非酒精性脂肪性肝病

综述二：非酒精性脂肪性肝病的中医研究进展非酒精性脂肪性肝病（NAFLD)是西医学名词，着重从解剖定位、组织病理学角度描述，病名本病是现代医学针对该病病因、病位及病理改变综合定义而命名。

中医学多从症状、病因病机等方面命名，将其归属于胁痛、痞满、肝胀、肝痞、肝癖、肝着、积聚、痰证、痰浊、湿阻、瘀证、肥气、积证等范畴[1-4]。

中国古代医学家很早就对该病进行过观察和记载，《难经》中载有：“肝之积，名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足”。

《黄帝内经》记载到：“湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”、“邪在肝，两胁中痛，塞中，恶血在内”。

《古今医鉴》提出：“胁痛或痰，积流注于血，与血相搏留为病”。

孟胜喜[5]等学者通过查阅中医学古籍文献，从病名、病因、病机、病证等不同角度，发现与该病相关的中医学病名可达 44个。

“十一五”国家中医药管理局中医肝病协作组将NAFLD 的中医病名确定为“肝癖”。

2009 年发布的《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见》[6]将NAFLD的病名定为“肝癖” “胁痛” “积聚”。

如《诸病源候论•癖病诸候》提出：“癖者，谓僻侧在于两胁之间，有时而痛是也”。

中医学对NAFLD的命名主要是依据其症状、体征特点结合病因病机。

该命名不仅可以相对全面和准确地概括其病位、病机特点，而且充分体现了中医学特色。

1. 对病因的认识1. 1饮食失节饮食是人体生存、生长发育和保持健康的基本条件。

人体通过饮食，从食物中吸收各种营养物质，化生为精、气、津液等，以充养五脏六腑、四肢百骸。

只有做到饮食规律，搭配合理，五味均衡，使脾胃健运，气血生化充足，才能维持机体的健康状态。

如果饮食失节，饥饱失常，或暴饮暴食，或饮食口味的偏好均可形成饮食失宜。

随着经济发展，人们进食的食材、烹调制作方法、配料都发生了较大变化。

现代的粮食主要是精细粮，而且烹调制作方法上以油炸、油炒为主，进食肉蛋奶等高热量食物增多。

由于长期过食肥甘厚味，影响到了脾冑的正常运化功能，超过了脾胃的运化能力，脾失健运，水谷精微不能输布转化为营卫气血，反成痰浊膏脂积聚于体内。

如果蕴结于肝，肝气疏泄不利，气血瘀滞，发为NAFLD。

《素问•生气通天论》中就从利害角度论述了“五味”与“五脏”的关系，五味既可以充养五脏，也可以损伤五脏。

《临证指南医案•湿》提出：“湿从内生者，必其人膏梁酒醴过度”。

《医学入门》指出：“善食厚味者生痰”。

《本草经疏》谈到“好食油面猪脂，浓厚胶固，以致脾气不利，壅滞为患，皆痰所为”。

都论述了饮食中肥甘厚味过多易于产生痰湿。

痰湿积聚于肌肤则表现为超重、肥胖，痰湿、湿热内积于肝脏发展为NAFLD。

1. 2劳逸失度人体需要适量的的劳作以助气血流通，增强体质，也需要休息以消除疲劳，恢复体力和脑力。

劳逸均要适度，才有利于健康，即《素问•上古天真论》所谓：“起居有常，不妄作劳，故能形与神倶”。

长时间缺乏锻炼、缺少劳动，长时间的多逸少劳、久坐、久卧，可成为致病因素。

《素问•宣明五气论》记载：“久卧伤气，久坐伤肉”。

随着科技发展，人们的劳作方式己经发生了巨大变化。

现代人的工作主要在室内，脑力劳动居多，加之以车代步，长期久坐，活动量较少。

由于过度安逸少劳，脾胃功能减退，谷气不消，致气血壅遏不行，进而痰饮、水湿停聚肝而致病，日久痰瘀互结，阻于肝络。

1. 3情志失调人类具有社会属性，在社会中相互交流，有着丰富的的情感。

中医学认为人的情感与内在的脏腑气血关系密切，如《素问•阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。

反过来，情志也可以影响脏腑气血。

外界的不良刺激如社会环境不良、社会地位变化、经济状况改变、家庭或工作中人际关系紧张等都会产生不良情绪，超过了心理承受和调节能力时，就会损伤脏腑气血致病。

中医学历来重视情志与健康的关系，朱丹溪在《医林绳墨》中写道：“气也，常则安，逆则祸，变则病，生痰动火，升降无穷，燔灼中外，血液稽留，为积为聚”。

肝主疏泄，调畅气机、调畅情志，对保持心情开朗舒畅起着重要作用。

反之，外接因素导致的情志异常，尤其是大怒或情志过度压抑，肝气郁结，进而肝脾不调，脾失健运，湿浊不化，或湿热毒邪侵及肝脏，影响肝气疏泄，日久则气滞血瘀，湿、热、痰、瘀停积肝络发展成NAFLD。

1.4体质因素古代医家通过长期的医疗实践，认识到人在个体之间存在着体质差异，并且具有复杂性。

《灵枢•寿天刚柔篇》云“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。

体质学说认为体质是指个体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理机能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质[7]，受到中医学“形神合一”生命观、“天人合一”的整体观的影响。

中医学认为素体禀赋决定对某些病邪的易感受性，如《丹溪心法》：“凡肥人多痰”。

《张聿青医案》更是明确指出：“形体丰者多湿多痰”。

痰湿内蕴，可使脾失健运，肝失疏泄，气滞血癍，肝络失和形成NAFLD。

李红[8]等釆取整群随机抽样的方法对长沙1386例NAFLD患者进行中医体质调查，结果发现体质分布有多至少依次为平和质(42. 9%)、痰湿质（17. 1%)、湿热质（10. 2%)、阳虚质(9. 9%), 存在兼夹体质。

说明体质类型与NAFLD具有相关性。

1. 5他病延及肝脏人身是一个整体，中医脏象学说认为，脏腑之间生理上互相联系，病理上相互影响，一脏有病可传及他脏。

《景岳全书•胁痛》言：“胁痛之病，本属肝胆二经，然而心肺脾胃与膀胱亦皆有胁痛之病，但以邪在诸经气逆不解，必次相传”。

NAFLD与身体状况及其他疾病有密切的联系，与慢性代谢性疾病、营养过剩性疾病如肥胖、代谢性综合征、高脂血症、2型糖尿病等关系密切。

肝气疏泄与脾胃健运相互为用，如果失疏泄，无以助脾胃健运，或脾失健运，湿热郁蒸，影响肝脏。

对NAFLD的发生发展来说，多大数时候是多种因素相互作用的结果，气候环境潮湿，感受湿疫邪毒或过食辛辣肥甘厚味，加上工作、生活压力大，过度安逸少劳，使痰湿膏脂转输不利，易致水、湿、痰、饮积聚体内，进而血脉瘀阻，痹阻肝络而促进NAFLD的发生发展。

2. 对病机的认识许多学者通过临床实践认为NAFLD的病机为肝失疏泄，脾失健运，痰浊内生，湿热内藴，瘀血阻滞，而最终形成痰瘀互结，痹阻于肝脏脉络而发病，其中痰、湿、瘀、积是NAFLD发生发展过程中重要的病理因素，痰湿凝聚与NAFLD的发生密切相关。

陈建杰教授[9]认为痰湿是NAFLD主要的病理因素，其性黏滞重浊，阻碍气血运行，血脂相当于血中之痰浊、痰湿，随气血流行，停于肝脏而形成NAFLD。

进食高脂肪、高胆固醇血食物或脾虚失运，痰湿内生，肝失疏泄，继而湿停、痰凝、气滞、血瘀，最终形成湿浊痰瘀互结。

疾病早期阶段多为实证，疾病中后期耗伤正气或夹热、夹瘀、夹虚，致肝脾肾损伤而成积聚、鼓胀重症。

赵正孝[10]依据《素问•经脉别论》对“食”和“饮”的论述，认为脾气散精在人体物质和能量代谢方面起了关键作用，“胃强脾弱”是导致肥胖和NAFLD的根本原因。

饮食中的水谷精微摄入过多，超过了脾气的散精能力，难以将这些精微物质全部散布于肺，导致水精不能四布，留着体内，凝聚成痰湿。

根据痰湿部位不同，如果“皮肉膏肥”表现为肥胖，货“膏肓丰满”形成NAFLD。

痰湿胶着于肝，可以出现瘀血内阻；或痰湿久蕴成毒，病情可更趋复杂，可进展为肝纤维化或肝硬化，甚至形成肿瘤。

3.辨证分型中医没有NAFLD的病名，从证素角度可将其归属于“痰痞”“瘀血”等范畴，根据其临床表现和发病特点，将之归属于“肝癖”“胁痛”“积证”范畴，证属本虚标实，脾肾亏虚为本，痰浊血瘀为标。

由于NAFLD病机复杂，辨证标准尚未统一，不利于指导临床，因此，中医证候分布规律十分必要。

范小芬等[11]采用临床流行病学调查方法，对928例NAFLD患者的症状、体征、舌脉象四诊资料进行调查统计分析。

聚类分析提示NAFLD的临床基本中医证型为湿热内蕴证、脾虚湿痰证、肝郁脾虚证、痰瘀互结证、肝肾不足证。

陈阳[12]等对诊断为NAFLD的235例患者进行中医辨证分型，并进行与临床指标的相关性分析，认为轻度NAFLD多集中于肝郁脾虚型，中度多集中于脾虚湿滞型，重度多为湿热困脾。

候丽等[13]回顾性分析270例非酒精性脂肪肝患者的临床资料，主要临床证型为肝郁气滞、脾虚湿盛、痰瘀互结、湿热内蕴，且轻度脂肪肝以肝郁气滞多见，而重度脂肪肝以痰瘀互结多见。

中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2017年《非酒精性脂肪性肝病的中西医结合诊疗共识意见》[14]分为肝郁脾虚证、痰湿内停证、湿热蕴结证、痰瘀互结症和脾肾两虚证。

储建坤等[15]采用病例-对照研究的方法收集了150例NAFL患者，并以未患NAFLD148例患者作为对照; 根据证候学评分探讨NAFLD的证候分布特点，并利用多因素Logistic回归分析研究NAFLD的独立危险因素; 结果发现: 肝气郁滞型、湿热内蕴型、痰湿内阻型、瘀血阻滞型、肝肾阴虚型为非酒精性脂肪肝的主要证候，其主要独立危险因素为体质量指数(BMI)、甘油三酯(TG)、空腹血糖(FBG)、舒张压(DBP)。

徐亮等[16]收集临床523例NAFLD患者，探讨肝脏超声、肝功能血清学检查以及 BMI等指标与NAFLD中医各个证型之间的相关性，发现NAFLD痰瘀互结证、肝肾阴虚证病程较长、发病年龄较大、血清总胆固醇(TC)、TG较高。

痰湿内阻证易出现肝功能异常;湿热内蕴证容易出现胰岛素抵抗;痰瘀互结证易发生2型糖尿病、缺血性心脏病。

李志国等[17]通过计算机检索国内外有关中医药治疗NAFLD的文献结果:痰瘀互结、湿热内蕴、肝郁脾虚是NAFLD的最主要证型。

张慧芹等[18]分别基于不同的文献数据库，采用数据挖掘的方法分析了近十余年来非酒精性脂肪性肝病相关的临床研究文献，两者得出了相似的结论，发现肝脾两脏是NAFLD的主要病位，而气滞、血瘀、痰湿是本病的主要病理因素。

4.对治疗的研宄对于脂肪的治疗，应遵从中医学“未病先防，既病防变”的理论。

从基础治疗做起，如制定合理的能量摄入谱、调整饮食结构、加强体育锻炼。

中医采取辨证论治、辨病论治。

4.1单味药及中药提取物治疗单味药治法在临床上较为少见，多数医家主要以复方为治疗手段。

Sakata等[19]运用每日700 ml绿茶连饮12周的实验方法，发现可使NAFLD患者的肝脾CT值在经治后显著升高，血清ALT及8-异前列腺素分泌则显著下降。

现代国内医家在近几年治疗NAFLD的中医类文献中总结发现，丹参、山楂、柴胡、泽泻的使用频率最高(>75%)，郁金、虎杖、半夏、大黄等次之(>45%)，荷叶、白术、党参、当归等亦被广泛使用(>25%)。

而在现代药理研究中，单味药治疗NAFLD方面也有诸多研究结果可利用现代药理学原理论证其有效性。