综合征的缓解率由原来的30％～60％提高到80％～90％以上。

近年来，随着肾活检的广泛开展和病理诊断水平的不断提高，特别对原发性肾病综合征中医辨证分型与西医类型的相关性进行了一系列研究。发现肾小球内纤维蛋白相关抗原的沉积与中医的阴虚型和气阴两虚型密切相关。从病理类型来看，气阴两虚型多见

目前，中西医联合用药仍处在探索性阶段。有报道雷公藤具有激素样的作用，但无激素的副作用，其有效成分制剂可以

代替激素，且对降低尿蛋白有较好的效果。近几年来，日本应用柴苓汤合并类固醇治疗小儿肾病综合征，降低了复发率，对类固醇有增效作用。病因病机肾病综合征是由多种原因作用于机体，导致肺、脾、肾三脏功能失调。脾虚则运化无权，难以摄取精微和输布水液；肾虚则开阖失常，不能固摄精气和排泄湿浊。脾不升清降浊，渐致水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。

外邪侵袭劳汗当风或水湿浸渍或病毒内归，致使脏腑失和，气血不调，脾失健运，肾失封藏、主水的正常功能，日久水湿诸邪内盛，正气愈虚，可形成本病。

湿热内蕴病邪久留，郁而化热，继而耗伤肝肾之阴。肝主疏泄和藏血，肝气郁结也可导致血瘀水停。

脾气虚弱脾气素虚或饮食失调损伤脾胃，导致精微不生，水湿不运，湿邪停聚，发为本病。

肾气不足素体肾气不足或房室不节，或产育过多，肾气受损，肾失开阖，不能化气行水，水湿内停，形成水肿。脾失肾阳之助则不运，肺之通调无权，则水不降，从而更加重水肿。本病的实质是正虚邪实，正虚主要是脾肾阳虚、肝肾阴虚及

气阴两虚；邪实主要有水湿、湿热、血瘀等外邪及病理产物。辨证分型根据全国有关肾病会议讨论的方案及各地医家的

经验，其具体分型如下：

1.脾虚湿困肢体浮肿不甚，面色萎黄，食欲不振，恶心欲吐，倦怠乏力，腹部胀满，小便不利，大便溏薄。舌质淡胖，苔薄白，脉缓弱或细弱。

2.脾肾阳虚水肿明显，可伴胸腹水，面色眺白，形寒肢冷，神疲纳少，尿少便溏。舌质淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉沉细无力。

3.湿热蕴结遍身水肿，口苦口腻，心烦失眠，胸腹痞闷，大便秘结：小便短赤，或见咽喉肿痛，皮肤疮疡等化脓性感染。舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。

4．肝肾阴虚面部及下肢浮肿，头晕耳鸣，腰膝酸软，面色潮红，咽干口燥，心烦少寐，盗汗目涩，手足心热，溲黄便干。舌红少苔，脉弦细数。

5.气阴两虚无浮肿或轻度浮肿，口干咽燥，手足心热，神疲腰酸，少气懒言，纳差，便溏或干结。舌淡红胖嫩，苔薄黄

少津，脉沉细无力。

另外，尚有瘀水交阻型，此多以兼证的形式出现。症见面色黧黑，唇舌肌肤有瘀点或色素沉着，尿少，浮肿，纳差，泛恶。脉弦，舌暗，苔腻等。

临床上以脾肾阳虚和肝肾阴虚为多见。脾虚湿占和脾肾阳虚多见于疾病的初期，水肿较明显，未用激素或激素副作用未出现之前；湿热蕴结主要是激素、免疫抑制剂的过度使用，引起继发感染和类柯兴氏综合征；月千肾阴虚和气阴两虚多见于疾病的中、后期。分型治疗（1）脾虚湿因

治法：健脾益气，利水化湿。

处方：党参12～15克，黄芪15～20克，茯苓9～15克，白术9～12克，泽泻9～15克，陈皮9克，山药15克，苡仁15克，车前子15克（包煎），厚朴12～15克，大腹皮15克。

加减：胃纳差加鸡内金、砂仁；恶心呕吐加代赭石、竹茹、生姜。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：四君子汤合五苓散、五皮饮、防己茯苓汤、苓桂术甘汤、参苓白术散加减。

（2）脾肾阳虚（脾肾气虚）

治法：温补脾肾，化气行水。

处方：熟附片15～20克，桂枝9克，党参9～15克，黄芪15～30克，山药15克，白术9～12克，茯苓9～20克，泽泻9克，仙灵脾15～20克，巴戟天9克，山萸肉9～12克，猪苓9～15克，车前子15～30克（包煎），益母草30克，甘草6克。

加减：胃气上逆，吐泻频繁加炮姜、苏叶、炒艾叶、焦白术、煨诃子；阳虚甚加肉桂、鹿角霜。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：真武汤、金匮肾气丸、济生肾气丸、实脾饮等。

（3）湿热蕴结

治法：清热解毒，利湿消肿。

处方：知母9克，黄柏9克，黄芩9克，蒲公英20克，金银花12克，赤小豆30克，土茯苓30克，白茅根30克，滑石12克，竹叶9克，通草3克。

加减：心火旺盛加黄连、山栀；肝火旺、烦燥不安加龙胆草；便溏加山药；夜寐欠佳加夜交藤、合欢皮。

用法：每日1剂，水煎，分2次服。

常用成方：黄芩滑石汤、五草汤、五味消毒饮合五皮饮、宣肺利水汤等。

（4）肝肾阴虚

治法：滋补肝肾，益阴清热。

处方：生熟地各15克，山药12沌15克，山萸肉9～12克，泽泻9～15克，茯苓9～15克，女贞子15克，枸杞子9～