第八章常见错颌畸形的矫治

骨量，造成牙齿排列拥挤错位 ④ 一些不良的口腔习惯
二、 临床表现
1 .牙齿拥挤与错位 牙列拥挤的患者，牙 齿可呈现出不同方向的重叠排列，牙弓形 状不规则，上前牙唇向错位时可导致覆盖 过大；舌向错位时可呈反合关系；高位或 低位时可导致覆合过深或无咬合接触；后 牙拥挤错位可造成对刃合、反合、锁合等。
临床表现
d.上下颌骨均前突伴上下前牙前突：为了内收 上下前牙、解除拥挤，上下颌对称拔牙的可 能性很大。
6） 面部软组织侧貌：在确定拔牙与不拔牙矫 治时，不能忽视对软组织侧貌、特别是鼻-唇 -颏关系的分析与评价。
比较常用者是上下唇至审美平面距：审美平 面为鼻尖与软组织颏前点连线构成。
7）生长发育
（2）制定拔牙方案的基本原则
• 2.牙体、牙周组织的变化 牙列拥挤时，牙 齿的自洁作用较差，容易诱发龋病、牙髓炎、 根尖周炎；还可以引起牙龈红肿、出血，严 重时可伴有咬合创伤、牙槽骨吸收、牙齿松 动脱落等。
• 3. 面型的改变 单纯牙列拥挤对患者的面 型无明显的影响，但牙列拥挤如伴有其他类 型的错合（如反合、开合、深覆合、深覆盖 等）时面型可有不同程度的改变。
此种类型的生长发育期儿童或青少年，当 上颌切牙前突较轻、拥挤度较小而伴可能的 功能性下颌后缩时，拔牙应慎重，此时可考 虑先用下颌前导功能性矫治器协调上下颌骨 关系后，再视情况决定是否拔牙。
c. 上颌正常或后缩、下颌前突， Ⅲ 类骨性关 系时:治疗结束时允许上切牙稍稍唇倾，下切 牙稍稍舌倾，以代偿Ⅲ类骨骼畸形，这时下 颌可考虑拔牙，但上颌的拔牙要特别慎重。
第九章 常见错合的矫治
第一节 牙列拥挤
牙列拥挤是是错合畸形中最为常见的一种 类型，约占错合畸形的60%～70%。单纯拥挤 是因牙齿间隙不足而导致排列紊乱，仅表现 为牙弓形态与咬合关系的异常，一般不影响 口腔颌面部的功能和形态，磨牙关系多为中 性，因此单纯拥挤可视为牙性错合；复杂拥 挤除造成牙齿拥挤、咬合异常外，还存在颌 骨、牙弓间关系不调，有时还伴有口颌系统 功能异常，并影响到患者的面部形态。
5）在弓丝上移动螺旋弹簧，将近中牙齿向去釉获 得的间隙移动。复诊时近中牙齿的近中接触点被分 开；重复去釉操作。
6）随着去釉的进行，牙齿逐渐后移，并与支抗牙 结扎为一体。整个过程中不用拆除弓丝，当获得足 够的间隙后前牙能够排齐。
7）整个治疗时间6-12个月。
（二）增加骨量
• 扩大牙弓 包括长度扩展与宽度扩展。长度扩展的方 法主要有推磨牙向远中、唇向移动切牙等； 宽度扩展的方法主要有快、慢速中缝扩展、 齿槽正畸扩展及齿槽功能性扩展。
适应证
（1）适应症：邻面去釉须严格掌握适应症。 a.轻中度牙弓间隙不足，特别是不宜拔牙的 低角病例。 b.牙齿较大，或上下牙弓牙齿大小比列失调。 c.口腔健康好，牙少有龋坏。 d.成年患者。
（2）治疗程序： 邻面去釉质须遵循正确的程序并 规范临床操作。
1）固定矫治器排齐牙齿，使牙齿之间接触点关系 正确。
③ 磨牙位置改变对下颌平面的影响：采用推
磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙列时，可 以造成下颌平面角的开大，这对于高角病例 的面型和前牙覆合均产生不利的影响，但对 于低角病例却较为有利。
• 再决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有差 别：高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前牙 开合的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除 靠牙弓前部的牙齿，这样不仅易于关闭拔牙 间隙，且有利于打开咬合。
• 在正畸拔牙问题上，高角病例和低角病例有 不同的考虑：高角病例拔牙标准可以适当放 宽，低角病例拔牙要从严掌握。这是由于以 下原因造成:
① 下颌平面与下颌切牙间的补偿关系：高 角病例颏部后缩，治疗结束时切牙宜直立一 些，以维持协调的鼻-唇-颏关系；较为直立 的切牙还可代偿骨骼垂直不调，建立适宜的 上下切牙之间的形态和功能关系。低角病例 情况正好相反，多数患者颏部前突，切牙宜 代偿性唇倾，这样不仅有利于面型，也有利 于切牙的功能。
5）矢状骨面型：矢状骨面型主要通过A点B点 (或ANB角)来考虑上下颌骨或牙弓在前后向的 位置关系。
• 这种位置关系对正畸拔牙方案的确定有下列 几个方面的影响：
a.Ⅰ类骨性关系时:为了保持上下牙弓间的协调 关系，通常采用上下对称性拔牙。
b. 上颌前突或正常、下颌后缩，Ⅱ类骨性关 系时:此时应根据上前牙前突的程度、上下前 牙拥挤度、磨牙关系调整等情况决定上下颌 对称或非对称拔牙，或上颌单颌拔牙。
2）矫治装置
口外弓装置
①口外弓：内弓的前部应离开切牙2-3mm， 在内弓末端置入开大型螺簧，可在牵引力状
态下弹性向后推动磨牙。使用口外弓推上颌 磨牙向远中时，使用的牵引力每侧用300500g，每天戴用12-14小时，并且应根据患者 的颌面部垂直发育调整牵引力的方向，高角
1）拔牙保守原则：尽管拔牙有其生理学、 进化论基础，但牙拔除后对邻牙牙周组织的 影响，以及其后牙齿进行的重新排列对原有 的牙齿邻近间关系及上下咬合关系有时会带 来不利后果。因此对正畸拔牙应取慎重态度， 决定是否拔牙要经过细致的模型分析和X线头 wk.baidu.com测量分析，以及实际病例面型的观察，还 要尊重家长及病人的考虑与要求。可拔可不 拔时尽量不拔牙，可在保守治疗3-6个月后再 决定。
1）牙弓突度：使前突的切牙向舌侧移动， 恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘 每向舌侧移动1mm，需要有2mm的牙弓间隙。 切牙越前突，拔牙的可能性越大。
2） Spee曲线高度：在下颌牙弓模型上测 量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊 沟形成的平面之间的垂直距离，为Spee曲线 高度。每整平1mm Spee曲线，需要1mm的牙弓 间隙。
（1）决定正畸拔牙的因素：
单纯拥挤时错合仅仅涉及牙齿槽，拔牙的目 的主要是解决拥挤，拔牙与否主要根据拥挤 的严重程度。一般来说，轻度拥挤采用扩大 牙弓的方法；
重度拥挤采用拔牙矫治；
中度拥挤可拔牙可不拔牙的边缘病例应结合 颅面硬软组织形态，选择合适的手段，能不 拔牙时尽可能不拔牙，在严格掌握适应症和 规范操作的前提下，也可以选择邻面去釉的 方法。
4）上下协调原则：即补偿性拔牙的问题，多
数情况下，一个牙弓拔牙后，另一个牙弓也 需要拔牙，使上下牙弓的牙量保持一致，得 到良好的咬合关系。但对于Bolton指数严重 不调的病例，可考虑单颌拔牙。
（3）临床常见的拔牙模式
1） 拔除四个第一前磨牙
为临床最常用的拔牙模式，可以为前牙拥挤、 前突提供最大限度的可利用间隙。适用于安 氏Ⅰ类拥挤、双牙弓前突病例，也可以在伴 下前牙拥挤或前突的安氏Ⅱ类Ⅰ分类、伴上 前牙拥挤的安氏Ⅲ类病例采用。
一、病因
1. 进化因素（evolution factors） 2. 遗传因素（heredity factors） 3.环境因素（environmental factors） ① 乳恒牙的替换障碍是造成牙列拥挤的常见病因 ② 颌骨发育不足造成骨量相对小，牙量相对大 ③ 由于牙齿的近远中径宽度过大，导致牙量大于
2）根据拥挤（或前突）的程度确定去釉的牙数， 去釉的顺序从后向前。
3）使用粗分牙铜丝或开大型螺旋弹簧，使牙齿的 接触点分开，便于去釉操作。最先分开的牙齿多为 第一恒磨牙和第二前磨牙。
4）使用弯机头，用细钻去除邻面0.2-0.3mm釉质， 再外形修整。同时对两颗牙齿的相邻面去釉。操作 时在龈乳头上方颊舌向置直径0.51mm（0.020英寸） 的钢丝，保护牙龈和颊、舌组织。去釉面涂氟。
（一）减少牙量
1、拔牙矫治 正畸拔牙矫治（或称减数）有其严谨的生理学基础， 主要有两个方面。一是人类进化过程中，咀嚼器官 退化趋势在颌骨、肌肉及齿槽等部位表现的不平衡， 由此造成牙量相对较大、骨量相对较小；二是在环 境因素或口腔习惯因素作用下造成骨量小于牙量的 状态，如细软饮食因缺乏咀嚼刺激而导致的颌骨发 育不足；不良口腔习惯（如口呼吸）引起上下牙弓 形态间或牙弓与基骨间的形态失调，造成上前牙唇 向突出。
1、扩展牙弓长度
（1）推磨牙向远中：向远中移动上颌第一恒 磨牙，每侧可以得到3-6mm的间隙；使下磨牙 直立，每侧可以得到1mm的间隙。临床常遇到 的情况是推上颌磨牙向远中。
1）适应症：轻度牙列拥挤，而且第二恒磨牙 未萌或初萌尚未建合。如果此时磨牙呈远中 关系，推上颌第一恒磨牙向后则还可纠正磨 牙关系；最好无第三磨牙。
7） 拔除下切牙 适用于单纯下前牙拥挤，拔除一颗在牙列之 外的下切牙可得到快速稳定的结果；也用于 上下前牙Bolton指数不协调，如上颌侧切牙 过小的；此外安氏Ⅲ类错合有时拔除一颗下 切牙，建立前牙覆盖关系并保持稳定。
减少牙量
2、邻面去釉
邻面去釉不同于传统的片切或减径方法。邻面去 釉一般是针对第一恒磨牙之前的所有牙齿，而不 是某一两颗牙齿；邻面去除釉质的厚度仅仅为 0.25mm，而不是1mm或更多；此外邻面去釉与减 径使用的器械和治疗程序也有区别。 牙齿邻面釉质的厚度为0.75-1.25mm，同时邻面 釉质存在正常的生理磨耗，这是邻面去釉方法的 解剖生理基础。在两个第一恒磨牙之间邻面去釉 共可得到5-6mm的牙弓间隙。
2）病牙优先原则：拔牙前应进行常规的口腔 检查，并在全口曲面断层X线片上对牙周膜、 齿槽全面进行评估，并确定是否存在埋伏多 生牙、先天缺失牙、短根及弯根牙、严重龋 病牙，应尽可能拔除病牙。
3）左右对称原则：单侧拔牙往往使上颌中线 偏向一侧，将对面形美观有较明显的影响， 因此上颌单侧拔牙应格外慎重。下颌由于4个 切牙大小相近，拔除一个切牙时对牙弓的对 称性和面形影响较小。
4）拔除上颌两个第一前磨牙、下颌两个第二 前磨牙
适用于上颌前牙前突拥挤明显，下颌切牙轻 度拥挤或唇倾、磨牙明显远中关系的安氏Ⅱ 类Ⅰ分类患者，年龄较大、生长发育潜力较 小
5） 拔除下颌两个第一前磨牙：适用于上颌发 育基本正常，上前牙突度与拥挤度无明显异 常、下前牙拥挤、直立的安氏Ⅲ类病例。
6） 拔除上颌两个第二前磨牙、下颌两个第一 前磨牙 适用于上前牙拥挤不严重、下颌平面角较大 的安氏Ⅲ类错合。
三、 诊断
1 牙列拥挤的分度 轻度拥挤（Ⅰ度拥挤）：牙弓拥挤在0 - 4mm之间 中度拥挤（Ⅱ度拥挤）：牙弓拥挤在4 - 8mm之间 重度拥挤（Ⅲ度拥挤）：牙弓拥挤超过8mm
2 牙弓拥挤度的测量 模型测量、替牙期Moyers预测法
3 后段牙弓拥挤的测量
四、 矫治方法
• 牙列拥挤的病理机制是牙量与骨量的不调， 在多数情况下表现为牙量相对较大而骨量 相对较小。因此牙列拥挤总的矫治原则是 应用正畸手段减少牙量或（和）增加骨量， 使牙量与骨量趋向协调。
3） 支抗磨牙的前移程度：支抗磨牙的前移 因为反作用力的存在而很难避免。然而在矫 治过程中，应根据前牙内收程度、牙列拥挤 度及磨牙关系调整等情况，对支抗磨牙前移 量作严格的调控。采用强支抗时，磨牙前移 占去的间隙不超过拔牙间隙的1/4；使用中度 支抗时为1/4-1/2；弱支抗时至少为1/2。
4）垂直骨面型：面部垂直方向的发育有三种 情况，通常以下颌平面的陡度来区分三者。
2） 拔除四个第二前磨牙
适用于牙列拥挤或牙弓前突较轻的安氏Ⅰ 类边缘病例，特别是下颌平面角较大、前 牙开合或有开合倾向时；或者第二前磨牙 完全舌倾或颊向错位时为简化治疗，或者 因牙齿发育异常如畸形中央尖等情况。
3)拔除上颌两个第一前磨牙
适用于上颌前牙前突及拥挤明显的安氏Ⅱ类 Ⅰ分类的患者，下前牙排列位置基本正常， 下颌平面角较大，年龄较大、下颌生长潜力 较小。
② 拔牙间隙关闭的难易程度：高角病例咀嚼
肌力弱，颌骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、 升高，拔牙间隙的关闭比较容易；同时磨牙 的前移有利于高角病例常常伴有前牙开合倾 向的矫正。低角病例相反，咀嚼力强，骨密 度高，支抗磨牙不易前移、升高，拔牙间隙 的关闭主要由前牙远中移动完成，而前牙过 度内收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆 合的矫正。
• 复杂拥挤时，拔牙的目的除解决牙列拥挤 之外，还要改善上下牙弓之间矢状不调和垂 直不调，以掩饰可能存在的颌骨畸形，在诊 断中应对牙合模型和X线头颅定位片进行全面 的测量分析。在决定拔牙方案时，要周全考 虑下列因素：
（1） 牙齿拥挤度：直接测量模型得出牙列 拥挤度。每1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解 除。拥挤度越大，拔牙的可能性越大。