表2 全民健康生活方式行动健康单位考核评估表
全民健康生活方式行动健康社区考核评估表
全民健康生活方式行动健康社区考核评估表一、背景介绍全民健康生活方式行动是国家倡导的一项重要举措，旨在促进全民健康，改善生活方式，提升健康水平。
健康社区作为该行动的重要组成部份，承担着为居民提供健康服务和促进健康生活方式的责任。
为了评估健康社区的工作效果和居民满意度，制定了全民健康生活方式行动健康社区考核评估表。
二、评估内容1. 健康宣传和教育- 健康宣传活动的开展情况，如健康讲座、健康知识宣传等；- 健康教育的覆盖范围和内容，如慢性病预防、饮食健康、运动指导等。
2. 健康服务设施- 健康服务设施的建设和管理情况，如社区卫生站、健康咨询中心等；- 健康服务设施的覆盖范围和服务质量，如医疗服务、健康咨询等。
3. 健康生活方式促进- 健康生活方式促进活动的开展情况，如健身操、健康跑等；- 健康生活方式促进的参预率和效果评估，如居民参预活动的情况、生活方式改变的程度等。
4. 健康管理和服务- 健康管理和服务的实施情况，如健康档案管理、健康评估等；- 健康管理和服务的覆盖率和质量评估，如居民健康档案的建立情况、健康评估的及时性等。
5. 健康环境建设- 健康环境建设的情况，如环境卫生、空气质量等；- 健康环境建设的改善效果评估，如环境污染物浓度的变化、居民满意度调查等。
三、评估方法1. 调查问卷通过设计调查问卷，采集居民对健康社区工作的评价和满意度，包括健康宣传和教育、健康服务设施、健康生活方式促进、健康管理和服务、健康环境建设等方面的意见和建议。
2. 数据统计采集健康社区的相关数据，包括健康宣传和教育活动的次数和参预人数、健康服务设施的数量和覆盖范围、健康生活方式促进活动的参预率和效果、健康管理和服务的覆盖率和质量、健康环境建设的改善情况等。
3. 实地考察组织专业人员对健康社区进行实地考察，了解健康服务设施的建设和管理情况、健康生活方式促进活动的开展情况、健康管理和服务的实施情况、健康环境建设的情况等。
四、评估结果分析根据采集的调查问卷和相关数据，结合实地考察的情况，对健康社区的工作进行综合评估和分析，得出评估结果。
全民健康生活方式行动健康学校考核评估表
全民健康生活方式行动健康学校考核评估表项目建设内容 评估方法 分值 评分标准得分组织管理16分校领导、校医、骨干教师等成员组成学校健康促进领导小组，校领导任组长，领导小组职责分工明确。
查看资料3未成立领导小组，扣3分，无明确分工扣分。
制定相关工作制度，包括无烟学校制度、学生健康管理制度、保护学生安全制度、每天1小时体育活动制度等。
3 无相关制度扣3分，制度不全酌情扣分。
制定健康学校建设工作计划、实施方案、进度安排。
3 无工作计划和实施方案扣3分，方案可操作性不强酌情扣分。
把健康学校建设工作纳入到学校目标责任制管理，每学年至少有一次健康促进工作会议。
4 1.召开会议有签到1分，有记录1分。
2..未纳入学校管理扣2分，未召开健康促进工作会议扣2分。
学校至少有1名专职或兼职人员负责学校卫生管理工作。
现场询问该人员 3 不可查实扣2分。
环境建设18分校园环境优美、整洁、无烟。
现场查看 5 现场发现垃圾酌情扣分，发现吸烟者扣5分 学校各项学习、运动和生活设施达到《学校卫生工作条例》所规定要求。
查看资料 5 未达到要求酌情扣分。
校园内可能发生危险的地方有明显的警示标志。
现场查看 2 无警示标志扣2分。
校园内没有零食售卖点现场查看6校园内发现零食售卖点扣6分。
活动开展66分以班级为单位健康教育课程开课率达到100%，学生每学期上健康教育课至少达到2学时。
查看资料，现场抽查5名学生 10 健康教育课未达到课时要求扣4分，现场抽查学生未上健康教育课达到60%，扣4分。
学生每天在校体育活动时间不低于1小时8现场抽查学生体育活动时间每天不足1小时者每超过20%，扣2分。
有食堂的学校，食堂应达到食品卫生安全要求，有专职/兼职营养师，提供学生营养餐。
无食堂的学校，必须从具有营养餐配送资格的单位订购学生营养现场查看 6 食堂无营养师扣3分，提供学生营养餐不合格扣3分。
餐。
每个年级至少有一名健康生活方式指导员，由老师或学生担任，每月开展健康宣传与指导活动至少1次。
国家-全民健康生活方式考核标准
15
开展宣传活动每次人数不少于100人，至少1次，为开展该项目。
1次，4分；2次，8分；3次，12分；4次及以上，15分。
3.支持性环境建设：
行动县区当年新开展健康（示范）单位、社区、食堂、餐厅等创建至少3个，创建健康步道、健康主题公园等健康支持性环境至少1个。
附件1：
全民健康生活方式行动相关疾控工作绩效考核标准评分表
（2012年版）
项目
考核内容
分值
评分
备注
必
选
项
（
缺
一
项
即
视
为
未
开
展
）
1.成立领导小组：
行动县区成立政府分管领导牵头、多部门合作的全民健康生活方式行动领导小组，领导小组每年召开1次工作会。
15
成立领导小组：所有报送基本信息的县区，给15分。
2.宣传活动：
行动县区培训健康生活方式指导员数量不低于200人或者达到县区总人口数的1‰。
8
统计累计培训健康生活方式指导员数量。
1-9名，1分；10-49名，2分；50-99名，4分；100-149名，6分；150-199名，7分；200名及以上，8分。
2.无烟环境创建：
行动县区开展无烟医院、无烟校园、无烟单位等各类无烟环境创建不少于3家。
15
开展示范创建至少1个，为开展该项目。
1个，5分；2个，10分；3个及以上，15分；
4.媒体报道：
行动县区通过电视、广播、网络、报纸等开展健康生活方式相关主题媒体报道不少于4次。
15
媒体报道至少1次，为开展该项目。
1次，4分；2次，8分；3次，12分；4次及以上，15分。
健康状况评估表格模板
精心整理
南宁市第五人民医院
健康教育服务评估指导表
一、健康状况评估
1基本信息
姓名性别年龄身高体重
BMI指数（体重/身高2）血压血脂
2、生活方式
吸烟情况：是/否吸烟，每天吸支烟，已经吸烟年，是/否正在戒烟，已经戒年。
饮酒情况：是/否饮酒，每天饮度的酒ml,已经饮酒年，是/否正在戒酒，已经戒酒年。
饮食情况：是/否高脂饮食，是/否高盐饮食。
运动情况：每周运动次，每次运动小时，每次运动是/否达到心率明显提升或出汗，运动类型主要
为：
□慢跑□球类运动□散步□广场舞□其他
） I
3、目前存在健康问题
□慢性非传染性疾病□不良生活习惯□不良饮食习惯□运动锻炼不足□长期不健康心理□其他
二、健康促进计划
”二 \ \ \ I
□减少吸烟或戒烟□减少饮酒或戒酒□低脂饮食□低盐饮食□增加运动锻炼□保持现有生活方式
□保持良好心情□减轻体重
其他促进计划：
三、出院健康指导
□发放健康促进手册□建议减轻体重至□家属监督按时服药□定期复诊□保持良好的生活方式
其他指导
评估人：日期：
我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料，是/否同意自愿参与出院后的电话随访精心整理
患者签名：日期:。
全民健康生活方式行动健康小屋(健康加油站)考核评估表
附加5
多一项加1分。
各种测量设备配有使用说明图解及使用注意事项，悬挂各种检测结果的正常值参考范围。
10
无说明扣5分，无正常值范围扣5分。
结合测量指标，健康小屋（健康加油站）内设有宣传图画和展板；及可供居民自行取用的健康宣传资料，包括维持健康体重、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性病防治等内容。
全民健康生活方式行动健康小屋（健康加油站）考核评估表
项目
建设内容
评估方法
分值
评分标准
得分
设置原则15分
位置便利，标题醒目；有相对独立的开放空间；设备功能简便，适宜自我检测。
现场查看
15
缺一项扣5分。
设置要求55分+附加10分
包括身高、体重、腰围、血压、体重指数（BMI）等测量工具和设备。
35
一项测量指标得5分，最高35分。
查看资料
10
1年ห้องสมุดไป่ตู้没有更新1次，扣10分。
提供健康咨询、个性化健康指导。
附加5
提供咨询指导，加5分。
定期对健康小屋（健康加油站）的使用情况进行评估。
附加5
开展评估，加5分。
总分
100+附加20
10
缺一项扣5分。
将健康小屋（健康加油站）的自测结果纳入个人健康信息系统。
附加5
纳入个人健康信息系统加5分。
管理措施30分+附加10分
测量设备有专／兼职人员管理和维护，确保设备正常使用。
10
设施不能正常使用，酌情扣分。
有专／兼职人员指导群众使用各种测量设备。
10
无人员指导，不得分。
每年至少更新1次健康小屋（健康加油站）内宣传资料的内容。
全民健康生活方式行动健康单位申请表(举例)_
全民健康生活方式行动健康单位申请表(举例)_ 申报时间:20XX年5月XX日
单位地址:xxxxxx
单位负责人:xxx
职工人数:xx个
创建联络员：xxx
联络员电话:xxxxxxxxxxx
电子邮箱:xxxxx
健康单位
建设情况
本单位自创建健康单位工作启动以来，坚持按照创建标准不断改善单位工作环境，完善健身场所和活动设施。
单位在职职工共xx 人，其中40岁及一下员工xx人，40岁以上员工xx人。
并成立了以单位主管领导xxx为组长，各职工为成员的工作小组。
制定了全民健身活动计划以及各项促进健康生活方式的相关制度。
Xxx单位内外环境整洁，为无烟单位，室外健身中心有羽毛球场，此外室内健身中心有乒乓球桌等等其他健身器材。
院内设立了固定的宣传栏来张贴健康生活方式宣传材料，每年更新4次。
在楼梯的转角处贴有健康小贴士，倡导健康的生活方式。
Xxx单位积极邀请公卫、临床、健康教育等方面专家参与单位健康活动，每年为职工至少开展3次健康生活方式相关知识讲座，每年都开展了不同形式的群体性健身活动，今年举办的xxx活动/比赛，职工们都踊跃报名，热情参
与。
在健康教育室以及各种活动中未职工们发放支持工具控油壶、限盐罐、BMI尺、腰围尺、计步器等以及健康生活方式宣传资料。
自评结果:符合全民健康生活方式行动健康单位申报标准。
申报单位意见同意上报盖章201x年x月x日
主管部门意见同意上报盖章
201x年x月x日
注:此表一式两份，一份上报区省级慢性病综合防控示范区创建办公室，一份留存。
全民健康生活方式行动健康社区考核评估表
6
资料不可查实酌情扣分。
每年至少组织1次健康膳食知识竞赛。
6
资料不可查实酌情扣分。
组建2个及以上的健身或运动团队，如乒乓球队、羽毛球队，每月至少组织开展1次活动。
12
未组建团队扣床、健康教育等方面专家参与单位健康活动，每年为职工至少开展3次健康生活方式相关知识讲座，每次讲座有30%以上职工参与。
现场询问，查看资料
8
无健康生活方式指导员，扣8分；开展活动次数不足1月1次，扣4分；现场询问指导员相关知识知晓率较低，酌情扣分。
餐厅/酒店环境30分
环境整洁，无蚊蝇，室内外无污染物。
现场查看
6
发现垃圾酌情扣分。
餐厅/酒店为无烟餐厅/酒店。
现场查看
10
发现吸烟者扣10分，发现烟头扣5分。
利用张贴画、板报、电子屏幕、桌布、餐具包装、订餐卡等宣传形式开展健康生活方式知识宣传。
_
_
所有直接接触食品的人员（包括厨师和服务员）须持有有效健康证明。
_
_
在过去2年内，不曾被工商局或卫生监督所处罚过。
_
_
人员要求30分
餐厅/酒店有1～2名专职或兼职营养配餐人员。
现场询问
6
无专兼职营养配餐人员扣6分，有相关人员但是未开展营养配餐工作扣4分。
管理员、厨师、服务人员每半年累计接受2小时以上合理膳食知识培训。新进人员须先接受合理膳食知识培训，考核合格后方可上岗。
现场查看
6
校园内发现零食售卖点扣6分。
活动开展66分
以班级为单位健康教育课程开课率达到100%，学生每学期上健康教育课至少达到2学时。
查看资料，现场抽查5名学生
10
健康教育课未达到课时要求扣4分，现场抽查学生未上健康教育课达到60%，扣4分。
健康生活方式教育课程考核评价表-模板
健康生活方式教育课程考核评价表-模板
一、评价指标
1.1 课程参与度
- 出勤情况
- 课堂互动
- 小组讨论
1.2 知识掌握
- 健康饮食
- 运动锻炼
- 心理健康
- 戒烟限酒
1.3 技能应用
- 健康饮食计划制定
- 运动锻炼计划制定- 压力管理技巧
- 戒烟限酒技巧
1.4 行为改变
- 饮食习惯改变
- 运动频率改变
- 心理健康状况改变- 戒烟限酒情况改变
1.5 自我管理
- 自我监测
- 自我反思
- 自我激励
二、评价方法
2.1 课堂表现
- 教师观察- 学生自评- 同伴评价
2.2 知识测试
- 书面测试- 口头提问
2.3 技能展示
- 实际操作- 演练
2.4 行为观察
- 教师观察- 学生自评- 同伴评价
2.5 自我管理能力评估
- 问卷调查
- 访谈
三、评价流程
3.1 评价周期
- 每节课课后
- 每个模块结束后
- 课程结束后
3.2 评价步骤
1. 收集评价数据
2. 数据分析
3. 评价结果反馈
4. 学生改进计划制定
3.3 评价结果处理
- 优秀
- 良好
- 一般
- 需改进
四、评价表格
请根据实际情况填写评价表格，对学生的表现进行评价。
评价结果将用于指导学生进一步改进学习方法和行为，促进学生健康生活方式的养成。
健康促进生活方式量表评分标准
健康促进生活方式量表评分标准尊敬的朋友您好,填写此问卷有助于医务人员掌握您的生活方式情况,同时会对您的个人信息保密。
这可能会花费您3-5分钟时间。
非常感谢您的配合。
健康促进生活方式量表已在国内外广泛使用，适合大学生、医务人员、患者等任何人填写，具有普适性，本问卷结合最新《中国居民膳食指南》进行改编。
健康促进生活方式量表共6个维度'健康责任、运动锻炼、营养、精神成长、人际关系和压力管理。
”每个围度包含8・9个条目，评分采用Likert4级评分标准，“从不、有时、经常、一定”，分别计分为“1、2、3、4分”，总分为52~208分，分数越高代表生活方式越好。
评分可为4个等级，169~208分为优，130~168分为良好，91~129分为一般，52~90分为差。
1 .住院号：没有住院号就写无2 .姓名：3 .性别：4 .年龄5 .文化程度口小学及以下□初中口高中或中专口大专口本科口硕士及以上6 .婚姻状况□已婚口未婚□离异口丧偶7 .职业状态□在职口非在职8 .家庭月收入□≤5000元□5001-10000元□10001-30000元口>30000元9 .您是？【多选题】□健康人口乳腺癌患者□卵巢癌患者□其他恶性肿瘤患者11 .您是否做过基因检测口是□否16 .您的家属是否做过基因检测口是口否17 .您是否愿意推荐家属做基因检测口是□否一、自我实现18 .感觉自己正以积极的方式成长口从不口有时口经常口一直19 .相信自己的生活是有目标的口从不口有时口经常□一直20 .渴望未来会更美好□有时口从不口经常口一直21 .为生命中的长远目标而工作口从不口有时口经常口一直22 .知道在生活中什么对自己是重要的口从不口有时口经常口一直23 .觉得每天都是有趣且有挑战性的口从不口有时口经常口一直24 .想办法满足自己的隐私需求口有时口从不口经常口一直25 .感到自己与比自己更强大的力量（如上帝等）联系在一起口从不口有时口经常口一直26 .使自己接受新的经历和挑战口从不口有时口经常口一直二、健康责任感27 .向医生或其他卫生保健人员报告不正常的症状体征口有时口从不口经常口一直28 .阅读关于增进健康的书报或观看相关的电视节目口从不口有时口经常口一直29 .对卫生保健人员所提出的建议的理解有困难时能提出疑问口从不口有时口经常口一直30 .当询问卫生保健人员时能得到更多的建议口从不口有时口经常口一直31 .与卫生保健人员讨论自己的健康问题□有时口从不口经常口一直32 .根据医生推荐，定期身体检查以了解身体健康变化或有无危险征兆口从不口有时口经常口一直33 .向卫生保健人员咨询如何照顾自己口从不□有时口经常口一直34 .参加关于如何做好自我保健的健康教育课程□有时口从不口经常□一直35 .必要时能寻求他人的指导或进行咨询□有时口从不口经常口一直三、运动锻炼36 .按照运动计划进行锻炼口从不口有时口经常口一直37 .每星期至少做3次20分钟及以上的有一定强度的锻炼（如快走、爬楼梯等）□有时口从不口经常口一直38.参加轻度或中等强度的体力活动（如每周进行5次或以上的每次持续30-40分钟的散步）□有时口从不口经常□一直39 .参加业余或娱乐性的体育活动（如游泳、跳舞等）口从不口有时口经常口一直40 .每周至少做三次伸展运动口从不口有时口经常口一直41 .在日常活动中争取锻炼机会（如用爬楼梯取代电梯等）口从不口有时口经常口一直42 .在运动时测量自己的脉搏口从不口有时口经常口一直43 .进行身体锻炼时达到预期的心率口从不口有时口经常口一直四、营养44 .每天摄入谷薯类食物250-400克其中全谷物和杂豆类50-150克,薯类50-100克；膳食中碳水化合物提供的能量应占总能量的50%以上。
学校健康生活方式教育评价表(一)
学校健康生活方式教育评价表(一)一、背景介绍学校健康生活方式教育是为了提高学生身心健康水平而开展的教育活动。
为了评估学校健康生活方式教育的效果和质量，我们设计了以下评价表。
二、评价内容1. 教育目标- 评估学校是否设定了明确的健康生活方式教育目标。
- 评估学校的教育目标是否与实际学生需求相匹配。
2. 教学内容和方法- 评估学校是否开展了多样化的健康生活方式教育课程。
- 评估教师在教学中是否采用了适合学生的教学方法。
3. 教育资源- 评估学校提供的健康生活方式教育资源是否充足。
- 评估学校是否鼓励教师、学生和家长积极参与健康生活方式教育。
4. 教育效果评估- 评估学校对学生的健康生活方式进行有效的跟踪和评估。
- 评估学校是否根据评估结果进行适当的调整和改进。
三、评价方法我们建议使用以下方法进行学校健康生活方式教育评价：1. 问卷调查：设计针对学生、教师和家长的问卷调查，了解他们对健康生活方式教育的认知和满意度。
2. 观察和记录：定期观察和记录学校的健康生活方式教育活动，包括课堂教学、体育活动等。
3. 学生成绩和行为评估：结合学生的研究成绩和行为表现，评估其在健康生活方式方面的改变和发展。
四、评价结果的应用评价结果将成为学校改进和调整健康生活方式教育的重要依据，包括：- 优化教学计划和资源配置。
- 加强与家长和社会的合作，提供更多的支持和指导。
- 激励和鼓励学生积极参与健康生活方式的实践。
以上是学校健康生活方式教育评价表(一)的内容介绍。
希望能够对学校开展健康生活方式教育提供一些参考和帮助。
健康食堂考核评估表
全民健康生活方式行动健康食堂考核评估表一. 基本条件（1）参加健康支持性环境建设的食堂要取得《餐饮服务许可证》，并且达到食品安全监督量化分级管理等级B级以上，有效执行《餐饮服务食品安全监督管理办法》的管理规定。
（2）所有直接接触食品的人员（厨师和服务员）须持有有效健康证明。
（3）在过去2年内，不曾被工商局或卫生监督所处罚过。
二. 人员要求（1）食堂有1~2名专职或兼职营养配餐人员，负责营养配餐和管理，科学指导食堂采购、配料和加工。
（2）管理人员和工作人员每半年累计接受2小时以上的合理膳食知识培训。
新进人员须先接受合理膳食知识培训，考核合格后方可上岗。
（3）厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能，能够制作至少5种低盐少油菜品。
（4）以食堂为主体，每年至少开展1次职工营养健康厨艺比赛、膳食知识问答等活动，提高职工健康生活方式行为能力。
（5）食堂至少有1名健康生活方式指导员，熟练掌握健康生活方式基本知识和技能，每月为食堂工作人员和就餐人员开展健康生活方式宣传与指导活动至少1次。
三. 食堂环境（1）环境整洁，无蚊蝇，室内外无污染物。
（2）食堂内为无烟就餐环境。
（3）利用张贴画、板报、电子屏幕、桌牌、餐具包装、订餐卡等宣传形式开展健康生活方式知识宣传。
（4）通过摆放体重计、BMI尺、食物模型、膳食平衡宝塔等方式，指导职工合理膳食、吃动平衡。
（5）食堂内有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。
四. 供餐服务（1）菜肴、主食品种丰富，每餐菜肴品种达到4种以上，提供低盐低油菜品，主食品种达到2种以上，保证一种粗加工粮食类、薯类的供应；提供并鼓励奶类、豆类、新鲜果蔬消费；避免高脂、高糖和碳酸饮料的供应。
（2）提供主要菜品的营养特点，指导职工合理选择食物。
（3）控制膳食中油盐用量，记录每月油、盐的购买量和使用量以及每日用餐人数，计算每人油盐的摄入量，控制每份菜肴的油、盐用量，并逐步减少，争取达到食用油推荐量（25-30克/人.天）、食盐推荐量（5克/人.天）的标准。
健康状况评估表
南宁市第五人民医院
健康教育服务评估指导表
一、健康状况评估
1、基本信息
姓名_________ 性别____________ 年龄 ________ 身高_________ 体重
2
BMI指数（体重/身高）___________ 血压 _______________________ 血脂
2、生活方式
吸烟情况：是/否吸烟，每天吸 _支烟，已经吸烟_年，是/否正在戒烟，已经戒_年＜饮酒情况：是/否饮酒，每天饮—度的酒_ml，已经饮酒 _年，是/否正在戒酒，已经戒酒_年。
饮食情况：是/否高脂饮食，是/否高盐饮食。
运动情况：每周运动—次，每次运动_小时，每次运动是/否达到心率明显提升或出汗，运动类型主要为：
□慢跑□球类运动□散步□广场舞□其他
3、目前存在健康问题
□慢性非传染性疾病__________ □不良生活习惯□不良饮食习惯□运
动锻炼不足□长期不健康心理□其他
二、健康促进计划
□减少吸烟或戒烟□保持现有生活方式□减少饮酒或戒酒□低脂饮食
□保持良好心情□减轻体重
□低盐饮食□增加运动锻炼
其他促进计划:
三、出院健康指导
□发放健康促进手册□建议减轻体重至 ______
诊□保持良好的生活方式
其他指导
□家属监督按时服药□定期复
评估人：________________ 日期:
我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料，是/否同意自愿参与出院后的电话随访。
患者签名：_______________ 日期：。
健康的状况评估使用表.doc
南宁市第五人民医院
健康教育服务评估指导表
一、健康状况评估
1、基本信息
姓名性别年龄身高体重BMI 指数（体重/ 身高2）血压血脂
2、生活方式
吸烟情况：是
经戒年。
/ 否吸烟，每天吸支烟，已经吸烟年，是/ 否正在戒烟，已
饮酒情况：是 / 否饮酒，每天饮
戒酒，已经戒酒年。
度的酒ml，已经饮酒年，是 / 否正在饮食情况：是/ 否高脂饮食，是/ 否高盐饮食。
运动情况：每周运动次，每次运动
提升或出汗，运动类型主要为：
小时，每次运动是/ 否达到心率明显□慢跑□球类运动□散步□广场舞□其他
3、目前存在健康问题
□慢性非传染性疾病
□运动锻炼不足□长期不健康心理□不良生活习惯
□其他
□不良饮食习惯
二、健康促进计划
□减少吸烟或戒烟加运动锻炼
□减少饮酒或戒酒
□保持现有生活方式
□低脂饮食□
保持良好心情
□低盐饮食
□减轻体重
□增
其他促进计划：三、出院健康指导
□发放健康促进手册□定期复诊□建议减轻体重至□保
持良好的生活方式
□家属监督按时服药
其他指导
评估人：日期：
我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料，是/ 否同意自愿参与出院后的电话随访。
患者签名：日期：。
全民健康生活方式评估表-卫生部2011
全民健康生活方式评估表编码：□□□□□□□□□□□□（编码前六位为调查地点行政编码，如：北京市东城区的行政编码为110101；第五位为行动开展编码，即开展行动的地区为1，未开展行动的地区为2；第六位为城乡编码，即城市地区为1，农村地区为2；后四位为调查份数编码，编码顺序为0001-9999）调查日期：□□□□年□□月□□调查员：______请在正确的答案后面，打√。
1.性别：①男②女2.出生日期：□□□□年□□月3.职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员4.文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上5.婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他6.身高：厘米7.体重：公斤8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：①是②否9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否，请跳至题11.10.您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日11.您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E. 保持心理平衡①是②否F. 保持充足的睡眠①是②否G. 讲究个人卫生①是②否12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否13.您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一①是②否B.口味比较咸①是②否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否D.蔬菜、水果摄入不够①是②否E.锻炼不够①是②否F.吸烟①是②否G.经常酗酒①是②否14.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。
全民健康生活方式行动评估实施方案
全民健康生活方式行动评估实施方案（试用版）国家行动办公室二〇一一年八月目录1.全民健康生活方式行动背景 (1)2.评估目的 (2)3.评估逻辑框架 (3)4.过程评估 (3)5.效果评估 (4)6.成人行为危险因素监测 (5)7.全民健康生活方式行动专题调查 (6)8.质量控制 (9)9.时间进度 (10)图 1：全民健康生活方式行动逻辑模型 (12)附件 1：过程评估信息收集表 (13)附件 2：效果评估的指标 (14)附件 3：成人行为危险因素监测可利用的指标 (17)附件 4：2007年、2010年成人行为危险因素饮食情况调查内容 (19)附件 5：监测点启动全民健康生活方式行动的情况 (20)附件 6: 效果评估内容调查问卷 (24)附件 7: 调查问卷说明 (31)1.全民健康生活方式行动背景为提高全民健康意识和健康生活方式的行为能力，创造长期可持续的支持性环境，提高全民的综合素养，促进人与社会和谐发展,卫生部疾控局、全国爱卫会办公室、中国疾控中心于2007年9月1日启动全民健康生活方式行动，并由卫生部办公厅于2007年11月份印发了《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知》（卫办疾控发[2007]189号）。
通知要求，通过政府倡导和推动、努力营造促进健康生活方式的舆论环境、广泛动员社会力量、大力普及相关知识、促进全民行动（包括推出行动技术方案和支持工具、创造支持环境、提供服务）、加强能力建设等6项行动策略和措施，到2015年底，达到如下具体目标：1）到2010年底，有80%的省、自治区、直辖市组织开展“健康一二一”行动；以省（区、市）为单位，有30%的县（区）组织开展“健康一二一”行动。
2）到2010年底，与行动开展前相比，开展“健康一二一”行动地区的居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率在原有基础上上升50%，到2015年底上升80%。
3）到2010年底，与行动开展前相比，采用合理膳食指导工具、主动参加锻炼的人数比例上升30%和50%，到2015年底分别上升50%和70%。
全民健康生活方式行动健康一条街考核评估表
设施不能正常使用，酌情扣分。
每年至少更新1次健康一条街的健康知识内容。
查看资料
15
1年内没有更新1次，扣15分。
街道两侧单位或社区开展健康教育和健康促进活动。
附加10
根据活动开展情况酌情加分。
总分
100+附加20
围绕街道特色，街道两边固定设置宣传健康知识的载体（如宣传栏、LED屏、户外灯箱等）பைடு நூலகம்并形成一定规模。
40
根据健康宣传数量和规模酌情扣分。
健康饮食一条街内健康餐厅/酒店数量不少于10家。
附加10
达到要求加10分。
健康一条街内没有烟草广告
发现烟草广告，扣50分。
管理措施25分+附加10分
对健康一条街两侧的宣传设施进行定期管理和维护，确保正常使用。
表8全民健康生活方式行动健康一条街考核评估表
项目
建设内容
评估方法
分值
评分标准
得分
设置原则15分
位置便利，环境整洁，人员流动量大。
现场查看
15
缺一项扣5分。
设置要求60分+附加10分
健康一条街长度不少于150米。
10
长度不够酌情扣分。
设有健康一条街标志，有相关特色的介绍。
10
无标志扣5分，无介绍扣5分。
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1. 宣传材料本样2分；更换登记表2分；
有固定的宣传栏、板报、橱窗等4分。
2.未张贴健康生活方式宣传材料，扣8分;未定期更换，少1次扣2分。
为单位职工提供免费测量血压和称体重的场所和设施。
现场查看
12
无测量血压设施扣6分，无测量体重设施扣6分。
在适宜场所(如电梯口，楼梯转角处）设置健康小贴士，倡导健康生活方式。
8
少1次扣2分。职工参与率未达要求扣0.5分。公卫、临床、健康教育等外部专家1次也没有参与扣1分。无照片扣0.5分。
为单位职工发放健康生活方式宣传资料与支持工具。
抽查10名在职职工
8
健康生活方式宣传资料发放率未达到80%扣4分;支持工具发放率未达到80%扣4分。
合计
100
环境建设42分
室内外环境整洁。
现场查看
4
环境不整洁，发现露天ห้องสมุดไป่ตู้圾酌情扣分。
单位为无烟单位。
现场查看
6
不是无烟单位扣6分。
有促进身体活动的场地及设施，或有经费支持职工到公共场所开展经常性健身活动。
现场查看查看资料
4
未达到要求扣4分。
设立固定的宣传栏、板报、橱窗等张贴健康生活方式宣传材料，每年至少更换4次。
2.资料不可查实酌情扣分。
组建2个及以上的健身或运动团队，如乒乓球队、羽毛球队，每月至少组织开展1次活动。
12
1.每个团队有组建团队通知1分，加盖公章有1分；照片3张2分；6次活动记录2分。
2.未组建团队扣12分，少1个扣6分，无可查实资料酌情扣1-6分。
积极邀请公卫、临床、健康教育等方而专家参与单位健康活动，每年为职工至少开展3次健康生活方式相关知识讲座，每次讲座有30%以上职工参与。
8
未设置健康小贴士扣4分。
活动开展40分
开展爬山、广播操比赛、运动会等不同形式的群体性健身活动，每年至少开展1次。
查看资料
6
1.活动通知1分；照片3张2分；经费支出复印件1分；小结1分。
2.资料不可查实酌情扣分。
每年至少组织1次健康膳食知识竞赛。
6
1. 竞赛通知1分，加盖公章1分；照片3张3分；；小结1分。
表2全民健康生活方式行动健康单位考核评估表
项目
建设内容
评估方法
分值
评分标准
得分
制度保障18分
成立全民健康生活方式行动领导小组，单位主管领导任组长。
查看资料
4
未成立领导小组，扣4分;由单位主管领导以下级别的人担任组长，扣2分。无加盖公章的扣1分。
有促进健康生活方式的相关制度，如:工间操制度、健身制度无烟单位制度
4
无相关制度扣4分。
有促进健康生活方式的激励机制，如健康职工评选活动、表彰奖励等。
4
无激励制度扣4分。
每2年至少为职工进行1次体检，掌握职工基本健康状况和生活方式基本情况，能根据体检结果对职工进行有钊一对性的健康指导。
随机抽查10名职工
6
有体检，但不能按时开展，扣2分;不掌握职工基本健康状况扣2分;没有进行健康指导扣2分。