腰麻后神经损伤如何治疗
椎管内麻醉及手术神经并发症
2
1、麻醉因素--麻醉操作损伤
麻醉操作（穿刺针或硬膜外导）引起的脊神经根损伤多发
生在后根；
损伤当时病人有“触电”感或疼痛感。术后一般无明显的
感觉异常。
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
3
1.1、麻醉操作损伤-特点及预后
且与穿刺点位臵一致。
若为脊神经后根损伤，则疼痛严重、相应区感觉异常、麻木、
④有出血风险患者实施椎管内麻醉，宜用短效局麻药，尽早发
现神经损害。
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
18
注意事项
（1）凡有凝血功能障碍病史及抗凝治疗，应检查凝血功能
（2）早期干预至关重要:怀疑血肿，2h内检查神经功能， MRI证实血肿,8-12小时内手术充分解除压迫，脊髓功能可恢复 满意，超过24h，则脊髓功能很难完全恢复
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
7
2、局麻药局部神经毒性
(2)肾上腺素增加局麻药神经毒性
建议不作常规,如需要严格控制浓度小于1:400000-1:500000
2.5ug/ml)
(2.0-
禁忌症
1.糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗患者
2.神经损伤，感染或其他病理性改变 3.术中体位，器械牵拉挤压神经 4.严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等
由分娩自身导致神经系统并发症的风险是区域麻醉的5倍。
分娩后发生的神经损伤多因操作、分娩中非解剖体位或胎头压
迫骶神经根所致。
Dongfang Hospital
福州总院麻醉科
30
常见的产科相关神经损伤
1.腰骶干损伤： 2.腓总神经麻痹： 3.感觉异常性股痛： 4.股神经麻痹： 5.闭孔神经麻痹：
神经受损的恢复方法
神经受损的恢复方法
神经受损的恢复方法取决于受损的程度和类型。
以下是一些常见的神经受损恢复方法：
1. 康复治疗：这是一种物理治疗，通常由专业的康复师进行指导。
包括运动疗法、骨骼矫形、电刺激和康复训练等，旨在帮助恢复受损的神经和肌肉功能。
2. 药物治疗：某些药物可以帮助减轻神经痛和炎症，促进神经再生。
例如，抗炎药物、镇痛药物和神经营养药物等。
3. 手术修复：对于严重的神经损伤，手术可能是必要的。
手术可用于解除压力、修复或重建受损的神经。
4. 物理疗法：包括热敷、冷敷、按摩和牵引等，可帮助减轻疼痛、增加血液循环和改善神经功能。
5. 自我照顾：保持健康的生活方式，包括均衡饮食、充足睡眠、减少压力、戒烟和限制酒精摄入等，有助于促进神经的恢复。
请注意，恢复神经受损可能是一个缓慢和逐渐的过程，并且结果可能因个体情况而异。
如果您受到神经损伤，请咨询医生或专业康复师以获取适合您情况的恢复
方案。
腰硬联合麻醉术后神经损伤的处理92
腰硬联合麻醉术后神经损伤的处理摘要】目的：探讨腰硬联合麻醉后神经损伤的有效的处理方法，为治疗神经损伤提供依据。
方法：选取我院在2010年1月至2015年1月期间收治的腰硬联合麻醉术后神经损伤患者42例，将其随机分为对照组和观察组，对照组术后给予甲钴胺序贯疗法，观察组手术结束前给予地塞米松与维生素B12复合液。
对两组麻醉消退后皮肤感觉障碍发生时间和情况进行观察；比较药物疗效；对比患者的担忧程度。
结果：观察组患者的预防有效率明显高于对照组，且神经并发症发生率及担忧程度明显低于对照组患者，对比均差异明显，具有统计学意义（P<0.05）。
结论：腰硬联合麻醉术应用地塞米松联合维生素B12对神经损伤有较好的预防和治疗效果，值得在临床上推广应用。
【关键词】腰硬联合麻醉；神经损伤；处理；甲钴胺；地塞米松【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0136-02腰硬联合麻醉由于具有作用完全、起效快及局麻药追加较为灵活的特点被广泛应用到临床麻醉中，但是经常会发生麻醉后神经系统并发症。
轻则感觉异常麻木，重则剧烈疼痛，运动功能障碍。
导致麻醉因素引起的神经损伤因素包括穿刺及置管时神经损伤、感染、局麻药毒性作用。
因此，必须对其进行及时的处理才能防止神经并发症的产生[1]。
为探讨腰硬联合麻醉术后神经损伤有效的处理方法，本文选取我院在2010年1月至2015年1月期间收治的腰硬联合麻醉术后神经损伤患者42例作为研究对象进行分析，现将研究结果报道如下。
1.资料与方法1.1 一般资料选取我院在2010年1月至2015年1月期间收治的腰硬联合麻醉术后神经损伤患者42例，其中有男性患者22例，女性患者20例，年龄在18-65岁之间，平均年龄为（35.2±11.1）岁。
随机将其分为对照组和观察组，每组21例。
排除标准为：神经系统功能异常、糖尿病、腰腿疼病史、椎间盘突出病史。
所有患者均无椎管内麻醉禁忌症。
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症
腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。
腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。
CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。
但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。
一、实施方法（一）穿刺针常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。
蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。
图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针（二）穿刺方法穿刺间隙为L2～3或L3～4。
先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。
蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。
在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。
然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。
患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。
待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。
（三）用药方法由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。
因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。
同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。
联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。
因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。
并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。
剖宫产手术腰麻后常见并发症及预防
剖宫产手术腰麻后常见并发症及预防郑玉艳【摘要】@@ 产科麻醉关系到母体和胎儿的安全,风险相对较大.作为麻醉医师,除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外,还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和麻醉药物对母体和胎儿的影响等方面的知识,积极预防正确处理,尽最大可能保障母婴的安全.因此选择正确的麻醉方法非常关键,尤其是情况紧急的产科手术.腰麻起效时间快、阻滞效果好、肌松好,目前已被产科医师广泛接受[1].虽多家文献报道产科手术使用腰麻是较安全的麻醉方式,但术中及术后并发症也不容忽视.本文综合各种因素,就蛛网膜下腔麻醉下剖宫产术中、术后常见并发症及其预防和处理进行综述如下.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2012(025)011【总页数】2页(P1309-1310)【关键词】剖宫产手术;腰麻后;并发症;预防【作者】郑玉艳【作者单位】天津市宝坻区妇幼保健院麻醉科,301800【正文语种】中文【中图分类】R614.4+2产科麻醉关系到母体和胎儿的安全，风险相对较大。
作为麻醉医师，除了要掌握麻醉方面的专业知识和技能外，还应该掌握孕妇妊娠期的生理改变、病理产科以及麻醉方法和麻醉药物对母体和胎儿的影响等方面的知识，积极预防正确处理，尽最大可能保障母婴的安全。
因此选择正确的麻醉方法非常关键，尤其是情况紧急的产科手术。
腰麻起效时间快、阻滞效果好、肌松好，目前已被产科医师广泛接受［1］。
虽多家文献报道产科手术使用腰麻是较安全的麻醉方式，但术中及术后并发症也不容忽视。
本文综合各种因素，就蛛网膜下腔麻醉下剖宫产术中、术后常见并发症及其预防和处理进行综述如下。
1 低血压1.1 原因当收缩压低于100mm Hg（1mm Hg＝0.133k Pa）或低于基础值的20%时为低血压。
产科患者术中低血压主要与仰卧位综合征及麻醉平面过广有关［2］。
妊娠女性脑脊液中蛋白质浓度的减少使游离型局麻药分子增加，腰麻平面固定更慢，可能导致麻醉后意外麻醉平面升高，引起严重低血压［3］。
外科学—麻醉—椎管内麻醉
（3）导管的位置和方向：头向置管时，药物易向头端扩散；尾向置管时，药液多向尾端扩散；如导管 偏向一侧，可出现单侧麻醉
（4）注药速度：注药速度愈快，阻滞范围越广，反之阻滞范围窄
（5）患者情况：老年、动脉硬化、妊娠、脱水、恶病质等患者，注药后麻醉范围较其他患者为广，故 应减少用量。
浸润。腰穿针经皮丘垂直刺入，逐层徐缓进针，针达黄韧带时阻力增大，穿过时阻力消失，伴有 落空感，再进针刺破硬膜和蛛网膜时可出现破膜感，拔出针芯见有脑脊液自针内滴出，表明穿刺 成功，注入局麻药1.5～3ml后，将注射器连同穿刺针一同拔出
（2）侧入法：用于直入穿刺困难者。在脊柱正中旁开1～1.5cm处，针干与皮肤呈75°，对准椎间孔刺 入，避开棘上韧带与棘间韧带，经黄韧带进入蛛网膜下腔
（3）对其他系统的影响：椎管内麻醉下，迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，易诱发恶心、呕吐。骶 神经阻滞后，可致尿潴留等。
三、蛛网膜下腔阻滞麻醉
蛛网膜下腔阻滞麻醉又称腰麻或脊麻
（一）适应证和禁忌证
1 适应证 适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术
2 禁忌证 （1）中枢神经系统疾患，如颅内高压，椎管内病变 （2）休克 （3）穿刺部位或周围有感染灶 （4）脓毒症 （5）脊柱畸形、外伤或结核 （6）急性心衰或冠心病发作 （7）凝血功能障碍 （8）难以合作者。
（二）操作方法
1 体位 一般取侧卧位，患者两手抱膝，大腿贴腹，下颌贴胸，腰背部尽量向后弓，使棘间隙尽量张开，
背部与床面垂直，与床沿齐平。 2 定位
两髂嵴连线与脊柱中线交会点即L3～L4间隙或L4棘突。成人一般选L3～L4间隙。
腰麻后出现下肢瘫医疗纠纷一例报道
腰麻后出现下肢瘫医疗纠纷一例报道作者：郑欢辉张福财阮飞芬来源：《法制与社会》2018年第20期摘要患者因腰麻后出现左侧偏身感觉障碍、单瘫，原因不明，医患双方各持意见，最后经我中心举行听证，及查阅资料，复阅MRI片等，确认患者系颅脑病变所致。
关键词医疗纠纷偏身感觉障碍腰麻中图分类号：D920.5 ; ; ; ; ;文献标识码：A ; ; DOI：10.19387/ki.1009-0592.2018.07.147（一）简要案情某男，40岁，因左侧附睾炎入医院手术，术后出现下肢活动障碍，至今不愈。
现要求对医院在治疗过程中有否过错责任及程度进行司法鉴定。
（二）病史摘要1.病历摘录（1）2017年5月24日，某男因“左侧附睾炎”入院。
专科情况：包皮无过长，能上翻，尿道口无红肿及异常分泌物。
左侧阴囊红肿，左侧附睾尾部肿块拇指头大小，触痛，质硬，与睾丸粘连，精索无增粗，无结节，右侧无殊。
同日泌尿系彩超：左侧附睾炎。
入院后于2017年6月1日行“左侧附睾切除术”。
病程录记载：2017-6-2患者昨下午出现排尿困难，予以留置导尿，诉左下肢出现麻木，切口疼痛。
查体：左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力Ⅴ级。
予以麻醉科、神经内科会诊，建议行腰椎CT、MRI、肌电图检查。
同日神经内科会诊：查体：两侧膝反射、踝反射基本对称，两侧巴氏征（-）。
目前考虑神经损伤可能，癔病不能完全排除。
6-3查体：左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅴ级。
辅检：MRI：L4/5椎间盘向右后方突出伴右侧椎间孔狭窄。
L2/3、L5/S1椎间盘向后居中轻度突出。
L3/4椎间盘膨出。
腰椎轻度退行性变。
6-5肌电图：左腓总运动神经传导速度较右侧减慢。
左腓浅、腓肠感觉神经传导速度减慢。
左腓浅神经感觉传导诱发电位波幅降低。
左右腓肠肌检肌有部分神经源性损害表现，左右胫骨前肌检查有可疑部分神经源性损伤表现。
结果分析：左腓总神经F波未测出。
右腓总神经F波出现率减少。
左右胫后神经F波未见明显异常。
神经妥乐平治疗椎管内麻醉后外周神经损伤的临床分析
神经妥乐平治疗椎管内麻醉后外周神经损伤的临床分析目的：分析神经妥乐平治疗椎管内麻醉后外周神经损伤的临床效果。
方法：选取2012年3月-2013年3月来本院行椎管内麻醉的患者100例，随机数字表法分为实验组和对照组各50例，对照组给予安慰剂，实验组给予神经妥乐平治疗，观察记录两组患者术后1 d、3 d、7 d、14 d的疼痛及麻木V AS评分。
结果：实验组患者术后疼痛及麻木V AS评分随天数逐渐降低，比较差异有统计学意义（P ＜0.05）；对照组患者术后15 d内的疼痛及麻木V AS评分无明显变化；实验组总有效率明显高于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：神经妥乐平可以有效改善椎管内麻醉后神经损伤引起的临床症状，值得临床推广。
椎管内麻醉是临床常用的麻醉方式，其有椎管内阻滞麻醉，腰硬联合麻醉等。
椎管内麻醉引起的外周损伤因素较多，如使用血管收缩药长时间低血压，局麻药物的副作用，穿刺及置管时引起的神经创伤等[1]。
外周神经损伤可表现为肢体的疼痛、麻木、感觉异常或者运动功能障碍，通常会以单侧为主[2]。
本文就神经妥乐平在治疗椎管内麻醉后外周神经损伤的临床应用进行分析，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2012年3月-2013年3月来本院行椎管内麻醉的患者100例，均无椎管内麻醉禁忌证，且麻醉过程中均出现触电样感觉，术后伴疼痛感。
其中男42例，女58例，年龄（50±3.4）岁；妇科手术27例，普外科手术34例，骨科手术29例，泌尿外科手术10例。
所有患者随机数字表法分为实验组和对照组各50例，两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法对照组给予安慰剂，生理盐水100 mL，静脉滴注，1次/d，术后连用10 d。
实验组给予神经妥乐平治疗7.2 NU+生理盐水100 mL，静脉滴注，1次/d，术后连用10 d。
1.3 观察指标分别记录两组患者在术后1、3、7、14 d的疼痛及麻木V AS 评分及临床疗效。
椎管内麻醉并发症
穿刺动作轻柔，避免反复穿刺。
硬膜外血肿
注意：
对于有穿刺出血的患者，以下应该和外科医师沟通，术后抗凝 药的应用应慎重，在监测凝血时间的基础上应用抗凝药。
术后随访注意术后神经功能恢复情况。 对于大出血需要大量输血的患者，要注意补充新鲜冰冻血浆，
以补充丢失的凝血因子，以消除硬膜外血肿的诱因。 有关椎管内阻滞血小板计数的安全低限，目前尚不明确。一般
上级医师检查穿刺点后发现穿刺点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙 进行穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入腰穿针后发现有脑 脊液回流，注入0.5%重比重布比卡因15mg，退出腰穿针后置入硬 膜外导管。10分钟后硬膜外平面为T5-S1，术中麻醉效果佳，术后 经硬膜外导管行PCEA。
术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉运动障碍，麻醉医生 会诊后立即停用PCEA。
腰麻的并发症
轻度的意外及并发症
1）低血压 2）脊麻后头痛 3）恶心呕吐 4）平面过广 5）背痛
严重的意外及并发症
1）神经损伤 2）马尾综合征 3）蛛网膜下腔出血 4）脊髓缺血
低血压
原因：腰麻最常见的并发症，由交感神经广泛阻滞、静脉回 流减少，使心排血量减低所致，静脉回流减少的程度与交感 神经阻滞的范围以及病人的体位相关。 产科病人由于妊娠末期特殊的生理变化，脊麻后特别容易 发生低血压，其原因主要有：
穿刺针刺入脊髓、神经根或神经干内表现为神经剧烈疼痛。麻醉后出 现脊神经功能异常，严重者可出现脊髓横断性损害。损害程度表现为 单侧或双侧、一支或数支神经支配区域感觉缺失、下肢肌肉运动异常、 直至双侧横断性截瘫等。
影像学可能有表现，也可能看不出任何异常，在损害发生后1～2周神 经电生理检查有利于分辨损伤的部位。继发水肿比实际损伤的程度严 重得多，血肿或气肿不但可造成对脊髓的机械压迫，同时血液或空气 也可刺激局部发生炎症反应，导致组织水肿而进一步加剧压迫，临床 上出现超出预期时间和范围的感觉和运动阻滞。CT或MRI可以明确诊 断。
腰麻到底是什么东西，有何弊端和优势？
腰麻到底是什么东西，有何弊端和优势？一、腰麻是什么？腰麻一般是指蛛网膜下腔阻滞麻醉，在临床较为常见，主要运作原理是将局麻药注入患者蛛网膜下腔，使得脊神经传导功能受到影响后导致支配区域产生麻醉，又被称为脊椎麻醉。
腰麻的手术区域广泛，临床常见的就有下腹部、腰部、盆腔及下肢，疾病类型包括下肢骨折、阑尾切除、肾脏手术以及刨宫产等，多年来临床效果显著，为不少患者解除了病痛，获得了新生。
但也有不少临床研究及案例证明，部分患者行使腰麻手术会对患者的神经、血压、呼吸以及听力功能造成不小的影响，不仅无法有效抑制原病发展，甚至还会加重疾病病情，影响治疗进程。
一、腰麻技术的优势与弊端（一）腰麻于刨腹产中的优势与弊端于剖腹产中行腰麻是目前我国临床最常见的技术之一，具有操作简单、药量少、毒性低以及成功率绿等优势，国外诸如美国、英国的腰麻运用频率也逐年增加，据相关资料显示，美国在2020年以前，腰麻技术在剖腹产中的比例就已经超过了34%，足见其临床优越性。
除此之外，相关临床研究人员吴执宇还认为，刨妇产患者经腰麻麻醉后，患者的并发症发生概率较低。
徐洪涛等专家则进一步表明，产妇解剖时的生理变化易使腰麻平面上升，且胎儿出生前难以改变的，这种情况下可以合理运用腰麻灵活性强等特点进行抑制，比如减少局部麻药剂量，注药时注意子宫收缩等。
虽然在剖腹产中行腰麻后优势不少，但并发症诸如低血压发生频率高，作用时间不易控制等劣势同样屡见不鲜。
比如当孕妇本身就存在先兆子痫、凝血功能异常或心脏病等问题时，腰麻对其来说更是临床禁忌，故而并不推荐有此类疾病的孕妇使用。
腰麻致使低血压风险升高的主要原因是因为交感神经的快速阻滞及腔内静脉受损导致，可通过快速静脉输液、左倾15°卧位或予以麻黄素15-30mg等行为进行预防和治疗。
（二）腰麻于腰椎间盘患者中的优势与弊端腰椎间盘突出主要指腰椎间盘各部分，尤其是髓核发生不同程度的退行性改变后，在外力的作用下，促使腰椎盘纤维发生损坏，髓核组织从破裂处突出的情况，临床手术时也常行腰麻，具有镇痛效果好，机体损伤小，麻醉平面无显著上升，呼吸平缓，血压正常等优势。
腰麻失败的原因分
06
总结与展望
分析总结
腰麻失败率高
腰麻是临床麻醉中常见的一种 麻醉方法，但由于多种原因，
腰麻的失败率较高。
影响因素多样
腰麻失败的原因包括患者因素、 操作技术和药物因素等多个方面 。
临床经验总结
通过对临床实践经验的总结和分析 ，可以得出一些有效的腰麻技巧和 注意事项，以减少腰麻失败的风险 。
研究不足与展望
其他并发症及解决方案
原因
腰麻还可能导致其他并发症，如呼吸抑制、尿潴留等。患者本身存在的基础疾病 也可能增加并发症的风险。
解决方案
在进行腰麻时，应注意观察患者的呼吸、排尿情况，及时发现并处理问题。对于 存在基础疾病的患者，应充分评估其病情，采取相应的预防措施，以降低并发症 的风险。如出现并发症，应及时给予相应的治疗和护理。
研究设计不足
现有的研究多针对腰麻失败的某一影响因 素进行深入研究，而对多种因素的综合研 究较少。
展望未来
未来研究可以进一步深入探讨腰麻失败的 原因，综合分析多种影响因素，并研究更 加有效的腰麻方法和技术，提高腰麻的成 功率和安全性。同时，也需要加强临床实 践和研究之间的交流与合作，促进研究成 果的转化和应用。
神经损伤
原因
腰麻穿刺时可能对神经根产生损伤，导致神经功能受损。此外，患者本身存在脊柱病变、神经系统疾病等也可 能增加神经损伤的风险。
解决方案
在进行腰麻穿刺时，应选择合适的穿刺点，尽量避免对神经根的损伤。同时，对于存在脊柱病变、神经系统疾 病的患者，应充分评估其病情，采取相应的预防措施，以降低神经损伤的风险。如出现神经损伤，应及时给予 相应的治疗和康复训练。
体重因素
肥胖患者由于脂肪堆积，对麻醉药物的吸收和分布产生影响 ，可能导致麻醉失败。
腰硬麻醉操作与神经损伤的早期治疗体会及预防
２ 临 床 体 会 及 分 析 由 于 ＳＡ麻 醉 效 果 确 切 完 善 ，起 效 快 ，用 药 量 少 等 优 点 。但
男性 ，４２岁 ，急 性 阑 尾 炎 明 确 诊 断 入 院 ，术 前 查 血 常 规 ，凝 血 四 项 均 正 常 。 术 前 用 药 ：阿 托 品 Ｏ．５ ｍｇ、鲁 米 那 ０．１ ｉｍ．人 室 常 规 麻 醉 消 毒 后 局 麻 下 于 ，椎 间 隙 行 ＣＳＥＡ 穿 刺 ，一 次 穿 刺 顺 利 ，在 行 ２５Ｇ 针 破 蛛 网 膜 时 患 者 突 感 明 显 触 电 ，肢 体 抖 动 。拔 除 腰 穿 刺 针 后 患 者 无 任 何 不 适 ．观 察 ５ ｍｉｎ后 无 异 常 即 改 用 硬 膜 外 腔 置 管 （腔 内 ）５ ｃｍ， 平 卧 后 注 入 ４ ｍＬ２％利 多 卡 因 ，５ ｒａｉｎ后 无 腰 麻 平 面 ，再 注 入 ８ ｍＬ１％ 的 罗 哌 卡 因 加 ２％利 多 卡 因 混 合 液 （１：１）麻 醉 效 果 满 意 ，常 规 切 口下 行 阑 尾 切 除 术 ， 因 阑 尾 异 位 ，手 术 欠 顺 利 。１ ｈ内 完 成 手 术 ，术 后 第 ２天 患 者 未 诉 不 适 ．第 ３天 诉 排 尿 困 难 右 下 肢 体 内 侧 片 状 麻 痛 ，未 引 起 及 时 注 意 ， 神 经 损 伤 未 及 时 早 期 对 症 治 疗 。 病 例 ２： 女 性 ，２８ 岁 ，足 月 临 产 。病 例 ３，女 性 ，２６岁 ，足 月 临 产 ，术 前 常 规 检 查 ， 产 妇 均 未 发 现 检 查 数 据 异 常 ， 因 脐 带 绕 颈 及 因 胎 心 异 常 而 申 请 剖 妇 产 术 ，麻 醉 操 作 方 法 均 与 病 例 １同 样 ，在 常 规 操 作 下 进 行 ＣＥＳＡ 麻 醉 。后 ２例 麻 醉 操 作 时 与 病 例 ｌ同 样 在 破 蛛 网膜 时 ，产 妇 自感 触 电 感 ，下 肢 抖 动 ，同 样 停 止 操 作 ，观 察 后 改 行 ＥＡ 麻 醉 ，完 成 手 术 。 １．２ 早 期诊 断 依 据
腰麻和硬膜外麻醉的应用及事故处理
椎管内麻醉添加摘要将药物（局麻药、阿片类）注入椎管内某一腔隙，可逆性阻断脊神经传导功能或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。
包括：蛛网膜下腔阻滞（又称腰麻，Subarachnoidblock）和硬脊膜外腔阻滞（又称硬膜外麻醉，Epiduralblock）。
大量临床研究已表明，腰麻和硬膜外麻醉可延迟手术应激反应，减少术中出血，降低术后血栓栓塞发生率，从而降低高危病人术后并发症的发病率。
另外，硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，是目前胸、腹部手术术后和分娩镇痛的主要镇痛方法。
目录[隐藏]• 1 解剖• 2 椎管内麻醉对生理功能的影响• 3 蛛网膜下腔阻滞• 4 硬脊膜外腔阻滞• 5 腰麻—硬膜外联合麻醉• 6 骶管阻滞椎管内麻醉-解剖一、椎管：由33块脊椎的椎孔上下相连而成的管状结构。
位于骶骨内的椎管称为骶管。
二、韧带：连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。
穿刺针经皮肤至蛛网膜下腔或硬膜外腔时，须经过上述三个韧带组织。
三、脊膜：脊髓自内向外分别有三层被膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜。
四、硬脊膜外腔：为硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙。
五、蛛网膜下腔：为蛛网膜与软膜间的腔隙，其内充满脑脊液。
六、脊髓和脊神经：脊髓上与延髓相连，其下端成人止于第1、2腰椎之间，儿童终止位置较低，新生儿在第3腰椎下缘。
与临床麻醉有关的脊神经在体表分布范围的解剖标志是：锁骨下由第2胸神经支配，乳头连线由第4胸神经支配，剑突由第6胸神经支配，肋缘连线由第8胸神经支配，脐部由第10胸神经支配，耻骨联合由第12胸神经支配，大腿前面由第1～3腰神经支配。
椎管内麻醉-椎管内麻醉对生理功能的影响一、椎管内麻醉的作用部位：椎管内麻醉时药物的主要作用部位是脊神经根。
蛛网膜下腔阻滞时，局麻药物经脑脊液稀释及扩散后直接作用于脊神经和脊髓表面，而硬膜外阻滞时，药物首先是在硬膜外腔扩散，进而通过不同途径产生麻醉作用。
脊神经阻滞后，相应的支配区域出现麻醉现象，感觉神经阻滞后感觉和痛感消失，运动神经阻滞后产生肌肉松弛，交感神经阻滞后使内脏牵拉反应减轻。
椎管内麻醉常见并发症的预防及处理ppt课件
*
椎管内麻醉定义
椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。
椎管内麻醉并发症定义
指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。
1
2
3
7
6
5
4
8
3
穿刺与置管关并发症
椎管内血肿
*
椎管内麻醉常见并发症处理
1、严重低血压 麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。 国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。 对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。
*
美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：
血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉； 应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉； 椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。 椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗； 椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素； 应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。 凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）<1.4，PT（部份凝血酶原时间）>50%时可实施椎管内麻醉。 口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。 上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。
腰麻后出现下肢瘫医疗纠纷一例报道
告知义务是医生的责任，需要明确告知患者病情和治疗方案
完善医疗鉴定和纠纷处理机制
加强医患沟通，提高患者对医疗过程的理解和信任
建立完善的医疗鉴定制度，确保鉴定结果的公正性和权威性
加强医疗纠纷处理的法律保障，提高医疗纠纷处理的效率和公正性
加强医疗风险管理，提高医疗质量和安全水平
医生沟通：患者应与医生充分沟通，了解手术及麻醉的风险，并提出自己的疑问和担忧
风险评估：患者应进行风险评估，了解自己的身体状况和手术及麻醉的风险，并做出合理的选择
理性对待医疗纠纷依法维权
医疗纠纷的常见原因：医疗过失、医疗事故等
患者应理性对待医疗纠纷，避免情绪激动导致不良后果
患者应了解医疗纠纷的解决途径，如协商、调解、仲裁、诉讼等
,a click to unlimited possibilities
腰麻后出现下肢瘫医疗纠纷案例报道
汇报人：
CONTENTS
目录
01
添加目录标题
02
案例概述
05
案例对医疗行业的启示
06
案例对患者的警示意义
03
医疗鉴定及责任判定
04
下肢瘫痪原因分析
第 一 章
单击添加章节标题
第 二 章
案例概述
患者基本信息
重视医疗行业规范和伦理建设
医疗行业规范：制定严格的医疗操作规程和标准，确保医疗行为的规范性和安全性
患者权益保护：加强患者权益保护，提高患者满意度和信任度
风险管理：建立健全医疗风险管理制度，提高医疗风险防范和处理能力
伦理建设：加强医疗伦理教育，提高医护人员的职业道德和伦理意识
第 六 章
案例对患者的警示意义
麻醉与神经损伤
麻醉与神经损伤广州市红十字会医院王家双在临床麻醉或疼痛诊疗过程中,人们已经逐步注意到发生在椎管内麻醉,区域阻滞麻醉后的神经系统并发症,临床上可以表现为轻度的感觉异常,麻木或明显,严重的神经系统损伤.虽然在医学科学领域已经高度发达,可是我们对人类神经系统的正常生理功能和损伤后的变化仍然有很多的未知领域.在临床诊疗过程中如何有效的治疗或缓解病人的疼痛而尽量减少或不产生医源性损害不论是目前还是将来对于临床医疗都是一项长期,有趣的挑战.一,局部麻醉药的作用机制自从1884年澳大利亚的Karl-Kaller医生使用可卡因作为外科手术局部麻醉用药以来,人们逐渐开发出多种局麻药物,并在临床上成功使用一个多世纪,但是有关它们的作用机制目前仍然是一个正在探讨的问题,已经提出许多学说中,有关研究资料比较集中的是离子通道学说,由于局部麻醉药除了可以阻断Na+通道,抑制Na+内流和阻断神经冲动传导外,还能够阻断K+或Ca++通道,阻断NMDA受体等的多方面作用[1].对Na+通道的作用Na+通道是一种膜蛋白,由一个大的α亚单位和1-2个β亚单位组成,α亚单位是局部麻醉药结合和离子传导部位,具有4种同源异构体:D1-D4,每种含有6个α螺旋跨膜片段.局部麻醉药主要结合在D1-S6,D3-S6和D4-S6部位.正常情况下,Na+通道至少有3种自然状态:静止,开放和失活状态.Na+通道的短暂开放使Na+从细胞外进入细胞内,细胞膜发生去极化产生动作电位,膜电位可以影响Na+通道状态和局部麻醉药亲和力.局部麻醉药可以和许多不同位点结合而产生腰麻或硬膜外麻醉效果.对K+或Ca++通道和受体作用局部麻醉药除了可以阻断Na+通道外,还具有阻断或抑制K+或Ca++通道和NMDA受体,神经肽受体等作用,这些作用对于解释局部麻醉药的作用强度或效能,毒性或副作用的差别等具有非常重要的临床意义和继续研究价值.其他作用:局部麻醉药也可以阻断伤害性感受器,影响轴浆运输,直接作用于神经元细胞等.局部麻醉药还与H+有比较复杂的协同作用和其他相互作用.另外研究表明,局部麻醉药产生的麻醉强度和持续时间与神经纤维中局部麻醉药的含量有关,麻醉药的神经阻滞强度随着分子量和脂溶性的增加而增强,这是因为分子量大或脂溶性强的局部麻醉药更容易在细胞膜上弥散,Na+通道亲和力也增大.二,临床麻醉过程中发生的神经系统损伤不论临床和实验研究的结果都已经证明,所有的局部麻醉药均具有潜在的神经系统毒性,长期,高浓度或大剂量使用可能引起永久性神经系统损伤.美国ASA会议(2003和2004)资料及许多研究资料报道指出,临床麻醉技术本身和目前所常用浓度的局部麻醉药对于神经系统会产生直接或间接的损伤作用,虽然非常严重的神经系统损害的发生率很低,但是临床上出现的部分麻醉后神经系统并发症足以有理由引起我们的高度重视.区域阻滞麻醉[1,3]临床研究和统计资料表明,绝大部分区域阻滞麻醉中神经系统并发症的主要原因是技术操作过程中穿刺针直接损伤和局部麻醉药的神经系统毒性.法国的Auroy医生在1997年的一项超过10万例区域阻滞麻醉后临床研究中报道指出,心跳停止和神经系统并发症的发生率在脊髓麻醉组明显高于其他类型的区域神经阻滞麻醉组,在发生神经系统并发症的病人中有34例与医生技术操作过程有关,其中19例病人在3月期间内神经系统功能完全恢复.本组资料表明,严重的神经系统并发症发生率很低,大部分由于技术操作的相关因素多发生在低年资医生身上.Lynch在1996年报道一组肩关节成形手术的神经系统并发症发生率为4.3%,其中大约75%的病人临床表现为受到累及的臂丛神经局部感觉丧失或明显异常.损伤的部位以臂丛神经之上,中干为主,刚好位于肌间沟水平,说明损伤的发生与手术或麻醉有关.另外有研究资料提示,在周围神经阻滞时如果反复寻找异感更容易产生神经系统并发症,除了直接损伤,血肿压迫,药物毒性或缺血因素外,也涉及其他许多相关因素.使用神经刺激仪也不能降低周围神经阻滞后的神经系统并发症的发生率,Fanelli报道使用神经刺激仪进行周围神经阻滞时,临床成功率超过90%,但是有1.7%的病人发生不同程度的浅感觉异常和疼痛,所幸未产生永久性神经系统损害.椎管内麻醉[1-4]与其它局麻药相比较,利多卡因用于蛛网膜下腔麻醉后是否更易导致神经功能障碍,蛛网膜下腔麻醉所引起的严重并发症之一即为脊髓或神经根损伤所致的持续性神经功能障碍.近来的研究资料显示,采用利多卡因蛛网膜下腔麻醉有可能造成暂时性或持续性神经系统并发症,表现为麻醉初步恢复后下肢疼痛,此种现象称为短暂性神经性症状(tansient neurologic symptoms,TNS),此项循证医学的研究收集了自1966年至2003年1月以来所有随机及非随机的有关利多卡因与其它局麻药相比较用于蛛网膜下腔麻醉后出现TNS的文献.在所有14项研究报告中,1349名病人中有117名(8.7%)出现了TNS.与布比卡因,匹罗卡因,普鲁卡因,甲哌卡因相比,利多卡因用于蛛网膜下腔给药增加了术后出现TNS的危险性.但无证据显示TNS发生与神经病理的改变有任何相关性.TNS症状一般在术后第5天消失.Drasner在1991年报道了4例由于使用连续腰麻所产生的马尾神经综合征,当时为了能够达到临床更理想的麻醉效果,4例病人都使用了相对大剂量的局部麻醉药,结果全部发生了局灶性的浅感觉障碍.1991年内美国FDA 又收到另外8例类似的临床报告,临床表现和用药情况与前4例相同.12例病人中有11例使用了5%的利多卡因,根据分析可能是利多卡因在蛛网膜下腔分布不均匀或局麻药剂量较大,局部高浓度产生了神经系统毒性.在体和体外的许多实验研究资料提供了证据表明:在美国,研究资料表明:临床剂量的利多卡因能够产生一系列有害的副作用,包括神经冲动传导中断,细胞膜损害,膜电位消失,细胞内Ca++聚集,细胞内酶外漏,细胞生长锥破坏,神经轴突退变和细胞死亡等.如果进行等容积麻醉药比较,5%的利多卡因比0.75%布比卡因和0.5%丁卡因产生更严重的神经系统损害.薛季秀等(2004)报道[2]使用30只兔分为5组,分别直接注入0.25%利多卡因或0.125%罗哌卡因,损伤一侧神经根后再注入利多卡因或罗哌卡因,注药一次/12小时,共计观察48小时.经过超微结构观察发现,直接注入0.25%利多卡因或0.125%罗哌卡因对神经纤维或神经细胞无明显的直接损伤,神经根损伤后再注入利多卡因或罗哌卡因则产生了比较明显的超微结构改变,包括神经纤维髓鞘板层断裂或崩解伴随部分结构液化,轴突内出现空泡,微丝,微管肿胀等.利多卡因组还出现核膜,核仁及染色质的异常变化.提示利多卡因比罗哌卡因的对于神经损伤格外明显.许多研究资料提出[1-3]:局部麻醉药对于脊髓或神经根有毒性作用,常常与浓度和剂量呈现明显的相关性.可能的机制包括:1,局部麻醉药直接作用于中枢或外周神经元,破坏神经元细胞的氧化磷酸化过程,并且影响线粒体的跨膜动作电位,促进了神经元细胞发生程序化调亡;2,局部麻醉药抑制内皮依赖性血管扩张作用或者干扰了具有血管扩张作用的前列腺素的合成,引起作用区域的神经元血流量降低,容易产生缺氧性损伤;3,使细胞内离子超载而破坏细胞结构,直接引起神经损伤.中枢神经系统损伤临床麻醉是否会引起中枢神经系统损伤是一个很少提及的问题,但是在一些特殊情况下人们也不得不面对麻醉后发生中枢神经系统损伤的现实.例如局部麻醉药误入血管,局部或全身麻醉药物使用过大剂量,麻醉过程中长时间低氧和低血压,麻醉中心跳骤停等如果处理不当都会严重的损伤中枢神经系统的结构和功能.三,麻醉过程中发生的神经系统损伤的相关因素[2-4]除了上述资料所提出的局部麻醉药能够直接或间接对神经系统造成损伤外,另外还有许多影响神经系统受到损伤程度或预后,康复过程.综合资料分析发现临床上存在许多容易引起神经系统并发症的相关因素,如神经系统缺血(加入局部麻醉药中的血管收缩药,长时间的低血压),放置导管过程中神经系统受到损伤或刺激,感染以及不同种类局部麻醉药处方等.此外,由于手术中的直接损伤,异常或特殊体位损伤,血压袖带或外科包扎过紧,病人已经存在的神经系统疾病或损伤而在手术前没有发现等因素也常常归咎于区域麻醉过程.所以临床医师应该关注病人本身的因素如已经存在的神经系统疾病或不良的姿势和习惯等.病人本身的因素在临床麻醉过程中,部分病人麻醉前已经存在的疾病可能对神经系统本身产生影响或损害,如高血压,糖尿病,重要脏器功能减退或不全,骨质疏松,神经系统的损伤等会不同程度使局部或全身神经系统结构或功能发生一定程度的异常改变,使得它们在麻醉过程中对局麻药或其他损伤因素的敏感性增高.所以认真仔细的麻醉前访视,病情评估对于这类病人尤其重要.麻醉,手术过程中的特殊体位有时麻醉,手术过程中的特殊体位,如膀胱截石位,上肢或下肢过伸位和其他特殊手术的强制体位或较长手术时间的一般体位等容易发生神经系统并发症.即使一般手术体位中如果衬垫放置不当也会发生神经损伤.但是总体来说,大多数的这类损伤是可以避免的,只要加强手术中的管理就会明显降低发生率.有关体位性神经系统损伤病人,投诉对象总是麻醉科和手术室.但是也有研究资料表明,部分病人本身体质差异与神经损伤有关,良好的手术中管理也不可能避免全部的神经损伤发生.麻醉和手术过程中导致神经系统缺血的因素研究资料提出:在一些特殊的情况下或敏感的群体,局部麻醉药中加入的肾上腺素等血管收缩药会成为神经系统缺血的主要原因,肾上腺素通过收缩局部血管来延长局部麻醉药吸收,同时明显减少了作用区域内神经系统的血液供应,如果病人已经存在潜在的神经系统疾病或功能不全则很容易发生或加剧神经系统缺血.手术中长时间的低血压也容易加剧神经系统缺血现象.另外,过紧或不适当的血压袖带和外科包扎也容易发生或加剧神经系统缺血.麻醉中发生的神经系统损伤的出现时间有趣的是,根据资料统计大多数临床麻醉过程中发生的神经系统损伤并非在麻醉后立即出现,常常在手术48小时后,甚至更长时间才会出现,目前人们还无法解释这种现象.究竟是此类损伤所产生的病理生理变化在48小时后才出现临床症状还是同时有其他导致神经系统进一步损害的因素共同作用的结果均有待于深入的研究观察证明.四,周围神经损伤类型和表现[5](一)周围神经损伤类型1.神经失用:指周围神经比较轻的挫伤或压迫,神经传导功能暂时中断,一般数天或数周后恢复;2. 轴突断裂:周围神经受到明显的损伤,轴突断裂,远端发生瓦勒氏变性,但是神经内膜保持完整,可望获得神经再生或功能恢复;3.神经断裂:周围神经严重的损伤,神经结构完全离断.不能期望获得神经再生或功能恢复.周围神经干包含运动神经纤维,感觉神经纤维和植物神经纤维,故神经干损伤后会出现相应主动运动障碍,感觉功能障碍和植物神经功能障碍.(二)周围神经损伤的表现1.主动运动障碍周围神经损伤后,其所支配的肌肉主动运动障碍,甚至消失,肌张力也消失,呈弛缓性瘫痪.神经干损伤后,瘫痪肌肉与其相拮抗的肌肉之间失去平衡,可出现动力性畸形.损伤时间越久,畸形就越明显.必须指出挛缩和畸形是截然不同,神经损伤后,早期出现动力性畸形是由对抗肌肉牵拉所致,呈可复性;如果畸形持续过久而不纠正,则瘫痪的肌肉相对缩短,形成继发性肌肉挛缩.肌肉挛缩进一步促使关节韧带挛缩使畸形成为不可复性,甚至引起骨性的固定畸形.2.感觉功能障碍周围神经损伤后,其感觉纤维支配的皮肤区域内感觉理应消失,但皮肤的感觉神经分布呈现相互重迭的,故开始时形成感觉减退区,称为中间区.由于皮肤感觉神经分布重迭和上,下神经代偿,所以在逐渐恢复后,仅剩其中较小的区域,形成局限性感觉完全消失,称为自主区.这里所指的感觉包括触觉,痛觉,温觉,振动觉,深部位置觉及两点辨别觉等.这些感觉在神经完全断裂时全部消失,但在不完全性神经损伤时,各种感觉消失程度不一;同样,在神经再生恢复的过程,各种感觉的恢复程度也不一.3.植物神经功能障碍周围神经具有交感性植物神经纤维,主要包括四个方面的功能:(1)血管舒缩功能;(2)出汗功能;(3)竖毛肌运动;(4)营养性功能.4. 反射消失:周围神经完全离断后,经其传导的所有反射均消失.但是在部分神经损伤时反射活动也会消失,所以反射活动消失不能作为神经损伤严重程度的评估指标.5. 反射性交感神经营养不良:主要由于交感神经系统功能异常和延长反应引起.临床上以肢体疼痛,肿胀,僵硬,皮肤颜色改变和骨质疏松等一系列症状为特点.临床麻醉中发生的神经损伤一般比较轻,除非穿刺针直接,粗暴的损伤外,大多数属于可逆性损伤,常常在损伤后1-3个月内恢复.五,神经损伤疼痛治疗[6-14](一)药物治疗1.非甾体类抗炎药(NSAIDs)NSAIDs消炎镇痛效果确切,作用机制是通过非选择性抑制环氧化酶活性,从而阻断了前列腺素的合成,达到清热,消炎镇痛的功效,但同时伴随胃肠道溃疡,出血,血小板功能障碍和肾功能的损害等副作用.近年来已开发出环氧合酶2抑制剂,在保证消炎镇痛效能的基础上无以前NSAIDs的副作用.配合早期周围性神经损伤产生的疼痛有效果.2.抗抑郁药三环类抗抑郁药(TCAs)被认为是广谱的抗疼痛状态药物,常常用于治疗多种类型的疼痛状态,是目前临床上治疗神经源性疼痛的首选药物.其作用机制尚未完全明确,可能通过抑制突触部位的5-HT和NE的再摄取而增强中枢神经系统内的内源性疼痛抑制机制.近年来研究发现三环类抗抑郁药的作用机理除阻滞5-HT和NE再摄取以外,还能阻断电压依赖性钠通道及-肾上腺能受体.除了直接的镇痛效果外,这类药物还能缓解疼痛的伴随症状,如睡眠障碍,情绪变化及焦虑状态.通常三环类抗抑郁药起镇痛作用的剂量小于抗抑郁作用的剂量.阿米替林(amitriptyline)是三环类抗抑郁药的最佳代表性药物,广泛用于慢性疼痛治疗中.有人用于治疗糖尿病性神经痛和带状疱疹后神经痛,效果肯定,阿米替林也可改善烧伤,枪击及过敏性疼痛.阿米替林平均剂量为50~150mg/d,口服起效迅速.三环类抗抑郁药均有相同的副作用,其一是直立性低血压,可能与-肾上腺素能受体阻滞相关;其二是较强的镇静作用,为组织胺受体阻滞的结果;其他还包括尿潴留,记忆力减退及心脏传导异常.老年人的治疗应该从小剂量开始,如阿米替林10mg每天1次,间隔四天后增加到25mg,每天2次,以后根据临床效果调整.去郁敏(desipramine)和脱甲丙咪嗪(nortriptyline)主要是NE再摄取抑制剂,临床效能类似于阿米替林,有较少的抗胆碱副作用,镇静程度明显减轻.百优解(Fluoxetine)是5-HT选择性再摄取抑制剂(SSIR),与以前的三环类抗抑郁药相比,无明显的副作用,如心脏传导阻滞,记忆力损害及直立性低血压非常少见.3.抗惊厥和抗心律失常药物与抗抑郁药一样,抗惊厥和抗心律失常药物在神经源性疼痛中取着一定的作用.常用有苯妥英钠(phenytoin)和卡马西平(carbamazepine),其中卡马西平对三叉神经痛有非常好的效果,对其他类型的神经源性疼痛效果不佳.临床上患者如有尖锐的刺激疼痛或闪电样疼痛均应试用以上抗惊厥药.加巴喷丁(Gabapentin)是近年来国内,外临床使用的新的镇痛药物,其确切作用机制仍不清楚,可能存在多种作用途径.开始剂量300mg(老人100mg)1次/d;第二天600mg,2次/d;第三天900mg,3次/d;睡觉前服用.如果仍未达到效果,剂量可进一步增加.一般900-1200 mg/d效果明显.常见副作用嗜睡(15.2%),眩晕(10.9%),无力(6.0%),最严重是惊厥(0.9%).相对三环类抗抑郁药,Gabapentin副作用较轻,因此,可以作为神经损伤疼痛治疗的首选药物.利多卡因静脉点滴可有效缓解许多神经源性疼痛.4.阿片类镇痛药阿片类药物广泛用于治疗手术后,炎症及癌症疼痛,然而,此类麻醉性镇痛药物用于治疗慢性神经源性疼痛仍存在争议,但其他药物疗效不足时只能试用阿片类镇痛药,双盲对照试验表明静脉点滴吗啡或芬太尼对各种神经源性疼痛有效.鞘内应用吗啡对各种神经源性疼痛有效.5.神经损伤治疗辅助药物1)糖皮质激素糖皮质激素是一把双韧剑.虽然多年来在临床使用上存在不同的观点,但是不能否认糖皮质激素类一直是许多早期神经损伤和慢性疼痛治疗中的常用药物之一. 2003年"麻醉与镇痛"杂志发表了美国哈佛医学院和麻省总医院Mehio医师等在美国全国范围内进行的有关硬膜外注射类固醇药物(ESI)进行疼痛治疗的专题调查充分说明了这一点.但是有关在早期神经损伤和慢性疼痛或发作期治疗中应该怎样正确,合理使用激素,值得在临床上继续讨论.2)维生素治疗维生素是一类维持机体正常代谢和机能所必需的低分子有机化合物,大多数维生素是某些酶的辅酶的组成部分.临床上主要用于补充疗法,以预防和治疗维生素缺乏症,在临床疼痛治疗中可起辅助(或协同)其他主线药物作用.维生素分为脂溶性和水溶性两在类. 脂溶性维生素易溶于有机溶剂而不溶于水,贮存在肝脏中,体内贮量大而排出很慢,长期大量应用易造成蓄积中毒,临床镇痛中常用仅有维生素 E.水溶性维生素易于水,在体内分布于细胞外液,从尿中排出,体内贮存少,临床镇痛中常用的有维生素B1,B2,B6,B12及维生素C.1948年Spies等首先把维生素B12作为一种特异性药物来治疗恶性贫血,以后发展至今有四种:氰钴胺(CN-B12),羟钴胺(OH-B12),腺苷钴胺(DBCC)甲钴胺(CH3-B12).(1)维生素B1 在体内与焦磷酸结合成转羧酶,参与糖代谢中丙酮酸和X-酮戊二酸的氧化脱羧反应,是糖类代谢所必需.缺乏时氧化受阻形成丙酮酸,乳酸堆积,并影响机体能量供应.(2)维生素B6 在体内与A TP经酶作用,在红细胞内转化为具有生理活性的吡多醇,磷酸吡多醛,参与细胞血色素的合成.作为转酶对蛋白蛋,碳水化合物,脂肪的各种代谢功能作用,还参与色氨酸转化,将烟酸转化为5-羟色胺.(3)维生素B12 为一种含钴的红色化合物,需转化为甲基钴胺和辅酶B12后才具有活性,B12作为辅酶参与体内许多生化代谢反应,具有广泛的生理作用,能促进甲基丙二酸变成琥珀酸,从而对神经髓鞘中脂蛋白的形成,保护中枢和外周的有髓神经纤维的功能完整性起重要作用.维生素B12缺乏时可引起脑,脊髓和外周神经变性,脂酸代谢障碍.(4) 神经妥乐平(Neurotropin)是基于"炎症是机体局部防御反应过程"这一理论的认识而于1949年由日本脏器制药株式会社开发研制出来的药物,在日本有半个多世纪的临床应用历史,其成分是将牛痘免疫病毒疫苗接种到家兔的皮肤组织,从其炎性组织中提炼而成的一种非蛋白小分子生物活性物质.其药理作用包括神经修复和营养作用,镇痛作用,改善冷感及麻木等神经症状,调节免疫作用等.片剂为每片内含牛痘疫苗接种后的家兔炎症皮肤提取物4.0个Neurotropin单位,通常成人每日2-4片,分早晚两次口服,另外可根据年龄和症状酌量增减.针剂可用于局部注药,如肌注或硬膜外腔,椎间孔等处.副作用有嗜睡,恶心呕吐,皮疹,头昏头痛等,无需特殊处理可自行恢复,严重者停药即可.目前国内已经有同类替代产品(恩再适)生产.近来天津市第四中心医院和天津市中医学院第一附属医院分别报道配合使用神经妥乐平等药物进行受损伤神经根注药治疗近期内能够取得一定的疗效.我院疼痛科在用于不同程度和不同原因的神经损伤的综合治疗中使用"恩再适"注射剂治疗,根据初步观察能够取得比较满意的临床效果.(二),早期交感神经或神经根阻滞周围神经损伤后,会发生一系列涉及交感神经系统的异常变化,其中疼痛和感觉异常是最突出的特征,在损伤发生后,特别是在损伤的早期合理选用相应的交感神经或交感神经节阻滞,不仅可以及时缓解疼痛,还能明显减低由于神经损伤所产生的神经系统应激反应,对于神经损伤本身的治疗和预后都具有特别的临床意义.但是交感神经或交感神经节阻滞的具体操作技术要求高,而颈交感神经节(星状神经节),胸交感神经节或腰交感神经节的具体定位和穿刺方法及注意事项也有差异.我们提倡规范化操作,避免发生并发症.(三),椎管内注药对于神经损伤性疼痛椎管内注药也是可选用的方法,尤其是急性损伤期的病人早期使用有益于疼痛的缓解和病情的发展或预后,注药模式可根据具体病情采用单次硬膜外腔治疗,经硬膜外腔病人自控镇痛法(PCEA),临床上往往都能够取得较好的治疗效果,对于特殊病人还可以使用椎管内埋藏的药物输注系统治疗.(四),中医中药治疗与物理治疗在神经损伤性疼痛的治疗中,光疗,磁疗,冷热疗,微电极等物理治疗有时能够明显缓解疼痛症状,我国传统的针炙和中草药治疗也能够在神经损伤性疼痛的康复治疗发挥作用,但是具体的治疗方法对于哪些类型疼痛的临床疗效具有优势则需要进一步的研究观察来证实.如果能够合理运用中-西医结合治疗,物理康复治疗的方法,可以有效的促进神经损伤的修复和疼痛的缓解.(五)干细胞神经修复作用从细胞水平,基因水平进行神经损伤的修复是目前研究的重点课题,根据"Health Day News" (2004)报道,Salk 研究所的科学家在动物实验中已经发现了一种能够调节神经细胞比例的蛋白质--Islet-2,这种单体调节蛋白质能够调控影响神经细胞的相互连接的关键基因.研究组长Dr. Dennis O'Leary说,由于已经知道干细胞和特异性调控基因的关键作用,如果科学家进一步分离和鉴定Islet-2蛋白质后,人们就能够掌握使用干细胞来修复受到损伤的神经系统的方法.(六)神经肽类和神经营养因子(neurotrophin,NT)治疗神经的营养性作用是通过神经末梢经常释放某些营养性因子,持续性作用于所支配的组织来完成的.神经元能够产生营养性因子维持所支配的组织的正常代谢与功能活动,反过来,被神经系统所支配的组织也能够产生支持神经元生理活动的神经营养因子.随着基因工程技术和克隆技术的出现和发展,人们逐渐发现了近百种神经肽和许多种类的神经营养因子.神经肽类和神经营养因子在神经损伤和各种炎症过程中产生疼痛的伤害性刺激中起非常重要的作用,实际上它们不仅可以直接产生或影响炎症的第一过程,也可以调节这一过程.在此领域的进一步研究及其进展必然会推动对神经损伤和神经性疼痛的临床治疗.目前这些研究正处于实验研究阶段, 我们期望能够促进人们目前对神经损伤和神经性疼痛发生,发展的进一步认识和临床治疗效果.参考文献(略)。
椎管内麻醉术后脊髓神经损伤2例
后神经损伤等 ，因此麻醉 医生对于手术后神 经损伤 的患者应 冷静对待并采取及时正确的方式处理。
收 稿 日期 ：２００８—０３—２６
作 者 简 介 ：薛 蒙 （１９６１一 ），男 ，主 治 医师 ，主要 从 事麻 醉科 临床 工 作 。
显 微 镜 下 多血 管炎 １例 并 文献 复 习
尚 晓 凤 ，王 虹 ，郑 曙 光
７ ｄ后运动功能基本恢复，会阴部疼痛明显减轻。出院后给予 麻药致 ＴＮＳ可能与下列因素有关 ：局麻药虽强弱有差异 ，但
维生素Ｂ 、维生素 Ｂ 。、地塞米松、山莨菪碱硬膜外腔注射，每 均具有神经毒性 ；局麻药的浓度剂量与暴露脊神经的时间有
周 １次，６周后运动功能完全恢复，会阴部疼痛消失，但皮肤 关；穿刺针尖部位或导管前端可能是局麻药的敏感部位，追
维普资讯
·３８６ ·
Ｐｒｏｃｅｅｄｉｎｇ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍ ｅｄｉｃｉｎｅ Ｊ，Ｍ ａｙ．２００８，Ｖｏｌ １７ Ｎｏ．５
总之，由脊麻和硬膜外麻醉导致的神经损伤发生率很 低，通过规范操作可以进一步降低神经损伤的发生率，但是 对 于手术后 出现 的神经损 伤除与麻醉相关 以外 ，还应考虑到 由其他原因所致，如手术中患者的体位以及发生在产妇的产
于 Ｌ。～。间隙硬膜外穿刺过程中，患者突然抽搐一下，并述右
例 １，患者为穿刺直接导致神经根损伤的临床表现，其特
腿剧痛难以忍受，遂放弃硬膜外穿刺，改为Ｌ。～ 腰麻，效果满 点为：损伤时有触电感和痛感，以感觉障碍为主，有典型的根 意，手术顺利。术后 ８ ｈ患者 自诉右臀部疼痛并放射至右大 痛症状，很少有运动障碍；损伤为感觉缺失仅限于 １～２根脊
体：右侧下肢Ｌ。～ 区域皮肤感觉迟钝，肌力４级。会阴部疼痛 神经系统的毒性与药物剂量无关，即使给药剂量低于有效剂
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
腰麻后神经损伤如何治疗
腰麻后神经损伤问题并不少见，为了能够更科学有效的治疗，降低造成的影响，那么我们要注意一些正确的治疗方法，除了手术治疗之外，非手术治疗也是可以的，尤其是一些外用药物的使用，但是要注意任何的方法，都应该根据患者的实际情况来决定。
★一、非手术治疗
(1) 脱水药缓解颅内压及神经水肿。
常用20%甘露醇
150~200ml静脉滴注，每日1~2次。
(2) 糖皮质激素治疗保护神经，常用地塞米松10mg静脉滴注，每日1~2次。
(3) 扩血管，改善微循环药物常用尼膜同10mg静脉滴注，
每日1~2次。
低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，每日1~2次。
(4) 神经营养及代谢药常用有能量合剂、脑活素、GM1、神经生长因子及弥可保。
弥可保静脉滴注500μg，每日1~2次，10天后改口服，0.5mg每日3次。
★二、手术治疗
(1) 手术指征: ①骨折片压迫脑神经。
②颅内压持续增高，脑神经受挤压。
③非手术治疗无效。
④引发后期严重神经刺激症状如眩晕、神经痛。
(2) 术前准备通过影像学、电生理及临床表现判明神经损伤部位;选择供移植用神经肌肉。
(3) 手术方式①神经减压术，经颅内或颅外入路，以磨钻磨除压迫神经之骨片，清除神经周围血肿，显微镜下切开神经外膜，
如视神经管及面神经管减压术;②神经重建术，包括:直接重建，如神经断端直接吻合、神经移植吻合术;间接重建，如面神经-
副神经吻合术;成形手术，如面瘫病人行口角悬吊术或颞肌和咬肌转移术等;脑神经毁损术，如三叉神经感觉根选择性切断治疗三叉神经痛。
(4)术后处理:结合药物、理疗、针灸行综合性恢复。