病历检查表

6.抗菌药物临床应用及开具权限符合
7.贵重药品使用有指征或用法、用量合理
8.有药品的适应证并与临床主要诊断符合；药品间无配伍禁忌；
9. 处方品种(五种)量(慢性病7天)急诊(3天) 麻醉药品、精神药品用量不超过管理规定
10. 处方后记审核、调配药技人员的签名，双人签名
11.需进行皮试的必须注明，处方后的空白处划斜线
注：内容里属“正确、是、有”的打“√”；
内容里属“不正确、否、无”的打“×”。
处方检查表 检查日期
处方检查内容
科室
医师姓名
1.眉栏填写完整
2.医师签全名，或有专用签章，涂改后必须签全名或盖章并签日期
3.处方二行全量书写法
4.药物名称规范的中文或英文书写或缩写或代号。
5.药品剂量、单位正确、清楚；数量、用法及配伍合理。
鉴别诊断资料（有、无）
入院前诊疗情况（有、无）
11．体格检查项目齐全（是、否）
专科检查(手术科室)（有、无）
阳件及有关阴性体征无遗漏（有、无）
12．诊断规范、完整（是、否）
修正诊断及时（是、否）
1时内完成（是、否）
鉴别诊断分析（有、无）
诊疗计划及处理记录（有、无）
15．各项记录有医师签字（有、无）
诊疗操作当日有记录（有、无）
16．切除组织有病理报告（有、无）
检查结果有记录分析（有、无）
辅助检查报告粘贴规范（是、否）
17．有医患沟通记录（有、无）
18．有传染病报告记录（有、无）
19．其它
注：“有、是”的打“√；”“无、否”的打“×”
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5.30分钟作出初步处理（是、否）
6．医嘱正确、规范（是、否）
执业医师签字（有、无）
7．治疗正确、及时、合理（是、否）
抗生素使用有记录（有、无）
8.24小时内完成病历书写（是、否）
48小时内上级医师审签（是、否）
9．主诉准确、完整（是、否）
能反映第一诊断（是、否）
10．病史完整规范（是、否）
能反映疾病发展变化过程（是、否）
注：内容里属“正确、是、有”的打“√”；
内容里属“不正确、否、无”的打“×”。
住院病历质量检查表年 月 日
姓名
住院号
检查内容医师
1．上级医师查房记录（有、无）
2．疑难、危重病人讨论（有、无）
病危抢救记录（有、无）
3．术前小结／讨论；（有、无）
手术记录／委托书／同意书（有、无）
4．会诊意见、执行记录（有、无）
门诊病历检查表 检查日期
门诊病历检查内容
科室
医师姓名
1.首诊医师负责制
2. 主诉：主诉精炼
3.首诊病历现病史书写完整准确。与主诉相符
4.与诊断及鉴别诊断相关的重要阳性体征不得遗漏。
5. 进行有关常规检查，
申请单书写规范。
6. 有具体诊断及处理措施
7. 病历、申请单医师签名
8. 第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会诊c.收住院