骨折愈合过程PPT课件

碎骨片，造成 骨质缺损，影响骨折愈合。
4．骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大，可造 成骨折段分离，并可因血管痉挛而致局部血液供 应不足，导致骨折延迟愈合或不愈合。
5．骨折固定不牢固，骨折处仍可受到剪力和旋转 力的影响，干扰骨痂生长，不利于骨折愈合。
2．原始骨痂形成期 骨内、外膜增生，新生血管 长入，成骨细胞大量增生，使骨折端附近内、外形 成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，即膜内成骨。 由骨内、外膜紧贴骨皮质内、外形成的新骨，分别 称为内骨痂和外骨痂。
填充于骨折断端间和髓腔内的纤维组织逐渐转化 为软骨组织，并随着成骨细胞侵入软骨基质，软 骨细胞发生变性而凋亡，软骨基质经钙化而成骨， 即软骨内成骨，形成环状骨痂和髓腔内骨痂，即 为连接骨痂。连接骨痂与内、外骨痂相连，形成 桥梁骨痂，标志着原始骨痂形成。
骨折临床愈合标准 临床愈合是骨折愈合的重要阶 段，此时病人已可拆除外固定，通过功能锻炼，逐渐 恢复患肢功能。
其标准为：①局部无压痛及纵向叩击痛；②局部无异 常活动；③x线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已 模糊；④拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg续 达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟， 并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。
骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折 段仅靠骨膜下小血管维持，血液供 应明显减少，骨折愈合较慢。
(3)两骨折段血液供应均差，如胫 骨中、上段和中、下段两处同时 发生骨折，上段骨折仅一骨折段 血液供应较差，下段骨折处则两 骨折段血液供应均差，因此上段 骨折较下段骨折愈合快。
(4)骨折段完全丧失血液供应。如 股骨颈囊内骨折，股骨头血液供 应几乎完全中断，容易发生缺血 性坏死。
骨折愈合过程
1．血肿炎症机化期 骨折导致骨髓腔、骨膜下和周围 组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿。并 可致其部分软组织和骨组织坏死，在骨折处引起无菌性 炎症反应。缺血和坏死的细胞所释放的产物，引起局部 毛细血管增生扩张、血浆渗出、水肿和炎性细胞浸润。 中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞侵入血肿 的骨坏死区，逐渐清除血凝块、坏死软组织和死骨，而 使血肿机化形成肉芽组织。
2．骨折部位的血液供应 这是影响骨折愈合的重 要因素，骨折的部位不同，骨折段的血液供应状况 也不同。
一般有以下四种情况： (1)两骨折段 血液供应均良好，多见于干骺端骨折。 许多小血管从关节囊、韧带和肌腱附 着处进入骨内，血液供应丰富，骨折 愈合快，如胫骨髁骨折、桡骨远端骨 折等。
(2) 一 骨 折 段 血 液 供 应 较 差 ， 如 胫 骨干中、下1／3骨折，由于胫骨干主 要靠从其中、上1／3交界处后侧面进 入髓腔内的滋养动脉自上而下来的血 液供应。
骨折愈合过程有一期和二期愈合，以上即为二期愈 合的主要生物学过程。
一期愈合是指骨折复位固定后，骨折断端可通 过哈佛系统重建直接发生连接，x线片上无明显外骨 痂形成，而骨折线逐渐消失。其特征为愈合过程中无 骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨 取代，而达到皮质骨间的直接愈合。
临床上骨折愈合过程多为二期愈合。
(三)治疗方法的影响
1．反复多次的手法复位，可损伤局部软组织和骨外膜， 不利于骨折愈合，应予避免。手法复位的优点是能较好 地保持骨折部位的血供，但常较难达到解剖复位，凡已 达到功能复位标准者，则不宜再行复位。
2．切开复位时，软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血 供，可能导致骨折延迟愈合或不愈合，应在严格的手术 指征情况下使用，并尽可能少地干扰和破坏局部血液供 应。
(一)全身因素
1．年龄 不同年龄骨折愈合差异很大。
2．健康状况 健康状况欠佳，特别是患有慢性消耗性 疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤以及钙磷 代谢紊乱，骨折愈合时间明显延长。
(二)局部因素
1．骨折的类型和数量 螺旋形和斜形骨折，骨折 断面接触面大，愈合较快。横形骨折断面接触面小， 愈合较慢。多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。
3．软组织损伤程度严重的软组织损伤，特别是开放性 损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜， 破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。
4．软组织嵌入若有肌、肌腱等组织嵌入两骨折端之间， 不仅影响骨折的复位，而且阻碍两骨折端的对合及接 触，骨折难以愈合甚至不愈合。
5．感染开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎， 出现软组织坏死和死骨形成，严重影响骨折愈合。
这些骨痂不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌收缩 及剪力和旋转力时，则骨折达到临床愈合，一般约 需4～8周。此时x线片上可见骨折处有梭形骨痂阴影， 但骨折线仍隐约可见。
骨折愈合过程中，膜内成骨比软骨内成骨快，而膜 内成骨又以骨外膜为主。因此，任何对骨外膜的损 伤均对骨折愈合不利。
3．骨板形成塑型期 原始骨痂中新 生骨小梁逐渐增粗，排列逐渐规则和 致密。骨折端的坏死骨经破骨和成骨 细胞的侵入，完成死骨清除和新骨形 成的爬行替代过程。原始骨痂被板层 骨所替代，使骨折部位形成坚强的骨 性连接，这一过程约需8～12周。随 着肢体活动和负重，有更多的新骨形 成坚强的板层骨；而在应力轴线以外 破骨细胞相对活跃，使多余的骨痂逐 渐被吸收而清除。髓腔重新沟通，骨 折处恢复正常骨结构，在组织学和放 射学上不留痕迹。
骨折端坏死的骨细胞、成骨细胞以及被吸收的骨基质 均向周围释放生长因子等，在炎症期刺激间充质细胞增殖 及血管增生，并向成骨细胞转化。骨形态发生蛋白(BMP) 具有独特的诱导成骨作用。肉芽组织内成纤维细胞合成和 分泌大量胶原纤维，转化为纤维结缔组织，使骨折两端连 接起来，称为纤维连结。这一过程约在骨折后2周完成。
临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈 合之日所需的时间。检查肢体异常活动和肢体负重情 况时应予慎重。
第五节 影响骨折愈合的因素
骨折愈合是受多种因素影响的复杂过程，其中有有 利因素，也有不利因素。对于这些因素应有充分的认 识，以便利用和发挥有利因素，避免和克服其不利因 素，促进骨折愈合，缩短治疗时间。