危重症病人的营养支持-ppt危重病医学PPT课件
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ICU患者的营养支持ppt课件
多数为心脏择期患者 ICU住院小于5天 营养风险较低
2013年多中心研究发现：对于早期肠内营养不充分的重症 患者，第4天联合PN可以缩短机械通气时间和降感染率 。（Lancet）
.
23
营养支持的选择
.
24
营养管放置
肠内营养途径 鼻胃管、鼻空肠管、经皮内窥镜引导胃空 肠造口、手术胃空肠造口
肠外营养支持途径与选择原则 中心静脉、经外周静脉、经外周中心静脉导 管
.
41
• 营养液输注时的护理 ✓输液管道的更换； ✓输液速度的调控； ✓输液过程中常见故障的处理，包括输
液管道渗漏、滴速缓慢、静脉导管堵 塞、导管滑落等。
.
42
• 观察病人是否发生不良反应和并发症 ✓有无气胸、血胸及血管神经损伤； ✓杜绝一切可能造成气栓的因素； ✓及时发现血栓性静脉炎； ✓防止细菌污染引起的导管败血症； ✓不适当的TPN造成的代谢性并发症及
中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）
优势：MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，水解氧化迅速， 更有助于改善感染、应激状态下的脂肪代谢，对免疫 系统和肺功能影响小。
缺点：水解过快易致发热，而且C8辛酸具有中枢神经系统毒 性。
结构脂肪乳（STG），具有更好的供能和节氮效应。
.
31
能量与营养物质的需求
双能源系统供能（葡萄糖：脂肪60:40～50:50）
.
19
肠内营养
缺点：胃潴留、误吸、肺炎、肠内营养不耐受、 低喂养 。
儿茶酚胺类 b肾上腺受体胃排空减慢 多巴胺抑制乙酰胆碱胃排空减慢 阿片类抑制神经递质的释放和改变神经元兴奋性损害胃肠运动 丙泊酚抑制胃和结肠平滑肌的自主性和收缩活性
保持半卧位 监测胃潴留 经小肠营养 胃肠动力药物
2013年多中心研究发现：对于早期肠内营养不充分的重症 患者，第4天联合PN可以缩短机械通气时间和降感染率 。（Lancet）
.
23
营养支持的选择
.
24
营养管放置
肠内营养途径 鼻胃管、鼻空肠管、经皮内窥镜引导胃空 肠造口、手术胃空肠造口
肠外营养支持途径与选择原则 中心静脉、经外周静脉、经外周中心静脉导 管
.
41
• 营养液输注时的护理 ✓输液管道的更换； ✓输液速度的调控； ✓输液过程中常见故障的处理，包括输
液管道渗漏、滴速缓慢、静脉导管堵 塞、导管滑落等。
.
42
• 观察病人是否发生不良反应和并发症 ✓有无气胸、血胸及血管神经损伤； ✓杜绝一切可能造成气栓的因素； ✓及时发现血栓性静脉炎； ✓防止细菌污染引起的导管败血症； ✓不适当的TPN造成的代谢性并发症及
中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）
优势：MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，水解氧化迅速， 更有助于改善感染、应激状态下的脂肪代谢，对免疫 系统和肺功能影响小。
缺点：水解过快易致发热，而且C8辛酸具有中枢神经系统毒 性。
结构脂肪乳（STG），具有更好的供能和节氮效应。
.
31
能量与营养物质的需求
双能源系统供能（葡萄糖：脂肪60:40～50:50）
.
19
肠内营养
缺点：胃潴留、误吸、肺炎、肠内营养不耐受、 低喂养 。
儿茶酚胺类 b肾上腺受体胃排空减慢 多巴胺抑制乙酰胆碱胃排空减慢 阿片类抑制神经递质的释放和改变神经元兴奋性损害胃肠运动 丙泊酚抑制胃和结肠平滑肌的自主性和收缩活性
保持半卧位 监测胃潴留 经小肠营养 胃肠动力药物
《危重病营养支持》PPT课件
4.肾衰竭的患者以只补充必需和半必需氨基酸为宜。 5.肝衰竭的患者只能应用支链氨基酸。
（二） 脂肪
• 需求量：1-2g/Kg/D。
• 占总能量的 10-50%，一般30%-35%。
• 平衡摄入各种脂肪酸。
•
世界卫生组织和联合国粮农组织提出“膳食脂肪酸”的建议，如
饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为
危重病人营养支持的目的
• 维持或恢复营养状况 • 耐受治疗的后果 • 减少发生并发症的危险性 • 加快恢复 • 挽救生命 • 减少住院时间
营养支持的有关概念（1）
营养是人体接受和利用一些必需的原 料，以维持生存、成长、修复衰老组 织、延续生命需要的物质。
营养需求
营养摄入
营养支持的有关概念（2）
后果严重——免疫功能下降、伤口愈合 延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全
3.精氨酸
为半必须氨基酸， 应激时为条件必需氨基酸， 参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。
促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢 紊乱。
对机体的免疫系统具有支持作用。
生。
加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发
4.膳食纤维
可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的 吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不 可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕 动，减少粪便的平均通过时间。
5.核苷酸
6.ω-3多不饱和脂肪酸
是炎症介质前体花生四烯酸的拮抗剂，对应激 状况具有免疫调节作用。还可降低血甘油三酯、 胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促 进蛋白质合成，维持氮平衡。
7.生长激素和生长抑素
如何对危重症病人进行营养支持 1.Байду номын сангаас养状态评价 2.决定营养素需求量 3.实施营养治疗
（二） 脂肪
• 需求量：1-2g/Kg/D。
• 占总能量的 10-50%，一般30%-35%。
• 平衡摄入各种脂肪酸。
•
世界卫生组织和联合国粮农组织提出“膳食脂肪酸”的建议，如
饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的膳食比例应为
危重病人营养支持的目的
• 维持或恢复营养状况 • 耐受治疗的后果 • 减少发生并发症的危险性 • 加快恢复 • 挽救生命 • 减少住院时间
营养支持的有关概念（1）
营养是人体接受和利用一些必需的原 料，以维持生存、成长、修复衰老组 织、延续生命需要的物质。
营养需求
营养摄入
营养支持的有关概念（2）
后果严重——免疫功能下降、伤口愈合 延迟、肠壁通透性增加、肾功能不全
3.精氨酸
为半必须氨基酸， 应激时为条件必需氨基酸， 参与所有组织蛋白质合成，缓解负氮平衡。
促进生长激素及胰岛素分泌，纠正代谢 紊乱。
对机体的免疫系统具有支持作用。
生。
加强肠道粘膜屏障，减少细菌易位的发
4.膳食纤维
可溶性膳食纤维可减缓葡萄糖在小肠的 吸收，降低血清胆固醇，延缓胃排空等。不 可溶性纤维可增加粪便的重量，刺激肠内蠕 动，减少粪便的平均通过时间。
5.核苷酸
6.ω-3多不饱和脂肪酸
是炎症介质前体花生四烯酸的拮抗剂，对应激 状况具有免疫调节作用。还可降低血甘油三酯、 胆固醇及游离脂肪酸浓度，减轻蛋白质分解，促 进蛋白质合成，维持氮平衡。
7.生长激素和生长抑素
如何对危重症病人进行营养支持 1.Байду номын сангаас养状态评价 2.决定营养素需求量 3.实施营养治疗
危重病人的营养支持ppt课件
29
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
30
肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
8
二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
17
控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
18
控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
肠外营养
并发症
1.技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留 置相关的并发症）
2.代谢性并发症。 3.感染性并发症。（导管相关性感染） 4.肠外营养本身引起的并发症：胆囊内胆泥和 结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功能 障碍，细菌移位肠源性感染。
30
肠道功能的认识 20世纪80年代前
消化吸收营养 分泌某些激素 胃肠运动功能
8
二、营养支持目的
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节 免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾 病的发展与转归。 免疫营养、营养治疗。
9
营养作用的再认识
营养支持 免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降
低炎症反应、改善病人生存率等。 营养支持治疗或营养治疗
营养支持 Nutrition support
酸
芳香氨基酸（AAA）：
苯丙、酪、色氨酸，主要在肝脏代谢
支链氨基酸（BCAA）：
亮、异亮、缬氨酸，主要在肌肉中分解代
谢
5
能量代谢：生物体内物质（主要是糖、脂肪和蛋 白质）在代谢过程中所伴随的能量释放、转移和 利用等，通常称为能量代谢。
基础能量消耗（BEE）是指人体在清醒而又极端 安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及 精神紧张等影响时的能量消耗。
17
控制血糖带来的问题：
到底血糖控制水平多少为好？6.1？8.2？11？
严控血糖能降低?
严控的害处
死亡率 撤机时间 入住ICU 时间或住 院时间
低血糖休克、 脑出血
18
控制血糖的策略
控制感染源 注意生长激素的使用 准确计算葡萄糖需要量减少经外周静脉输注葡萄
危重病人营养治疗PPT课件
碳水化合物需求
总结词
碳水化合物是危重病人主要的能量来 源，有助于维持正常的血糖水平。
详细描述
碳水化合物的摄入量应根据病人的血 糖水平和胰岛素需求进行调整，以保 持稳定的血糖水平。
维生素与矿物质需求
总结词
维生素和矿物质对危重病人的免疫功能、伤口愈合和整体健康状况至关重要。
详细描述
根据病人的病情和营养状况，应确保摄入足够的维生素C、维生素E、锌、铁等，以满足身体的需要。
分析数据
对收集到的数据进行 统计分析，比较治疗 前后的变化情况。
得出结论
根据分析结果得出结 论，判断营养治疗效 果的好坏，提出改进 建议。
06 危重病人营养治疗的挑战 与展望
面临的挑战
代谢紊乱
危重病人常常出现代谢紊乱，影响营养吸收 和利用。
肠道功能受损
创伤、感染等原因可能导致肠道功能受损， 影响营养摄入。
05
1. 收集患者基本 2. 进行体格检查 3. 选择合适的营 4. 进行实验室检 5. 分析评估结果
信息
养评…
查
年龄、性别、身高、体重 、疾病史等。
观察患者的外观、皮褶厚 度、肌肉量等。
根据患者情况选择适合的 方法和工具。
进行血液检查，了解营养 素水平。
根据评估结果，制定相应 的营养治疗方案。
04 危重病人的营养治疗实践
重要性
危重病人常常处于高代谢状态，营养需求增加，而消化吸收 功能受损，容易导致营养不良和免疫功能下降，影响疾病的 治疗效果和康复。因此，合理的营养治疗对于危重病人的救 治具有重要意义。
营养治疗的目标与原则
目标
提供足够的能量和营养素，满足危重病人的需求；改善病人的营养状况和免疫 功能；促进病人的康复，提高其生存质量。
危重症患者的营养治疗ppt课件
对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐） 的病人，可促胃肠动力药物
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓
使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的 耐受
医学资料
50
Contents
1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估
♦ 5. 制剂的选择
6. 肠内营养常见问题处理方法
医学资料
51
第五部分 制剂的选择
医学资料
52
肠内营养制剂的分类
预消化
1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道 有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的 过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。
2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能 整蛋白 正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能 /匀浆膳 要求较高，基本上接近于正常功能
25
• 肠道——正常的生理性途径 • 肠外——人为的治疗性途径
（非生理性）
医学资料
26
营养支持途径的选择
• 肠内首选 • 肠外营养、肠内营养并存 • 肠外→肠外+肠内→肠内→口服
医学资料
27
肠外营养的优点
• 从肠外供给机体需要的能量与 营养素 解决了胃肠功能障碍 时营养供给的问题
医学资料
28
肠外营养 应用指征
• 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。
• 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰 竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而 应结合病情采用特殊治疗要素膳。
医学资料
38
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、 细菌易位
肠粘膜屏障障 碍
MODS
淋巴门静脉系统
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓
使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的 耐受
医学资料
50
Contents
1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估
♦ 5. 制剂的选择
6. 肠内营养常见问题处理方法
医学资料
51
第五部分 制剂的选择
医学资料
52
肠内营养制剂的分类
预消化
1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道 有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的 过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。
2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能 整蛋白 正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能 /匀浆膳 要求较高，基本上接近于正常功能
25
• 肠道——正常的生理性途径 • 肠外——人为的治疗性途径
（非生理性）
医学资料
26
营养支持途径的选择
• 肠内首选 • 肠外营养、肠内营养并存 • 肠外→肠外+肠内→肠内→口服
医学资料
27
肠外营养的优点
• 从肠外供给机体需要的能量与 营养素 解决了胃肠功能障碍 时营养供给的问题
医学资料
28
肠外营养 应用指征
• 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。
• 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰 竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而 应结合病情采用特殊治疗要素膳。
医学资料
38
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、 细菌易位
肠粘膜屏障障 碍
MODS
淋巴门静脉系统
危重患者肠内营养支持与护理ppt课件
精选PPT课件
19
胃储溜、胃返储流溜和、误返吸流的和误护吸理的护理
1
通常每6小时监测胃残留量
胃内潴留量≤200ml，维持原速度
胃内潴留量≤ 100ml，增加输注速度20ml/h
胃内潴留量≥200ml，暂停输注或降低输注速度。
2
也可使用胃动力药
3 抬高床头30-45度
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20
便秘的原因
长期卧床，肠蠕动减弱 床上排便习惯改变 无力排便 肠内营养制剂含膳食纤维少 低钾导致肠麻痹
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17
腹泻的护理 腹泻的护理
1 营养液的污染是值得关注的问题
2 建议使用标准的肠内营养输注系统
3 加温控制输注总量，采用营养泵控制滴速
4
严格执行无菌操作
5
保护肛周皮肤
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18
胃储溜、返流和误吸的原因
胃肠的排空延迟 贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全 人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压 返流液若未及时吸出可导致误吸（最严重的并发症）
总结总：结：
1、现代营养支持发挥着药理学营养的作用 2、危重病人的营养支持首选肠内营养，被广泛应用于
临床ICU 3、危重病人应早期开展肠内营养 4、选择合适的肠内营养途径和制剂，熟练掌握置管技
术，是营养治疗的关键 5、做好肠内营养的护理，加强并发症的观察和护理，
是肠内营养成功的重要环节 6、临床护理应不断了解新技术的特点，逐步完善相应
进一步缩小了胃肠外营养的空间。
在重症医学的综合治疗中 关键是保护和改善全身各组织器官的灌注与氧合 目的是维持与改善新陈代谢
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3
危重病人营养支持目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养物质 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能，增强机体抗病能力
中国老年危重患者营养支持治疗指南(2023版)解读PPT课件
中国老年危重患者营养支持 治疗指南（2023版）解读
汇报人：xxx
2024-01-05
目录
Contents
• 指南背景与意义 • 老年患者营养风险评估与筛查 • 营养支持治疗原则与方法 • 特殊情况下营养支持治疗策略调整 • 营养支持治疗效果评价与监测 • 指南实施推广与未来展望
01 指南背景与意义
营养指标
包括血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等， 反映患者营养状况。
临床结局指标
如住院时间、并发症发生率、死亡率等，综 合评估营养支持治疗的效果。
并发症预防与处理措施
胃肠道并发症
注意调整营养剂输注速度、浓 度和温度，预防胃肠道不适。
代谢并发症
定期监测血糖、血脂等代谢指 标，及时调整营养支持方案。
感染并发症
04
特殊情况下营养支持治疗策略 调整
合并慢性疾病患者营养支持治疗策略
评估营养状况
对合并慢性疾病（如心血管疾病 、糖尿病等）的老年危重患者进 行全面的营养评估，包括体重、
BMI、饮食摄入量等。
个体化营养支持
根据患者的具体病情和营养状况 ，制定个体化的营养支持方案， 包括调整饮食结构、增加蛋白质 摄入、补充必要的维生素和矿物
3
调整营养成分
针对MODS患者的代谢特点和营养需求，调整营 养成分的比例和种类，如增加支链氨基酸、减少 脂肪摄入等。
围手术期患者营养支持治疗策略
术前营养评估与准备
在手术前对老年危重患者进行全面的营养评估，并根据评估结果制 定术前营养支持计划，以改善患者的营养状况并降低手术风险。
术后早期营养防并发症的发生。
质等。
监测与调整
定期监测患者的营养状况，并根 据监测结果及时调整营养支持方 案，以确保患者获得足够的营养
危重患者的营养支持PPT课件
肠外营养实施策略
营养液配制
根据患者的营养需求和病情配制合适 的肠外营养液，包括葡萄糖、氨基酸
、脂肪乳等。
剂量与速度
根据患者情况和营养液成分逐步增加 肠外营养液的剂量和输注速度，避免
过快引起不良反应。
输注途径
选择中心静脉或周围静脉途径输注肠 外营养液，需根据患者情况和营养液 渗透压选择合适的途径。
监测与评估
脏器功能损害
如肝功能损害、肾功能损害等。预防措施包括选择合适的营养液配方、控制营养液的量和 速度等。处理措施包括停止肠外营养、使用保肝保肾药物等。
监测与调整方案
营养状况监测
包括体重、皮褶厚度、上臂肌围等指 标。通过定期监测这些指标，可以评 估患者的营养状况，及时调整营养支
持方案。
胃肠道功能监测
包括观察患者的胃肠道症状、听诊肠 鸣音等。通过监测胃肠道功能，可以 及时发现胃肠道并发症，采取相应的
儿科患者营养支持特点
生长发育快
儿科患者的生长发育速度较快，对营 养物质的需求量较大，尤其是蛋白质 、矿物质和维生素等。
免疫功能不完善
儿科患者的免疫功能相对不完善，容 易感染病菌，营养支持时应注重提高 患者的免疫力，增加抗感染能力。
消化系统不成熟
儿科患者的消化系统相对不成熟，容 易出现消化不良、吸收不良等问题， 因此应选择易于消化、吸收的营养物 质，并适当增加喂养次数。
老年患者的代谢率相对较低，因 此营养支持时应适当降低热量和 蛋白质的供给量，避免过度负担
。
消化功能减弱
老年患者常常伴有消化功能减弱， 容易出现消化不良、吸收不良等问 题，因此应选择易于消化、吸收的 营养物质。
慢性疾病多
老年患者常常患有多种慢性疾病， 如心血管疾病、糖尿病等，营养支 持时应考虑这些疾病的影响，制定 个性化的营养方案。
相关主题
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免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障 (biological barrier)
2020年10月2日
24
Mucosal Barrier
黏膜细胞体 mucosal cell mass
危重病病理生理
损伤
• 感染
•创伤 •I/R损伤 •低氧/低血压
粒细胞 激活
内皮细胞功能受损
激活循环/补体瀑布
产生细胞因子，NO和其他介质
胃肠道 作为一种介质
产生氧自由基 (ROS/ RNOS) 线粒体功能异常 = 氧化应激
生物能量衰竭
营养物质减少
组织损伤 器官功能衰竭
P2M02N0´年s1=0月po2l日ymorphonuclear cells
死亡
9
危重病人营养代谢改变
- 高分解代谢 (低蛋白血症) - 碳水化合物的代谢 - 蛋白质代谢 - 脂肪代谢
2020年10月2日
10
持续高分解代谢
持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能
感染
多器官功能衰竭
2020年10月2日
11
碳水化合物代谢
肝糖异生 ↑ ↑ 周围胰岛素抵抗
14
脂肪代谢
脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加
导致必需脂肪酸的减少
2020年10月2日
15
危重病人营养需求和摄入的矛盾
各种原因引起的 应激反应
高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质
机体对能量和 蛋白质的需要增加
消化道结构功能受损 摄食困难
摄入能量和 营养物质不足
营养不良——并发症、死亡率
2020年10月2日
16
营养支持主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解
• 为即将发生的代谢提供营养物质: 蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质
蛋白合成 蛋白分解
免疫功能和创伤愈合能力
心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存)
改善炎症反应
2020年10月2日
17
代谢调控 防止短期的并发症
灌注
不能正常进食 胃肠道功能障碍
肠缺血 缺血再灌注损伤
多
细
器
肠 粘 膜 萎 缩
屏 菌 、 障内 破毒 坏素
易
官 功 能 障 碍 、
位
衰
竭
吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版
2020年10月2日
23
Gut barrier dysfunction
肠黏膜屏障 (intestinal mucosal barrier function)
内源性葡萄糖产生 ↑ ↑ - 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1
2020年10月2日
高血糖
1 Cerra Surgery 1987 12
蛋白质代谢明显变化
蛋白质的分解超过蛋白质的合成
骨骼肌过度分解
为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物
但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失
如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加
Liver: MOF的发动机
Shock
禁食、延 迟的肠内 营养
2020年10月2日
Gut
内毒素 细菌
Liver
Kupffer 细胞
C5a C3a
损伤 的组织
免疫力
PGE2
感染
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Il 1
过度
TNF 炎症
器官 衰竭
O2
ARDS ATN
Moore et al 1989 22
保护胃肠道功能 是危重病人治疗中的一个重要环节
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环
2020年10月2日
From Sabisfon textbood of surgery
5
Two important supports in ICU
器官功能支持 营养代谢支持
2020年10月2日
6
Same problem in different diseases!
危重症病人 的营养支持
2020年10月2日
1
药疗不如食疗,救治于后 ,不若摄养于先。
《黄帝内经》
2020年10月2日
2
营够稳态，养护生命。
2011.10.22北京医学会肠内场外营养学分会学术年会
2020年10月2日
3
营养不是万能的，但没有营养是 万万不能的！
2020年10月2日
4
Medical achievement in 20 centrury
2020年10月2日
13
低蛋白血症后果
低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿
可以用低蛋白血症来预测 ARDS 、感染病人1和危重的创伤病人的 死亡率3
提示其是一种全身炎症反应程度的指标2
2020年10月2日
1Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 2 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004
2020年10月2日
19
但长期禁食
会影响肠粘膜屏障
导致病情恶化
正常肠粘膜
禁食后肠粘膜
2020年10月2日
20
胃肠道损伤
休克、创伤、或感染引起的 缺血－再灌注损伤
肠屏障功能损伤
细菌移位
细菌产物入血
Bacteria and their products
肠道炎症反应
白细胞激活
Inflammatory mediators
创伤
外科重症
内科重症
2020年10月2日
7
应激、创伤、手术和感染的结果
肠屏障受损 细菌通过肠屏障1
产物
细胞因子
TNF-α, IL-1, IL-6
释放
分解激素
儿茶酚胺，可的松
激活 前列腺素
2020年10月2日
高分解代谢 低灌注
器官功能异常
Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215 8
Inflammation
血液粘滞度
避免:
细胞聚集
血液凝固性
高血糖
氧化应激
高胰岛素血症
白细胞功能
高甘油三酯血症
白细胞趋化性
(Schrezenmeir, 1998)
内皮细胞的粘附
创伤愈合
感染
水电失衡
脱水
2020年10月2日
18
Classify of nutrition support
肠外营养支持（PN） 肠内营养支持（EN） 免疫营养支持(IN) 代谢支持(Metabolic support)
肠系膜白细胞活化
门静脉 肝脏
白细胞-内皮细胞相互作用
远处器官功能衰竭
(肺，肾)
肠系膜淋巴管 胸导管
2020年10月2日
Modified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001
21
禁食在多器官功能衰竭MOF发生过程中 的作用
Gut: MOF的启动机
2020年10月2日
24
Mucosal Barrier
黏膜细胞体 mucosal cell mass
危重病病理生理
损伤
• 感染
•创伤 •I/R损伤 •低氧/低血压
粒细胞 激活
内皮细胞功能受损
激活循环/补体瀑布
产生细胞因子，NO和其他介质
胃肠道 作为一种介质
产生氧自由基 (ROS/ RNOS) 线粒体功能异常 = 氧化应激
生物能量衰竭
营养物质减少
组织损伤 器官功能衰竭
P2M02N0´年s1=0月po2l日ymorphonuclear cells
死亡
9
危重病人营养代谢改变
- 高分解代谢 (低蛋白血症) - 碳水化合物的代谢 - 蛋白质代谢 - 脂肪代谢
2020年10月2日
10
持续高分解代谢
持续高分解代谢的后果: 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能
感染
多器官功能衰竭
2020年10月2日
11
碳水化合物代谢
肝糖异生 ↑ ↑ 周围胰岛素抵抗
14
脂肪代谢
脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加
导致必需脂肪酸的减少
2020年10月2日
15
危重病人营养需求和摄入的矛盾
各种原因引起的 应激反应
高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质
机体对能量和 蛋白质的需要增加
消化道结构功能受损 摄食困难
摄入能量和 营养物质不足
营养不良——并发症、死亡率
2020年10月2日
16
营养支持主要目标: 维持肌肉组织、防止蛋白分解
• 为即将发生的代谢提供营养物质: 蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素，矿物质，电解质
蛋白合成 蛋白分解
免疫功能和创伤愈合能力
心脏 + 呼吸功能 (恢复心脏和膈肌的糖元储存)
改善炎症反应
2020年10月2日
17
代谢调控 防止短期的并发症
灌注
不能正常进食 胃肠道功能障碍
肠缺血 缺血再灌注损伤
多
细
器
肠 粘 膜 萎 缩
屏 菌 、 障内 破毒 坏素
易
官 功 能 障 碍 、
位
衰
竭
吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版
2020年10月2日
23
Gut barrier dysfunction
肠黏膜屏障 (intestinal mucosal barrier function)
内源性葡萄糖产生 ↑ ↑ - 不可能通过减少外源性葡萄糖的供给来改善1
2020年10月2日
高血糖
1 Cerra Surgery 1987 12
蛋白质代谢明显变化
蛋白质的分解超过蛋白质的合成
骨骼肌过度分解
为免疫功能、组织修复和炎症反应提供底物
但是，这导致肌体肌肉组织的明显丢失
如果患病5 - 7 d ，ICU病人将丢失10-20% 的肌体蛋白质 骨骼肌减少 蛋白质的需要量明显增加
Liver: MOF的发动机
Shock
禁食、延 迟的肠内 营养
2020年10月2日
Gut
内毒素 细菌
Liver
Kupffer 细胞
C5a C3a
损伤 的组织
免疫力
PGE2
感染
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Il 1
过度
TNF 炎症
器官 衰竭
O2
ARDS ATN
Moore et al 1989 22
保护胃肠道功能 是危重病人治疗中的一个重要环节
• 营养支持 • 抗生素 • 输血技术 • 重症监护 • 麻醉技术 • 免疫调控 • 体外循环
2020年10月2日
From Sabisfon textbood of surgery
5
Two important supports in ICU
器官功能支持 营养代谢支持
2020年10月2日
6
Same problem in different diseases!
危重症病人 的营养支持
2020年10月2日
1
药疗不如食疗,救治于后 ,不若摄养于先。
《黄帝内经》
2020年10月2日
2
营够稳态，养护生命。
2011.10.22北京医学会肠内场外营养学分会学术年会
2020年10月2日
3
营养不是万能的，但没有营养是 万万不能的！
2020年10月2日
4
Medical achievement in 20 centrury
2020年10月2日
13
低蛋白血症后果
低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿
可以用低蛋白血症来预测 ARDS 、感染病人1和危重的创伤病人的 死亡率3
提示其是一种全身炎症反应程度的指标2
2020年10月2日
1Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 2 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004
2020年10月2日
19
但长期禁食
会影响肠粘膜屏障
导致病情恶化
正常肠粘膜
禁食后肠粘膜
2020年10月2日
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胃肠道损伤
休克、创伤、或感染引起的 缺血－再灌注损伤
肠屏障功能损伤
细菌移位
细菌产物入血
Bacteria and their products
肠道炎症反应
白细胞激活
Inflammatory mediators
创伤
外科重症
内科重症
2020年10月2日
7
应激、创伤、手术和感染的结果
肠屏障受损 细菌通过肠屏障1
产物
细胞因子
TNF-α, IL-1, IL-6
释放
分解激素
儿茶酚胺，可的松
激活 前列腺素
2020年10月2日
高分解代谢 低灌注
器官功能异常
Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215 8
Inflammation
血液粘滞度
避免:
细胞聚集
血液凝固性
高血糖
氧化应激
高胰岛素血症
白细胞功能
高甘油三酯血症
白细胞趋化性
(Schrezenmeir, 1998)
内皮细胞的粘附
创伤愈合
感染
水电失衡
脱水
2020年10月2日
18
Classify of nutrition support
肠外营养支持（PN） 肠内营养支持（EN） 免疫营养支持(IN) 代谢支持(Metabolic support)
肠系膜白细胞活化
门静脉 肝脏
白细胞-内皮细胞相互作用
远处器官功能衰竭
(肺，肾)
肠系膜淋巴管 胸导管
2020年10月2日
Modified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001
21
禁食在多器官功能衰竭MOF发生过程中 的作用
Gut: MOF的启动机