医院知情同意书-胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
床位：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；⑾穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
胸腔穿刺术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张。
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后如系交通性症状不能缓解。
操作潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
胸腔穿刺术知情同意书
侵入性检查/治疗知情同意书
门诊号:
科室:住院号:
患者姓名
性别
年龄
病房
床号
临床诊断：
检查/治疗项目：胸腔穿刺术（抽液、抽气）
目的:
1、穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断。
2、穿刺抽取胸腔积液/抽气减压，缓解症状。
3、减轻和预防胸膜粘连、增厚。
4、减轻肺不张。
5、胸腔内注射药物；胸腔内冲洗等治疗。
家属与患者关系：，
家庭地址：，电话：
医师签字：
签字日期： 年 月 日
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项手术经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受手术时可能出现以下情况:
1、胸膜反应；
2、血胸与咯血；
3、诱发哮喘；低氧血症；
4、气胸、皮下气肿及纵隔气肿；
5、麻醉药物过敏；
6、局部出血、渗水；
7、伤口感染；
8、穿刺不成功；
9、损伤局部神经；
10、其它。
患者、家属意见：
患者或其家属对胸腔穿刺术知情同意书中内容有了全面了解，同意由贵科施行该项手术，并望医师及相关人员情尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次手术。若在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
胸腔穿刺知情同意书
•渠县同仁医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名: I性别: I年龄: I病历号: I床位:疾病介绍和治疗建议医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡, 致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。
大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。
患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。
张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张。
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，。
对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。
气胸行胸腔穿刺后如系交通性症状不能缓解。
操作潜在风险和对策：医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；(11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；(12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
操作知情同意书部分543-564页
河北省保定第七医院胸腔穿刺术知情同意书
河北省保定第七医院
河北省保定第七医院腹腔穿刺术知情同意书
河北省保定第七医院
骨髓穿刺／活检术知情同意书
河北省保定第七医院肝脏穿刺术知情同意书
河北省保定第七医院腰椎穿刺术知情同意书
河北省保定第七医院
经外周中心静脉导管（PICC）臵入术知情同意书
河北省保定第七医院
锁骨下中心静脉臵管术知情同意书
河北省保定第七医院外周静脉臵管术知情同意书
河北省保定第七医院气管切开术知情同意书
河北省保定第七医院气管插管术知情同意书
河北省保定第七医院机械通气知情同意书
河北省保定第七医院
手术中冰冻切片检查知情同意书
河北省保定第七医院手术知情同意书。
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
尊敬的患者:
您好！在执行胸腔穿刺术前，我们需要告知您相关的知情事项，请您认真阅读并在明确了解后签字确认，表示您同意接受本次胸腔穿刺术。
1. 胸腔穿刺术是一种常见的医疗操作，是为了确诊或治疗各种疾病而进行的。
2. 本次操作将会穿刺您的胸膜，取出其中的胸腔积液或胸腔气体，为确诊或治疗提供必要的材料或通道。
3. 胸腔穿刺术需要在清醒状态下进行，并特别注意呼吸的节奏和深度，以避免对您的健康造成不良影响。
4. 胸腔穿刺术当中可能会有不适或疼痛的感觉，我们会在操作过程中尽量控制疼痛的程度，以使您的感受到最小化的痛苦。
5. 胸腔穿刺术是一个有一定危险性的操作，可能存在以下风险：
a. 穿刺部位感染
b. 引起出血或血气胸
c. 胸部器官损伤
d. 穿刺不准确、效果不佳或无效
6. 在胸腔穿刺术过程中，我们一定会对您的身体健康状
况进行细致的观察和监测，避免并发症的发生和躲避风险。
7. 胸腔穿刺术之前您需要保持空腹，但需要谨慎告知您
的医生是否服用了药物、是否有药物过敏史等信息。
8. 您签字确认本知情同意书即表明您已经了解并理解了
我们所告知的手术风险、注意事项及可能存在的不良反应等信息。
9. 若您在签字之前仍有任何疑问，请随时就诊咨询，我
们会在充分讲解之后再进行操作。
10. 签字代表着您的理解与同意，如有意外发生时，医院
将不承担任何责任。
以上内容十分重要，请您细心阅读并独立谨慎考虑是否接受这种手术。
如果您有任何问题或疑虑，请随时联系我们的专业医生，我们会尽最大努力为您服务，确保您的身体健康状况。
谢谢！。
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书我已经详细阅读并理解了以下内容，包括胸腔穿刺术的目的、过程、风险及可能的并发症。
我通过签署本同意书，确认我已经自愿选择接受胸腔穿刺术。
胸腔穿刺术的目的胸腔穿刺术是一种医疗程序，用于排除或确诊胸腔内液体或气体的异常积聚。
通过穿刺胸腔，并将医疗器械或药物引入胸腔，医生可以获取必要的信息或治疗相关疾病。
胸腔穿刺术的过程胸腔穿刺术通常在手术室或医疗诊所进行。
在穿刺过程中，医生将会使用局部麻醉药物麻醉穿刺点，然后通过皮肤上的小切口，插入一根细长的针或导管。
医生会引导针或导管到胸腔内，并收集液体样本或排除胸腔内过多的液体或气体。
整个过程通常需要几分钟至数十分钟。
胸腔穿刺术的风险和可能的并发症胸腔穿刺术是一种常规的医疗程序，但仍然存在一些风险和可能的并发症。
这些风险和并发症包括但不限于：1. 出血：穿刺过程中可能会发生出血，可能需要进一步处理或治疗。
2. 感染：由于穿刺过程会打破皮肤的完整性，存在感染的风险。
医生会采取必要的防护措施来减少感染风险。
3. 损伤：在穿刺过程中，可能会意外损伤到附近的器官或组织，例如肺部、心脏或血管。
这种情况虽然很少发生，但仍然存在风险。
4. 疼痛或不适：在穿刺点周围可能会出现短暂的疼痛、不适或肿胀。
此外，还可能存在其他在特定情况下出现的风险和并发症。
在进行手术之前，我已经与医生进行了详细的讨论，并得到了解释。
同意和放弃权利我已经充分理解并知晓上述的胸腔穿刺术的目的、过程、风险和可能的并发症。
我已经提出了我所有的问题，并得到了满意的解答。
我是自愿接受这项医疗程序的，我理解我有权利拒绝接受这一过程。
我同意胸腔穿刺术，并将遵守医生的建议和指示。
我明白胸腔穿刺术可能无法彻底解决或治愈我的问题，但我仍然愿意接受。
请在下面签名确认接受以上内容：_________________（患者签名）日期：__________________________________（医生签名）日期：________________。
胸腔穿刺术同意书
富顺新区医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁病历号：签署日期：疾病介绍和治疗建议医生已告知我的侧胸腔患有，需要在局部麻醉下进行胸腔穿刺术。
胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。
积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
胸腔穿刺术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张；术后症状缓解的情况取决于胸腔积液是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。
对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；穿刺部位局部血肿，皮下气肿；心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；穿刺失败；术中、术后出血、渗液、渗血；胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；肺水肿；损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
胸腔穿刺术知情同意书
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2）麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼
吸骤停等；
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此 列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与 我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意 外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏 气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋 气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸 由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情 绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是
□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；
□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书本文档为胸腔穿刺术的知情同意书，目的是确保患者对进行胸腔穿刺术的过程、风险和可能的后果有充分的了解，并在理解后自愿同意接受该手术。
胸腔穿刺术的定义和目的胸腔穿刺术是一种医疗过程，通过在患者的胸腔区域插入一根细长的针管，以获得胸腔内的液体或气体样本或进行治疗。
该手术主要用于确诊或治疗相关疾病，包括但不限于胸腔积液、胸腔感染和肺部疾病。
手术过程胸腔穿刺术将在医疗专业人员的监护下进行。
手术前，您将被要求提供详细的医疗历史并进行身体检查。
在手术过程中，您将被要求坐或躺下，并保持尽量不动。
医生将在胸腔区域进行局部麻醉，并通过一根细长的针管插入您的胸腔。
医生可能会使用X射线等成像技术来引导针管的进入位置。
风险和并发症胸腔穿刺术是一种常规的医疗过程，但仍然存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于以下内容：1. 出血：可能发生在穿刺点或在胸腔内的血管中。
2. 感染：虽然操作过程中将采取一定的消毒措施，但仍有可能导致感染发生。
3. 气胸：在穿刺过程中，气体可能会进入胸腔，导致肺部疼痛或部分肺萎缩。
4. 损伤：穿刺操作可能会导致其他器官或组织受到损伤，如肺组织、心脏、血管或神经。
5. 过敏反应：使用的麻醉药物、消毒剂或药物样本可能引发过敏反应。
后果和效果胸腔穿刺术的预期效果是确诊疾病或治疗相关问题。
然而，手术的结果可能因个人情况而异，无法保证完全治愈或达到所期望的效果。
同意声明我明白并同意：1. 我已经收到并阅读了胸腔穿刺术的相关信息，对手术过程、风险和可能的后果有了充分的了解。
2. 我已经向医生提供了准确的医疗历史，并接受了身体检查。
3. 我已经被告知胸腔穿刺术存在一定的风险和可能的并发症，并理解这些风险与并发症可能对我的健康造成的影响。
4. 我理解胸腔穿刺术的效果可能因个人情况而异，无法保证完全治愈或达到所期望的效果。
5. 我是自愿接受胸腔穿刺术，并在理解手术过程和风险的情况下作出了这个决定。
胸腔穿刺术知情同意书
医师签名
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
枣庄市立医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已经告知我的侧胸腔患有， 需要在麻醉下ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ行胸腔穿刺术。
胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽，但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、发绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书我同意接受手术前的准备措施，如皮肤消毒等，以减少感染的风险。
如果出现局部感染或败血症，我会及时告知医生并接受治疗。
2)出血：手术过程中可能会出现出血，但医生会采取措施尽量减少出血，如在穿刺前进行彩超引导，选择合适的穿刺点等。
3)气胸：在穿刺过程中可能会发生气胸，但医生会及时处理，如进行胸腔引流等。
4)心肺功能不全：手术可能会对心肺功能造成一定的影响，但医生会在手术前进行评估，尽可能减少风险。
5)其他：手术还可能会出现其他不良反应，但医生会及时处理。
最后，我已经充分理解了手术的目的、潜在风险和对策，并自愿签署此知情同意书，同意接受胸腔穿刺手术。
2.麻醉药过敏、药物毒性反应以及其他麻醉意外是可能发生的风险。
3.穿刺部位可能出现局部血肿和皮下气肿。
4.在穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等心血管症状。
5.穿刺失败是可能发生的风险。
6.术中或术后可能出现出血、渗液或渗血。
7.胸膜反应可能包括心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克。
8.气胸、血气胸和皮下气肿是可能严重危及生命的风险。
9.肺水肿是可能发生的风险。
10.穿刺可能会损伤肺脏、局部神经或其他组织和器官。
11.穿刺处局部或胸膜腔感染是可能发生的风险，必要时需要置管引流。
12.术后胸腔积液或气胸再次出现是可能发生的风险，必要时需要置管引流。
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.术后如果体位不当或不遵医嘱，可能会影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：根据我的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：我已被告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。
胸腔穿刺知情同意书
阳谷县人民医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
操作潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名
患者知情选择：
医生已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
胸腔穿刺术诊疗知情同意书
成都市第一精神卫生防治院（老年一病区）
胸腔穿刺术诊疗知情同意书
姓名：＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿岁科室：＿＿床号：＿＿住院号：＿＿＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病员目前存在的重要情况或特殊问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
存在的危险性及可能发生的意外和并发症：
1.麻醉意外
2.穿刺不成功
3.穿刺针气体逸漏产生的气胸
4.穿刺针损伤肋下血管所致的出血
5.空气栓塞
6.胸背部疼痛
7.感染
8.其他：
针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防和处理，尽量防止其发生和降低发生后的严重性，但意外和并发症有时难以避免，个别病例甚至会危及生命。
我们在治疗前将以上情况向患者和/或家属进行详细交待，患方知情表示理解并权衡治疗利弊，愿意并配合进行以上治疗并签字同意。
患者意见：
签字：
家属意见：医生签字：
签字：
与患者关系：
（具有并承担独立法律责权）
时间：时间：。
胸腔穿刺知情同意书完整版
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中、术后出血、渗液、渗血；⑦胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑧气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑨肺水肿；⑩损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；⑾穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
阳谷Hale Waihona Puke 人民医院胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
胸穿知情书修改后
2）麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外。8）气胸、血气胸、皮下气肿，甚至危及生命。
3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿。9）肺水肿。
4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管10）损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官。
意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。11）穿刺局部或胸膜腔感染，必要时需置管
保定市第三中心医院胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾要在麻醉下进行
手术。
胸腔穿刺术的目的是：
□穿刺抽取胸腔积液或积气，明确积液性质，协助确定诊断。□减轻和预防胸膜粘连、增厚。
□引流胸腔积液、积气，减压，缓解症状。□减轻肺不张。□向胸腔内注入药物。
手术潜在风险和对策：
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其法定监护人或授权委托人在此签名：
签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生已告知我胸腔穿刺手术可发生的一些风险，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、我理解任何手术麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、7）胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
胸腔穿刺术知情同意书
医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师讨论有关操作的具体内容及其他特殊问题。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：①局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；②麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；③穿刺部位局部血肿，皮下气肿；④心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑤穿刺失败；⑥术中与术后出血、渗液、渗血； 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克； 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命； 肺水肿； 损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流； 术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
枣庄市立医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已经告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
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1)局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3)穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4)心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5)穿刺失败；
6)术中、术后出血、渗液、渗血；
7)胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
8)气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9)肺水肿；
10)损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11)穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12)术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
胸腔穿刺术知情同意书
****医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行
手术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
胸腔穿刺术的目的是
□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；
□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；
□减轻和预防胸膜粘连、增厚；
□减轻肺不张；
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40~70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。