甲亢的用药原则和用药监测

用药原则:

Graves’病的ATD治疗应选用甲巯咪唑，除了在妊娠前3个月、甲状腺危象、对甲巯咪唑治疗反应小且拒绝行放射碘或手术治疗的患者应考虑使用丙基硫氧嘧啶。

在作用机制方面，二者均可抑制甲状腺内过氧化物酶，从而阻碍吸聚到甲状腺内碘化物的氧化及酪氨酸的偶联，阻碍甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）的合成。同时，丙硫氧嘧啶可在外周组织中抑制T4变为T3，使血清中活性较强的T3含量较快降低。

在药动学方面，甲巯咪唑吸收迅速，广泛分布于全身，但浓集于甲状腺，在血液中不和蛋白质结合，T1/2约3小时，但其生物学效应能持续相当长时间。甲巯咪唑及其代谢物75－80％经尿排泄。丙硫氧嘧啶口服易吸收，分布于全身，服后20-30分钟达甲状腺。60%在肝内代谢。T1/2为2小时。

MMI一日一次给药则可，在开始予MMI治疗时，建议先予较高的剂量（10-20mg/天）以使甲状腺功能恢复正常水平，接着再把剂量滴定至维持剂量（通常5-10mg/天）。较于PTU，MMI具有一天一次用药的优势和副反应的风险相对较小。PTU的作用时间较短，根据甲状腺功能亢进的严重程度，常需每天2到3次给药，开始常为每次50-150mg/次×3次/天。临床症状和甲状腺功能检查恢复正常后，PTU常减量至50mg/次×2-3次/天维持。

药物监护:

开始治疗后4周需监测血清FT4、T3、TSH水平，并根据结果调整剂量,在最小治疗剂量后甲状腺功能恢复正常时，可4-8周监测一次，在甲状腺功能完全正常后，评估生化和临床情况的间隔可延长至2-3个月，但在治疗后数月内血清TSH 都有可能处于抑制水平。因此，初始治疗常需使用约12-18个月，待TSH正常时，可予减量或停药；但在停药前，建议复查促甲状腺素受体抗体水平，若水平正常，提示缓解的几率更高；如果在MMI治疗疗程结束后又出现甲状腺功能亢进症，则需进行放射碘或甲状腺切除术治疗，若此类仍未能达到缓解的患者，可继续药物治疗，予以大于12-18个月的低剂量MMI治疗。停用ATD治疗后，在未来6到12个月，甲状腺功能检查应以1-3个月的间隔继续监测，以便于早期发现复发，如果出现甲状腺功能亢进的症状，需联系医生；1年后，血清TSH、FT4和T3水平

正常的患者认为是疾病缓解。

此外，行抗甲状腺药物治疗前及随后的随访中，建议所有患者应监测血细胞计数，包括白细胞分类计数，而肝脏检查方面应监测包括胆红素和转氨酶情况。MMI和PTU均会引起粒细胞缺乏症，但由于粒细胞缺乏症的发生频率很低(0.2% -0.5%)（低剂量的MMI发生率相对更低），且发生突然，因此虽然日常监测白细胞计数可能会早期发现粒细胞缺乏症，但并不能完全识别所有情况；二者均有肝毒性，典型的MMI肝毒性是引起胆汁郁积症，肝细胞疾病极为罕见，PTU引起血清转氨酶升高的发生率高于MMI，且可致致命性的爆发性肝坏死，需进行肝移植，有时PTU诱导的肝毒性的发生是急性的、难以临床鉴别及进展迅速的，会导致肝衰竭甚至死亡，因此日常监测肝功能也并不能完全预防严重的肝毒性。在基线水平时，中性粒细胞计算小于500/mm3或肝转氨酶升高大于正常高限的5倍都是选用抗甲状腺药物治疗的禁忌症；在用药过程中，如出现粒细胞缺乏或肝脏损伤时应立刻终止用药，且通常不建议更换为另一种药物继续治疗，因为MMI和PTU的副反应风险存在交叉。应注意的是，甲状腺功能亢进症本身也可导致肝功能检查的轻度异常，如转氨酶水平达到正常上限2-3倍（无论是在治疗初期、偶然发现或临床检查）且在1周内复查无改善者，需停用PTU，停药后，应每周监测肝功能；除了发生严重的PTU诱导的肝毒性，可考虑改用MMI以控制甲状腺毒症。

需告知患者抗甲状腺药物可能出现的副反应，如痒疹，黄疸，白陶土样便或尿色加深，关节痛，腹痛，恶心，疲乏，发热和咽炎，出现此类情况需立即告知医师，以进行检查，明确患者的肝功能和肝细胞完整性；而在患者出现发热性疾病和咽炎时还应立即检查白细胞分类计数；轻微的皮肤反应可联用抗组胺药物，持续的轻微反应则需考虑停药，并换成放射碘或手术治疗，或者可考虑改成另一种药物，但出现严重的过敏反应则不主张更换另一种药物。