第三章证据的分类分级与

解决临床问题，包括： 发病与危险因素→认识与预防疾病； 疾病的早期诊断→提高诊断的准确性； 疾病的正确合理治疗→应用有疗效的措施； 疾病预后的判断→改善预后，提高生存质量。 合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
询证医学五步法
第三章 证据的分类、分 级与推荐
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什么是证据？
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第一节 临床研究证 据的分类
当研究纳入的患者和观察事件相对较少而致置信区间较宽 时，将降低该研究的证据质量。
5）发表偏倚
若阴性结果的研究不能发表会减弱证据质量，典型情况是 公开的证据仅限于少数试验且这些试验全部由企业赞助， 此时不得不质疑存在发表偏倚。
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二）可能增加证据质量的因素 1）效应值很大
当方法学严谨的观察性研究显示疗效显著或非常显著且结果一致时， 将提高其证据质量。 2）可能的混杂因素会降低疗效 例如研究证据显示营利性医院患者死亡率低于非营利性医院。但通常 营利性医院卫生资源更多，就诊患者社会经济状况普遍较好、病情较 轻。考虑到这些混杂因素，若得出营利性医院疗效更好，其证据强度 将降低。 3）剂量-效应关系 药物剂量及其效应大小间有明显关联。
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1、证据强度解释
1）强推荐的含义 对患者：在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数
不会；此时若未予推荐，则应说明。 对临床医生：多数患者应该接受该推荐方案。 对政策制定者：该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策
。 2）弱推荐的含义 对患者：在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍
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3）间接证据
第一类，如欲比较两种活性药物的疗效时，若无两药直接 比较的随机对照试验，但有两药均与同一安慰剂比较的随 机对照试验时，便可进行两药疗效的间接比较。但其证据 质量比两药直接比较的随机对照试验低
第二类间接证据包括人群、干预措施、对照措施、预期结 局及相关研究中类似的因素。
4）精确度不够
即结果越精确或质量高的赋予较大权重
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质量评价的局限性
研究质量低可能与研究报告不恰当有 关 与作者联系，补充或核实情况
真实性的测量标准与实际研究的结局 之间的联系？
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临床研究评价的目的
减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的 临床研究结果： 严格的临床科研设计方法； 采用合适的统计学方法。
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不同临床问题需要不同的研究设计
具体描述
未来研究几乎不可能改变现 有疗效评价结果的可信度 未来研究可能对现有疗效评 价有重要影响，可能改变评 估结果的可信度 未来研究很有可能对现有疗 效评估有重要影响，改变评 估结果可信度的可能性较大 任何疗效的评估都很不确定
推荐级 具体描述 别
强
明确显示干预
措施利大于弊
弱
利弊不确定或
者利弊相当
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强调做任何事情都应该： 以事实为依据 —— 询证决策 不断补充新证据 —— 与时俱进 后效评价实践效果 —— 止于至善
结果是： 强调实事求是，提高了决策的科学性 注重决策质量，提高了决策的成本-效果
询证医学的特点
基于问题，立足于用，以人文本 需求驱动，方法保障，查证用证，后效评价
询证医学的目的
治疗组和对照组之间预后因素分布的 差异
由医生决定给予治疗可造成偏倚 通过配对等方法可减少各干预组之间
的差异、控制该混杂因素，但对于未 能识别的混杂因素，仍可能影响结果。
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随机对照临床试验（RCT）
随机临床试验是最严格的方法 随机试验也可能存在受偏倚的影响，
对其方法学质量进行评价是必要的。
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随机对照临床试验的三大要素
有不少患者不采用。 对临床医生：应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每
个患者作出体现他(她)价值观和意愿的决定。 对政策制定者：制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相
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按用户需要分类
政策制定者：政府官员、机构负责人 等（禁烟、禁反应停）
研究者：临床和基础研究教学人员等 （研究立项）
卫生保健人员：医生、护士、技师等 （诊断和治疗）
患者和公众：患病和健康人群（个人 保健、康复）
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临床研究证据的来源
数据库资源 网站资源 杂志 会议文献 在研和未发表的临床试验
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证据质量与推荐强度的表达方式
证据质量 高质量
中级质量 低质量
极低级质量
表达方式 ⊕⊕⊕⊕或A ⊕⊕⊕○或B ⊕⊕○○或C ⊕○○○或D
推荐强度
支持使用某干预措施的 强推荐
支持使用某干预措施的 弱推荐
反对使用某干预措施的 弱推荐
反对使用某干预措施的 强推荐
表达方式 ↑↑或1 ↑？或2 ↓？或2 ↓↓或1
决临床问题。
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诊断试验评价
是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较； 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人； 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。
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治疗措施评价
➢ 有无对照；治疗分配是否随机？
随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比 性)；
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二次研究类型
系统评价(systematic review, SR/Meta analysis) 临床实践指南(clinical practice guidelines, CPG 临床决策分析(clinical decision analysis) 临床证据手册(handbook of clinical evidence) 卫生技术评价(health technology assessment,
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代表性分级标准Biblioteka Baidu
加拿大定期体检特别工作组（CTFPHE标准)： 1979年，三级标准
美国胸内科医师学会（ACCP标准) ：1986年， 五级标准
美国卫生保健政策研究所(AHRQ标准) ：1992 年，四级标准
苏格兰院际指南网络(SIGN标准 )：2001年，四 级
牛津大学循证医学中心：1998年，五级 推荐分级的评价、制定与评估(GRADE标准)：
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按研究方法分类
原始临床研究数据：直接在受试者中进行单个 有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研 究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分 析、总结后得出的结论。
二次临床研究数据：全面收集某一问题的全部 原始研究证据，进行严格评价、整合、分析、 总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究 证据再加工后得到的证据。
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各种证据如何分辨质量？
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第二节 临床研究评 价
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为什么要评估证据的质量?
大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚 至可对病人造成伤害。
应当对文献等证据进行评价。
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对文献质量进行评价的意义：
可作为是否纳入研究的标准； 用于解释研究结果间的差异性(异质性)； 用于敏感性分析； 作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，
临床问题 疗效评价
治疗的不良反应
最佳的研究设计 RCT
RCT
诊断或筛查试验
与金标准进行盲法比较
预后评价
队列研究
无法进行RCT或有伦理问 队列研究 题的疗效评价
暴露不良环境的危害
病例对照研究
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不同临床问题的相似评价标准
➢ 研究结果科学性：是否真实可信? ➢ 研究结果的是什么?有多大? ➢ 研究结果能否应用于我的病人，解
HTA) 实践参数(practice parameter)
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非研究证据
专家意见 个人经验 其他（当地的“智慧”、“诀窍”、
“常识”等）
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按研究问题分类
病因：如何确定疾病的原因? 诊断：如何正确解释从病史、体检得到的资
料?如何选择、决定诊断试验?某种诊断或治 疗措施的价值？ 治疗：如何选择对病人有好处而无害处的治 疗手段，从效果和花费来看，是否值得应用? 某种药物的临床应用？ 预防：如何防止疾病的发生、复发？ 预后：如何估计病人可能产生的并发症?
定者角度作了明确实用的诠释； 8．适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。
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二 影响证据质量的因素
一）可能降低证据质量的因素 1）研究的局限性
研究的局限性包括隐蔽分组缺失、盲法缺失(特别是结局指标为主观性指标 且对其评估极易受偏倚影响时)、失访过多、未进行意向性分析、观察到疗 效就过早终止试验或未报道结果(通常是未观察到疗效的一些研究)。 2）研究结果不一致 不同研究间大相径庭的疗效评估(异质性或结果的差异)意味着各种疗法的疗 效确实存在差异。差异可能源于人群(如药物对重症人群的疗效可能相对显 著)、干预措施(如较高药物剂量会使疗效更显著)或结局指标(如随时间推移 疗效降低)。 当结果存在异质性而研究者未能意识到并给出合理解释时，证据质量亦降低 。
设立对照组 随机分组
方法：简单随机化、区组随机、分层随机 双盲（Double blinding）
外观一致的对照药或安慰剂 双盲双模拟(double dummy) 开放试验、单盲
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随访
退出和失访 已纳入的病例发现不符合纳入标准 出现药物副作用的病例 对分配的治疗不依从的病例
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循证医学
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学习循证医学的目的是什么？
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经典询证医学：一个询证实践的医 学过程
强调医生对病人的诊断和治疗应根据： 当前可得的最好临床证据 结合自己的临床技能和经验 尊重病人的选择和意愿
结果是： 医生和病人形成诊治联盟 病人获得当前最好的治疗效果
经验医学和询证医学的异同
广义询证观：一个管理理念上的 飞跃
系统评价中对RCT质量评价内容
研究的质量 随机分组、方法、编盲 盲法；双盲、单盲、开放性 随访：病例是否完整 分析方法
影响结果解释的因素 偏倚的来源
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对研究质量的处理
排除质量低的研究，但有排除产生真 实性结果研究的危险
纳入低质量的试验同时探讨质量高低 对效应估计值的影响 用敏感性分析探讨排除低质量研究对 系统评价结果证据强度的影响 使用Meta回归模型 累积性Meta分析
不同亚型，不同特征的患者人群。
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结果是否有助于处理我的病人
✓ 结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
✓ 是否考虑到临床上所有的重要结果 ✓ 治疗的利与弊
① 治疗作用；肺癌，保守/开放治疗 ② 不良事件；SARS，类固醇治疗 ③ 费用：公费，自费,病人经济状况 32
各种证据是否具有相同的重要性？
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第三节 临床研究证 据的分级
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分级的依据
证据来源 证据科学性
证据可靠程度
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分级始于研究设计 各类设计具有不同的优缺
点
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非系统性临床观察研究
临床医生对疾病的非系统性观察 病例报告 病例分析 专家评论
无对照、样本量小 存在较大的偏倚
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非随机研究
第四节 GRADE标准 的特点及应用
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一 GRADE标准特点
证据质量指在多大程度上能够确信疗效评估的正确性； 推荐强度指在多大程度上能够确信遵守推荐意见利大于弊； 反映一项干预措施是否利大于弊的确定程度
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【GRADE标准的优势】 1．由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定； 2．明确界定了证据质量和推荐强度； 3．清楚评价了不同治疗方案的重要结局； 4．对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准； 5．从证据到推荐全过程透明； 6．明确承认价值观和意愿； 7．就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制
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三 影响推荐强度的因素
推荐强度反映对一项干预措施是否利大于弊的确定程度。 干预措施的有利方面包括降低发病率和病死率、提高生活
质量、降低医疗负担和减少资源消耗。 不利方面包括增加发病率和病死率，降低生活质量或增加
资源消耗等。 GRADE系统只有强弱两级推荐，为方便使用GRADE还为
证据质量和推荐强度提供了首选的符号描述法，也为喜欢 使用数字和字母形式的机构提供了首选的数字/字母描述法
WHO，2004年，四级
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CTFPHE标准
ACCP标准
首次对Ⅰ级水平的RCT规定了质量； 将证据等级与推荐强度一一对应； 但忽视了低级别的证据。
证据质量等级标准的发展
老五级证据
新五级证据
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新九级证据
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GRADE标准
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GRADE 证据分级及推荐强度
证据水 平 高 中
低
极低
➢ 是否用双盲； ➢ 是否交待全部研究结果； ➢ 随访的完整性，有无干扰；
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预后研究评价
患者是否在病程的相同起点开始随访； 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，
失访率高低直接影响研究结果的真实性； 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价
标准，评价标准要有足够的客观性； 对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的