01第七章乳房疾病(概述、乳痈、乳发)

若初起大量使用抗生素或过用寒凉中药，导致乳房局部结块质 硬，迁延数月难消。部分僵块也可再次染毒酿脓。若邪热鸦张则 可发展为乳发、乳疽，甚至出现热毒内攻脏腑的危象；若脓出肿 痛不减，身热不退，可能形成袋脓，或脓液旁侵形成传囊乳痈； 若乳汁从疮口溢出，或疮口脓水淋漓，久难收口，则为乳漏。均 为乳痈之变证。
第七章 乳房疾病
概述
概说
发生在乳房部位的疾病统称为乳房疾病。 男女均可发病，女性发病率显著高于男性。故《妇科玉尺妇女 杂病》指出：“妇人之疾，关系最镇者，则莫如乳。” 关于乳房疾病，早在汉代就有记载。以后历代文献对多种乳房 疾病的病因、症状、治法都有比较详细的描述，对现代诊治乳房 疾病仍具有一定的指导意义。
【病因病机】
乳房疾病的发生主要由于肝气郁结，或胃热壅滞，或痰瘀凝结， 或肝肾不足，或乳汁蓄积，或外邪侵袭等，影响相关脏腑、经脉 的生理功能而产生病变。如《外证医案汇编》曰：“乳症，皆云 肝脾郁结，则为癖核；胃气壅滞，则为痈疽。”
化脓性乳房疾病多由乳头破碎或凹陷畸形、感染邪毒，或嗜食 厚昧、脾胃积热，或情志内伤、肝气不舒，以致乳汁郁滞，排泄 障碍，或痰浊壅滞，郁久化热，热胜肉腐而成脓肿。
其顺序是先触按整个乳房，然后按照一定顺序触按乳房的四个 象限：内上、外上（不要遗漏腋尾部）、外下、内下象限，继而 触按乳晕部，挤压乳头注意有无液体从乳窍溢出。最后触摸腋窝、 锁骨下及锁骨上，检查区域淋巴结情况。
触诊时应注意以下几个问题：①发现乳房内有肿块时，应注意 肿块的位置、数目、形状、大小、质地、边界、表面情况、活动 度及有无压痛；②肿块是否与皮肤粘连，可用手指轻轻提起肿块 附近的皮肤，以确定有无粘连；③检查乳房的时间最好选择在月 经来潮的第7〜10天，因为这段时间是乳房生理最平稳时期，如 有病变容易被发现；④确定肿块的性质还需要结合年龄、病史及 其他辅助检查结果。触诊的准确性取决于经验、手感、正确的检 查方法等。
1.肝胃蕴热
乳头属肝，乳房属胃。新产伤血，肝失所养，若忿怒郁闷，肝 气不舒，则肝之疏泄失畅，乳汁分泌或排出失调，或饮食不节， 胃中积热，或肝气犯 胃，肝胃失和，郁热阻滞乳络，均可导致乳汁淤积，气血瘀滞， 热盛肉腐。
2.乳汁淤积
因乳头破碎，怕痛拒哺，或乳头内陷等先天畸形，妨碍乳汁排 出，或乳汁多而少饮，或初产妇乳络不畅，或断乳不当，均可引 起乳汁淤滞不得出，宿乳蓄积，化热酿脓。
3.外邪侵袭
新产体虚，媵理疏松，哺乳露胸，感受风邪，或乳头破碎，外 邪乘隙而入，或乳儿含乳而睡，口中热气从乳窍吹入，导致邪热 蕴结于肝胃之经，闭阻乳络，热盛肉腐。
西医学认为，本病多因产后乳汁淤积，或乳头破损，细 菌沿淋巴管、乳管侵入乳房，继发感染而成。其致病菌多 为金黄色葡萄球菌。
03 【辨病】
目
病因病机
辨病
录
治疗
预防与调护
病例
吴某，女，30岁。产后右乳结块肿痛7天伴发热2天。3周前顺 产一男孩，母乳喂养。7天前患者右乳内下方突然肿胀疼痛，泌 乳欠畅，自行按摩热敷后减轻。3天前因乳儿吮吸过度造成右乳 头皮肤破损。昨起右乳结块处肿痛明显加重，伴发热，最高 39.6°C。
01 【概述】
概念
腋窝淋巴结、锁骨上下淋巴结的检查在乳房疾病诊断中也很重 要。检查时医生与患者正对而立，用左手检查患者右侧，用右手 检查患者左侧，并让患者将上臂靠近胸壁，前臂松弛放在检查者 的手臂上。先查腋窝，再查锁骨上区域及锁骨下区域。如触及淋 巴结，应注意其位置、数目、形状、大小、质地、边界、表面情 况、活动度及有无压痛等。
肿块性乳房疾病多因忧思郁怒，肝脾受损，气滞痰凝，或肝肾 不足，冲任失调，气血运行失常，导致气滞、血瘀、痰凝，阻滞 乳络而成。
【辨证要点】
临床辨证除观察乳房局部病变外，尚须结合全身症状， 从而辨证求因、审因论治。现将辨证要点归纳分述如下：
1.肝胃郁热
由于肝气不舒，失于条达，胃经积热，经络阻塞，气血瘀滞， 日久化热，致局部红肿热痛，成脓时则剧痛。伴有恶寒发热、口 渴欲饮、小便短赤、舌苔白或黄、脉弦数。如乳痈、乳发等。
包括：
(1)疏风解表法
适用于乳痈、乳发等初起证属邪阻经络，营卫不和者。乳房结 块肿痛；伴有恶寒发热，舌苔薄白，脉浮数等。选方瓜萎牛旁汤、 银翘散等。
(2)疏肝清热法
适用于乳痈、粉刺性乳痈等证属肝郁化热者。乳房结块红肿高 突，灼热疼痛，中软应指。伴有壮热口渴，尿赤便秘，舌苔黄， 脉弦数等。选方内疏黄连汤、柴胡清肝散等。
1.望诊
病员站立，将两侧乳房完全显露。注意乳房的形状、大小是否 对称；乳房表面有无突起或凹陷；乳头的位置有无内缩或抬高； 乳房皮肤有无发红、水肿，或橘皮样、湿疹样改变等；乳房浅表 静脉是否怒张；乳房皮肤如果有凹陷，可让病人两臂高举过头， 或用手抬高乳房，使凹陷部分更为明显。
2.触诊
立位与卧位相结合，根据需要选择。应先检查健侧乳房，再检 查患侧，以便对比。正确的检查方法是四指并拢，用指腹平放在 乳房上轻柔触摸，切勿用手指去抓捏，否则会将捏起的腺体组织 误认为是乳腺肿块。
乳痈是发生在乳房部的最常见的急性化脓性疾病。其临床特点 是乳房结块，红肿热痛，溃后脓出稠厚，伴恶寒发热等全身症状。 好发于产后1个月以内的哺乳妇女，尤以初产妇为多见。发生于 哺乳期的称“外吹乳痈”，占到全部乳痈病例的90%以上；发生 于怀孕期（妊娠期）的称“内吹乳痈”；不论男女老幼，在非哺 乳期和非妊娠期发生的称为“不乳儿乳痈”，临床少见。
(4)解郁化痰法
适用于乳癖、乳岩等证属肝失疏泄、痰气互结者。乳房胀痛， 结块形成，质地坚实或坚硬，表面光滑，推之可动或固定不移。 伴有胸闷不舒，心烦易怒，舌苔白腻，脉弦滑等。选方开郁散、 逍遥萎贝散、小金丹等。
(5)调摄冲任法
适用于乳痂、乳癖等证属肝肾不足、冲任失调者。乳房结块的 发生或发展常与乳房发育或月经、妊娠等有关，或乳房胀痛常在 月经前加重。伴有头晕耳鸣，腰酸肢软，发育不良，或月经不调， 舌苔薄，脉弦细数。选用二仙汤、右归饮、六味地黄丸等。
2.肝气郁结
情志不畅，郁闷忧思，致肝气不舒而失于条达，气不舒则气滞 血瘀；肝郁犯脾，脾失健运，则痰浊内生。气滞痰瘀互结而成肿 核，形如桃李，质地坚实或坚硬，表面光滑，推之可动或固定不 移。伴有胸闷不舒、心烦易怒、月经不调、舌苔薄白、脉弦滑等。 如乳癖、乳岩等。
3.肝肾不足
由于先天不足或后天失调，生育过多，以致肝肾亏损，冲任失 调，精血不足，水不涵木，易致肝火上升，火灼津为痰，痰瘀互 结，聚而成核。乳核生长与发展，常与发育、月经、妊娠等有关， 胀痛常在经前加重。伴有头晕耳鸣、腰酸乏力、月经不调、舌苔 薄白、脉弦细数等。如乳癖、乳痂等。
1.诊断
(1)临床表现本病多见于产后未满月的哺乳期妇女，尤其是初产 妇。 初起乳房局部肿胀疼痛，乳汁排出不畅，或有结块。伴恶寒发 热，头痛骨楚，或胸闷不舒，纳少泛恶，大便干结等。成脓期乳 房结块逐渐增大，疼痛加重，或瞅红灼热，同侧腋窝淋巴结肿大 压痛。伴壮热不退，口渴喜饮，便秘洩赤。7-10天成脓。
【乳房与经络的关系】
乳房与肝经、胃经、肾经及冲任两脉也息息相关，足阳明胃经 行贯乳中；足太阴脾经络胃上膈，布于胸中；足厥阴肝经上膈， 布胸胁绕乳头而行；足少阴肾经上贯肝膈而与乳联。冲任两脉起 于胞中，任脉循腹里，上关元至胸中；冲脉夹脐上行，至胸中而 散。故有称“男子乳头属肝，乳房属肾；女子乳头属肝，乳房属 胃”。若脏腑功能失常，或经脉闭阻不畅，冲任失调，均可导致 乳房疾病的发生。
历史沿革及西医范围
乳痈之名首见于晋代皇甫谧的《针灸甲乙经-卷十二-妇人杂 病》：“乳痈有热，三里主之。”古代文献中有称“妒乳”“吹 乳”“乳毒”等。 本病相当于西医学的急性化脓性乳腺炎。
02 【病因病机】
外吹乳痈总因肝郁胃热，或夹风热毒邪侵袭，引起乳汁 淤积，乳络闭阻，气血瘀滞，热盛肉腐而成脓。内吹乳痈 多由妊娠期胎气上冲，结于阳明胃络而成，色红者多热， 色白者气郁而兼胎旺。
内容
乳痈
乳发
粉刺 性乳 痈
乳痔
乳漏
乳癖
乳痂
乳核
乳岩
乳岫
【乳房与脏腑经络的关系】
【乳房与脏腑的关系】
乳房位于胸前第二和第六肋骨水平之间，由乳头、乳晕、乳络、 乳囊等部分组成。脏腑功能盛衰与乳房的生理病理关系密切。肾 为先天之本，主藏精，肾气盛则天癸至，女子月事按时而下，乳 房逐渐发育，孕育后分泌乳汁而哺乳；肾气衰则天癸竭，乳房也 随之衰萎。脾胃为后天之本，气血生化之源，乳汁由水谷精华所 化生，脾胃气壮则乳汁多而浓，反之则少而稀。肝主藏血，主疏 泄，对女性月经、胎产及乳汁的排泄至关重要。
3.磁共振
乳房磁共振是一种无放射性损伤的检查方式，具有良好的分辨 率，能够三维立体观察乳房病变，对于乳房病变性质、病变范围 都有极高的敏感度和较高的特异度，更好地显示病灶的大小、形 态、位置及浸润范围，为疾病诊断和外科手术提供有价值的参考。
4.病理检查
乳腺肿块可进行细针穿刺细胞学检查和空心针定位穿刺组织病 理学检查。对疑为乳腺癌者，也可行肿块切除手术，做快速冰冻 切片进行病理诊断，但不主张做肿块部分切取活检。有乳头溢液 者，可做溢液涂片细胞学检查。乳头糜烂疑为湿疹样乳腺癌时， 可做乳头糜烂部刮片或印片细胞学检查。
(3)扶正托毒法
适用于乳痈、乳痔、乳漏、乳岩等证属气血两虚，不能托毒外 出，或脓虽外泄却难以生肌收口者。疮形平塌，漫肿不收，日久 不易破溃，隐隐作痛；或溃后脓水清稀，久不收口；或乳岩破溃 渗流血水。伴面色无华，气短乏力，食欲不振，舌质淡红，脉沉 细无力等。选方托里透脓汤、托里消毒散、香贝养荣汤、归脾汤 等。
(6)滋阴化痰法
适用于乳痒证属肺肾阴虚、痰火凝结者。乳房肿块初起皮色不 变，微微作痛，化脓时皮色暗红，化脓迟缓，溃后脓水清稀，易 成窦道。常伴有午后潮热，头晕耳鸣，夜间盗汗，形瘦食少，舌 质红苔薄，脉细数等。选方消痂丸、六味地黄汤、清骨散等。
2.外治
(1)敷贴
应区分阳证和阴证。 ①乳痈、乳发、粉刺性乳痈等属阳证，初起宜以清热解毒、活 血消肿为主，用金黄散、玉露散、双柏散等，以水或蜜调后外敷， 每日1〜2次，或用金黄膏、玉露膏外敷；脓成后宜及时切开排脓； 溃破后提脓祛腐，选用八二丹、九一丹药线引流；脓尽腐脱，肉 芽新鲜，改用生肌散、生肌玉红膏等。
【治疗】
2.内治
《外证医案汇编乳胁腋肋部》指出：“治乳症，不出一气字定 之矣。”“若治乳从一气字着笔，无论虚实新久，温凉攻补，各 方之中夹理气疏络之品，使其乳络舒通。气为血之帅，气行则血 行……自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软。”《外 科正宗-乳痈论》在乳痈、乳岩治法中说：“初起发热恶寒，头 眩体倦，六脉浮数，邪在表，宜散之。
【辅助检查】
1.超声检查
乳房超声属无损伤性检查，对年轻女性更为合适。可清晰显示 乳腺的解剖层次，明确病灶位置。对乳腺囊性或实性肿块的鉴别 有意义，乳腺良恶性病变的超声鉴别可在二维声像图基础上结合 彩色多普勒观察血流情况，提高判断的准确性。
2.钳靶
X线摄影钳靶摄片可观察乳腺腺体结构、肿块、钙化情况。典 型乳腺癌钳靶摄片表现为密度增高的肿块影，边界不规则，或有 毛刺征，腺体结构扭曲，颗粒细小、密集的钙化等影像特征。
4.阴虚痰凝
由于肺肾阴虚，肺津不布，致阴虚火旺，灼津为痰，痰火循经 结于乳房。其肿块皮色不变，微微作痛，化脓迟缓，脓水清稀。 常伴有午后潮热、夜间盗汗、形瘦食少、舌质红、苔薄白、脉细 数等。如乳痒。
【乳房检查方法】
及时正确地进行乳房检查，对于乳房疾病的早期发现、 早期诊断有着重要意义。乳房检查的体位可采用立位、坐 位或仰卧位。
发热无寒，恶心呕吐，口干作渴，胸膈不利者，宜清之。忧郁 伤肝，思虑伤脾，结肿坚硬微痛者，宜疏肝行气。已成瞅肿发热， 疼痛有时，已欲作脓者，宜托里消毒。脓已成而胀痛者，宜急开 之。脾胃虚弱，宜更兼补托。溃而不敛，脓水清稀，肿痛不消， 疼不止，宜大补气血。结核不知疼痛，久而渐大，破后惟流污水， 宜养血清肝。
②乳痔等属阴证，初起用阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消敷贴； 脓熟后可切开排脓；溃后用七三丹、八二丹药线引流，红油膏盖 贴；腐脱肉红，改用生肌散、生肌玉红膏。
（2）手术
(2)手术对肿块性乳房疾病，经积极药物治疗无明显好转时，或 疑有恶变者，应及时手术切除肿块。
第七章 乳房疾病
壹 第一节 乳痈
概述