压疮风险评估,报告制度,工作流程图

合集下载

压疮护理报告流程图

小组； 5、I、II 度压疮应 72 小时内填写压疮报告表上报护理部或压疮
伤口护理小组； 6、凡发生压疮而发现科室隐瞒不报者一经发现按相应规定处
理。
1、设翻身记录卡；
2、每班评估皮肤状况；
3、高责人
的基本情况
2、评估病人压疮的部位、大
小、深浅、分期等基本情况
备注：1、跟难踪免处压理疮、申评报价条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦 3 项中的 1 项或几项，可申报难免压疮。
Breaden≤12 分
1、接收带入压疮的患者应立即报告护士长； 2、院内发生的压疮，接班者发现后应立即向交班者查问清 34压还、、意21小见疮是、、院Ⅲ事楚组。报院患要项内度，成告内者详发的；并员表发及细生压立下需生家指及疮即临描，属导院要报床述制懂患外在告检压定得者带护2查4疮相如及入士小、的应何家的长时指部的配属压；内导位护合预疮口并、理。防护头提大措压士报出小施疮长告意、，的应护深护目立理浅长的即部、填及报或分写注告压度检护疮、查理伤院意部口外见；护带。理入
压疮护理报告流程图
Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】
流程
报告填健写康压教疮育报告表压疮伤口护理小组检查、指导
压疮护理报告流程图
要点说明
将评估结果记录在“皮肤压疮危险性评估表”上，必要时申报难免压疮 1。
Breaden≤15 分

压疮风险评估与报告制度工作流程

03
02
使用减压设备
如气垫床、减压垫等，降低局部压力。
加强营养支持
合理饮食，增加蛋白质、维生素等营养素的摄入。
04
治疗措施与方法
清洗伤口
用生理盐水或温水清洗伤口，去除坏死组织和分泌物。
外用药物
涂抹抗生素软膏、生长因子等药物，促进伤口愈合。
物理治疗
如红外线照射、激光疗法等，改善局部血液循环，促进伤口愈合。
制度完善与更新建议
01
完善压疮风险评估和报告制度的相关政策和规定，明确各级医护人员的职责和权限。
02
定期更新压疮风险评估工具和报告制度，以适应不断变化的医疗环境和患者需求。
03
加强医护人员的教育和培训，提高其对压疮风险评估和报告制度的认识和重视程度。
04
建立患者和家属的参与机制，鼓励其积极参与压疮风险评估和报告工作，提高患者安全意识和自我保护能力。
期和评估人。
风险评估结果判定
风险等级划分
根据评估结果，将患者压疮风险等级划分为低风险、中风险和高风险三个等级。
风险等级标识
在患者床头卡或病历上标明压疮风险等级，以便医护人员采取相应的预防措施。
风险等级动态调整
根据患者病情变化及压疮发生情况，定期对压疮风险等级进行重新评估和调整。
03
压疮风险报告制度
手术治疗
对于严重压疮，可能需要手术治疗，如清创术、植皮术等。
跟踪监测与调整
定期评估
定期对压疮风险进行评估，及时调整预防措施和治疗方案。
记录与报告
详细记录压疮情况、处理措施和效果，及时向相关部门报告。
反馈与改进
根据监测结果和反馈意见，不断完善压疮风险评估与报告制度工作流程。

压疮风险评估与报告制度、工作流程

压疮风险评估与报告制度、工作流程第一篇：压疮风险评估与报告制度、工作流程压疮风险评估与报告制度、工作流程1)压疮风险的评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后当天内必须完成初次评估(用Braden压疮风险护理单)，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应48-72小时进行评估一次，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。

2)报告制度和程序：① 一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险向护理组长报告；中度风险向病区护士长报告；高度风险向理部上报。

② 院内发生或发现院外带入Ⅲ期压疮，须报告病区护士长，并在24h内报告护理部并填写好《压疮报告单》；院外带入Ⅰ、Ⅱ期压疮需于72h内填写《压疮报告单》报告护理部。

3）会诊制度：① 对护理效果不明显或Ⅲ期压疮、疑难病例需请外科会诊并提供指导。

② 对皮肤高危患者发生院内压疮时，由外科伤口护理。

③小组组织2人以上会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。

4）对院内或院外发生的压疮，均要使用《压疮（伤口）护理单》。

5）压疮的处理：Ⅰ、Ⅱ期压疮由临床护士在造口及慢性伤口护理小组成员的指导下处理，Ⅲ期或者疑难伤口由接受培训并考试合格的专责护士进行处理。

6）对有可能发生压疮的高危病人，科室填写《压疮风险护理单》，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

7）病人转科时，《压疮风险护理单》交由转入科室继续填写。

8）病人出院或死亡后，将《压疮风险护理单》和《压疮（伤口）护理单》及时归入病历保存，《压疮报告单》交上护理部。

9）护理部负责到科室核查并记录。

如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

10）难免压疮，实行三级报告制度。

① 申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。

压疮风险评估与报制度、工作流程、压疮诊疗及护理规范、预防压疮的护理规范及措施

（内髁和外髁）、踝部（内踝和外踝）。 •3．俯卧位时，易发于额部、下颌部、肩峰部、肋缘突出部、髂前上
棘、膝前部、足趾、女性的乳房、男性的生殖器官
•（五）护理规范护理措施
•Ⅰ期：每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床减少组织受压力，避免摩擦力和剪切力，患者取半卧位时，注意防止身体下滑，忌托、拉、推，保持床单位整洁，干燥、平整、无渣屑。加强营养。骨突出皮肤使用透明贴或者减压保护。
可见全层皮肤缺失，损害涉及皮下脂肪层。
Ⅳ期
全层皮肤缺失，伴有骨，肌腱或肌肉外露。
可疑的深部组织损伤期
局部皮肤完整，呈紫色或黑色，不能确定其深度。色或褐色）或有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
•（二）压疮发生的原因：
•1.外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿。 •2.内源性因素：移动性受限，营养不良、合并症、衰老的皮肤。
•III期、IV期和难以分期：
• 用生理盐水清洁伤口，再用依沙吖啶等清洁创面：对于深伤口，
用3%过氧化氢清洗，再用生理盐水清洗。
•彻底清创、去除坏死组织。选择合适的敷料，根据渗液情况及时更换
敷料。
三、预防压疮的护理规范及措施
•（一）评估
•1．评估发生压疮的危险因素，采用Braden 压疮危险因素评估表。
［方案1］
用温水清洁受影响部位的皮肤，待干燥，应用粘贴伤口敷料粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减少摩擦力。粘贴伤口敷料如无卷边和脱落，3天左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
［方案2］
用温水清洁受影响部位的皮肤，待干燥，用溃疡贴覆盖，5天左右更换或粘贴不牢固时更换。
•Ⅱ期：
•上述措施加：大水疱要在无菌技术下抽出液体，涂以消毒液，用无菌

压疮风险评估与报制度、工作流程、压疮诊疗及护理规范、预防压疮的护理规范及措施

可见全层皮肤缺失，损害涉及皮下脂肪层。
Ⅳ期
全层皮肤缺失，伴有骨，肌腱或肌肉外露。
可疑的深部组织损伤期
局部皮肤完整，呈紫色或黑色，不能确定其深度。色或褐色）或有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）
•（二）压疮发生的原因：
•1.外源性因素：压力、剪切力、摩擦力、潮湿。 •2.内源性因素：移动性受限，营养不良、合并症、衰老的皮肤。
•由科室责任护士/压疮质控员/护士长评估后填写《难免压疮申请报告
表》上报护理部，护理部压疮护理小组接到报告后由压疮护理
小组成员48h内对其进行评估确认，并指导采取相应防护措施。
•(六)、压疮护理小组不定期对压疮案例进行督促检查、总结、反馈，有改进措施，有效果追踪。
（七）、压疮预防监控工作流程
疱吸收后才将敷料撕除。 •4.每天观察，日水疱有无出现，不要更换敷料，按照伤口消毒标准敷料外层，在敷料
外层，水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水炮内渗液，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后草将敷料撕除。 •5.如渗液多，敷料已经松动脱落，可更换敷料。
肉张力，促进肢体血液循环。
•6．加强营养：评估营养状况，增加蛋白质、高热量饮食、适量维生
素和微量元素。
•7．落实健康教育：告知压疮的危害，预防的目的和意义，达到让患
者及家属变被动为主动的目的。
•8．警示标识：在床头挂防压疮的警示标识牌，做到班班交接。
（三）预防压疮的关键措施流程
1
2
3
4
5
6
、护理、上报的监控和全院护理人员的培训。
•（四)、压疮上报与督导：
•住院患者新发压疮或带入压疮由责任护士ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ写《发生压疮报告表》或

C压疮风险评估与报告制度工作流程

情还可喷保护膜、贴肛袋等。

山期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌 ④营养支持：根据病情需要及时为病人补充营养。

⑤班班交接皮腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。

处理：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。

一般用生理盐水清洗伤口，若为溃疡较深、引流不畅者，可用3%的过氧化氢溶液冲洗，清创后用无菌敷料覆盖，定时更换敷料（7天），若有渗液肤情况，每周进行Braden 评应及时更换。

W 期：全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，常有潜行和窦道。

处理：同山期间压疮风险评估与报告制度1、制定全院统一的压疮风险评估单。

患者入院和病情变化时不可分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底度和分期。

压疮风险评估与报告制度，工作流程新入科病人记录护理记录单定期再评估可疑深部组织损伤：局部皮肤完整但可岀现颜色改 ①更换体位: 写压疮报告单变如紫色或褐红色、局部疼痛、局部皮肤过热、水每2h 翻身一肿、硬结。

次。

②使用减压装置：使用各种减压垫和减压敷料，勿使用环形垫作为减压装置。

③皮肤护理:处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，有水疱者低位引流，观察发展趋势。

处理：局部完全减压；贴水胶体敷料保护，促血运。

保持皮肤干 H 期：表皮和真皮缺失；可表现为粉红色擦伤、完整或开放/破裂的充血性水泡或者表浅溃疡。

爽，床单平整、清洁无遗漏物；每日温水擦浴，根据病组织会诊并定期检处理：促进上皮爬行，保护新生上皮组织防止水泡破裂、保护创面、预防感染。

未破裂的小水泡要减少摩擦，防止破裂，促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽岀泡内液体后，消毒局部报告护士长，并填采取预防措施护理部现场查看、2、风险因素评估W 14分者悬挂“防压疮”警示牌，并填写“压疮风险评估单”，每周评估1~2次，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施。

3、院外带入压疮，填写“压疮风险评估单”，每班观察记录，同时建立翻身卡，加强基础护理，落实各项措施，避免带入压疮加重和发生新的压疮。

压疮风险评估和报告流程

压疮风险评估与报告流程一、患者入院后用 Norton 危险因素量化评估表对入院患者皮肤进行初次评估，评分≤ 25 分的有压疮发生风险患者须将评分记录在患者入院首次护理记录单上，病情变化时随时评估，并悬挂“防压疮”警示牌，加强基础护理，落实各项措施。

二、对压疮高风险患者，须及时填写《压疮发生高危人群评估∕不可避免压疮申报表》（后均简称为《压疮评估申报表》），并向护士长报告；对已出现压疮的患者（包括院内压疮、院外压疮）及难免压疮），须填写《压疮评估申报表》，并在 24 小时内报告护理部。

三、对院内出现的压疮患者，需及时填写《皮肤压疮观察记录表》，护士长及时组织科内护士进行讨论分析，查找原因，提出整改措施。

并将其纳入护理不良事件管理。

四、对压疮高风险及已出现压疮的患者，根据压疮预防及诊疗护理规范，采取切实、有效的预防及处理措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录，严格交接班。

五、病人转科时，《压疮评估申报表》交由转入科室继续填写。

六、护士长对本病区压疮高风险及压疮患者进行质量监控，并按要求将压疮患者及压疮高风险患者统计、汇总后上报护理部。

七、护理部定期或不定期对全院压疮患者集中进行督查，对压疮高风险患者进行抽查，对存在问题进行总结分析，提出整改措施，并作出相应的效果评价。

八、院内发生的压疮，及时汇报科护士长和护理部，护理部组织相关人员提出鉴定意见，非预期性压疮科室填写不良事件上报表报护理部。

非预期性压疮适当扣除科室护理质量分。

九、发生院内压疮隐瞒不报的加倍处罚。

1压疮风险评估与报告流程新入院病人全面护理评估患者皮肤情况全身皮肤完好高危患者记录护理记《 Norton危险因素量化评预计手术超过 4 小时以估表》评分≤ 25 分上录单上悬挂“防压疮”警示牌，对高危患者重点预防及护理病人发生压疮或收治压疮病人，加强皮肤护理，必要时请皮肤伤口护理小组会诊，科室在 24 小时内上报《压疮发生申报表》未填写各表，视为未进行有效预防，与科室护理质量、奖惩挂靠皮肤伤口护理小组判断是否为难免压疮，若发生院内压疮，视为护理缺陷护理部定期开展压疮发生率和治愈、好转率调查，加强预防和效果跟踪2。

医院压疮风险评估、管理制度与流程

医院压疮风险评估、管理制度与流程一、压疮管理制度1、对新入院的患者要进行皮肤状况评估，有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮评分量表，动态地给予客观、准确的评估。

2、难免压疮申报条件，以强迫体位如骨盆骨折、生命体征不稳定、中枢神系统损伤、心力衰竭III。

等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦等高危因素中的1项或几项，Braden评分<12分，可申报难免压疮。

3、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由值班护士及时在网上填写压疮及难免压疮报告表，护理部收到压疮报表后，及时审核，并提出指导性意见。

4、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施；对于护理难度较大的压疮及压疮高危患者由护理部组织会诊，并按会诊意见落实各项预防和护理措施。

5、追踪管理：对批准的难免压疮病例，护理部对科室釆取的护理措施进行监控和指导。

病情继续恶化，即使落实了所有的预防及治疗措施，发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理部到病区核实难免压疮的程度，并指导治疗和处理。

6、压疮转归或患者死亡，应在《压疮及难免压疮报告表》中填写转归情况。

二、压疮风险评估(一）对压疮发生的高危人群必须进行评估，发生压疮的高危人群包括：1、急危重症患者、生命体征不稳定者、心肺脑复苏后的患者2、强迫体位、活动不便、感觉减低的患者（如截肢、偏瘫等），或需严格限制翻身的患者3、昏迷、中枢神经系统损伤的患者4、骨盆骨折或脊髓损伤的患者5、严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的患者6、严重脱水及严重水肿的患者7、大面积创伤、烧伤、烫伤等患者8>疼痛及其他原因所致的固定：如骨盆骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等9、严重的慢性或终末期疾病患者：心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等10、大小便失禁患者11、呼吸机辅助通气的患者12、手术时间超过4h的患者13、使用特殊药物如镇静剂、类固醇等患者14、高龄或>75岁的患者15、心脏外科手术患者术后当天至术后第六天内默认为皮肤高危患者，常规给予预防护理措施16、其他特殊情况：如床旁血滤等(二）应用压疮发生危险因素量化评估表（Braden评分表）进行评分。

压疮风险评估与报告制度及工作流程

压疮风险评估与报告制度及工作流程一、评估对象：所有新入院、转入、转科、转院患者、手术或病情发生变化的患者。

二、评估方法：Braden评估表及《压疮诊疗与护理规范》（手术室、儿科按专科压疮风险评估表进行评估）。

三、评估频次：（一）所有新入院、转入、转科、转院患者、手术或病情发生变化时，需及时评估。

（二）轻、中度危险，至少每周评估记录一次。

（15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险）（三）重度和极度危险，每班评估，无变化每周至少记录2次，有变化随时记录。

（10-12分提示高度危险，≤9分提示极度危险）。

四、评估结果处理：（一）>18分提示无风险。

（二）≦18分提示有风险：1、床头挂警示标识，责任护士报告护士长或责任组长，动态评估。

与家属沟通、记录。

必要时科内申请会诊。

2、≤12分：按难免压疮高危患者申报条件进行再评估，如必备条件和其他条件符合相关要求：（1）必备条件均符合：Braden评分≤12分，强迫体位/被动体位；（2）其他条件至少有2项符合（年龄≥70岁；血清蛋白≤30g/L；极度消瘦；高度水肿；大小便失禁；其它：），当班责任护士填写《难免压疮高危患者申报及监控记录表》，经科室护士长或专业组长审核确认后，24小时内报护理部（书面或电话或短信），护理部及时查看，确认属于难免压疮高危患者，且上报表填写正确、科室质控人员已签字后，护理部质控人员才能签字确认，准予上报，并进入难免压疮高危患者监控管理。

必要时科内申请会诊。

（附件1：《难免压疮高危患者申报及监控记录表》）。

3、在患者腕带上贴压疮或难免压疮高危标识。

（三）患者有压疮：当班责任护士填写《压疮申报表》和《压疮监控记录表》，经科室护士长或专业组长审核确认后，24小时内报护理部（书面或电话或短信），护理部及时查看，确认属于压疮且上报表填写正确、科室质控人员已签字后，护理部质控人员才能签字确认，准予上报，并进入压疮监控管理。

（附件2：《压疮上报表》；附件3:《压疮监控记录表》）。

压疮报告流程图

跟踪处理、评价
护理部下临床检查、指导，并提出意见
护理部临床检查、指导
1.定时评价措施的落实情况
2.及时记录压疮的发展及转归情况
3.患者转科时，应将皮肤情况与转入科室详细交班
4.患者出院或死亡后将压疮报告表及时交回护理部，科室备存一份
1.要详细指导患者及家属预防压疮的目的及注意事项
2.患者及家属懂得如何配合
健康教育
1.接收带入压疮的病人，应评估压疮情况，及时汇报给护士长
2.院内发生的压疮，接班者发现后应立即向交班者查问清楚，然后报告护士长
3.可是做相应的处理。护士长及时报告护理部
4.对发生压疮不报告的可是一经发现按科室护理质量管理相应规定处罚
报告
填写压疮报告表
压疮报告表需描述压疮部位、大小、深浅、是难免还是发生压疮，根据吧breaden评分评估压疮的严重性
压疮报告流程
预防
1.对情况允许的患者，护理做
到“六勤”保持清洁、干燥
2.对术后要求绝对卧床的患者
可使用气垫床，爱立敷预防
3.术后三天可根据实际情况酌情翻身
发生
压疮Βιβλιοθήκη 评估1.根据压疮评估表评估病人的基本情况
2.评估病人压疮的部位、大小、深浅、分期等基本情况
将患者皮肤情况记录于护理记录单，详细记录观察及处理记录

压疮风险评估,报告制度,工作流程图

压疮风险评估与报告制度、工作流程一、压疮风险评估与报告制度（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行三级监控及管理。

（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。

（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。

1、申报范围：对卧床、危重、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估，Braden评分<12分,患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。

2、申报程序：病房填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。

3、监控处理：病房应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部随时抽查，定期检查危重患者的基础护理落实情况。

（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden评分>18分,可停止监控，护理部不定期到各病房进行检查。

（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，由护理部审核，护士在护理记录单上做好记录。

（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。

(七)各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。

二、报告流程1、压疮报告流程1、压疮风险评估流程三、压疮的诊疗及护理规范（一）定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如果溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

2007压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或符合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

手术压疮的定义：术后2小时到术后六天之内的压疮。