宫颈癌筛查管理思路

回顾宫颈病变诊治流程
宫颈病变筛查与诊断
1、HPV 和 液基细胞学
2、宫颈涂片 3、阴道镜
（＋）
（－）
4、阴道镜下活检
宫颈病变治疗
1、LEEP刀等系列手术 2、子宫全切等系列手术或放疗
宫颈病变随访
1、HPV 2、液基细胞学 3、………
宫颈病变概述 宫颈癌规范化诊疗临床路径
宫颈癌筛查方法
宫颈癌筛-妇科三阶梯
HPV（－） 细胞学（－） 细胞学 >LSIL + HPV+/或 细胞学ASCUS 和 HPV+ 细胞学（－）
HPV（+）
15-20% +ve
阴道镜检查
HPV（+） 和/或 细胞学>LSIL
6-12月复查
80－85% －ve
约有20%持续阳性的妇
女会逐渐发展成CIN2/3
3年再复查
HPV（－）
细胞学（－）
TIME 9-16 months Cytology becomes normal in 3-4 Months
PERSISTANT
HPV infection
CIS & Cancer (1%) CIN III (10%)
Persistent infection results in 5-10% of all women
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ期做检查。
2、标本在室温可保存二周，在4℃最
长可保存三个月。
Hybrid Capture®2 HPV DN HC2 HPV-DNA取样专用耗材 Test Cervical Sampler™
3．采样步骤：
放置阴道张开器，用专用小
刷子置于宫颈鳞柱交界处逆时针 转三圈，停留10秒；分泌物过多 时先拭干净再取；有出血时先止 血后再取；将小刷子放于专用试
Wright, et al. Obstet Gynecol. 2004;103:304309.
HPV感染但不是病，只有发生CIN才是病；
２、 HPV（+）、细胞学检测（+），提示为持续感染或是重复 感染，发生癌变的风险系数高，应该积极的治疗和观察； ３、HPV（－）、细胞学检测（+），提示预后良好或是转归； ４、 HPV（－）、细胞学检测（－），约三年可以不用做宫颈 癌筛查。 ５、发现高危型HPV 持续(+)而细胞学涂片未见异常的妇女中有
与男友同居2年，期间反复 出现白带异常，但均未给与 治疗
医生说：要是早点查出来， 就不用切掉宫颈了
高危因素
行为因素
• 性生活过早 • 多个性伴侣 • 早年分娩、 密产 • 性保健知识
机体因素
• 免疫功能低 下 • 营养不良
生物学因素
• HPV感染 • HIV/单纯疱 疹病毒感染
遗传因素
• 可能有家族 聚集
流行病学情况
宫颈癌
1.全球发病率仅次 于乳腺癌，女性 癌症第二名！
2. 多发于25-45岁 的女性群体，目 前最小年龄患者 仅16岁
女性癌症 第二位
25-45岁 最常见
其中20%发生在中国！
全球每年新发病例约50万 约23万女性死于宫颈癌
新闻报道
20岁的女孩林燕（化名） 因白带增多前往妇产科检查， 检查结果：宫颈癌！
中国科学研究院乔友林博士及美国专 家对山西1997名及9034名适龄妇女的随 机双盲研究结果：HC2 HPV直接检测在六 种复查筛查方法中综合评价效果最好，对 CIN2、CIN3的阳性检出率较高，可作为 一种简单高效的宫颈癌初筛方法。获得 2000年国际唯一EUGING大奖。
报告解读
１、筛查时单纯报HPV（+）、细胞学检测（－），提示为
转归
大部分妇女会在 病毒清除后3-5 个月内转成正常
传播：
唾液、性接触、皮肤， 避孕套也不能有效预防
宫颈病变概述 宫颈癌规范化诊疗临床路径
宫颈癌筛查方法
宫颈癌早诊早治
筛查
治疗
随访
宫颈病变专科的临床路径
筛查与 诊断
HPV TCT
局部治疗
治疗
手术治疗 子宫全切 次广 ＋盆清 广泛 ＋盆清 放射治疗
CIN II (10%)
15-30% CIN III Progress
CIN I (30%)
10-15% CIN I Progress 50-70% resolve
TIME
9-25 years
致癌
持续感染如不处理，约 有1%最终发展成宫颈癌
HPV感染的特点
感染
清除
综合一生有80% 的妇女曾经感染
大部分妇女感染后 9-16个月会被自身 免疫力清除
辅助—致癌剂
强调：必须有持续的HPV感染，才会有宫颈癌的发生。
TRANSIENT
HPV infection
Immune Response Primart infection
TIME
9-16 months
TRANSIENT HPV Infection
Immune Response Primary Infection
宫颈癌的治疗
手术类型 • 宫颈锥切术（LEEP，冷刀）CIN II-Ia1 • 宫颈切除术（经阴道）Ia1 • 全宫切除术（I型, 经阴道或腹） CIN III, Ia1 • 广泛宫颈切除术（经腹或阴道）Ia2, Ib1 • 广泛子宫切除术（II-V型）Ia2-IVa
宫颈病变随访
• 建立档案，登记筛查信息。 • 跟进筛查情况，随时电话催检。 • HC2 HPV-DNA检测因其敏感性高，可作为首选 复查手段。
20-25%会在四年内发展成CIN；
• 李x红，女，27岁，白带增多，消瘦。 • 细胞学：低度鳞状上皮内病变。
如何诊断？如何处理？
•HPV检测（+），阴道镜下活检CIN3+ •宫颈电环锥形切除术 •术后6、12个月HPV监测随访
美国妇产科和美国肿瘤学会对30岁以上妇女筛查的指引
HC 2 HPV+细胞学
缺乏
• 吸烟
宫颈癌的前兆
疼痛 出血 血性白带
发生小便刺激症 阴道不规则出血 尿频尿急 大便带血 盆腔和下肢疼痛肿胀
白带增多
白带异常 可能混有血性 伴有恶腥味
下腹用力后出血 绝经后出血
白带增多 初期可能 无异常气味
宫颈癌的病因
唯一病因明确的恶性肿瘤
1995年，国际癌症研究机构 (IARC)专题讨论会通过： 宫颈癌发生的必要条件是
筛查建议（2）
中国癌症基金会《子宫颈癌防治指南》
筛查间隔： 每年1次，连续2次细胞学筛查阴性，可延长至3 年； 若连续2次细胞学联合HC2 HPV筛查均阴性，可 延长至5~8年； 免疫功能低下者筛查间隔应缩短。
标本采集要求
1、检查前准备： 三天内不要做阴道冲洗或使用阴道内
药物；24小时内不要有性生活；非月经
阴道镜检查
阴道镜检查
国际案例
德国、英国、法国三个国家研究数据总概
23890筛查人数
21409 HPV－、TCT－ 488 HPV－、TCT＋ 1370 HPV＋、TCT－ 523 HPV＋、TCT＋
阴道镜检查
无病例发现
阴道镜检查
只发现3个病例
阴道镜检查 发现59个病例
阴道镜检查
发现144个病例
国内研究
第三阶梯： 组织病理活检
组织病理学分子标志物
第二阶梯： 阴道镜检查 第一阶梯： TCT或巴氏涂片、 HPVDNA
阴道镜检查+活检
细胞学+ HPVDNA
筛查建议（1）
中国癌症基金会《子宫颈癌防治指南》
筛查对象： 任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇 女 最佳筛查起始和终止年龄： 25~30岁开始筛查，经济欠发达地区最迟不晚于 35~40岁，高危妇女筛查需提前；65岁以上可停 止筛查。
30-50% of infection will result in some form of cellular changes to the cervix , but most will resolve once HPV is cleared
Transient infection affects at least 80% of all women Sometime in their life
随访
建立 档案
电话 催检
宫颈涂片
阴道镜 活检
LEEP 激光 冷冻
普放
光子刀 适形调 强放疗
宫颈癌筛查
1904年开始使用巴氏涂片 进行细胞学筛查
90年代在欧美国家开始 使用HPV病毒检测
筛查结果异常的处理—阴道镜
表面结 构 血管 颜色和 浑浊度
区域
诊断金标准—活检
规范的活检病理为宫颈病变诊断的金标准 取材手法有： 宫颈管诊刮（ECC） 阴道镜下定点及多点活检 诊断性LEEP刀或冷刀锥切
管中，折断多余部分；盖上盖子， 多种妇科检测采样顺序: 肉眼观察—细胞采样— 可见小刷子存放于试管中。 HPV采样—醋酸/碘液
HPV检测的临床应用
子宫颈癌的筛查
极高的阴性预测值，安全地将宫 颈癌筛查间隔延长至5-8年，降 低筛查成本
ASCUS的分流管理
把潜在患宫颈癌风险的妇女从 低风险妇女中分离出来，合理 指导阴道镜的使用，提高诊断 率，降低漏诊风险
细胞学ASC-US HPV（+）
细胞学 ≥ASC-US
常规筛查 间隔3年
12个月
重复细胞学和HPV检测
12个月 重复细胞学
阴道镜检查
阴道镜检查
细胞学正常 HPV（—） 常规筛查 间隔3年
细胞学ASC-US HPV（—） 12个月
重复细胞学和HPV检测
细胞学>ASC-US HPV（+）
细胞学正常/阳性 HPV（+）
宫颈癌筛查思路
• 李XX，女，27岁，白带增多，消瘦。 • 细胞学：低度鳞状上皮内病变。
如何诊断？如何处理？
宫颈病变概述 宫颈癌规范化诊疗临床路径
宫颈癌筛查方法
宫颈病变含义
泛指：在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、 损伤 、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜 异位症等。
特指：宫颈上皮内瘤变（包括宫颈非典型增生和 宫颈原位癌）， 以及HPV感染和亚临床湿疣。
术后的监测随访
术后6、12个月复查HC2 HPV检 测，若结果仍为阳性，提示有残 留病灶或复发可能
HC2报告单
HPV分型报告单
HPV分型报告单
细胞学
最佳筛 查方案
病毒学
中国癌症基金会 发布宫颈癌筛查方案
HPV+液基细胞学检查
细胞学正常 HPV（—）
细胞学正常 HPV（+）
细胞学ASC-US HPV（—）
高危型人乳头瘤病毒（HPV）的 持续感染！
宫颈组织学的特殊性
单层柱状 上皮细胞 复层鳞状 上皮细胞
原始鳞柱交 接部--移行带
HPV致宫颈癌的发病机制
乔友林 赵芳辉 《宫颈癌流行病学研究》
＜30yrs.
HPV感染
＞30yrs.
10years
细胞 分化异常CIN
持续HPV感染
高度 CIN
宫 颈 癌
免疫因素