抗生素的临床合理应用

如果医生完全规范给药，实际上有阻力： •造成护士的工作量增加 •门急诊的病人顺应性差
合理的抗生素处方
以彻底清除病原菌为治疗基本目标。
药代动力学（PK）和药效学（PD）通常作为预 测病原菌清除和确定及选择抗生素的最好方法。
通过PK/PD参数来调整处方以达到最大临床治疗 效果和降低耐药菌株的出现和发展。
肾功能减退患者
多数头孢主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应适当调 整剂量。 选择肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的药物，用 原治疗量或剂量略减：头孢哌酮、头孢曲松 选择主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒 性的药物，但剂量需适当调整：头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨 苄、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒 性，应注意监测肾功能
戒酒硫样反应
临床报道使用头孢类药物期间，饮酒或者 使用含有乙醇的制品发生的戒酒硫样反应， 亦称双硫仑样反应。临床表现：头痛，呼 吸困难，视物模糊，面部潮红，精神错乱， 昏迷、休克等，误诊，抢救不及时易导致 死亡。 机制：因该类药物可抑制人体内乙醛脱氢 酶，使乙醇中间代谢物乙醛不能继续氧化 而在体内积聚而导致中毒。
过敏反应(头孢菌素皮试问题)
头孢菌素与青霉素类存在部分交叉过敏性，概率在3％～ 15％，若患者以前发生过青霉素过敏性休克者，应禁用头 孢菌素，若过敏反应轻微，必要时可在严密监护下，给予 头孢菌素。其中青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生 率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四 代头孢，特别三、四代头孢更为安全。 临床使用头孢类，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是 否进行皮试，或皮试阴性，在首次使用后的0.5～1 h内应 严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反 应是难以预测的，按规范使用药物出现的过敏反应不是医 务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施， 医院则要面临一定的法律风险。
PK/PD理论的指导意义
1.对于时间依赖的抗菌药，适当增加给药次数或缩 短给药间隔（如果可能的话），有时可使处于 中介的细菌变为敏感；
2.对于浓度依赖的抗菌药，适当增加给药量（如果 可能的话），可提高治疗效果。
不规范的给药方式给临床带来的危害
临床不规范的给药方式将导致
药物浓度长时间低于细菌MIC值
(一)青霉素类
特点：杀菌、低毒、广谱、价廉
➢ 繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结 有较好的抑制作用。
➢ 因其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细 胞无细胞壁，故对人的毒副反应小。
➢ 较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克，为 避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试。
抗菌药药效动力学相关参数
• MIC:抑制细菌生长的最低药物浓度 • T>MIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间 • 24hrAUC:24小时浓度时间曲线下面积 • 24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积
与MIC比值 • 峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值
பைடு நூலகம்
抗生素的PK/PD分类
浓度依赖的抗菌药 指在一定范围内药物浓度愈高 ，杀菌活性越 强。抗生素后效应长，主要参数为24-hr AUC/MIC 或
药物相互作用
与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延长
青霉素类过敏性休克的抢救和预防
青霉素类过敏性休克的抢救原则和方法
分秒必争、就地抢救 皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5ml 迅速准备静脉输液,可重复给肾上腺素 静脉注射氢化可的松50-100mg或地塞米松 其他对症治疗，如保温、血压下降用升压药、 呼吸衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿 呼吸困难，必要时行气管切开术
➢ 易被β-内酰胺酶所水解、灭活。 ➢ 对静止期细菌几无抑制作用，一般不宜与抑菌剂合用
青霉素类抗菌药物的溶媒选择、给 药速度及注意事项
青霉素类抗生素的主要不良反应
主要不良反应
过敏反应：休克、皮疹、血清病、接触性皮炎等 惊厥：大剂量（2000万-2500万u/日）滴注时可能发生 血液学异常反应：大剂量可引起溶血性贫血或白细胞减少 肝功能异常， 大剂量青霉素可能引起肝酶升高，半合成青霉素比 天然青霉素多见 肾脏损害：大剂量时偶有引起肾衰、间质性肾炎 赫氏反应：治疗梅毒时可于给药后2-8小时发生，表现为发冷、发 热、头痛、心动过速、局部病变加重 口服半合成青霉素可引起恶心，呕吐，腹泻等消化道反应
过敏反应(头孢菌素皮试问题)
如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须 做；如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为 过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合 考虑是否进行皮肤过敏试验。 必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也 不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药 物的皮肤过敏试验(R1取代基侧链是主要抗原决定簇)。皮 试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为 300～500μg/mL，注射量为0.1mL。
第三代
第四代
第五代
临床常用头孢类抗生素
一代头孢菌素：头孢氨苄、头孢拉定 头孢唑林、头孢羟氨苄
二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢美唑 头孢克洛、头孢丙烯
三代头孢菌素：头孢他定、头孢噻肟 头孢曲松、头孢哌酮、
四代头孢菌素：头孢吡肟 头孢匹罗 五代头孢菌素：头孢洛林酯
头孢类抗菌药物的溶媒选择、给药 速度及注意事项
抗菌药物预防性应用的基本原则
外科预防性应用抗生素的指征
*易感因素多 *手术创伤大，时间长 *术中污染重
外科预防用抗生素的选择
★选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数
SSI病原菌、安全、价廉的药物 ★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢 ★进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术—多用二
抗菌药物合理应用
版）
高建中
抗感染治疗选择是
临床上最困难的用药决策
要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）
不规范的给药方式意味着 不足量抗生素治疗
T>MIC<30-40%
细菌学治疗失败：
• 临床的症状与体症消退缓慢 • 临床治疗失败的危险性 • 增加临床并发症的危险 • 耐药菌的产生
敏感菌 耐药菌
耐药菌持续存在并繁殖
• 耐药菌的传播
临床显效不等于细菌学治愈
不规范的给药方式
--不足量抗生素治疗的结果
对于临床医生的潜在威胁：
病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛 苦。 病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临 床治疗的有效率下降 不规范用药易所造成治疗效果差，容易导致医疗纠 纷发生。
规范的给药方式 ----足量抗生素治疗的结果
规范的给药方式意味着 足够的抗生素治疗 T>MIC>40-50%
一、抗菌药物治疗性应用的基本原则
1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗 菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细 菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程 特点选择用药 4 、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病 原菌种类及抗菌药物特点制订
一、抗菌药物治疗性应用的基本原则
敏感菌 耐药菌
细菌学清除
细菌学治愈: • 97% 临床治愈 • 临床感染的症状与体症
迅速消退
• 防止耐药菌的传播
疗效的评价与方案调整
★方案实施72h后评定其疗效，不宜 过早或频繁变更
★疗效不好，应从选药、剂量、配伍 、方法、组织浓度等方面考虑，进 行调整
治疗无效的原因和对策
★存在需要引流的感染灶 ★药物未能覆盖病原菌 在培养和药敏试验上再下功
细菌不能彻底清除1 可能有助于耐药细菌的产生2
1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;256 2.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001
不规范的给药方式
--不足量抗生素治疗的结果
Bid=q12h
青霉素400万u,bid 青霉素200万u,q6h
Tid=q8h
头孢噻肟钠2.0g, Bid 头孢噻肟钠2.0g, q8h
头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定2.0g, q6h
医护人员认知不足： •各种药物的特性 •规范用药的重要性
头孢呋辛1.5g, Bid/3.0g, qd 头孢呋辛1.5g, q8h
Peak/MIC,如氨基甙类、喹诺酮类、 万古霉素、甲硝 唑类和阿奇霉素等
–时间依赖的抗菌药 –药物浓度在一定范围内与其杀菌活性有关，杀
菌率在低倍MIC时即已饱和(通常4～5×MIC)，在此浓 度以上杀菌速度及强度不再增加，主要参数为T>MIC， 如β-内酰胺类，大环内酯类(除外阿奇霉素)、克林霉 素等。
夫；必要时扩大抗菌谱 ★力度不够 使用单一-内酰胺类者，加用氨基糖苷
类或喹诺酮类 原已使用两类抗菌药者，可增加-内酰胺类用药 次数，或增加氨基糖苷类用量
★原有药物不能有效进入感染组织 根据感染组织特点另选抗生素
★病原菌特别耐药 根据耐药特点另定方案
★存在特殊病原微生物（如真菌）
根据病原微生物调整用药方案
戒酒硫样反应
目前，有研究认为，发生此反应与药物中 含有的甲硫四氮唑侧链有关，含此结构的 药物有头孢哌酮、头孢甲肟、头孢孟多， 头孢美唑，拉氧头孢等等。 医护人员应当提醒患者，使用头孢类，硝 基咪唑类药物，7日之内不能饮酒及使用含 有乙醇的制品。
头孢类抗生素的主要不良反应
过敏反应：皮疹、荨麻疹 消化道反应：腹部不适，长期应用时可见伪膜性肠炎或二重 感染 （尤以第二、三代头孢多见） 肝功异常：血清氨基转移酶，碱性磷酸酶，胆红素升高 血液学反应：可出现嗜伊红细胞增多、中性粒细胞减少、血 小板减少、溶血性贫血、Coomb‘s试验阳性等，有的品种 如头孢哌酮，头孢噻肟可能出现凝血酶原时间，出血时间延 长 有的品种如头孢唑啉、头孢美唑、头孢噻肟、头孢克肟、头 孢吡肟单独或与氨基糖苷类合用，有肾脏毒性，如肌酐升高 ，尿量减少，偶见蛋白尿、血尿 局部反应：注射部位疼痛、静脉炎等
青霉素过敏性休克的预防
询问病史、青霉素过敏者禁用 一定要做皮试 应在有抢救条件下注射青霉素
(二)头孢菌素
头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，与青霉素 相比具有抗菌谱较广，耐青霉素酶，疗效高、 毒性低，过敏反应少等优点，在抗感染治疗中 占有十分重要的地位。
头孢菌素抗生素的分类
第二代
第一代
按发明年代先后 和抗菌性能分类
代头孢，少数用三代头孢 ★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 ★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）
二、临床常用抗菌药物
β-内酰胺类抗生素 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类药物 其它抗菌药物
一、β内酰胺类抗生素
β内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内 酰胺环的一大类抗生素，具有抗菌活性强、 毒性低、临床效果好的特点。侧链的改变 形成许多不同抗菌谱和抗菌作用以及不同 临床药理学特征的抗生素。这一类抗生素 中品种不少，但细菌的耐药性问题也日益 严重。
细菌性感染
取标本培养
无法取标本
经验治疗
阳性结果
阴性结果
+
治疗反应
•感染部位 •基础疾病 •发病情况 •发病场所
•既往抗菌药用药 史及其治疗反应
•当地细菌耐药 性监测数据
调整方案
目前临床抗生素存在问题
普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗 菌药物，药物资源浪费巨大 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学， 随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程， 使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重 要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社 会造成危害