病史问诊要点汇总

腹痛（年龄），部位（转移性有下腹），放射部位，性质（持续疼痛阵发性加剧）伴随症状：恶心呕吐，发热，皮肤黄染，尿色加深

胆囊炎：

主诉：右上腹痛+伴发热+黄疸+时间

现病史：诱因（油腻进食，饱餐，

①腹痛的部位（右上腹、阵发性绞痛、程度、放射到右肩、及缓解疼痛的方式

②发热：体温多少，是否持续发热，有无寒战

③消化道：恶心、呕吐、便秘、腹泻

黄疸、瘙痒

诊治经过（到什么医院，做过什么检查），追问病史（你以前有过类似的症状，是否做过B 超，有无胆结石，有没有感染）

诊断：急性胆囊炎

1?中年女性，肥胖，既往胆囊炎或胆结石史，右上腹痛3天伴黄疸或发热3天

2?查体（记得问老师要查体纸条）：巩膜有无黄染，肝区叩痛，Murphys症（只写阳

性体征）

3?辅助检查：B超

4?实验室检查白细胞增高，肝酶升高，

鉴别诊断：

1?溃疡穿孔：无溃疡史，无上腹规律性疼痛。查体不见腹膜刺激征。立位平片可资鉴别。

2?肝右叶脓肿：寒战高热史，肝区叩击痛。

3?右下胸膜炎：无咳嗽咳痰，跟呼吸体位无关，胸片可明确诊断

治疗：

1?一般治疗：休息，禁食，胃肠减压，营养支持，水电解质酸碱平衡紊乱

2?药物：解痉止痛，消炎利胆

抗生素（三代头孢，甲硝唑，消胆胺）

3. 检测生命体征

4?必要时手术

主诉：转移性右下腹痛（有的病人一开始只摸脐周，你除了这痛还有别的地方痛吗）+时间现病史：诱因：路边餐馆吃饭

腹痛：始于上腹，移向脐部，转移局限在右下腹。加重时间

胃肠道症状：恶心呕吐（胃内容物），腹泻（水样，胡洋，啥颜色，有无脓血），有无里急后重

全身症状：发热（度数，天数），寒战，黄疸（门静脉炎）

阴性症状：否认（停经阴道流血史，停止排便排气，泌尿结石史，否认溃疡病史）诊治经

过：服药后不能缓解

诊断依据：1?男性，54岁，急性起病，转移性右下腹痛5天。

2?阳性体征：发热，腹部固定压痛，反跳痛。

3?实验室检查：白细胞增高

诊断：急性阑尾炎（有无化脓性）

鉴别诊断：

1?溃疡穿孔：无溃疡史，无规律腹痛史。查体未见

2?右侧输尿管结石：阵发性绞痛，放射痛，血尿，输尿管压痛。KUB。

3?肠梗阻：痛、吐、胀、闭。脐周胀痛，阵发性加剧，可闻几肠鸣音。

4?异位妊娠：停经，腹痛，肿块，休克，晕厥。查B-hcg, B超鉴别。

5?急性胃肠炎：吃不洁食物史，水样便。恶心呕吐腹泻。无右下腹固定压痛，反跳痛。鉴别。

治疗：1?卧床休息，胃肠减压，禁食

2?抗感染治疗

3?开腹探查，阑尾切除术

肠梗阻：

主诉：急性腹痛+天数

现病史：腹痛（急性，时间，部位（全腹痛，右下腹明显，性质：阵发性绞痛剧的因

，缓解或者加素）

呕吐（次数，性质：位置：高位：食物或者胃液，低位：粪块）腹胀

停止肛门排便排气排便，尿少，无发热，伴有肠鸣音，

追问病史：要问腹部手术史，便秘

发病以来：吃过东西吗？大便排过吗？

诊断：急性肠梗阻，机械绞窄，高位地位，完全性不完全性，什么原因）诊断依据：1.中年男性，

腹部手术史

2?急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进

3?腹胀，呕吐；停止排便与排气

4. X片：腹透有多个液平面

鉴别诊断：

1?急性胃肠炎：恶心，腹泻呕吐、不洁饮食史，粪便常规。无腹泻所以排除。

2?麻痹性肠梗阻：有无呕吐史，肠鸣音减弱或者消失。

3?输尿管结石：腹痛呕吐，但是持续时间不会太长，进一步尿常规鉴别。治疗：1,完善检查（尿常规沉渣镜检，B超，血酸碱度和电解质）

2. 卧床休息，胃肠减压，禁食

3?抗感染治疗

4?输液纠酸，脱水5?手术治疗

现病史：诱因（体力劳动，情绪激动），胸骨体中段或上段痛，放射至左肩，左臂内侧，压

榨样？疼痛持续时间？休息缓解还是药物（硝酸甘油）缓解？怎么加重的（频率增加，持续时间增加，）。伴随症状：心悸，皮肤冷，或出汗。诊治经过。追问病史（高血压多少年，最高多少，吃药了吗，怎么吃药，一天服药几次，控制到多少，效果怎么样。糖尿病问法同前）诊断：冠心病心绞痛

老年男性。有高血压冠心病病史或冠心病危险因素（高血脂，吸烟，糖尿病）

鉴别诊断：

AMI:可有休克，晕厥，ECG

胃食管返流：反酸史。胃镜确诊

肺炎：有呼吸道感染，有咳嗽咳痰，胸闷，胸痛。用实验室检查白细胞升高和病原菌培养得到阳性结果。

胸膜炎：有随着呼吸节律的疼痛，咳嗽胸痛。疼痛不是在心前区。

PE:下肢深静脉血栓史，骨折史，长期卧床史。进行性呼吸困难普通氧疗不缓解。咯血。

CTA

诊疗：1.一般治疗：休息

2?动态监测

3. 药物：抗凝抗血小板，硝酸酯制剂

4. PCI

5. 外科手术治疗

上消化道出血

主诉：呕血和（或）黑粪现病史：①主要症状：患者（突发呕血）呕出咖啡渣样物或鲜血，大约

50~1000ml

黑粪症，柏油样，大约一天几次或一周几次（频率）

②伴随症状：（休克表现）头昏，心慌，乏力，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安（按病

因）a.胃十二指肠溃疡：节律性腹痛几年，可为进食和抗酸药缓解，呕吐前常有恶心，腹

部稍胀，上腹部轻压痛，便血前后可有心悸，眼前发黑，乏力，全身疲软，晕厥。

b. 门静脉高压：全身症状（疲乏，嗜睡，厌食）消化道症状

（腹痛腹泻）出血倾向（牙龈，鼻腔出血，皮肤紫癜，女性月

经过多）内分泌紊乱（乳房发育，闭经不孕）腹水，腹胀

c. 出血性胃炎：呕血，黑便

d. 胃癌：上腹痛，不能被进食和服用制酸剂缓解，早饱感,

纳差，厌食，体重减少，转移症状，副癌综合征

e. 胆道出血：胆绞痛，向右肩胛部和背部放射，尿色加深,

陶土样大便，巩膜黄染，呕血黑便

③诊治经过

④追问病史：溃疡病史，服用非甾体类药物史，肝炎病史，血吸虫病史，手术史

⑤一般情况：体重，二便，睡眠，胃口，精神

诊断：病史+临表+体征+胃镜，实验室检查

鉴别诊断：各原因互相鉴别

治疗原则：1）一般治疗：卧床休息，保持呼吸道通畅，禁食

2）严密监测患者生命体征

3 ）积极补充血容量，血色素低于70g/L输血

4）止血：药物：生长抑素；三腔二囊管；内镜；外科手术

糖尿病

主诉：三多一少+时间

现病史：40岁后发生，多饮、多食、多尿、体重减轻。（三多多到多少，瘦了多少斤）。

皮肤（外阴）瘙痒、视力模糊或者在体检中发现高血糖。

感染性并发症：疖、痈

足藓肾盂肾炎、膀胱炎（女性）

慢性并发症：

1?大血管病变：动脉粥样硬化：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化2?微血管病变：糖尿病肾病：血尿、蛋白尿、下肢颜面浮肿、泡沫尿

3?糖尿病性视网膜病变：视物模糊，失明。青光眼、白内障。

4?糖尿病心肌病：心力衰竭、心率失常、心源性休克、猝死

5?神经系统：

中枢：神志改变、脑卒中、老年痴呆

周围：对称、下肢比上肢严重、肢端感觉异常、伴随痛觉过敏、疼痛、肌力减弱和瘫痪。自主神经病变：瞳孔缩小、排汗异常、胃排空延迟直立性低血压、心动过速等等

6?糖尿病足：足部溃疡、感染、坏疽

7?其他：皮肤病变

伴随疾病：肥胖症、血脂异常、脂肪肝、高血压、冠心病、IGT活T2DM等同时发生

家族史：重点问问

诊断：2型糖尿病。并发症

鉴别诊断：

I型糖尿病：青年发生，早期酮症酸中毒，有抗胰岛细胞抗体

甲亢：交感神经兴奋性增高、新陈代谢加速、疲乏无力、怕热多汗、多食善饥、体重显著下降。查血清总甲状腺素T3T4TSH总抗体，I131、TSH受体抗体，甲状腺放射性核素等。治疗：

1?一般治疗：饮食，运动，减肥

2?口服降糖药物：

3?胰岛素：

4.防治酮症和高渗性昏迷

子吕肌瘤：

主诉：月经增多伴经期延长5年，加重3月

现病史：患者既往月经规则，周期28天，经期3-4天，量中等，无痛经。15年前生育一胎，

平产，产后无明显月经变化。5年前无明显诱因下出现经期延长，渐至每次7-8天，周期无明显改变，经量逐渐增多，冲，伴血块，每次行经需用卫生巾30余片，经量多时有头晕、

乏力等情况。期间曾至外院就诊，查体发现子宫增大，检查有中度贫血（Hb 83g/L），曾用药物止血及纠正贫血，但经量无减少，自行饮食补血、增加营养。近3月来经量较以往更多，行经10天左右，每次行经需用卫生巾40余片，且头晕更明显，活动时有气促等情况，再至门诊就诊。

患者发病以来精神欠，饮食正常，近3月来小便次数增多，大便正常，夜眠可，体重无明显

减轻。

问诊顺序：持续时间，病情演变（逐渐加重），经量（几片卫生巾，有无头晕心悸甚至晕厥，），经期（延长？），周期，痛经（排除内异症），末次月经（排除早孕）。有无能自己摸到的包块？有无压迫症状（尿频尿急？若有需要排除尿路感染。有无肛门坠涨？有无便秘？）白带有无增多？不孕、反复流产史。诊治经过（检查？诊断？（注意问相关检查结果）治疗？疗效？）发病以来的一般情况。生了几个？顺产？早产流产？

诊断：子宫肌瘤，贫血

诊断依据：1.41岁女性，月经增多，经期延长，贫血

2?盆腔：子宫包块，质硬，活动

3. B 超，

鉴别诊断：1.先兆流产：停经，早孕反应，腹痛，阴道不规则流血。子宫随孕周相应增大变

软。尿3 -hCG, B超可资鉴别

2. （局限性）子宫腺肌病：继发性渐进性痛经，子宫通常不超过3个月妊娠子宫，经前经后大小有变化。B超可资鉴别。

3?卵巢肿瘤：B超，肿瘤标志物（AFP,CA125，性激素）可资鉴别。

治疗：1?随访观察（仅适用于近绝经期妇女）

2. GnRHa或米非司酮。

3?必要时手术

儿童肺炎：

主诉：发热、咳嗽+时间

现病史：诱因（细菌感染，劳累免疫力下降），发热（时间、规律、热型、是否退热、是否

服用过退热药物、怎么用药、有没有疗效）咳嗽（时间、频率是单声音还是连续咳嗽，有没有痰，痰的性质，咳不咳的出来、音色、量多少）、气促（在发热和咳嗽之后出现）全身伴

随：食欲不振、烦躁不安、轻度腹泻、呕吐。重症肺炎：并发循环（呼吸加快，心跳加快，烦操不安，发绀，颈静脉怒张、肝脏增大、尿少无尿，眼睑或者双下肢水肿）神经系统（烦躁、嗜睡、昏迷、惊厥、，呼吸不整）消化系统（食欲减退、恶心呕吐、腹泻、吐出咖啡样物体、柏油样便、抗利尿激素异常分泌综合症、DIC （血压下降、四肢凉，皮肤出血）。

鉴别：有没有喘、有没有吃东西呛住。

有无外院诊治经过：服用什么药物，怎么用药，用药后是否好转。

鉴别诊断：1?哮喘：有反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽。夜间和晨间较为剧烈。有过敏体质，肺功能检查和激发舒张实验鉴别。

2?异物呛咳：有异物吸入史，突然发生，有肺不张和肺气肿。

诊断：肺炎

诊断依据：病史：发热1周

咳嗽逐渐加剧

用头孢克洛无效

体格检查：肺部听诊：右上肺呼吸音稍低，叩稍浊音，未闻及湿罗音。

辅助检查：胸片：右上肺片状渗出阴影

血支原体抗体：igM （+）

治疗：一般治疗和护理：空气流通，温度和湿度适宜。丰富的营养，进食困难，肠外营养。

变换体位。注意隔离防止交叉感染。

1?抗感染治疗：敏感的抗生素

2?对症治疗：（1）氧疗

（2）清楚鼻腔的分泌物和痰液

（3）腹胀的治疗：低钾补充钾盐，肠麻痹时胃肠减压

（4）降温：物理降温

3?合并症治疗：

问年龄

主诉：黄疸+时间

现病史：①什么时候发现的，从哪个身体部位开始发生的，黄疸持续时间，是否退而复现

②伴随症状：是否伴发热，呕吐，尿色加深，肝脾大，皮肤苍白，指甲毛发无光泽，淋巴结

肿大（溶血）是否伴有食欲减退，出血倾向，感染，腹泻，腹胀，尿色深（婴儿肝炎综合症）

粪便颜色变浅（阻塞性黄疸）

③追问病史：是否足月出生，是否有早产，胎膜早破，是否是第一胎，父母的血型，母亲是否流过产，输过血，（新生儿溶血）是否母乳喂养，母亲怀孕时是否有宫内感染，患儿生后

是否有感染，是否有家族肝病史，患儿是否有先天畸形（先天性胆道闭锁，先天性胆管内扩张），是否服用过药物（磺胺，水杨酸），哺乳期母亲是否服用药物

④病程进展：出现抽搐，角弓反张，肌张力降低，发热，反应低下（胆红素脑病）贫血，黄疸加重，发热，寒战，呕吐，脾大（溶血危象）严重贫血症状，充血性心力衰竭症状：呼吸

快速，表浅，哭声低弱，浮肿，颜面部青紫

⑤已经做过的检查和治疗，用药情况，名称，剂量，给药方法，时间，治疗效果，有无不良反应

⑥孩子发病以来的一般情况，睡眠，大小便，精神状态，食欲

个人史：

1 ?胎儿、围产期情况胎次、产次、足月否；生产方式；出生时体重。有无窒息、产伤，Apgar 评分。儿母妊娠期健康情况，

2 ?喂养史人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质

及时间。

3 ?发育史：新生儿略

既往史：

1?传染病史是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行

性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、

并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。

2?过敏史药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。

3 ?预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接

种年月及其反应。

家族史

1父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。

2?如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。

3 ?家庭环境家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。

鉴别诊断：

新生儿溶血：母亲有过流产、死胎、输血史，或兄姐患过新生儿溶血病者，母婴血型不合，

尤其母为O型者；新生儿先天性水肿，面色苍白，生后数小时至36小时内出现黄疸，呈进行性加重，呼吸急促，心跳增快，肝脾肿大；黄疸严重者可出现嗜睡、尖叫、反应差、角弓反张、惊厥等核黄疸症状；血像：轻到重度贫血，血红蛋白〈1 4 5g/L，重型者有核红细胞〉10%,网织红细胞增加；胆红素〉205.2umol/L（〉12mg/dl）,以未结合胆红素为主；母婴血型不合，抗人球蛋白试验或三项试验（改良直接法、抗体释放法、游离抗体试验）阳性可确诊

婴儿肝炎综合症：婴儿期发病、黄疸、病理性肝脏体征和丙氨酸转氨酶增高

母乳性黄疸：母乳所致黄疸一般在生后4?5天出现皮肤、粘膜黄染，无其他异常，黄疸逐

渐加重，生后10?15天中未结合胆红素可达171?513umol/l （10?30mg/dl ）。如继续哺乳，升高的胆红素可持续4?10天，然后缓慢下降，3?12周恢复正常水平，黄疸完全消退。若停止哺乳，于48小时内血清胆红素可明显下降。

治疗：1?新生儿溶血：光照疗法：蓝光

药物治疗：苯巴比妥（肝酶诱导剂）

供给白蛋白，防止胆红素脑病

纠正代酸

换血疗法

其他：防止低血糖，低体温，纠正缺氧，贫血，水肿和心力衰竭

2. 婴儿肝炎：利胆退黄：苯巴比妥

护肝，改善肝功能

其他：纠正低蛋白血症，抗凝，抗感染

外科手术：胆汁分流，肝移植

3 。母乳性黄疸：支持疗法：注意保暖，增加热量、营养，预防感染；

鼓励乳母多次少量喂奶，增加患儿大便次数。

严重者给以保肝、酶诱导剂等药物治疗

主诉：停经50天，阴道流血15天，腹痛一周

现病史：既往月经规则，周期32天，经期5天，中等量，有血块，无痛经。LMP2013.11.6。停经后无恶心呕吐等早孕反应（宫外孕一般不会有的）。停经35天后出现少量阴道流血，量少，暗红色，不班腹痛，自以为月经未就诊（宫外孕患者描述的末次月经一定要问清楚周期，经量，经期，有无腹痛，该患者第一次描述的末次月经其实是阴道流血，此时追问上上次月经）。10天前腹痛，到外院做了B超见。。。，尿3 -hCG （+）,未治疗（因为是外院诊治的，所以这个10天不包含在主诉时间里）。7天前阴道流血增多来我院就诊，左下腹隐痛，不伴放射，持续不缓解，自己不能扪及腹块。无尿频尿急尿痛，无肛门坠胀里急后重感，无头晕心悸冷汗晕厥休克