肿瘤患者规范化营养支持治疗

口服营养或补充性肠外营养可延长晚期肿瘤患者生存
前瞻性、随机、对照临床研究
研究对象：309例进展性恶病 质恶性实体瘤（主要是消化道 肿瘤）患者 营养方案 实验组：膳食指导+口服营养 素或补充性肠外营养 对照组：随意进食
P<0.001
Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977
有营养风险总并发症和感染并发症更高
总并发症
感染并 发症
有营养风险总死亡率高和住院时间较长
死亡率
住院时间
恶性肿瘤患者的营养不良发生率高 患者营养状态与临床结局密切关联
Nat Rev Cancer. 2014 ;14(11):754-762. Cancer J. 2015 ;21(2): 117-122.
营养治疗是否促进肿瘤进展
《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》. （CSCO. 2011）
• • 因为担心营养对肿瘤的支持作用而放弃营养治疗缺乏依据。 如果存在营养治疗的临床指征，仍应该使用营养治疗。 2A 类
欧洲临床营养与代谢学会指南建议（ ESPEN. 2006）
• 没有证据显示肠内营养会促进肿瘤生长，不必因此而影响肿瘤患者营养 治疗决策。 C级
Pacelli F研究：在营养不良的胃癌患者中，肠外营养治疗并未促进肿瘤扩散
1. 《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》. CSCO肿瘤营养治疗专家委员会. 2011.9.16. 2. Arends J, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):245-59. 3. Pacelli F, Bossola M, Teodori L, et al. Parenteral nutrition does not stimulate tumor proliferation in malnourished gastric cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007;31(6):451-455.
Nutrition & Diet Therapy, 7th edition
体重减轻是肿瘤患者常见的表现
肿瘤患者体重减轻是脂 肪和骨骼肌均明显消耗 体重减轻是预测预后的 重要因素，减重越多， 生存期越短 当体重减轻25%-30% 时，恶液质患者往往死 亡
1. Dhanapal R, et al. Cancer cachexia. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep;15(3):257-60. 2. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (Eastern Cooperative Oncology Group): Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J Med 1980;69:491-497.
最低 31-40% 乳腺癌 肉瘤 何杰森病 中等 48-61% 结肠癌 前列腺癌 肺癌 最高 83-87% 胰腺癌 胃癌 非何杰森病
*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2
不同肿瘤的营养风险发生率
A at admission, B 2 weeks after admission or discharge. PAN pancreas, CAR cardiac, STO stomach, ESO esophagus, COL colon, LIV liver, REC rectus, UN lung, BRE breast.
摄入不足：危重症患者的能量摄入与死亡率相关
前瞻性调查，37国， 167ICU，2772患者 平均能量摄入 1034Kcal/d， 蛋白质47克/d 结果：每天增加 1000卡路里与死亡 率降低相关 [P = 0.014 ] BMI25到35是降低死 亡率的因素
Cathy Alberda, et al. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients. Intensive Care Med (2009) 35:1728–1737
肿瘤患者营养不良发生率高于非肿瘤患者
1. M Isabel TD Correia. Cancer-related Nutrition. European Oncological Disease, 2007. 113-116. 2. Waitzberg DL, et al. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition. 2001 Jul-Aug;17(7-8):573-80.
肿瘤细胞缺乏分解脂肪的酶 正常组织利用脂肪
正常组织对胰岛素敏感型 降低，葡萄糖利用减少
蛋白质 丢失
脂肪动员 加速 糖大量 消耗
乳酸
消耗6分 子ATP 产生2分 子ATP
肝脏、肌肉蛋白分解， 合成蛋白能力下降 肿瘤细胞利用宿主蛋白质合成自身蛋白
葡萄糖
有氧代谢
Cori 循环
肿瘤细胞消耗大量葡萄糖
肿瘤患者的营养代谢特点
影响肿瘤患者营养状态的因素：抗肿瘤治疗
• 因手术造成的急性代谢应激，增加能量和蛋白质需求 手术治疗 • 可能加重肌肉衰减
• 影响食物摄入，造成营养缺失和营养不良
化疗 细胞毒性药物引发多种营养方面的不良反应 • 常见食欲减退、恶心呕吐、乏力症状，影响营养摄入和营 放疗 养状况； • 不同程度不同部位放疗损伤（如胃肠粘膜损伤）对营养状 况有不同影响。 骨髓移植 影响食物摄入和营养状况
肿瘤患者规范化的营养支持和治疗
目录
肿瘤患者的营养代谢特点、表现及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践中对于肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗
肿瘤患者营养素代谢特点
较正常情况，1 分子葡萄糖氧化 产生28个ATP
补充性肠外营养增加恶性肿瘤患者生存时间
p < .001
Control = oral diet + EN supplement
Study = oral diet + EN + PN supplement Median survival rates
PN = 12.5 (10-15) months
目录
肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践对肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗
营养支持减少营养不良肿瘤患者术后并发症
中华医学会肠外肠内营养学分会。中华外科杂志，2016，54（9）：641
肿瘤患者中常见影响营养摄入的症状
Christine Baldwin. Nutritional support for malnourished patients with cancer. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:29–36.
Yu K, Zhou XR, He SL. A multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome and quality of life in patients with cancer. Eur J Clin Nutr. 2013 Jul;67(7):732-7.
“厌食”
神经肽Y的 促食欲信号 和阿片-促 黑素细胞皮 质素原的抑 制食欲信号 平衡紊乱 多种细胞因 子作用
“炎症反应”
Marí n Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clin Nutr. 2007 Jun;26(3):289-301.
肿瘤患者营养不良发生率高达 40-80% 恶性肿瘤患者营养不良发生率高
• 患者体重动态测定可评估营养状态*
3个月内体重下降超过正常的5% 6个月内体重下降超过正常的10%
营养不良
• •ห้องสมุดไป่ตู้•
在诊断时，约有50%的患者已有体重下降* 食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高* 恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%
P=0.012
25 20 15 10 5 0 对照组 营养治疗组 18.3
(n=233)
(n=235)
Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444
联合营养干预可提升肿瘤患者生存质量
肿瘤
肿瘤检出
肿瘤治愈
健康人的生存质量 无肿瘤治疗
肿瘤患者营养不良的危害
肿瘤患者营养不良
感染率
术后并发症
对放化疗的耐受性/反应
治疗费用
生活质量
社会负担
生存质量 死亡率
Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.
营养治疗显著提高围手术期患者生存率
营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响 前瞻性、随机、对照临床研究
研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患
营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予All In One 的营养治疗对照组普通 饮食 40
死亡率
并发症的发生率
% 35 30
33.5
不合理的肠外营养方式增加临床并发症
• • • 单营养素输注（SNI）是将各种营养物质分别输入患者静脉的输液方式。 这种方式仅在中国使用，主要因其价格低廉而被采用。 2013年中国一项针对2000余例患者的多中心、前瞻性队列研究中，单营养素 输注仍占到营养治疗患者的46%！
Pan H, Cai S, Ji J, et al. The impact of nutritional status, nutritional risk, and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients: a multi-center, prospective cohort study in Chinese teaching hospitals. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70.
No PN=9.0 (8-10) months
EN：肠内营养 PN：肠外营养
Shang E, et al. JPEN. 2006;30(3):222-30.
目录
肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践中对于肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗
生存质量
可治愈的肿瘤治疗 可治愈的肿瘤治疗 合并营养干预 终末期肿瘤治疗 终末期肿瘤治疗合 并营养干预 肿瘤治疗
时间
Monica Maria Marin Caro, et al. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients. Clinical Nutrition (2007) 26, 289-301.
不同恶性肿瘤患者住院期间营养风险(NRS002) 发生率的变化（%）
前瞻性多中心调查，30家中国医院，2328例肿瘤患者，2014
目录
肿瘤患者的营养代谢特点及营养不良发生率 营养不良或恶液质对肿瘤治疗和生存的影响； 营养支持对于肿瘤患者的疗效和生存质量的影响 临床实践中对肿瘤营养的误区 肿瘤患者营养支持和治疗