深静脉血栓 DVT 预防知情同意书
VTE处理知情同意书
VTE处理知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗我是来自___的患者，以下是我对静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗的知情同意书。
疾病介绍和治疗建议：静脉血栓栓塞症（VTE）是指深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PE）等一组血栓栓塞疾病。
在住院患者中，VTE是常见并发症和重要的死亡原因之一。
DVT的临床诊断可能涉及遗传、环境和行为等多种危险因素的综合作用。
除了可能导致死亡的严重后果，VTE还可能导致患者持续存在严重慢性并发症后遗症和慢性肺动脉高压，从而严重影响患者的身体健康和生活质量。
有证据表明，采取合适的预防措施可以将相对风险降低50%～60%，PE相对风险可以降低2/3.我们已经对患者进行了VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行抗凝治疗。
治疗潜在风险和对策：医生已经告知我，任何治疗都存在风险。
抗凝治疗可能产生的副作用包括轻度的恶心、皮疹等症状，到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生也告诉我，抗凝治疗可能导致出血时间延长，不易止血，伤口、溃疡处或其他部位原出血加重，女性月经量增多。
此外，还可能出现胃肠道出血、颅内出血、鼻出血、血尿、眼部出血（主要是结膜出血）、齿龈出血、皮肤紫癜、瘀斑和其他如挫伤、血肿等出血性不良事件和出血术后并发症，严重者可能危及生命。
抗凝治疗还可能导致白细胞减少、血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等血液系统改变，严重的甚至有生命危险。
此外，还可能出现胃肠道反应如腹痛、腹泻、消化不良、恶心、胃炎等，以及肝功能损害和过敏反应如皮肤瘙痒、皮疹、支气管痉挛等，严重过敏反应可致呼吸困难、窒息等。
除了上述情况，本医疗措施尚有可能发生其他并发症或需要提前请患者及家属特别注意的其他事项。
一旦出现上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
我已经理解了治疗可能带来的风险和医生的对策，并将与医生讨论我治疗的具体内容。
如果我有特殊的问题，我也会与我的医生讨论。
VTE的抗凝及预防性抗凝知情同意书
静脉血栓栓塞症的抗凝（及预防性抗凝）治疗知情同意书这是一份关于静脉血栓栓塞症的抗凝（及预防性抗凝）治疗的知情同意书。
此诊疗操作是医师根据患者病情、现有医疗技术及实际情况选择的医师认为最适合患者的治疗方案，医师会用通俗易懂的方式告知该操作的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次操作有关的任何疑问，决定是否同意进行操作。
一、患者病情：二、拟施行的操作方案：三、经治医师：四、预期效果：□明确病因，完善诊断□确定治疗方案，判定预后□对症治疗，缓解病情□其他：五、可替代的方案：□有□不确定□无六、主要意外、风险及并发症：1）不同部位出血，注射部位小血肿，出血性脑血管意外，有出血倾向的器官损伤，出血风险增加，影响凝血的药物等；2）肝素诱导的血小板减少症；3）对抗凝药物过敏；4）酶增高，如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、脂肪酶、淀粉酶等；5）注射部位偶有皮肤反应：红斑、硬结、钙沉着以及非常罕见的皮肤坏死等；6）偶见胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等；7）骨质疏松和自发性骨折；8）治疗无效；9）其他不可预料和无法防范的不良后果。
八、成功的可能性: □大□中□小医学是一门经验科学，还有许多未被认识的领域，而且患者的个体差异很大,因此任何诊疗操作都有可能达不到百分之百的预期结果，出现并发症、损伤甚至病情恶化。
但我们会严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
医师陈述：我已经告知患者将要进行的操作方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它操作方法等相关事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名签名日期年月日时分患者陈述：1 我的医师已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险等相关事项，我经过慎重考虑，已充分理解本知情同意书的内容。
2 我同意在操作中医师可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3 我理解我的操作过程需要多位医师共同参与。
4 我并未得到操作过程百分之百成功的许诺。
静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书
治疗潜在风险和对策
医生告知我抗凝治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
患者签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日时分
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名日期年月日时分
我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，我保证承担全部所需费用。我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消同意书的决定。
我已详细阅读以上内容，对医生详细告知的各项风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓的预防性抗凝治疗
静脉血栓栓塞症预防性抗凝治疗知情同意书
科室
床号
住院号
患者姓名
性别
年龄
入院时间
临床诊断
疾病介绍和治疗建议
静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症(PE)在内的一组血栓栓塞疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的严重后果，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症:深静脉血栓形成后遗症和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT相对风险可降低50%～60%，PE相对风险可降低2/3。我们已对患者进行VTE风险和出血风险评估，并根据评估结果考虑是否需要以及如何进行VTE预防。根据患者的病情变化，可能需要进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。
预防性抗凝治疗知情同意书
如果患者无法
患者授权的代理人或近亲属签名： 与患者关系 签名日期 年 月
联系电话：
医生陈述
我已经告知患者的病情、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗措施、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该治疗的相关问题。
根据患者目前的病情，需要进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。
治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策
由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在抗凝治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险 ，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
医生告知我如下治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。如果我有特殊的问题可与我的医生详细讨论。同时医生也说明此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。
我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施。
我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本同意书的决定。
我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。
医生签名 签名日期 年 月 日
1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；
2.肝素诱导的血小板减少症；
3.对抗凝药物过敏；
4.酶增高：如r-谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、 脂肪酶、淀粉酶等；
5.注射部位偶有皮肤反应：红斑、硬结、钙沉着以及非常罕见的皮肤坏死等；
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书 及风险评估清单
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书及风险评估清单根据我对您的情况进行评估，静脉血栓栓塞症（VTE）是您面临的风险之一。
在这份知情同意书中，我将向您介绍VTE的预防措施以及可能涉及的风险，帮助您做出明智的决定。
风险评估清单请回答以下问题，以便我们对您的风险进行评估。
您可以在相应的方框内打勾或填写相关信息。
1. 您是否有下列病史或状况？(请勾选适用的项目)- [ ] 外科手术- [ ] 大规模创伤- [ ] 骨折- [ ] 对久坐不动（如长时间乘坐飞机、长途汽车旅行等）- [ ] 中重度肥胖- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心脏病- [ ] 高血脂- [ ] 年龄超过60岁- [ ] 其他（请说明）: ____________________2. 您是否有下列药物使用史？(请勾选适用的项目)- [ ] 雌激素类药物（如避孕药）- [ ] 老年抗精神病药物（如氯丙嗪）- [ ] 其他（请说明）: ____________________VTE预防措施根据以上的风险评估，以下是我们推荐的VTE预防措施。
1. 动态体操与走动：在长时间的久坐或卧床休息后，及时进行简单的体操运动和走动，促进血液循环。
2. 使用弹性袜：如果您需要长时间久坐或长途旅行，建议佩戴弹性袜，帮助促进血液循环。
3. 药物预防：如果您的VTE风险较高，我们可能会建议您使用预防性药物来降低血栓形成的风险。
请您理解，以上仅是一些建议措施，并不能完全消除VTE的风险。
我们将根据您的个人情况和医生意见定制最适合您的预防方案。
请您阅读以上内容，并在下方签署确认，表示您已经理解VTE 的风险以及预防措施，并同意进行相应的预防措施。
----------------------签名: ____________________日期: ____________________。
深静脉穿刺术知情同意书
深静脉穿刺术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：岁
科别：床号：住院号：
临床诊断：
拟行操作：
拟操作时间：谈话时间：谈话地点：
一、谈话内容：
根据患者目前病情，拟施行上述操作以达到诊治疾病的目的，术中术后存在下列医疗风险，特在深静脉穿刺术前进行知情告知：
1、麻醉意外
2、术中出血、渗血，大量出血可引起低血压、休克，危及生命
3、损伤周围血管、组织、神经，引起血肿、疼痛等症状，颈部血肿压迫气管，严重时引起窒息
4、深静脉穿刺术术中、术后发生心律失常等，严重者可危及生命
5、血胸、气胸，必要时需要手术治疗，严重者危及生命
6、深静脉穿刺术后发生导管相关性感染，穿刺部位感染
7、留置的静脉导管发生栓塞
8、留置的静脉道管发生脱落、折断
9、穿刺失败
10、其他不可预知的副作用等
二、患方意见：
经医师告知，我（或）我们充分理解以上谈话内容，＿＿＿接受以上操作并承担相应风险。
患者签名：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日患者手印（必要时）＿＿
患者家属签名：＿＿＿＿＿＿＿年＿月＿日与患者关系＿＿
谈话医师：＿＿＿＿＿主治或以上医师：＿＿＿＿＿＿年＿月＿日
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VTE@静脉血栓栓塞症预防知悉同意书 及风险评估表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知悉同意书及风险评估表为确保您接受治疗或进行手术时的安全性，我们在此郑重提醒您关于静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，简称VTE）预防的重要性和相关风险。
在您同意接受治疗或手术之前，请仔细阅读以下内容并填写风险评估表。
静脉血栓栓塞症预防知悉同意书背景：据世界卫生组织的数据，静脉血栓栓塞症是一种严重的健康问题，其发生率和死亡率居全球之首。
我们非常重视您的健康与安全，因此请您理解并同意以下事项。
1.VTE预防措施：为降低静脉血栓栓塞症的风险，我们将采取一系列预防措施，包括但不限于药物治疗、物理预防措施和行为干预等。
2.预防措施依据：我们的 VTE 预防措施根据国际指南和临床实践进行制定，可以帮助您降低患病风险。
但作为患者，您也需要了解可能存在的风险和不良反应。
3.风险和不良反应：尽管我们会努力降低并预防可能出现的风险和不良反应，但无法完全消除这些风险。
静脉血栓栓塞症预防措施可能会导致出血、过敏反应、药物不良反应等不良事件。
如果您在治疗或手术过程中出现任何不适，请及时告知医生或护士。
4.让我们了解您：为了确保个性化的治疗和预防措施，请提供真实、详尽的个人健康信息，并告知医生和护士您的病史、药物过敏和过去发生的并发症。
5.受限责任：我们将尽职尽责地制定和实施预防措施，但我们对可能产生的不良后果和风险不承担责任，除非出现明显的过失或故意疏忽。
经您完全理解上述内容，您同意并确认接受治疗或手术，并理解相关的风险和不良反应。
如有任何疑虑，请您随时向医生或护士咨询。
风险评估表请在以下选项中选择适用的情况，并提供相应信息：1.个人信息：姓名：年龄：性别：职业：手机号码：电子邮箱：2.病史：是否曾经患有静脉血栓栓塞症？是否有高血压疾病？是否有心脏疾病？是否有糖尿病？是否有肝病？是否有肾病？是否有家族遗传性疾病？3.药物过敏：是否对药物过敏？如果是，请提供相关详细信息：4.过去发生的并发症：曾经发生过手术并发症或住院并发症吗？如果是，请提供相关详细信息：5.其他信息：是否正在接受其他治疗？是否正在服用其他药物？是否有其他需要我们知道的重要信息？请填写以上信息并提交给医生或护士，以便他们进行进一步的评估和制定个性化的预防措施。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情文件 及风险评估表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情文件及风险评估表VTE（静脉血栓栓塞症）预防知情文件及风险评估表一、预防知情文件1. 什么是VTE？静脉血栓栓塞症（VTE）是一种影响人们下肢静脉系统的疾病，其中包括深静脉血栓形成（DVT）和肺部栓塞（PE）。
DVT指的是在深静脉中形成的血栓，而PE是由DVT中的血栓脱落并游离到肺动脉或其支气管内所引起的。
如果不进行预防和治疗，VTE可能导致严重并发症，甚至危及生命。
2. 为什么要进行预防？预防VTE非常重要，因为该疾病可能会带来严重的后果。
预防措施可以帮助减少患者发生DVT和PE的风险，特别是对于那些有高风险的个体。
预防措施包括以下几个方面：- 积极行动：如早期活动、经常改变体位以及进行深腿静脉血栓性预防的药物治疗。
- 个人因素的注意：如合理饮食、戒烟和限制酒精摄入量等。
- 医疗干预：如果您已经有其他相关疾病或因手术而卧床不起，医生可能会考虑使用其他预防措施。
3. 如何进行预防？以下是一些预防VTE的常见方法：- 早期并经常行动：尽可能早地起床并在医生指导下进行适量的活动。
- 使用弹性袜：医生可能会建议使用弹性袜，以帮助血液循环并减少DVT的风险。
- 药物治疗：医生可能会给您开具药物以预防血栓形成，具体药物和剂量将根据您的情况而定。
- 饮食和生活方式：合理饮食，并遵循医生的建议，如戒烟和限制酒精摄入量。
4. 明白风险与益处在进行VTE预防措施时，了解可能的风险和益处十分重要。
风险可能包括过敏反应、药物副作用和出血等。
而益处则包括减少DVT和PE的风险，从而避免潜在的严重并发症。
二、风险评估表为了评估个体发生VTE的风险，以下是一个简单的风险评估表，通过回答问题来确定您的风险等级。
请尽量如实回答。
根据您的回答，我们将评估您的风险等级并采取适当的预防措施。
请注意，本风险评估表仅供参考，并不能完全确定您的风险等级。
如果您有其他疑虑或需要具体的个体化建议，请咨询医生的意见。
VTE抗凝及溶栓知情同意书
VTE抗凝及溶栓知情同意书摘要本文档是关于VTE（静脉血栓栓塞）抗凝及溶栓治疗的知情同意书。
通过此文档，病人可以了解到相关治疗的风险和益处，从而做出知情的决定。
背景静脉血栓栓塞是一种常见的血管疾病，主要包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。
针对VTE的治疗通常包括抗凝和溶栓。
抗凝药物可以预防或减轻血栓形成，而溶栓药物可以帮助溶解已经形成的血栓。
然而，这些治疗方法也伴随着一定的风险和副作用。
目的本文档旨在向病人介绍VTE抗凝及溶栓治疗的知情同意过程。
通过阅读此文档，病人将能够全面了解治疗的风险和益处，做出知情的决定。
抗凝治疗风险抗凝治疗使用的药物（如华法林、肝素等）会增加出血的风险。
以下是一些可能的风险和副作用：•出血：抗凝药物可能导致出血，包括鼻出血、牙龈出血、内出血等。
在一些罕见情况下，出血可能严重且有生命危险。
•药物相互作用：抗凝药物可能与其他药物相互作用，导致药物效果增强或减弱。
在开始抗凝治疗之前，应告知医生正在使用的所有药物。
•过敏反应：一些人可能对抗凝药物存在过敏反应，表现为皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等。
如果出现过敏反应，请立即告知医生。
•骨质疏松：长期使用某些抗凝药物可能导致骨质疏松，增加骨折的风险。
溶栓治疗风险溶栓治疗使用的药物（如阿司匹林、利奥斯布韦等）可以帮助溶解血栓，但也伴随着一些风险和副作用：•出血：溶栓治疗可能导致出血，包括内出血、消化道出血等。
•过敏反应：一些人可能对溶栓药物存在过敏反应，表现为皮肤瘙痒、红肿、呼吸困难等。
如果出现过敏反应，请立即告知医生。
•血栓重塞：溶栓治疗可能导致血栓再次形成或重塞。
风险评估在决定是否进行抗凝或溶栓治疗之前，医生通常会进行风险评估，包括评估患者的血栓风险、出血风险和其他相关因素。
只有在患者被认为从治疗中获益大于风险时，才会执行这些治疗。
做出知情决定在病人明确了治疗的风险和益处之后，可以与医生一起讨论并做出知情决定。
如果病人有任何疑虑或问题，应及时向医生提出，以便医生能够提供进一步的解释和指导。
VTE@血管血栓栓塞症预防知情同意书 及风险评估表
VTE@血管血栓栓塞症预防知情同意书及风险评估表1. 背景血管血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，简称VTE）是一种常见但危险的疾病，可导致深静脉血栓形成和肺栓塞等严重后果。
为了预防和减少VTE的发生，我们推出了VTE预防措施，并为参与者提供知情同意书和风险评估表，以确保他们充分了解并自愿参与。
2. 知情同意书2.1 定义知情同意书是一份说明参与者自愿参与的文档，其中包含有关研究目的、过程、风险和福利的信息。
2.2 目的本知情同意书旨在告知参与者关于VTE预防措施的目的和过程，并提供相关的风险和福利信息，使参与者能够做出知情的决策。
2.3 内容本知情同意书的内容包括但不限于以下方面：- VTE的定义和危险因素- VTE预防措施的目的和方式- 参与者的权利和责任- 预防措施的风险和福利- 其他相关事项2.4 重要声明本知情同意书的内容仅供参考，具体的治疗方案应根据个体情况制定，参与者应在了解相关信息后做出知情的决策。
3. 风险评估表3.1 定义风险评估表是用于评估参与者患VTE风险的工具。
3.2 目的本风险评估表旨在帮助参与者了解自身患VTE的风险，以便制定个体化的预防策略。
3.3 内容本风险评估表的内容包括但不限于以下方面：- 个人基本信息- VTE风险因素评估- 风险等级评估- 预防策略推荐3.4 重要声明本风险评估表的结果仅供参考，具体的预防策略应根据医生的建议和个体情况制定。
4. 结论本文档包括了VTE预防知情同意书和风险评估表的相关内容，旨在为参与者提供充分的信息和知情的决策。
参与者应在了解相关信息并咨询医生建议后，做出是否参与预防措施的决策。
以上是VTE@血管血栓栓塞症预防知情同意书及风险评估表的文档内容。
封丘县中医院应用瑞替普酶静脉溶栓治疗深静脉血栓形成知情谈话同意书
封丘县中医院应用瑞替普酶静脉溶栓治疗深静脉血栓形成知情谈话同意书科别姓名性别年龄住院号诊断：1、适应证：①急性期DVT；②亚急性期DVT；③DVT慢性期或后遗症期急性发作。
2.禁忌证：①3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道及其他内脏出血者和手术史；②患肢伴有较严重感染；③急性期髂-股静脉或全下肢DVT，血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器置入术者；④难治性高血压（血压>180/110 mmHg）；⑤75岁以上患者慎重选择。
3、治疗方法瑞替普酶 10MU+生理盐水50-100ml,患侧足背静脉ivgtt,6-8h滴完，12小时后重复上述用法；溶栓同时皮下注射低分子肝素钠5000 单位/12 h。
维持纤维蛋白原2.5 ～ 3.0 g /L、活化部分凝血酶时间较正常值升高1.5 ～ 2 倍。
治疗期间抬高患肢，患肢使用减压弹力袜或弹力绷带，促进药物更多地进入下肢深静脉。
5 ～ 7 d后行彩色多普勒超声检查。
经主管医师和病人家属详细核对病人的病情，该病人存在以下适应证（）且无以上禁忌证，适合溶栓，病人或家属同意溶栓（）或拒绝溶栓（）；或病人虽有以下适应证（）但有以下禁忌证（），不适合溶栓。
病人和家属愿意承担溶栓相应风险【如：1、多处发生出血倾向：如鼻出血，消化道出血，泌尿系出血，肺出血，脑出血等，严重者危及生命。
2、溶栓不成功，病情不缓解、继续加重。
3、再灌注心律失常，恶性心律失常可危及生命。
4、心跳呼吸骤停或猝死。
5、药物过敏、副作用及不良反应，严重者危及生命。
6、用药后其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症等严重者危及生命】.请签字:病人或家属: 主管医师:年月日。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书 及风险评估记录
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书及风险评估记录为了确保您的健康和安全，在接受某些医疗程序时，我们需要您提供知情同意。
以下是关于静脉血栓栓塞症（VTE）预防的信息，以及您需要知悉的风险评估记录。
VTE预防知情同意您已经被告知有关VTE的风险以及预防措施。
VTE是一种血栓形成和栓塞的疾病，可能会导致严重的健康问题，甚至危及生命。
以下是VTE预防措施的知情同意事项：1. 医生和护士将根据您的病情和手术类型制定适当的预防计划。
2. 请按照医疗团队给出的建议，准确地服用预防血栓的药物。
3. 如果您有特殊情况，例如对某些药物过敏，请提前告知医务人员。
4. 您需要遵守医生和护士的指示，包括活动限制和保持适当的水分摄入。
5. 在术后和住院期间，您将受到密切监测，以确保您的安全。
请在下方签署您的姓名，以确认您已了解并同意上述事项。
____________________（患者姓名）风险评估记录在进行VTE预防措施之前，我们需要对您的个人情况进行风险评估。
以下是涉及该评估的信息：1. 患者姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 过去是否曾经有VTE病史：5. 是否有家族中有进行性VTE病史：6. 目前是否有某些状况影响VTE预防，例如：- 老年；- 重度肥胖；- 高血压；- 心血管疾病；- 糖尿病；- 怀孕；- 吸烟；- 长时间卧床休息；- 其他（请注明）：____________________7. 您是否曾经接受VTE防治药物，例如抗凝血剂或抗血小板药物：8. 是否有过敏史，包括对抗凝血药物和抗血小板药物：9. 是否对预防血栓过敏：10. 您当前正在服用的其他药物：请在下方填写您的答案，并确认所有所填写的信息属实准确。
____________________（患者姓名）感谢您的合作和理解。
请务必详细阅读知情同意书中的内容，并在明确理解和同意后签署。
如有任何疑问或需要进一步解释，请咨询医疗专业人员。
关于抗凝血药物的知情同意书
关于抗凝血药物的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在说明关于抗凝血药物治疗的相关信息，以便您充分了解此治疗方案的利弊，并作出明智的决定。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签名。
1. 抗凝血药物的基本信息1.1 定义抗凝血药物是一类用于预防或治疗血栓形成和栓塞的药物。
它们通过抑制血液凝固机制来发挥作用。
1.2 适应症抗凝血药物的常见适应症包括：- 预防深静脉血栓形成（DVT）- 治疗血栓- 预防心脏疾病导致的栓塞- 防止心脏瓣膜置换术后的血栓形成1.3 常见抗凝血药物- 华法林（Warfarin）- 阿司匹林（Aspirin）- 肝素（Heparin）- 新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、沙库巴曲等）2. 治疗过程及可能风险2.1 治疗过程- 医生将根据您的病情选择合适的抗凝血药物。
- 治疗期间需要定期进行血液检测（如INR值监测）。
- 需根据药物疗效及个人情况调整药物剂量。
2.2 潜在风险与副作用- 出血：抗凝血药物最主要的风险是增加出血的风险，包括皮肤出血、消化道出血、脑出血等。
- 药物相互作用：某些药物、食物或草药可能影响抗凝血药物的效果。
- 胎儿影响：孕妇使用某些抗凝血药物可能会影响胎儿的健康。
3. 替代方案除了抗凝血治疗外，其他治疗方案可能包括：- 抗血小板药物：如阿司匹林，但其预防效果不如抗凝血药物。
4. 知情同意在充分了解上述信息后，您有权选择是否接受抗凝血药物治疗。
请您在同意书上签名，表明您已了解并同意接受抗凝血治疗。
患者/监护人签名：_____________________日期：_____________________请注意，如果您在任何时候对治疗方案有疑问或担忧，请随时与您的医生沟通。
此份知情同意书由人工智能助手协助生成，仅供参考。
具体治疗方案请遵循医生的专业建议。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书 及危险评估表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书
及危险评估表
本文档为患者在接受治疗之前，了解并同意进行VTE@静脉血栓栓塞症预防措施的内容。
请您仔细阅读以下内容，并确认您的同意。
一、静脉血栓栓塞症预防措施的目的
静脉血栓栓塞症（VTE）是一种严重的疾病，可能导致血栓形
成并阻塞血液循环。
为预防这种病症的发生，我们将采取以下措施：
1. 根据您的病情，为您制定个性化的预防计划。
2. 鼓励您多活动，避免长时间的静卧。
3. 提供必要的药物或物理治疗，如抗凝剂或弹力长袜。
二、VTE危险评估表
我们将根据您的个人信息和病史使用VTE危险评估表，评估
您患静脉血栓栓塞症的危险程度。
该评估表考虑了多个因素，包括
年龄、性别、家族史、手术史等。
评估结果将帮助我们制定最佳的
预防方案。
三、知情同意
作为您的医生，我将向您提供关于VTE预防措施的详细信息，包括可能的风险、治疗方式以及预期效果。
您需要理解并同意以下
内容：
1. 我们将根据您的个人情况制定最适合您的预防计划。
2. 您有权知晓可能的治疗风险和并发症。
3. 鼓励您积极参与预防措施，并遵守医生的建议和指示。
4. 您可以随时提问和寻求我们的帮助。
请在下方签名确认，表示您已阅读并理解上述内容，并同意接
受VTE预防措施。
患者签名：___________
日期：___________。
深部静脉血栓风险告知书
深部静脉血栓风险告知书尊敬的患者：您好！在您接受治疗或手术期间，我们将尽力确保您的安全和健康。
在此，我们向您提供有关深部静脉血栓（简称DVT）风险的相关信息，并希望您了解并采取必要的预防措施。
1. 什么是深部静脉血栓？深部静脉血栓是指血液在身体深部静脉中形成的血块。
它可能阻塞血管，导致血液循环受限或心血管事件的发生。
2. DVT的危险因素以下因素可能增加患深部静脉血栓的风险：- 年龄：年龄增长是DVT风险的一个因素。
- 手术或外伤：手术或外伤后，身体长时间的静止可能导致血液在血管中积聚。
- 大手术或创伤：大手术或创伤使得身体受到严重打击，可能增加DVT的风险。
- 长时间平躺、坐立或长时间乘坐飞机、火车等长途旅行。
- 肥胖：肥胖可能导致血流动力学改变，增加DVT的风险。
- 使用某些药物，如雌激素类药物。
3. DVT的预防措施为了减少深部静脉血栓的风险，请您注意以下事项：- 在手术或长时间平躺、坐立期间，根据医生或护士的建议，进行适当的活动和运动。
- 保持良好的体重和健康的生活惯。
- 避免长时间乘坐飞机、火车等长途旅行，如有需要，可以适时活动双腿。
- 按医生或护士的建议，正确使用抗凝血药或其他预防性药物。
4. 如何判断DVTDVT的常见症状包括：- 肿胀、疼痛或坠痛感在腿部或手臂中出现。
- 发红或变暗的皮肤。
- 肿胀部位温度升高。
如果您出现上述症状，请及时与医生联系。
请注意，以上提供的信息仅供参考。
建议您在接受医疗专业人员的指导下，采取适当的预防措施。
祝您身体健康！[医疗机构名称][日期]。
下肢深静脉血栓形成治疗知情同意书
下肢深静脉血栓形成治疗知情同意书治疗下肢深静脉血栓形成的知情同意书深静脉血栓形成（DVT）是一种静脉回流障碍性疾病，常见于下肢。
血栓脱落可能导致肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
深静脉血栓是导致死亡的重要原因之一，肺动脉栓塞是最主要的死因。
深静脉血栓形成患者的肺栓塞发生率可高达50%，而肺栓塞患者死亡率可高达30%。
除了肺动脉栓塞，深静脉血栓还会导致急性期的股青肿及慢性期的血栓形成后遗症。
因此，早期规范的治疗非常重要。
尽管抗凝治疗可以缓解静脉血栓栓塞，但荟萃分析显示，单一的抗凝治疗只有4%的患者血栓显著或完全溶解，14%部分溶解，其余82%未获得可观改善或情况更加糟糕。
相比之下，溶栓治疗的患者比例相应为45%，18%，37%。
最新的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（中华医学会外科学分会血管外科学组）指出：对于急性期中央型或混合型深静脉血栓形成，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。
但是，抗凝治疗尤其是溶栓治疗会增加血栓脱落机会，导致肺栓塞。
国外文献统计，下肢静脉血栓形成患者确诊后1个月内死亡率可达6%，肺栓塞确诊后1个月内死亡率可达12%。
因此，对于急性下肢深静脉血栓形成患者，为预防致命性肺栓塞，可考虑行下腔静脉滤器置入。
根据XXX外科学、XXX血管外科学组、XXX介入学组关于深静脉血栓形成的诊断和治疗规范，下腔静脉滤器置入的指征如下：绝对适应症：有抗凝禁忌的静脉血栓栓塞症记录有抗凝并发症的静脉血栓栓塞症记录尽管抗凝治疗仍导致肺动脉栓塞复发肺栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者急性下肢深静脉血栓形成，欲行导管溶栓或血栓清除者相对适应症：静脉溶栓、血栓栓子切除术静脉血栓栓塞症预防，适用于高危手术者抗凝药物依从性差的患者肾细胞癌沿肾静脉扩散髂股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓者有静脉血栓栓塞症记录的癌症患者、孕妇、创伤或烧伤患者有静脉血栓栓塞症和心肺功能受限的记录有高风险抗凝并发症的静脉血栓栓塞症记录禁忌症：慢性下腔静脉闭塞无法通过下腔静脉下腔静脉畸形姓名住院号：下肢深静脉血栓形成治疗方案根据目前临床上针对下肢深静脉血栓形成治疗的国内外指南，结合您的病情，我们提供以下选择：1.抗凝+静脉溶栓2.抗凝+静脉溶栓+下腔静脉滤器置入3.抗凝+导管接触性溶栓+下腔静脉滤器置入术4.抗凝+导管接触性溶栓（下腔静脉滤器置入术）5.下腔静脉滤器置入术6.单纯抗凝然而，绝对安全又没有任何风险的治疗方式是不存在的。
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书 及风险估计表
VTE@静脉血栓栓塞症预防知情同意书及风险估计表为了确保您在接受相关医疗治疗过程中的权益和安全，本文档将提供有关静脉血栓栓塞症（VTE）的预防措施的知情同意书，以及对可能的风险进行估计。
风险估计静脉血栓栓塞症是一种可能发生的并发症，如果不进行预防或及时干预可能会带来严重后果。
下面是一些可能的风险因素：1. 年龄：年龄增长是VTE发生的一个主要风险因素。
2. 化疗：接受化疗的患者较其他患者更容易发生静脉血栓栓塞症。
3. 手术：手术患者因为长时间的固定，加上疾病本身，更容易发生VTE。
4. 高龄患者：高龄患者更容易受到血栓栓塞症的影响。
5. 并发症：其他并发症，如心脏病、糖尿病等，也可能增加VTE的风险。
在每位患者中，上述风险因素的具体影响程度可能有所不同。
我们的医生将根据您的个人情况进行风险评估，并制定相应的预防方案。
预防知情同意经过充分的沟通和解释，您理解并同意以下预防措施：1. 活动：医生或相关医护人员将根据您的情况制定适当的活动计划，以促进血液循环和降低发生VTE的风险。
2. 应用药物：医生可能建议使用抗凝药物来预防血栓的形成。
您需要按照医生的指示正确用药，并密切监测药物的副作用。
3. 应用弹力袜：医生可能建议您佩戴弹力袜，以帮助预防VTE 的发生。
您需要正确佩戴并保持清洁。
请注意，上述措施仅为一般预防建议，具体措施还需依据您的个人情况而定。
请随时询问医生或相关医护人员以获得更多信息。
同意声明我已经充分阅读并理解了上述风险估计和预防知情同意内容。
我同意接受医生的建议并合理执行预防措施。
我了解，在治疗过程中可能会出现其他风险，但我相信医生会根据我个人情况采取适当的预防措施。
[签名] [日期]。
深静脉血栓风险告知书
深静脉血栓风险告知书尊敬的患者:根据您的病情，我们根据国际通用的深静脉血栓风险评估表《Caprini深静脉血栓风险评估表》进行评估，您属于深静脉血栓高危风险人群，即容易发生深静脉血栓，现将深静脉血栓的相关知识和防范措施告知如下，在您的诊治过程中，医护人员会严格遵守操作规程，以最大限度降低上述风险。
也希望得到您的配合，具体如下:深静脉血栓指血液在静脉血管内异常凝结成血栓，堵塞静脉血液回流心脏，引起血栓形成区域肢体的缺血缺氧，严重时发生缺血部位肢体坏疽，当血栓脱落时又会引起肺栓塞和栓塞后综合征等一系列严重并发症。
基本预防1.戒烟、多饮水、控糖降脂控体重。
2.下肢无血栓形成可做被动、主动活动；卧床、麻醉未清醒者按摩双下肢腓肠肌，10-30分/次，3次/天，术后清醒做足踝背伸跖曲每次10秒'10次1组，q1h或6组/天；足踝关节内外翻、旋转。
3.多做深呼吸及避免咳嗽动作。
4.术后抬高患肢20-30度，不要在腋窝或小腿下单独垫枕。
5.术后功能锻炼应遵循循序渐进、由床边双腿下垂—扶持站立—床边活动—室内活动—室外活动的原则。
物理预防1.间歇充气压力泵30分/次，2次/天.2.下床活动穿抗血栓弹力袜。
责任护士签名____________ 签名时间：____________我的护士已经告知我深静脉血栓高危风险的防范措施，我经慎重考虑，已充分理解本知情同意书的各项内容，将积极配合并愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的深静脉血栓。
患者签名: 签名时间：如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此处签名。
被授权人/代理人签名：____________ 签名时间：____________与患者关系：____________。
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骨科深静脉血栓(D V T)预防知情同意书
1.这是一份有关于深静脉血栓（DVT）预防治疗的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的深
静脉血栓（DVT）预防相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行治疗。
2.由于已知或未知的原因，任何深静脉血栓（DVT）预防都有可能：不能达到预期结果；出现并
发症、损伤甚至死亡等。
您有权知道治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行预防措施。
在预防治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
3.您的主诊医生：____________________你的经管医生是：____________________
目前主要诊断：________________________________
4.深静脉血栓预防方案及相关风险：
4.1 基本措施：
术前：宣教改善生活方式，戒烟戒酒；控制血糖血脂，避免容量丢失；加强术前功能锻炼（股四头肌和臀中肌收缩练习，膝关节伸缩练习及下肢直腿抬高练习）
4.2 物理预防措施：
□间断充气压力装置(IPCD) □ CPM机锻炼
□术后抬高患肢促进静脉回流
□术后功能锻炼（股四头肌，臀中肌收缩练习，膝关节伸屈锻炼及直腿抬高锻炼）无出血风险建议与药物联合应用（对于存在充血性心衰、肺水肿或下肢严重水肿、下肢存在缺血性疾病及既往发生深静脉血栓（DVT）病史或肺栓塞等，禁用物理预防措施）
4.3 药物预防措施：
药物类别：□普通肝素□低分子肝素□Xa因子抑制剂利伐沙班□维生素K拮抗剂（使用药物预防需注意药物应用的禁忌及药物的相互作用，有出血倾向的患者禁用药物预防），因为各种难以预测的因素，药物抗凝预防可能会导致出血危险）
4.4 预防性治疗后果：
疗效:①疗效可因人而异；②仍旧无法避免发生深静脉血栓(DVT)危险可能风险：
1）出血：牙龈、鼻子出血；伤口渗血、血肿；泌尿道、消化道出血；脑出血致瘫痪；大出血死亡等。
2）肺动脉栓塞：轻者可引起呼吸困难、胸闷胸痛等，重者可导致死亡。
3 ) 发热：甚至寒战、高热。
4）血小板减少等。
5 ) 过敏、皮疹等。
5.针对上述情况将采取的防范措施
基于深静脉血栓（DVT）防治过程中可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
具体措施主要包括以下几个方面：
1)治疗前完善相关检查项目，如出凝血时间、肝肾功能、血常规等。
2)详细了解患者既往手术史、目前存在出血情况等，仔细评估患者出血风险。
3)治疗期间密切观察患者疗效及并发症。
动态评价药物疗效及并发症风险，并相应地调整药物
剂量或治疗方案。
4)必要时请相关科室会诊协助治疗。
5)其它
6.可供选择的其他方案：____________________________
7.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会给您
解释上述内容，如果您还有其他疑问，希望您及时告诉医生。
您以下的签名表示：
①已阅读并理解，同意前面所述的内容；
②您的医生对以上提出的情况向您做了充分的解释；
③您已经得到了有关深静脉血栓预防治疗的相关信息；
④您授权并同意医生为您执行上述治疗。
患者签名：_________□患者本人
授权人签名：_________ □配偶□子女□父母□其他近亲或同事□朋友□其他
日期：_____ 年_____月_____日_____时_____分
谈话医生：_________日期：_____ 年_____ 月_____日_____时_____分。