新生儿黄疸病例讨论

辅助诊断：1 检测COHb（胆红素产量）
溶血病的COHb增高，与总胆增高成正比
COHb的检测
日龄d 总胆μmol/L mg/dL COHb%
溶血病75例 2.9 ±1.8 333.8 ±130.6 19.5 3.7 ± 0.8 对照 40例 2.7 ±2.0 130.6 ±72.2 7.6 2.4 ± 0.4
延迟的高胆红素血症
家族性非溶血性贫血
Gilbert syn 常染色体显性遗传，基因变异 葡萄糖醛酸转移酶（GT）只有50％
Crigler-Najjar syn 显性及隐性遗传GT 0～5％ Lucey-Driscoll syn 母儿血中有O-氨基酚的配基
（孕激素）抑制胆红素在肝的结合 先天愚型（21三体） 甲低 母乳黄疸
20
母免疫抗体≥1:64 (%) 44
50
COHb %
3.7±0.9
3.6±0.6
王慧欣等：中华围产医学杂志2004,7:29~31
2 RBC表面抗体IgG的检测
抗体多少与直孔结果相关
RBC表面抗体IgG检测ABO溶血病50例
直孔 例
+
38
－ 12
对照 30
IgG(%) 12.6 ± 16.8 4.54 ± 2.54 1.59 ± 0.79
IgG高限值： 1.59+2×0.79=1.59+1.58＝3.17
> 3.17者： 直孔+ 组 82 %
直孔－组 92 %
王亚娟等，中华围产医学杂志2004，79(4):223~225
本例ABO溶血病？
母子血型不合，母O 子B 总胆轻度增高，无贫血，无溶血
直孔 W+，间孔＋ 母免疫抗体 1：16
协和 876例：平均 11.9±3.14 mg/dl
（北京）
95％百分位 17.7 mg/dl >12.9 mg/dl 占 34.4％
地区：高原 > 平原，Hb↑ RBC破坏多 遗传：意大利研究遗传与RBC膜稳定性有关
喂养：>12mg/dl：母乳 13％ 人工 4％
>15mg/dl：母乳 2％ 人工 0.3％
（>5d疗效好） 上升 <5 mg/dL ABO溶血病：IVIG 1 g/Kg 1次，疗效好
400 mg/Kg qd ×3 （确诊者或溶血者用）
4. 何时转院
转院：总胆上升快，重症溶血病 光疗效果差，珍贵儿 精神反应差（核黄疸早期）
本例：光疗，勤喂母乳，无以上症状， 总胆未再上升，或缓慢轻度上升， 无需转院
等待自退
中国传统习俗对新生儿黄疸的影响
杨执庸 中华儿科杂志 2002，38：188－189
（一）新生儿高胆的发生率
1969～1972年香港3个医院比较 生后1周内新生儿高胆的发生率
1811例 >37W >2500g Apgar>8分 ORhD（+） G6PD（-）
结果
经济条件差的医院比
经济条件好的医院 高胆的发生率高2.5倍
影响直接Coombs T的因素
1.带抗体的RBC所占的％ 密度高才能凝集
2.每个RBC上IgG>80～120个分子,直孔＋ 3. IgG的类型
IgG 3、IgG 1(量少)：浓度低，可与Fc受 体结合有强的溶血活性，但量少，直孔－ 或 w＋ IgG 2 (量大) ：不与Fc受体结合不发生溶 血，但可致直孔和间孔＋ IgG 4 (量少) ：不发生溶血
（1年中2105例产妇有527例母子血型不合脐血证实）
母IgG抗体效价
1 :8 1 :16 1 :32 1 :64 1 :128 1 :256 1 :512 1 :1024 1 :2048
子ABO溶血病发病率％
5.4 27.8 41.7 57.5 87.2 92.3 98.4 96.6 100.0
中华儿科杂志1984，22（4）：222
例 2 晚期黄疸
新生儿 第1胎，足月顺产无合并症，
体重3500g，生后母乳喂养，3d发黄， 5d轻度黄疸，测皮胆11mg/dL，5d出院。 回家后吃奶好，大便黄，每日3～4次。生 后2周黄疸略加重，第3周仍未退，无发 热，精神好，23d因黄疸就诊。
查体：发育营养好，轻～中度黄疸，测皮 胆16mg/dL，无其他阳性体征。
（二）川黄莲、牛黄、茵陈 静脉注射剤 对胆红素的作用
方法：1 测定游离胆红素：辣根过氧化物法 2 细胞培养：观察胆红素对细胞的影响
结果
1 中药使胆红素与蛋白质脱离，游离胆红素增高 2 游离胆红素增高时，细胞破坏及死亡增加 3 细胞培养中加入微量细菌内毒素和肿瘤坏死因子
(TNF-∝)，能增加胆红素对细胞的破坏和死亡 4 TNF-∝ 能直接使细胞破坏和死亡 5 游离胆红素和TNF-∝对细胞的破坏直接与其浓度有
（菌、疫苗、胎儿） 致敏RBC 经多次刺激发生溶血
]
[
]
[
Coombs test 红细胞凝集反应示意图
1
＋
→
凝
2
＋
→
不凝
凝
↑
1 天然抗体（完全抗体） IgM 2 免疫抗体（不完全抗体）IgG
抗人球蛋白抗体 （完全）
ABO溶血病的诊断
直接Coombs 试验 阳性 子RBC + 抗人球蛋白血清 凝 间接Coombs 试验 阳性 母血清+ORhD RBC +抗人球蛋白血清 凝
皮肤胆红素与血清胆红素
皮肤胆红素：皮肤外测定 转换为血清胆红素
影响生理性黄疸峰值的因素
种族：亚洲 印第安 非洲 墨西哥 高加索比欧美高
RBC分解→ 血红素→ 胆绿素→ 胆红素
↙
CO→肺,Hb
1mol CO=1mol 胆绿素
测定COHb量可证实胆红素产量增高
美/港/日/以：95％百分位 17.77 mg/dl
关
结论
1 卫生护理差者黄疸重，高胆发病率高 2 每日用酒精消毒脐部，不盖纱布，可
减少细菌的滋生(虽无炎症，但细菌 可产生极微量细菌内毒素和炎性细胞 因子，会促进胆红素对细胞的损害) 3 不用茵陈中药，避免增加游离胆红素 对细胞的损害
敬请指正 谢谢！
肠道停留时间长，再吸收增加 饥饿：成人和动物饥饿时也有黄疸，与肝功有关 COHb：母乳＝人工，胆红素产量未增
勤喂：≥9次/d，不喂水和糖水，黄疸减轻 促进肠蠕动和肠道排空，减少肠肝循环再吸收
本例？
2. 需作哪些实验室检查
血常规： 正常：1～3d：Hb 184178 g/L，
HCT 0.58 0.56 多血：RBC破坏多，胆红素产量增加 贫血：<14.5 g/dl，溶血病？ 本例：Hb 170 g/L，HCT 0.54 母子血型：母O型，子B型 母/子血送血站查：抗人球蛋白试验（Coombs T.）
感染性黄疸 (本例：无家史/健康儿/无感染)
母乳黄疸（晚发性）
Breast milk jaundice
健康足月儿生后2～6周,母乳喂养儿,总 胆高达10～30 mg/dL，继喂母乳黄疸渐 退，但可持续直至10周，停喂母乳数天后， 总胆可降至正常，再喂仍可增高至原水平
光疗有效，但有报道发生核黄疸者。 发生率 1963年Arias 报道 1～2％
母乳喂养儿<7d 超过峰值的发生率：（美） >12 mg/dL；>12.9mg/dL 1975年、1994年 33％ 1985年、1991年 50～60％
母乳喂养性黄疸（早发性黄疸）
≤3d 母乳少 喂奶少 入量少 热卡少 饥饿
脱水？血清渗透压正常，HCT正常，给水总胆增高 肠肝循环增加：入量少，大便排出少，胆红素在
本例：ABO溶血病?
血型抗体
* 天然抗体 IgM
RBC 抗原：A型 B型 O型 AB型 血清抗体： 抗B 抗A 抗A、B （–） B型 + O型（抗A、B）→ 凝集（溶血）
给血者 受血者
本例：胎儿B 母(胎盘)O IgM分子量大，不通过胎盘
* 免疫抗体 IgG
（分子量小，可通过胎盘）
母O型← 胎盘← 胎儿B型（RBC） IgG抗A抗B↗↘IgG抗B被血型物质中和
（子）
直孔＋：有致敏RBC，可确诊，不一定有溶 血
间孔＋：有免疫抗体，不能确诊
化验结果
直接Coombs试验: w+
间接Coombs试验：＋
母血型 O
子血型 B
反应物
盐水介质 木瓜酶 间接抗人球蛋白试验
母血清＋子RBC
中和母血清中 子RBC
W＋
（－）
天然抗体 B后 对照RBC
2＋
1＋
母血清＋ORBC
P<0.001
P<0.Baidu Nhomakorabea01
>3.2 % 异常
COHb与总胆增高成正比
高胆 μmol/L mg/dL COHb%
24例 <257 15 3.5 ± 0.5
11例 337 20 3.7± 0.5 有核黄疸风险
10例 513 30 5.0± 2.0 核黄疸7例：
5.8 ±1.7
COHb辅助诊断ABO溶血病
（－）
母血清中免疫性抗 B 效价 1:16
母血清抗体筛选为
效价
子血清中游离抗体测定：与A细胞（－） B细胞 W＋ O细胞（－）
子RBC释放液 与A RBC 与B RBC
与O RBC
木瓜酶：破坏RBC表面的唾液酸，降低表面电荷，使RBC靠拢， 不完全抗体可发挥凝集作用
本例：ABO溶血病？临床无溶血
母IgG抗体与子ABO溶血病发病的％
现今10～30％
原因
1）有抑制肝酶结合的物质：孕酮、游离 脂肪酸、某些脂酶等，但均未证实
2）肠肝循环增加：母乳葡萄糖醛酸苷酶 水平增高，但与总胆的相关性尚未证实
3）肝酶基因的变异（家族非溶贫）： 欧 洲、东亚人种基因变异的类型不同
4）历经30年，现属“生理性黄疸的扩大”
治疗
暂停母乳2～3天，或不停母乳，予光疗 促进排便，用青紫合剂或复方青黛胶囊 勿用茵陈（损害肝细胞－香港）
肠梗阻
固缩
热卡不足
脆性
出生窒息
( PK丙酮酸激酶)
感染性黄疸？
先天感染：查血“ TORCH ”
后天感染：有感染病灶 本例：精神反应良好，无症状，
白细胞正常，无感染病灶 母无感染史 可排除感染性黄疸
诊断：生理性？母乳喂养性？
3. 怎样治疗
光疗效果：间歇＝持续，
4h tid，8h bid，12h qd 1箱多人交替用（光疗灯、毯、室） 每日总胆：下降 1～2 mg/dL
直孔（－）者，COHb增高，可辅助诊断
黄疸出现时间 h
直孔+ 61例
24.6±10.3
直孔－ 10例
29.6 ±16.0
入院总胆μmol/L 336.0±14.4 316.0±156.3
总胆峰值
353.6±158.2 322.5±147.7
Hb<145g/L (%)
13
10
网织RBC>0.05 (%) 36
新生儿黄疸病例讨论
首都医科大学附属 北京儿童医院内科 吴明昌 教授 主任医师
例1 早期黄疸
第1胎足月儿，顺产无窒息，体重3200g， 生后母乳喂养。第2d出现黄疸，第3d加 重，测皮肤胆红素14mg/dl。患儿精神好 吸吮有力，大便黄，尿不黄。 查体：除黄疸外无其他阳性体征。
思考：1. 诊断及鉴别诊断 2. 需作哪些实验室检查 3. 怎样治疗 4. 何时转院
ABO溶血病可疑，或为轻症
高胆红素血症（间胆）的诊断步骤
间胆 增高
(＋) ← Coombs T → (－)
新生儿溶血病
↘ Hb
ABO Rh 其他血型
正常
高
网赤 低
多血症
高
↓
双胎输血
RBC形态
正常
母－胎输血
特异性
正常
内出血
脐带结扎晚
球形
G6PD
肠肝循环增加 SGA
楕圆形
PK
排胎便延迟 大便少
裂红细胞 DIC