问诊内容
西医问诊知识点总结
西医问诊知识点总结一、问诊的内容1. 主诉：患者自感病态的主要原因。
主诉往往是患者就医的动机，在向医生求助时首先要陈述的内容。
主诉的表述有时会显得含糊不清，所以在患者表述完主诉后，医生需要进行进一步追问，以便详细了解患者的主诉内容。
2. 现病史：患者本次就诊前一段时间内所出现的症状。
现病史的详细了解对于医生诊断疾病、判断病情的轻重缓急具有重要价值。
医生在询问患者现病史时，需要关注症状的发生时间、发展过程、与时间、因素之间的关系等。
3. 既往史：患者有无某种疾病、手术史、输血史等。
医生在询问患者既往史时，需要了解患者是否患有某些慢性疾病、手术史、输血史等，这些信息对病情分析、诊断和治疗的决策都有一定的指导作用。
4. 个人史：患者的一些生活习惯、起居塞、精神状态等。
医生在询问个人史时，需要了解患者的饮食、作息时间、工作环境、精神压力等，这些信息对一些慢性疾病的发生发展有一定的影响。
5. 家族史：患者亲属中有无某种疾病。
医生在询问家族史时，需要了解患者的亲属中是否有某些遗传性或家族性疾病，这些信息对医生判断患者患病的概率和可能疾病的种类有一定的帮助。
6. 生活史：患者的生活环境、卫生情况、旅行史等。
医生在询问患者的生活史时，需要了解患者的居住环境、卫生情况、是否有过海外旅行史等，这些信息对一些传染病等疾病有一定的指导作用。
7. 心理社会史：患者的生活状况、心理状态、家庭关系等。
医生在问诊时，需要关注患者的心理社会史，了解患者的生活状况、心理状态、家庭关系等，这些信息对患者的治疗和康复都有一定的帮助。
二、问诊的技巧1. 应用非指令性提问技巧：医生在问诊时应该使用开放式问题，鼓励患者自由表达，以便更全面地了解患者病情。
2. 应用反射性提问技巧：医生在接受患者的回答后，应该通过反射性提问，以引导患者提供更多的相关信息，确保问诊的全面性和准确性。
3. 应用反复追问技巧：医生在问诊时要进行反复追问，深入了解患者的症状、病史等，确保对患者病情的全面了解。
问诊案例及问诊内容例子范文
问诊案例及问诊内容例子范文一、问诊背景。
患者小李，男，25岁，因最近经常头痛前来就诊。
二、问诊内容。
医生：（微笑着）小李啊，来，跟我说说你这头痛是咋回事儿呢？啥时候开始的呀？小李：（皱着眉）医生啊，就最近这一两周吧，老是时不时地头疼。
医生：（身体前倾，关切地）哟，那这头疼有没有啥规律呢？比如说是不是早上疼得厉害些，还是晚上啊？或者是劳累之后才疼呢？小李：（想了想）嗯，好像累了的时候就更明显些，特别是连着加了几天班之后，这脑袋就像被人敲鼓一样，“嗡嗡”地疼。
医生：（点点头）那这疼的部位呢？是整个脑袋都疼，还是就某个地方，像额头啊，后脑勺之类的？小李：（用手指了指）主要是太阳穴这块儿，感觉一跳一跳地疼，有时候还会牵连到后脑勺那一块儿。
医生：（继续追问）那这个疼痛的感觉是像针扎一样刺痛呢，还是那种闷闷的胀痛啊？小李：（回答）更像是胀痛，感觉脑袋里塞了东西，涨得难受。
医生：（又问）有没有什么东西能让这个疼痛缓解一下呢？比如说休息一会儿啊，或者吃点啥药之类的？小李：（眼睛一亮）休息一会儿好像是能好一点，但是我没敢乱吃药，就硬挺着。
医生：（严肃起来）这可不行啊，身体不舒服就得重视。
那你平时睡眠咋样呢？一天能睡几个小时啊？小李：（无奈地叹了口气）睡眠不太好，最近工作忙，每天也就睡个五六个小时，而且还老做梦。
医生：（皱皱眉）这睡眠不足也可能是导致头疼的一个原因呢。
那你除了头疼，还有没有其他不舒服的地方啊？比如说头晕、恶心之类的？小李：（回忆了一下）偶尔会有点头晕，但是不太严重，恶心倒是没有。
医生：（接着问）那你以前有没有过类似的头疼情况啊？医生：（理解地拍拍他的肩膀）我明白了。
那你平时喝酒抽烟不？小李：（有点不好意思）抽烟比较多，一天得半包呢，酒偶尔喝一点。
医生：（语重心长）这烟抽得有点多啦，也可能对头疼有影响呢。
我再问一下啊，你工作的时候是一直对着电脑吗？小李：（连忙点头）是啊，一天得对着电脑八九个小时呢。
医生：（解释道）长时间对着电脑，眼睛疲劳也可能会引起头疼的。
中医问诊基本内容
中医问诊基本内容
以下是 8 条关于中医问诊基本内容的表述及例子：
1. 咱先得问问你的饮食情况呀，你是不是总爱吃那些生冷的东西啊？就好比汽车要喝合适的油才能跑好，咱身体也得吃对东西才健康呀！比如你老吃雪糕，那肠胃能舒服吗？
2. 睡眠可太重要啦！你每天能睡几个小时呀？睡得香不香？这就像给手机充电，充足电了才能好好用，睡眠不好身体能好吗？我邻居王大爷，就是睡眠不行，整天没精神！
3. 哎呀，大小便也得问清楚呀！你大小便正常不？有没有便秘或者尿频啥的？这就像家里的下水道，不通畅可不行啊！我上次见到小李，他就说最近便秘得难受呢！
4. 心情好不好可得关注！你最近心情咋样啊？总生气或者总郁闷可不行哦！心情就像是天气，总是阴沉沉的，身体能不遭罪吗？咱得开开心心的呀！你看人家张姐，每天笑得跟花一样，身体多好！
5. 头痛不痛也要清楚呀！你有没有过头疼的时候呀？那感觉就像有个小人在脑袋里敲鼓似的！我有次头疼得厉害，真要命啊！
6. 身体有没有力气也重要啊！你觉得自己有力气不？就像汽车没油了跑不动，人没力气能干嘛呀！我表弟前段时间就总说没力气，啥也不想干。
7. 出汗情况也得了解呀！你爱出汗不？是白天出还是晚上出呀？这出汗就像下雨似的，太多太少都不好啊！办公室的小赵，晚上老出汗，可担心了。
8. 女性朋友的月经也不能忘问呀！月经正常不？会不会痛经啊？这就像钟表的指针，得有规律才行呀！我朋友小丽每次来月经都疼得死去活来的。
咱中医问诊就是这么细致全面，通过这些才能真正了解身体的情况，找到问题所在，然后对症下药呀！。
问诊的内容包括哪些
问诊的内容包括哪些问诊是指患者就诊时，医生通过询问病史、观察症状、进行体格检查等方式来获取疾病诊断和治疗建议的过程。
在问诊过程中，医生需要获取患者的详细信息，以便进行正确的诊断和治疗。
问诊的内容包括以下几个方面：1. 病史询问。
病史是指患者的疾病发生、发展和变化的情况，包括疾病的起因、发病时间、症状表现、治疗经过等。
医生在问诊时需要询问患者的病史，以了解疾病的全貌，为后续诊断和治疗提供重要依据。
2. 症状描述。
患者需要向医生详细描述自己的症状，包括疼痛部位、症状持续时间、症状的频率和强度等。
这些信息有助于医生判断疾病的性质和严重程度，从而制定合理的治疗方案。
3. 体格检查。
医生会对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征，观察皮肤、黏膜、淋巴结等病理体征，以及针对特定症状的局部检查。
体格检查可以帮助医生发现一些潜在的疾病迹象，为诊断提供重要线索。
4. 实验室检查。
根据病情需要，医生可能会要求患者进行一些实验室检查，包括血液、尿液、影像学检查等。
这些检查可以帮助医生了解疾病的病理生理变化，为诊断和治疗提供客观依据。
5. 诊断和治疗建议。
根据病史、症状、体格检查和实验室检查的结果，医生会进行综合分析，给出疾病的诊断和治疗建议。
诊断和治疗建议需要结合患者的实际情况，包括年龄、性别、身体状况、生活习惯等因素，制定个性化的治疗方案。
总之，问诊是医生获取患者疾病信息的重要途径，涉及病史询问、症状描述、体格检查、实验室检查和诊断治疗建议等内容。
通过问诊，医生可以全面了解患者的疾病情况，为患者提供科学、有效的诊疗服务。
标准化病人问诊模板(内、外科)
标准化病人问诊模板(内、外科)内科：一、临床表现1.病人的病史：发病至今的情况，症状的发现及发展，服用的药物，最近的医疗过程（如手术），家族史等。
2.主观情况：患者最近的症状，您是否有任何担心，您的睡眠，饮食和日常活动情况等。
3.客观情况：检查结果，包括实验室检查，CT，核磁共振，胸部X线，B超，乳房X 线，尿检，肿瘤标志物，心脏和腹部B超等。
二、诊断1.采用医学仪器：以确定病理改变的形式，根据患者的症状，临床检查结果与实验室的医学检查作出诊断。
2.结合医学知识：通过历史调查、主/客观检查，实验室检查等，以及对患者情况和病情的认识，将相关信息综合起来进行诊断。
三、治疗1.治疗疗法：包括西药、中药、按摩、针灸、物理治疗等；2.治疗原则：根据患者具体情况，结合病史、主/客观检查结果，选择恰当的治疗方法;3.治疗指导：根据患者的情况，就用药、饮食、运动等向患者提出应有的指导意见。
四、安抚护理1.营养支持：按照患者的情况，为患者提供充足的营养；2.心理护理：聆听患者的诉说，引导患者的思想，陶冶情操，提供生活技能指导等；3.疼痛缓解：及时、有效地协助患者减轻疼痛，提供舒缓疼痛的护理措施；4.积极治疗：通过积极、有效的护理支持，提高患者的生活质量，促进伤口愈合。
外科:1.病史：既往史，包括有无住膳手术经验，有无残留病患，有无经历特别苛刻的非外科手术；3.客观情况：影像检查结果，包括X光、CT、B超，活检结果，血液和尿检结果，组织学检查等。
1.治疗疗法：包括手术治疗，如手术选择、手术体位、术前和术中观察等；3.治疗指导：针对后期治疗，如复发预防、外双保护、手术后康复等情况，为患者提供充分的指导意见。
1.复发预防：根据复发可能出现的部位及方式，对患者进行积极的护理和复发预防指导；2.精神支持：提供大量精神支持，提升患者的心理素质，释放患者的焦虑；3.熟悉与实施护理：指导患者了解护理工作的内容及方法，向患者提供有针对性的指导和实施；4.外双保护：采取有效的外双保护行动，确保患者外双不受损。
中医问诊十项基本内容
中医问诊十项基本内容
1.问睡眠：你的睡眠如何？是否一觉到天亮？是否每天定时会醒？如果会醒,是几点会醒？是否多梦？等等。
2.问胃口：你感觉饿吗？有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？或是不饿，完全没有胃口。
3.问大便：你便秘吗？每天有大便吗？大便颜色是什么？是下利吗？很臭还是无味？等等。
4.问小便：你的小便是什么颜色？频尿吗？还是小不出来？还是没有尿意？平均一天几次？等等。
5.问口渴：你很渴吗？如渴，最想喝什么温度的水？如不渴，时常会忘记喝水吗？还是再怎么喝也不能止渴呢？
6.问寒热：你平时觉得身体很热还是很冷？手脚冰冷吗？
7.问汗：你容易出汗吗？会半夜盗汗吗？会时常流汗不止吗？还是不出汗的身体呢？
8.问体力如何：精神好吗？还是一直疲惫中？早上起床时，是精神奕奕呢？还是无法起床呢？精神能够集中吗？
9.问性功能：你性功能好吗？等等。
10.问女子月经：无论妳有无月经，都要详细说明妳的月经情形，是延后还是每次都提前呢？痛不痛呢？生过小孩吗？。
问诊内容及步骤
问诊内容及步骤一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史(女性）一、一般情况:包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。
意义：1. 对病人的诊治负责、便于随访2。
可以了解到某些与疾病相关的资料,作为诊断疾病的参考。
二、主诉：病人就诊时最感痛苦的症状，体征及持续时间。
要求：1．要抓准（病人的陈述往往主次不分）抓住疾病的主要症结,概括地加以叙述2．要将主诉所述的症状或体征的部位、性状、程度、时间等询问清楚,不能含糊、笼统。
记述主诉：简明扼要，重点突出：（不能使用诊断术语)如：1、发热、咳嗽、喘二天、加剧半天。
2、心慌、胸闷、气短一个月，加重二天。
三、现病史：指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。
（疾病的发生、发展、变化及治疗经过) 按如下顺序进行询问：1．发病情况：它包括发病时间的新久、发病原因或诱因，主要症状、体征的性状、部位、持续时间、曾作何处理.2．病变过程：询问过程：询问从发病到就诊这段时间内病情的变化，哪些症状加重或减轻，又出现了哪些新的症状或体征，疾病的发展有无规律性。
3．诊治情况：就诊前曾做过何种诊断和治疗，作过哪些检查，诊断的依据是什么，治疗用药物等.（治疗的效果及反应如何等）问现在症状也属于问现病史的内容，另节专门讨论.四、既往史:既往健康情况、患病情况：以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系，以及对现在病的治疗应须注意的问题(某些药物过敏等）。
五、个人史1、生活经历:出生地、居住地、经历地等2、职业与工作条件：工种，劳动环境等，每天工作时间及工作年限.3、生活习惯与嗜好：烟酒、其他嗜好。
4、性格、精神情志六、婚育史：1、已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况2、是否育有子女等。
（人工及自然流产、有无死胎情况）七、家族史双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况，特别注意亲属有无遗传性或传染性疾病.（对已死的直系亲属，应问明死亡原因与年龄）八、月经史：月经初潮的年龄、月经周期、行经天数，经血的色、质量及伴随症状、未次月经日期或绝经年龄.记录格式如下：行经期（天）初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄）月经周期（天）。
问诊案例及问诊内容例子范文
问诊案例及问诊内容例子范文一、问诊案例：感冒症状问诊。
问诊医生：张医生。
患者：小李。
问诊场景：社区诊所。
问诊内容：张医生：（微笑着）小李啊，今天怎么啦？看起来有点没精神呢。
小李：（有气无力地）张医生，我感觉自己好像感冒了，难受得很。
张医生：（关切地）哦？那你跟我说说都有些啥症状呀？小李：（吸了吸鼻子）我这鼻子啊，就像被堵住的下水道一样，不通气儿，只能用嘴呼吸，可难受了。
张医生：（点点头）嗯，鼻塞是挺难受的。
那除了鼻塞，还有别的情况吗？比如说流鼻涕，是清水样的还是那种浓稠的呀？小李：（拿纸巾擦了擦鼻子）一开始是清水样的，现在变得有点浓稠了，感觉像胶水似的（皱着眉头）。
张医生：（笑着打趣）哈哈，胶水可有点夸张啦。
那你有没有咳嗽呢？小李：（咳嗽了几声）咳，咳，怎么能没有呢，嗓子痒痒的，就像有小羽毛在里面挠一样，忍不住就想咳。
张医生：（继续问）那这个咳嗽是干咳，还是能咳出痰来呢？小李：（清了清嗓子）能咳出痰来，痰也有点浓稠，颜色有点发黄。
张医生：（思考了一下）嗯，发黄的浓痰啊。
那你有没有发烧呢？自己量过体温没？小李：（摸了摸额头）我感觉有点热，但是还没量体温呢。
就是整个人晕乎乎的，像喝了酒似的。
张医生：（拿出体温计）来，先量量体温。
那你这种不舒服的感觉有多久了呀？小李：（回想了一下）大概从昨天早上开始的，昨天还没这么严重，今天就感觉更难受了。
张医生：（看了看体温计）哟，38.5度呢，有点烧了。
那你这两天有没有着凉呀？或者接触过感冒的人？小李：（想了想）我前天下班的时候下大雨，没带伞，可能是那时候着凉了。
我办公室有个同事前几天感冒了，不过我当时觉得自己身体好，应该不会被传染。
张医生：（摇摇头）你看，还是大意了吧。
那你之前有没有吃过什么药来缓解这些症状呀？小李：（摇摇头）没有呢，我想着能扛过去就扛过去，结果越来越严重了。
张医生：（拍拍小李的肩膀）行嘞，那我大概了解你的情况了。
接下来我给你开点药，你回去好好休息，多喝水，应该很快就会好起来的。
问诊的内容和技巧
就诊时间或随访计划等。
的量和颜色，经期症状，有误痛经与白带，末
次月经日期，闭经日期、绝经年龄。记录格式
如下：
行经期（天） • 初潮年龄———————末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天）
4.月经史和生育史
• 妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，
有无手术产、围产期感染及计划生育状况等
。既往有无自然流产、死胎、死产、新生儿
2.主诉
• 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或
（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因
及持续时间。主诉应用一、二句话加以概括
，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。
• 如：停经XX天，血性分泌物X天，无腹痛。
3.现病史
是病史中的主体部分，它记述患者患 病后的全过程，即发生、发展、演变和诊 治经过。可按一下内容和程序询问： 起病情况与患病时间： 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况
问诊的内容和技巧
二O一五年七月· 沈 阳
一、问诊的内容
1.一般项目
包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民
族、婚姻、通讯地址、电话号码、工作单位、职 业、来诊日期、病史陈述者及可靠程度等。若病 史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。为 避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内 容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问。
易懂的词语代替难懂的医学术语。
如：不要直接询问患者是否患过妊高症，而
应该问既往血压具体数值是多少。
4、为了收集到尽可能准确的病史，有时师要
引证核实病人提供的信息。
如病人说：“我对青霉素过敏”，则应追问
“你是怎么知道你过敏的？”或问“是青 霉素皮试阳性或你用青霉素时有什么反应 ？”
问诊的简要内容
问诊的简要内容
问诊是一种医学检查方式,用于了解患者的病情、病史和身体状况等信息。
一般包括以下几个部分:
1. 病史:询问患者的年龄、性别、家族病史、疾病史、手术史、药物使用史等。
2. 症状:询问患者的症状、体征、疼痛、发热、乏力、呕吐、腹泻等情况。
3. 疾病与手术史:询问患者最近是否接触过某种疾病或手术,以及是否有与之相关的疾病或手术史。
4. 家族史:询问患者的家族史,特别是与某种疾病或手术有关的基因家族成员。
5. 生活习惯:询问患者的生活习惯,比如饮食、锻炼、睡眠、工作等方面的信息。
6. 心理状态:询问患者的心理状态,比如情绪、焦虑、抑郁等。
7. 健康状态:询问患者的健康状态,比如是否有慢性疾病、检查报告等。
8. 其他:询问患者的日常生活、工作环境、药物使用情况等信息。
以上是问诊的简要内容,问诊时需要根据患者的具体情况进行详细询问,并收集相关信息,以便更好地诊断病情和制定治疗方案。
问诊内容模板
问诊内容模板
在进行线上问诊时，我们常常会遇到询问医生的内容模板，以便更清晰地表达自己的症状和问题。
以下是一个常用的问诊内容模板，可以帮助患者更好地向医生描述自己的情况。
1.主要症状：首先，患者可以简要描述自己的主要症状，比如头痛、发烧、咳嗽等。
描述症状时，最好能够说明出现的时间、持续的时间以及症状的严重程度。
2.伴随症状：除了主要症状外，患者还可以描述一些伴随症状，比如恶心、呕吐、腹泻等。
这些伴随症状也能够帮助医生更全面地了解患者的病情。
3.病史：患者需要向医生提供自己的病史，包括以往的疾病史、手术史、过敏史等。
这些信息对医生进行诊断和治疗方案制定非常重要。
4.用药情况：患者还需要告知医生自己正在使用的药物，包括处方药、非处方药以及中草药等。
这些药物可能会影响到医生的诊断和治疗方案。
5.生活习惯：最后，患者还可以向医生介绍自己的生活习惯，比如饮食习惯、作息时间、运动情况等。
这些信息也有助于医生更全面地了解患者的情况。
通过以上问诊内容模板，患者可以更加清晰地向医生描述自己的情况，帮助医生更快地进行诊断和制定治疗方案。
当然，具体的问诊内容模板还可以根据不同的病情进行调整，但以上模板仍然是一个通用的参考模板。
希望大家在进行线上问诊时，能够充分利用这些内容模板，与医生进行清晰、有效的沟通。
问诊案例及问诊内容
问诊案例及问诊内容以下是 6 条关于问诊案例及问诊内容的文案：1. 嘿，你知道吗，有个小伙子来看诊，那叫一个愁眉苦脸啊！我问他咋啦，他说：“哎呀，我这肚子啊，时不时就疼得厉害，就像有只小怪兽在里面闹腾似的！”我赶忙详细地询问他的饮食、作息等情况。
你说，咋就突然肚子疼成这样呢？最后发现，原来是这小子经常饥一顿饱一顿的，肠胃能不出问题嘛！这种情况你是不是也碰到过呢？观点结论：不良的饮食习惯真的会导致身体出问题啊，大家一定要注意！2. 有个阿姨来问诊，一进来就直说头晕。
我就问她：“阿姨，您这头晕是啥时候开始的呀？像不像脑袋里有一团云雾缭绕呀？”她想了想回答我各种细节。
经过一番了解，原来阿姨最近家里烦心事多，晚上睡不好觉。
这睡眠不足可不就容易头晕嘛！你身边有这样因为睡眠问题而不舒服的人吗？观点结论：睡眠对我们的健康太重要啦，一定要保证充足的睡眠呀！3. 记得有一次，一个大叔来，皱着眉头说自己肩膀疼。
我就打趣地问他：“大叔，您这肩膀疼得像不像扛了座山呀？”他苦笑着给我讲。
了解之后才知道，大叔是个勤劳的工人，长期搬重物累的。
真不容易啊！你们知道这种长期劳累导致身体不适的感受吗？观点结论：工作时也要注意身体呀，别太拼命了。
4. 有个小姑娘哭哭啼啼地来，说自己心慌得厉害。
我轻声问她：“姑娘，这心慌是不是感觉心里像揣了只小兔子，怦怦乱跳呀？”她一边抹眼泪一边说。
原来是最近考试压力太大了。
哎呀，年轻人也不容易呀！你们有没有因为压力大而身体不舒服的时候呀？观点结论：压力大真的会影响身体，得学会给自己减压啊！5. 来了个伯伯，一直咳嗽不停。
我问他：“伯伯，您这咳嗽，是不是感觉肺都要被咳出来啦？”他给我讲了很多情况。
原来是抽烟抽得太厉害啦。
这可不行呀！你们想想，抽烟对身体多不好呀！大家说是不是？观点结论：抽烟可不是好习惯，为了健康还是少抽或者不抽吧！6. 那次一个大哥捂着腰进来，一脸痛苦。
我问他：“大哥，您这腰咋这么疼呀，像不像是被人打了一拳。
问诊的九大内容
问诊的九大内容一、对病史的调查1、发病时间：患者何时首次出现症状，病变是否迁延发展。
2、发病的过程：患者症状的发展过程，是否有加重与缓解；是否有触及病情的特殊情节；是否有其他临床表现。
3、发病的原因：病变的发生是否与某种诱发因素有关；是否有本次病变与以前病变之间的关系；是否有遗传因素；病变是否与某种毒物和药物有关；本次病变是否有外伤因素。
4、家族史：是否有家族中病变的家族史，家族史中是否有明显的遗传因素。
二、对体格检查的调查1、体格检查的内容：对患者的各部位有无异常表现；调查一般的体征数据，如脉搏、体温、呼吸、血压、体重等；是否有特殊的体征出现，如上斜症和下斜症的体位变化，结节性病变，肌肉抽搐、紊乱旋转等；是否有身体的外观表现，如皮肤的变色、肤质变粗、抽搐等。
2、辅助检查：根据症状和检查可以采取X线检查、CT检查、B 超检查、心电图等检查，以明确诊断。
三、对病理改变的调查1、触诊及指诊：触诊及指诊是物理诊断的重要手段，可以发现肿块的大小、形态，是否有压痛及触痛，肿块是否可移动，皮肤是否有变色，是否有表皮下结节，而且可以从中观察病变的特殊情况，如水肿、肿胀、质地等。
2、实验室检查：可以实施血常规、血液生化、尿常规、尿液常规、免疫学检查等，以明确诊断。
3、病理检查：采用病理检查的方法，可以具体检查病变组织，以明确病理性质及进行抗病毒疗法。
四、对治疗情况的调查1、治疗的方式：是否有采用药物治疗、放射治疗、手术治疗，以及拒绝医疗治疗等。
2、治疗的效果：治疗后的症状是否减轻、消失，或者病情是否加重；治疗是否存在安全隐患；是否有其他不良反应出现；是否有复发现象；治疗是否有明显缓解作用。
五、对症状及体征的调查1、主症状：对患者出现的症状及历史，调查其主症状和伴随症状；主症状的强度、频率和持续；是否有特殊情况发生；症状的发展趋势，是否存在变化等。
2、体征：对患者的体征，调查其大小值是否正常，脉搏强弱是否正常，肌肉运动及反射反应是否正常，皮肤的外观是否正常等。
简述问诊的主要内容
简述问诊的主要内容问诊是医生与患者之间进行沟通交流，以了解患者的病情、症状和病史等信息，并进行初步诊断的过程。
它是医生进行判断和治疗的重要依据，也是患者获得有效治疗的第一步。
下面将从病情描述、症状询问、病史了解、体格检查和辅助检查等方面对问诊的主要内容进行简述。
一、病情描述：患者在问诊中首先需要详细描述自己的病情，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间等。
医生通过患者的描述可以初步了解病情的严重程度和可能的病因，为后续的询问和诊断提供依据。
二、症状询问：医生在问诊中会针对患者的病情进行具体的症状询问，比如患者是否有发热、咳嗽、呕吐、腹泻等不适感觉，以及是否有头晕、乏力、失眠等身体不适的症状。
通过这些询问，医生可以更进一步了解患者的病情，判断可能的疾病类型。
三、病史了解：医生在问诊中还会了解患者的病史情况，包括既往病史、家族病史和个人生活习惯等。
既往病史的了解可以帮助医生判断某些疾病的患病风险，家族病史的了解有助于发现可能的遗传性疾病，而个人生活习惯的了解则有助于发现与疾病相关的危险因素。
四、体格检查：在问诊的过程中，医生还需要进行体格检查，对患者的身体各部分进行触诊、听诊、视诊等检查，以便进一步了解患者的病情。
体格检查可以发现患者可能存在的异常体征，为后续的诊断和治疗提供依据。
五、辅助检查：在问诊中，医生可能还需要对患者进行一些辅助检查，如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等，以进一步明确疾病的诊断。
这些检查可以提供更准确的诊断依据，为患者提供更精准的治疗方案。
问诊是医生进行初步诊断的重要环节，通过病情描述、症状询问、病史了解、体格检查和辅助检查等方式，医生能够全面了解患者的病情，为患者提供有效的治疗方案。
因此，在问诊过程中，患者应尽量详细地描述自己的病情和症状，配合医生的询问和检查，以便得到更好的治疗效果。
同时，医生也需要细心倾听患者的叙述，仔细观察患者的体征，以确保诊断的准确性和治疗的有效性。
问诊内容方法技巧
患者于1月前始觉右胸下分疼痛，多为
刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重
医学的思维和整理加工
举 例
症状的来龙去脉要描述清楚
患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍，
因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白
色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感
冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无效，未再治
1
2
3
4
5
举例：
3周前咳嗽加重，持续时间延长，可
01
至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠
02
渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显，
03
汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上份钝
04
痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当
05
地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素
06
肌注（量不详）每日2次1周无效 。
07
2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约
注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况
02
如病情与时间之间的相关关系，某些症状，检查结果，过去诊断的名称，用药名称和剂量，以免含糊记录于病历当中，降低了病史的真实性
问诊的注意事项
态 度
语言
对象
记录
参考
更新
1．态度 2．语言 3．非诱导性 4．保证真实， 客观和准确 5．有顺序 6．有层次 浅→深 简单→复杂 常见→少见 主要疾病→合 并症
病人的第一句话不一定是主诉
不能用方言土语
（三）现病史是疾病发生发展的全过程
.起病情况：日期、时间、缓急、诱因、环境
1
.主要症状的特点：部位、性质、时间、程 度、加重与缓解因素
2
.病情的发展与演变：主要症状的变化、
问诊的主要内容
问诊的主要内容
一、检查病人的病史
1、回顾患者入院以来的临床史及自述病情；
2、查寻患者发病前6个月内检查、治疗及服药情况；
3、查阅患者的家族病史，以及家人是否有临床相似的疾病及其发展的
情况；
4、查阅患者以前的检验、检查报告及影像学检查结果；
5、询问患者一般信息，如职业、日常生活，以及活动水平。
二、对病人进行实体检查
1、体格检查时计划对患者进行全身检查，包括血压、心率、呼吸频率、腹部触诊等；
2、头颈部检查，如嘴唇的颜色，颜面的发育情况，瞳孔的大小，以及
头发和眼睛颜色等；
3、胸部检查，包括胸廓、肋膜、指头、肺纹和肩膜的病变程度；
4、腹部检查，主要是检查腹腔的内容，以及肝脏、胆囊及脾脏的状况；
5、脊柱及四肢检查，检查关节活动度，大小，肌肉萎缩情况。
三、处方和治疗
1、充分补充营养，使病人恢复协调机体的功能；
2、依据病人的病史特征做出诊断，并制定恰当的治疗方案；
3、对各种常见的病情进行治疗，包括药物类治疗、非药物疗法，或者
手术治疗等方式；
4、根据特殊病情，指导病人饮食、运动及其他习惯，以及处理情绪、克服心理障碍；
5、预防未来疾病的发生，并定期观察病情；
6、根据病情调整护理计划，并及时处理病情变化。
问诊的内容方法和技巧
问诊的内容方法和技巧问诊是医生了解患者病情及诊断的重要手段之一、一般来说，问诊的内容应该涵盖患者的主观症状和客观体征两个方面。
下面从内容、方法和技巧三个方面介绍问诊的具体内容。
内容。
方法。
1.了解患者情况。
在询问患者的病情时，首先要了解患者的主诉，即患者自身感觉和描述的症状，然后根据主诉进一步询问。
2.询问病史。
除了询问目前的症状之外，还要询问患者的病史、既往疾病史、家族病史等信息。
3.特别询问问题。
在询问时，可以用多种手段来获取更加准确的信息，例如：时间、程度、疼痛的性质和区域、是否有放射感等。
4.有效解释。
医生要将复杂的病情通过简单易懂的方式向患者解释清楚，这样能够让患者更加信赖医生，并且减轻患者的焦虑和困惑。
技巧。
1.逐步深入。
在问诊过程中要逐步深入，先问一些开放性的问题，让病人回答后再逐渐关注更具体的细节。
2.明确症状。
医生需要问患者头疼、胸闷等问题，这有助于了解症状的发展、个人受病情的不同等，这些都有助于医生作出正确的诊断。
3.确定问题的重要性。
医生需要根据症状、体征等信息确定问题的紧急性，以进行下一步的治疗。
4.不要忽视心理问题。
在问诊时，还需要了解患者的心理状况，因为患者的心理状况也会影响治疗效果。
5.引导患者配合。
医生在进行问诊的时候一定要让患者理解一些医学常识，让患者做好配合工作。
可以告知患者的饮食注意事项、生活方式、进行治疗的注意事项等。
总之，问诊是医生了解患者病情及诊断的重要手段之一，合理有效的问诊是做好诊断和治疗的基础和保障。
因此，医生需要经过专业的培训和丰富的经验，掌握正确的问诊方法和技巧，提高医疗效率，提高医疗质量。
颈椎病的问诊内容
颈椎病的问诊内容
以下是 7 条关于颈椎病的问诊内容：
1. 嘿，你是不是经常感觉脖子酸痛啊？就像有块石头压在上面似的。
比如说，你长时间低头看手机或者电脑后，会不会脖子难受得很呀？
2. 你有没有那种肩膀发沉的时候呀？感觉像扛了一袋米似的。
像有的人，坐久了站起来，就觉得肩膀特别沉呢。
3. 你有没有过一阵一阵的头晕呀？会不会就像脑袋里突然打了个旋儿似的。
我之前遇到个病人，就老说他头晕得很厉害呢。
4. 你的手指会不会发麻呀？就跟被小虫子咬了似的那种感觉。
你想想看呀，要是突然手麻了，多吓人呀！
5. 你会不会有时候觉得恶心呢？就好像胃里翻江倒海一样。
好多得颈椎病的人都有这样的情况哟。
6. 你走路的时候稳当不？有没有感觉像脚底踩棉花似的呀？这可不是开玩笑的呀，要是这样可得重视起来了呀！
7. 你晚上睡觉踏实不？会不会因为脖子不舒服老翻身呀？就好像怎么躺都不舒服似的，是不是呀？
我觉得呀，颈椎病真不能小瞧，有这些症状可得赶紧去看看，别拖着，不然以后真遭罪呀！。
问诊的内容
问诊的内容一般项目姓名、（性别、年龄、籍贯、出生地）、民族、婚姻、通讯地址、联系电话、工作单位、职业、病史陈述者及可靠程度等主诉是最主要的症状、体征；就诊的主要原因问：您来住院/医院的原因是什么呢？（部位、性质）主要症状+持续时间（起病至就诊/入院的时间）[不超过3~5条，不超过20个字，按发生的先后依次叙述，有一定的意向性，但不能用诊断用语]例：咳嗽咳痰十余年，呼吸困难2天； 左乳房无痛性肿块4月余； 活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周；主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂对主要症状的修饰性质特征： 发作性（呼吸困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 剧烈（头痛、呕吐）部位特征：局部症状言简意亥现病史起病情况患者于（时间）（诱因）（急缓）+首发症状（发病状态）主要症状的特征出现部位、性质、程度及持续时间部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发、持续症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于便后缓解病情发展及演变主要症状的变化，是逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素有无新症状出现伴随症状指主要症状的基础上同时出现一些其他症状支气管扩张症：大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰 肺结核：如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状 风湿性心脏病二尖瓣狭窄：咯血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容阴性症状按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现，也应该记录治疗过程何时在何处诊治？ 曾做过哪些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？ 做过哪些专科护理？重点了解用药情况糖尿病病人用降糖药情况 心衰病人服用毛地黄情况 哮喘病人服用茶碱情况 结核病人服用抗痨药情况 感染病人使用抗生素情况一般情况患病后全身表现饮食状况 排泄状况 睡眠状况 精神状况 日常生活能力 个人嗜好（抽烟喝酒）既往史既往健康状况曾经患病情况外伤手术史预防接种史过敏史系统回顾按照各系统疾病要点有顺序的补充询问个人史出生及居住地注意地方性疫源性疾病接触史职业状态注意有无职业 致病因素婚姻史、月经史和生育史婚姻史未婚/何时结婚/离婚 爱人健康情况月经史：初潮年龄 每次行经日数 末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数生育史：妊娠、生育次数，有无流产、死胎例：22岁结婚，爱人患高血压。
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多见于呼吸系统感染、也可由无菌性组织坏 死及风湿性疾病所致 见于胸膜炎、各种肺炎、支气管肺癌、肺梗 塞、自发性气胸 见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻 塞性肺病、重症肺炎、大量胸腔积液/气、肺 水肿、气管、支气管异物、SARS
见于支气管扩张、肺脓肿 见于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管 肺癌、二尖瓣狭窄、Goodpasture综合征
（3）反复咯血：常痰中带血，偶有少量咯血（5～15ml左右）。 3. 病因、诱因：在冬春季常常因受凉感冒后症状再发。 4. 病情的发展与演变：2年来反复咳嗽、咳大量脓痰的情况是发作次 数，逐渐增加，第1年约3～4次，第2年约5～6次。 5. 伴随症状：严重时伴发热、胸闷、胸痛。 6. 诊治经过：发病后，曾在医院做CT检查，确诊为“支扩”。每次发 作医生按“支扩”进行治疗。给予（1）抗感染治疗，病情轻时， 口服抗生素，病情重时，静滴抗生素（头孢菌素、喹诺酮类） （2）体位引流排痰：因病变在右肺中叶，故取仰卧位，床脚垫 高30cm，头低脚高位以利排痰。（3）祛痰剂：氯化铵合剂， 10ml，tid；沐舒坦。（4）雾化吸入：生理盐水超声雾化吸入，2 次/日，体位排痰后施行。 【相关病史询问】 1. 药物过敏史 2. 与该病相关的其他病史 既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘等病史，结核病史， 类风湿性关节炎等自身免疫病史，个人吸烟史。
定义 咳嗽（咳嗽）是一种保护性反射动作，为 一种突然、爆发性的呼气运动。通过咳嗽反 射能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道 的异物。 但长期、频繁、剧烈咳嗽则是病理表现。
发生机制
刺激性气体、粉尘、异物、 呼吸道分泌物、出血、肿瘤 呼吸道粘膜（小部 分为脑、耳、内脏） 传 入 神 经
迷走N、舌 咽N、三叉N
有无家族遗传倾向的疾病。
结束
讨论促进健康的措施（如减少不良嗜 好、口腔保健、饮食卫生、交通安全）
让病人提出并讨论任何附带问题，病 人对疾病的看法，就诊的期望 讲明进一步的诊断和治疗计划
问诊内容的评估
如果问诊过程及总结时，有上级医生在场，他又 了解疾病的情况，就很容易评价学生问诊内容的 完整性和准确性。可是，在临床上很少有这样的 机会。近年来，国内外采用标准化病人来进行教 学与评估，通过对具体“病人”的问诊，可以客 观、公正地评估学生对问诊内容的掌握程度。根 据每个具体病例，由专家事先设计问诊条目。问 出一项内容，可得一分。因此，通过对学生的评 估，可以反映出学生对问诊内容的掌握程度。
咳嗽的音色(指咳嗽声音的色彩和特点)
咳嗽声音嘶哑 见于声带炎、喉炎、喉 结核、喉癌、喉返神经麻痹 金属音调的咳嗽 见于纵隔肿瘤、主动脉 瘤、支气管肺癌 阵发性连续剧咳，伴有高调吸气回声(鸡鸣 样咳嗽) 见于百日咳、会厌、喉部疾 病和气管受压 咳嗽声音低微或无声 见于极度衰弱或 声带麻痹
痰的性状和量
咽肌、声门、膈
喉下N、膈N、脊N 传出神经
延髓咳 嗽中枢
肌及其它呼吸肌
咳嗽动作
病因
分类
呼吸道疾 病 胸膜疾病 心血管疾 病 中枢神经 因素 其他
病因
呼吸道各部位(咽、喉、气管、支气管、肺)受刺激 性气体、粉尘、异物、炎症、出血、肿瘤的刺激 胸膜炎、肿瘤，胸膜受刺激引起 心脏疾病致肺泡壁、支气管粘膜受刺激引起 大脑皮质发出冲动至延髓咳嗽中枢，可随意引发咳 嗽或抑制咳嗽反射；脑炎、脑膜炎时可致咳嗽 食管返流，药物
标准化病人简介
标准化病人的作用 1 `
标准化病人有多种作用：充当病人、教 师和评估者。 标准化病人
询 问 者 的 技 能 提 供 病 史 资 料
询问者
维 持 和 谐 关 系 消 除 紧 张 情 绪
标准化病人的作用 2
标准化病人必须扮得逼真可信，这有 助于询问者进入其真实角色
问 诊 中 都 是 假 扮 病 人
婚育史、月经史 :婚姻状况、结婚年龄、配偶健 康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经 年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
行经期(天）
初潮年龄 末次月经或绝经年龄
月经周期（天）
家族史
family history
父母、兄弟、姐妹健康状况，
有无与患者类似疾病，
分四组进行病史采集练习
将所采集的病史做作业上交
性状分粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、 血性 痰量少 急性呼吸道炎症 痰量多 排痰与体位有关，痰量多时，静 置后出现分层：上层为泡沫，中层为浆液 或粘液脓性，底层为坏死组织碎屑;见于支 气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘。粉红 色泡沫痰为急性左心衰。
• 正常支气管造影
• 支气管扩张
• 肺脓疡
具 有 适 当 的 个 性
模仿
首 次 问 真实 诊 的 典 型 反 应
答 其 所 病人 问
标准化病人的作用 3
充当评估者的要求
必须牢记每一项评分标准，并保持一致性 为询问者提供反馈信息 按照咳 痰
咳嗽Cough
咳嗽是病态现象吗？
咳嗽Cough
疾病简介
一、支气管扩张（简称“支扩”） 支扩是指由支气管及其周围肺组织的慢性炎症所 导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏，管腔形成 不可逆扩张、变形。 本病多数为获得性。患者多有童年麻疹、百日咳 或支气管肺炎等病史。 临床症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。 影像学检查对于诊断具有决定性价值。胸部高分 辨率的CT检查，对支扩有确诊价值。
咳嗽、咳痰问诊演示
简要病史： 患者，男性，25岁。 反复咳嗽伴大量脓痰2年，加重3天。 本例患者最可能是： 支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰。
问诊（病史采集）内容
【现病史】 根据主诉及相关鉴别询问： 1.起病情况与患病时间： 慢性起病，患病时间2年，现症状再发，加重3天。 2.主要症状特点（咳嗽、咳痰的特点） （1）咳嗽的特点： ①咳嗽的性质：咳嗽伴大量脓痰（湿性咳嗽）。 ②咳嗽出现的时间与节律：一般多为阵发性咳嗽，在起床（即体位改 变时）及晚睡（就寝时）时加剧。 ③咳嗽的音色：无特殊音色。 （2）痰的性状和量 ①每日的痰量可达200～400ml，咳痰多在体位改变时，即在起床或就 寝时最多，痰液呈黄色脓样。 ②痰量多时，放置后（约数小时）可分层：上层为泡沫，中层为浆液 脓性，下层为坏死组织碎屑。
1.头颅五官 2.呼吸系统 3.循环系统 4.消化系统
5.泌尿生殖系统
6.造血系统 7.内分泌系统及代谢 8. 肌肉骨骼系统 9.神经系统
10.精神状态
个人史(personal history)
记录出生地及长期居留地， 生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好， 职业与工作条件， 有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史， 有无冶游史。
见于支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型，气 管、支气管异物、支气管肺癌，心源性哮喘
问诊要点
1．发病年龄，咳嗽时间长短和节律，是急性还是 慢性，是突发还是渐进的，每天昼夜咳嗽有无差异， 如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系。 2．咳嗽程度、音色与影响因素，咳嗽程度是重是 轻，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的 音调高低及其音色，嗅到各种不同异味时咳嗽是否 加重．是否伴有气喘、胸痛和发热。 3．咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有 何特殊气味，痰中是否带血．痰量多时，取各种不 同体位对咳痰有何影响，将痰收集静置后是否有分 层现象等。 是否服用ACEI类药物
咳痰 Expectoration
咳痰是病态表现吗？
咳痰 Expectoration
定义 通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分 泌物排出口腔外的病态现象 痰 各种病因致呼吸道内分泌物增加， 漏出物、渗出物、粘液、浆液、吸入尘埃 与组织破坏物，一起混合而成
临床表现(为判断咳嗽、咳痰的临床意义应注意以下各点)
现病史
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可 能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主 要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及 演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的 相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院 内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、 诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、 食欲、大小便、体重等情况。
咳嗽的性质
咳嗽的时间与节律
咳嗽的音色 痰的性状和量
咳嗽的性质
干咳 咳嗽时无痰或痰量甚少,称干性咳嗽 见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸 膜炎、喉、肺结核、二尖瓣狭窄 湿性咳嗽 咳嗽伴有痰液 见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气 管扩张、空洞型肺结核
咳嗽的时间与节律
发作性咳嗽（突然出现） 见于急性咽炎、 气管、支气管异物、百日咳、气管或支气 管分叉部受压迫刺激，少数支气管哮喘 长期慢性咳嗽 见于慢性呼吸道疾病，如 慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张、肺 结核 清晨或夜间变动体位时咳嗽加剧 见于慢性支气管炎、肺脓肿、支气管扩张 寒冷加重、转暖减轻或缓解的咳嗽 见于 慢性支气管炎 夜间咳嗽明显 见于左心衰竭、肺结核
要简明；
尽可能用病人自己的言词，而不是医师的 诊断用语！
现病史history of present illness
是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的 详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病 情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症 状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般 情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
病史采集练习