病历书写重要意义

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同一词句不得中英文混写，以外国 人人名命名的症状体征或病名其姓 名部分一律以汉字书写也可用外文 书写（不可缩写），字体不拘，字 迹清楚，不得涂改、刮除、粘贴， 书写过程中出现错字时应当用双斜 线划在错字上，保持原字清晰可辩， 每页不得超过五个字，书面整洁， 页码有序。
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（三）科研
病历是临床研究的主要素材。通过 临床病历总结分析，寻求疾病发生、 发展、治疗转归的客观规律及内在 联系，研究临床治疗、预防措施与 疾病、康复的关系，发现筛选新的 医疗技术和药物，推动医学不断发 展。
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（四）医院管理
大量的病历资料分析可以客观地反映出医 院工作状况、技术素质、医疗质量、管理 措施、医德医风等医院管理水平。
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（六）法律 病历是处理医疗事故、医疗Leabharlann Baidu纷的
法律依据。因此，病历是最直接、 最方便、最有效、最可采信的重要 法律文书，同时又是保护患者和医 务人员合法权益的重要文书。
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（七）意义
1、病历是直接反映一个医院医疗服务 质量重要保障的基础资料。
2、是反映一名医务工作者医德医风、 业务水平、工作态度、综合素质能力的 客观指标。
病历中的许多素材是国家卫生统计的重要 指标。因此，检查病历、分析病历，从中 发现问题、解决问题，是了解医院工作状 态、提高医疗质量的重要手段之一，也是 加强医院管理，考核医疗质量，提高医院 管理水平的重要措施。
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（五）防病
通过对病历的分类统计和分析，可 以了解临床医务人员贯彻“三级预 防”原则，防病防残措施的落实情 况及各种常见病、多发病的发生与 发展情况，为制定和落实预防措施、 贯彻预防为主方针提供依据。
3、是医疗机构遵纪守法、依法行医、 医德医风的真实记录。
4、是处理医疗纠纷、判定医疗事故 责任的重要法律依据。
5、是医疗、科研、教学的基础资料。
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6、是提供医院管理、医疗信息、社会 资源信息、医疗保险制度，社会制度改 革的重要科学依据。
（GDP增长与医疗费用增长比例、人均医 疗消费增长比例、医疗费用增长与药品 比例）
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2、病案中各项记录必须按规定内容和 要求及时完成。做到格式规范、内容 真实、准确、系统客观、富有逻辑性 和科学性。
3、除药品、外籍病人“出院证明书”、 通用的外文缩写可用英文书写外，其 余书面记录一律使用中文，汉字书写 （简化字必须按国家语言文字工作委 员会新近发表的简体字为准），不应 出现错、别字。
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三、病历的分类 病历一般分为：门（急）诊病历、
住院病历两大类。住院病历又包括 完整住院病历、住院志、病程记录 及会诊、转科或手术记录等。
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四、病历的性质 1、是对患者生命质量、健康质量资料
真实记载评估资料。 2、是患者的医疗法律文书，是法律采
信效力的第一手资料。 3、是医疗机构的医疗法律文书，是医
疗机构医务人员对法律法规部门规章、 各项制度，在医疗活动中执行过程记载 的基础资料。 4、是医疗机构对医疗纠纷、医疗事故 判定法律责任的重要依据。
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五、病历的内容
1、70%客观资料：主诉、病史、症 状、体征、辅助检查、放射、检验、 心电图、B超、脑电图、CT、磁共 振、数字减影成像等。
2、30%主观资料：是对客观资料收集 归纳、整理、综合分析。
病历书写规范的 重要意义
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第一章 病历概述
一、病历的含义 病历是指医务人员在医疗活动过程
中对疾病的发生、发展、诊断、治 疗转归，以文字、符号、图表、影 像，切片等资料系统记录的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。
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二、病历的来源 是临床医师根据提供病史者问诊、
查体（望、触、叩、听）辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动以及 对病情详细观察所获得的资料。经 过归纳、分析、整理、书写而成的 医疗活动真实档案资料。
7、是患者医疗法律文书、医患合同、 举证倒置、医疗付费的凭据及法律依据。
8、是培养临床医师思维能力的基本方 法，是考核检验临床医师实际工作能力 客观标准之一。
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（二）教学 病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。
通过病历的书写与阅读，可以使所学的医 学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所 学知识，开阔视野，培养医务人员和医学 生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。 是培养临床医师思维能力的基本方法，是 考核检验临床医师实际工作能力客观标准 之一。
4、是医疗维权自我保护的重要法律依 据及途径。
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总之，病历既是临床实践工作的总 结，又是探索疾病规律及处理医疗 纠纷的法律依据，是国家的宝贵财 富。为此，医护人员在书写病历时 一定要实事求是、严肃认真、科学 严谨、一丝不苟。
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第二章 病历书写的基本要求
1、病历用蓝黑墨水钢笔或碳素墨水 笔书写，需复写的资料可用蓝或黑 色油水的圆珠笔书写。过敏药物、 食物名称、上级医师审阅时的批、 注用红墨水钢笔书写，签名用蓝黑 墨水钢笔或碳素墨水笔书写。
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六、病历的作用
（一）医疗
1、病历既是确定诊断、进行治疗、 落实预防措施的资料，又是医务人 员诊治疾病水平评估的依据，也是 患者再次患病时诊断与治疗的重要 参考资料。通过临床病历系统回顾 可以从中汲取经验、教训，改进诊 疗护理工作，提高医疗质量。
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2、是医疗机构对医疗服务质量，技 术，学术水平、管理水平的直接反 映。
3、生命质量综合分析判定意见，如癌 症患者诊断愈后转归的判定。
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4、健康质量：综合分析的判定意见， 如乙肝、丙肝、亚健康状态、诊断愈后 转归的判定。
5、道德、隐私。如爱滋病、吸毒、早 孕、性病。
6、医疗措施、医疗风险、医疗费用的 综合分析的判定意见。
病历对医疗、预防、教学、科研、法律、 医院管理等都有重要的作用。
3、是记录医疗行为是否规范的重要法 律依据。
4、是医疗维权自我保护的重要法律依
据及途径。
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（七）意义
1、病历是直接反映一个医院医疗服务 质量重要保障的基础资料。
2、是反映一名医务工作者医德医风、 业务水平、工作态度、综合素质能力的 客观指标。
3、是记录医疗行为是否规范的重要法 律依据。