冠心病患者随访服务记录表
冠心病患者随访服务记录表
□控制满意□控制不满意□不良反应□并发症
此次随访建议
下次随访日期
随访医生签名
／
／
／
／
心率
血压
辅助检查
空腹血糖
甘油三酯（mmol）
胆固醇（mmol）
心肌酶（u/l）
高密度脂蛋白
低密度脂蛋白
心电图结果
冠状动脉造影
运动负荷试验
心脏彩超
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼痛
□无症状□胸痛□胸闷
□心悸□上腹痛
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼痛
□无症状□胸痛□胸闷
□心悸□上腹痛
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼痛
□无症状□胸痛□胸闷
□心悸□上腹痛
□心动过速或过缓
□肩背等部位放射性疼痛
体检情况
身高（cm）
体重（患者随访服务记录表
姓名：性别：出生日期：住址：电话：
冠心病类型
□稳定型心绞痛□不稳定性心绞痛□急性心绞痛□陈旧性心绞痛□猝死型□其他不确定型
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
□门诊□家庭□电话
□门诊□家庭□电话
□门诊□家庭□电话
□门诊□家庭□电话
目前症状
冠心病、脑卒中随访表格
冠心病患者随访记录表填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
慢病患者随访服务记录表
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压（mmHg）
心 率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理
患者随访记录表
3动静脉狭窄支
架
4脾动脉栓塞
5食道支架
6胆道引流（内、
外）
7胆道支架
8囊/脓肿硬化/
引流
9食道球囊扩张
10其他灌注化
疗
11其它血管栓 塞术
12其它腔道扩
张成形术
□
□
□
□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
是否岀现术前症状
1是2否□
程度1轻2中3重
□/□/□
□/□/□/□/□/
□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmH）
/
/
/
/
体重（kg）
心率
其他
生 活 方 式 指 导
日吸烟量（支）
日饮酒量（两）
运动
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无□
1多2适度3少4无
□
1多2适度3少4无
□
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3
□
服药情况
1完全2部分3停□
1完全2部分3停□
1完全2部分3停
□
Z差
1完全2部分3停
□
检
验
是否复查
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无□
1按时2偶尔3无
□
1按时2偶尔3无
□
血糖(mmol/L)
下次随访日期
随访医生签名
脑血管介入患者随访记录表
姓名：
随访日期
年 月日
冠心病随访表
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
次/ 日
mg/次
年月日 年月日 年月日 年月日
姓名：
冠心病患者随访记录表
编号□□-□□□□□
随访日期
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 4其他
1无症状2胸痛3胸闷4心悸5肩
目前症状 背部位放射性疼痛6上腹痛7
心动过速或过缓
身高
体重
体 征
体质指数
血压值
心率值
吸烟情况（支/天）
生
活
饮酒情况（两/天）
行 为
运动频率（次/周）
每次持续时间分钟/次
药物名称1Βιβλιοθήκη 用法用 药药物名称2
情 况
用法
药物名称2
用法
服药依从性 1规律 2间断 3不服药
非特殊治疗
1无2外科手术治疗3介入治疗 4起搏器
康复治疗的 1无 2按摩 3针灸 4运动 方式 训练 5其他方式
1限盐2减少吸烟量或戒烟3减
非药物治疗 措施
少饮酒量或戒酒4减少膳食脂 肪5减轻体重6有规律体育运 动7放松精神8心理指导9未采
取措施
此次随访分 1控制满意 2控制不满意 3不
类
良反应 4并发症
本次随访建议
下次随访时间
随访医生签名
年月日 年月 日 年月 日 年月 日
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冠心病-病历模板
冠心病-病历模板姓名：XXX，性别：女，年龄：X岁，职业：务农，婚否：已婚，民族：汉，住址：XXXX，籍贯：四川武胜。
入院时间：XXXX年X月X日，记录时间：XXXX年X月X日。
可靠程度：可靠。
病史陈述者：患者。
主述：患者出现阵发性心前区疼痛、不适1年，加重3天。
现病史：1年前，患者无明显诱因出现心前区疼痛、不适、胀痛，持续几分钟，可缓解，心前区痛，无放射。
在我院诊断为“冠心病”，经过治疗（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累或情绪激动时，感觉心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前，患者在休息时突然感觉心前区不适、胀痛、阵发性，无放射，持续几分钟，可缓解，伴咳嗽、咳痰。
在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无，肝炎、结核病史均无。
呼吸系：无咳嗽、咳痰、咯血史。
消化系：无腹痛、腹泻、呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频、尿痛、血尿史。
神经系：无瘫痪、抽搐、昏迷史。
预防接种史不详，手术史无，过敏史无。
个人史：出生地四川武胜。
生活惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农。
家族史：无遗传病史。
体格检查：T：36.3℃，R：18次/分，P：89次/分，Bp：110/80mmHg。
发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染、出血点、浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等圆，D＝2.0cm，光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和XXX。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次/分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（-），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
病历.冠心病
病历.冠心病(总7页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
出院患者随访记录表样本
出院患者随访记录表样本随访日期：2021年10月15日患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456出院日期：2021年10月10日诊断：冠心病患者情况：张三先生是一位45岁的男性患者，于2021年10月1日因胸痛入院。
经过详细检查和诊断，确诊为冠心病。
在住院期间，患者按医嘱进行了相应的治疗，并取得了一定的疗效。
经过治疗和护理，患者的症状明显减轻，体力恢复良好，于2021年10月10日顺利出院。
出院诊断：冠心病，稳定型心绞痛出院治疗建议：1. 遵守医嘱：患者在出院后应继续按医嘱进行药物治疗，注意药物的规律服用和剂量控制。
2. 饮食调理：建议患者控制饮食，少食多餐，避免高脂、高盐、高糖饮食，多摄入蔬菜水果，保持健康饮食习惯。
3. 定期复查：患者应按医嘱定期复查，包括心电图、血脂、心肌酶谱等相关检查，以便及时发现异常情况并调整治疗方案。
4. 合理安排生活：患者需要注意避免过度劳累和情绪波动，保持心情舒畅，合理安排工作和休息时间。
5. 心理疏导：冠心病患者常常伴有焦虑、抑郁等心理问题，建议患者积极参与社交活动，与家人朋友交流，寻求专业心理咨询和支持。
随访记录：2021年10月15日，我们对张三先生进行了出院随访。
患者主动前来医院，表现出良好的配合态度。
在随访过程中，我们详细询问了患者的身体状况、症状变化、用药情况等，并进行了相应的体格检查。
患者在出院后的这段时间里，症状明显减轻，胸痛发作频率减少，程度变轻。
患者服药规律，未发生药物不良反应。
生活方面，患者遵循了饮食调理建议，适量控制饮食，增加运动量，体重适度下降。
患者心情稳定，生活积极向上。
体格检查显示，患者血压稳定，心率规律，无明显异常。
心肺听诊、心电图等检查结果也未发现明显异常。
综合患者的随访情况，我们认为张三先生在出院后的康复情况良好。
通过合理的治疗和生活调理，患者的症状得到了明显改善。
我们将继续对患者进行定期随访，监测病情的变化，及时调整治疗方案。
冠心病-病历模板
医生：
病程记录
XXXX年X月X
今日查房见患者一般情况尚可，仍感心前区疼痛，查体生命体征基本正常，给予改善心脏供血，等对症治疗。
医生：
XXX年X月X
患者现在无心前区不适，一般情况尚可，二便正常。查体神志清楚自动体位，双肺未闻及干湿罗音，心率72次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。冠心病，目前治疗降血脂，降低心肌耗氧量。扩冠等治疗，现在患者病情好转，要求出院，出院后门诊随访。
辅助检查：暂缺。
主要诊疗方案初步诊断
1改善心脏供血，对症治疗。1冠心病
医生：
首次病程记录
患者XXXX女X岁因阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天，病史特点如下
1.老年女性
2.起病缓，病程长。
3.1年前患者无明显诱因，出现心前区不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“心肌缺血”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，无畏寒，发热，出现咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
出院医嘱：门诊随访
注意休息
医师：
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发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
冠心病病随访记录表1
甘肃省冠心病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为冠心病病患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
重点人群随访记录表
摄盐情况：轻 □ 中 □ 重 □
服药情况 规律□间断□不服药□药物不良反应：无□有（ 药物名称1： 药物名称2： 药物名称3： 用药情况 药物名称4： 药物名称5： 胰岛素： 种类： 转诊 转诊原因：
健康指导：
随访时间：
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
编号：
镇重点人群服务记录表
姓名： 性别： 身份证号： 糖尿病 冠心病 电话： 脑卒中 本人
重点人群健康管理： 高血压
残疾人
症状：无症状□头痛头晕□恶心呕吐□眼花耳鸣□呼吸困难□心悸胸闷□手脚麻木□下肢浮肿□多饮□ 多食□多尿□感染□体重下降□胸痛□肩、背部放射痛□上腹痛□嘴眼歪斜□半身不遂□智力障碍□ 体征： 血压值： 空腹血糖值： 体重： 足背动脉搏动触及： 日吸烟量： 生活方式 运动： 次/周 支 分钟/次 遵医行为：良好 □ 一般 □ 差 □ ）低血糖反应：无□偶尔□频繁□ 每日 每日 每日 每日 每日 用法和用量： 机构： 科别： 次 次 次 次 次 每次 每次 每次 每次 每次 mg mg mg mg mg mmHg mmol/L kg 是 □ 否 □ 日饮酒量： 两
冠心病病历模板
姓名XXX 性别女年龄X岁职业务农婚否已婚民族汉住址XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T：36.3℃R ：18次／分P:89次／分Bp:110／80mmHg发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
腹平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。
冠心病-病历模板
姓名: XX 科别:XX 病室: X 床号: X 住院号:XXX姓名 XXX 性别女年龄 X岁职业务农婚否已婚民族汉住址 XXXX 籍贯四川武胜入院时间XXXX年X月X 记录时间XXXX年X月X可靠程度可靠病史陈术者患者主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
既往史：一般情况健康。
曾患疾病：传染病史无肝炎，结核病史。
呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。
消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史。
循环系：无心前区痛1年。
泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。
神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。
预防接种史不详手术史无过敏史无个人史：出生地四川武胜。
生活习惯、嗜好：无吸烟史。
职业：务农家族史：无遗传病史。
体格检查T： 36.3℃ R ：18次／分P:89次／分 Bp:110／80mmHg姓名XXX 科别XX 病室X 病床XX 住院号XXXX 发育正常，神志清楚，急性病容，自动体位，步态正常，皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大，皮下组织正常。
头颅五官正常，双侧瞳孔等大等园D＝2.0cm,光反射存在，巩膜无黄染，结膜不充血。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻无阻，鼻窦无压痛。
口唇不发绀，咽部不充血，扁桃体不肿大。
气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。
胸廓无畸形，语颤对称，叩诊过清音，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及散在的哮鸣音和湿罗音。
心前区无隆起，心尖博动在第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率89次／分，律齐，心瓣膜无病理性杂音。
患者健康教育记录本
患者健康教育记录本一、引言患者健康教育是医疗机构为患者提供的一项重要服务，旨在帮助患者了解和管理自己的健康状况，提高生活质量。
为了更好地记录患者健康教育的过程和效果，特制定本记录本，以便医务人员和患者共同参与，并实现信息共享和持续改进。
二、患者信息1. 姓名：李华2. 性别：男3. 年龄：45岁4. 住院号：AH1234565. 诊断：冠心病6. 入院日期：2022年1月1日7. 出院日期：2022年1月10日三、健康教育内容及效果记录日期：2022年1月2日内容：1. 饮食指导：控制摄入盐量和脂肪摄入，增加蔬菜水果的摄入量。
2. 运动指导：适量进行有氧运动，如散步、游泳等。
3. 药物使用：按时按量服用医生开具的药物。
4. 心理健康：保持积极乐观的心态，避免情绪波动。
效果：患者表示对饮食指导和运动指导有所了解，并表示会尽量按医生的建议执行。
对于药物使用和心理健康方面，患者表示会积极配合医生的治疗和关注自身的情绪变化。
日期：2022年1月5日内容：1. 冠心病知识普及：介绍冠心病的病因、症状和预防措施。
2. 康复指导：教授患者心脏康复运动的方法和注意事项。
3. 生活方式改变：建议患者戒烟、限制饮酒，保持规律的作息时间。
效果：患者表现出浓厚的学习兴趣，积极参与讨论。
对冠心病的病因和症状有了更深入的了解，并表示会尽量避免诱发因素。
对于心脏康复运动和生活方式改变，患者表示会逐步调整自己的生活习惯。
日期：2022年1月8日内容：1. 家庭支持：介绍患者家人在康复过程中的重要性，鼓励患者与家人共同面对困难。
2. 预防并发症：教授患者如何预防冠心病的并发症，如心肌梗死等。
3. 定期随访：告知患者定期复诊的重要性，并解答患者的疑问。
效果：患者表示会积极与家人沟通，并寻求他们的支持。
对于预防并发症的知识有了更深刻的认识，并表示会按医生的要求定期复诊。
四、总结与建议通过患者健康教育记录本的记录，我们可以清楚地了解到患者对健康教育的接受情况和效果。
病历.冠心病
住院病历科别：内科住院号:201姓名：XXXXX 籍贯：XXXXXX性别：男出生：1963年12月13日年龄：50岁民族：汉现住址：杭后婚姻：已工作单位：无职业：无入院日期：2013年6月7日上午11时0分病史陈述者：本人病历完成日期：2013年6月7日可靠程度：可靠过敏史：无主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：胸闷、气短，偶有心前区疼痛、呼吸困难，无咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热等病史。
消化系统：食欲差、无反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
冠心病患者随访服务记录表
冠心病患者随访服务记录表高坪乡卫生院冠心病患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）应随天气变化及时增减衣物，御寒保暖，避免寒冷刺激。
（二）生活要有规律，睡眠时间合理，早睡早起，少熬夜，保证睡眠质量。
（三）生活节奏有规律，避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。
（四）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免便秘，(五)饱餐后不宜运动和沐浴。
（六）宜严格节制性生活。
房事宜控制在每月1-2次。
二、注意饮食调养（一）在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。
具体可从以下几类食物来选择。
1．可以随意进食的食物①各种谷类，尤其是粗粮。
②豆类制品。
③蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。
④菌藻类，如香菇、木耳、海带、紫菜等。
⑤各种瓜类、水果及茶叶。
2．适当进食的食物①瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）。
②鱼类，包括多数河鱼和海鱼。
③植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。
④奶类，包括去脂乳及其制品。
⑤鸡蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3个）。
3．少食或忌食食物①动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等。
②肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉。
③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。
④软体动物及贝壳类动物。
⑤糖、酒、烟、巧克力等。
（二）限制食盐的摄入。
（三）戒烟少酒。
冠心病患者应绝对戒烟，少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。
禁忌喝烈性酒。
（四）不宜喝咖啡、浓茶。
三、坚持适当的体育锻炼坚持参加力所能及的体育锻炼。
根据自身的条件和兴趣爱好选择有氧运动。
如户外散步、游泳、登山、慢跑、慢骑自行车、乒乓球、健身操、太极拳气功等。
量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。
如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动。
冠心病患者随访服务记录表
1门诊 2家庭
2家庭
无症状 胸痛 胸闷 肩、背等部位放射疼
无症状 胸痛 胸闷 心悸 肩、背等部位放射疼 其他 稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心梗 陈旧性心梗 其他 未治 拒治 治疗中 定期医学监护
稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛 急性心梗 陈旧性心梗 其他 未治 拒治 治疗中 定期医学监护
日吸烟量 生 活 方 式 日饮酒量 运 动
冠心病患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式 日前症状 冠心病类型 治疗情况 血压（mmHg） 心率 血糖（mmol/L） 体 征 （选填） 血脂 身高（cm） 体重（kg) 其 他 支/天 两/天 次/周 克/天 合理 基本合理 紧张 抑郁 焦虑 不合理 其他 合理 紧张 分钟/次 支/天 两/天 次/周 克/天 基本合理 抑郁 焦虑 不合理 其他 分钟/次 BMI: BMI: 姓名： 年龄： 年 月 日 3电话 4其他 心悸 其他 1门诊 档案号： 年 月 日 3电话 4其他
此次随访分类/效果评价
医生建议 下次随访日期 居民签名（关系） 随访医生签名 注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。
摄盐情况 饮食习惯 心理调整
用药 情况
药物名称 用法 其他检查 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 1规 配药不方便 不需药物治疗
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗
目前非药物治疗措施
无 限盐 减少吸烟或戒烟 减少饮酒或戒 无 限盐 减少吸烟或戒烟 减少饮酒或戒 酒 减少膳食脂肪 有规律体育运动 酒 减少膳食脂肪 有规律体育运动 放松情绪 心理指导 放松情绪 心理指导 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症 1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
冠心病患者随访服务记录表
其他：
其他：
其他：
其他：
体征
血压（mmHg）
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空腹血糖
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
身高（cm）
体重（kg）
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体质指数
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心率
冠心病类型
□心绞痛型□心肌梗塞型□无症状心肌缺血型□缺血性心肌病型□猝死型
生活方式指导
日吸烟量
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日饮酒量
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**区冠心病患者随访服务记录表
姓名： 编号：□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
目前症状
1无 2胸痛
3胸闷 4心悸
5肩背等部位放射性疼痛 6上腹痛
7心动过速或过缓
□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□
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此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症
□
随访医生签名
下次随访日期
随访医生建议
居民签名
备注
□
1规律2间断3不服药
□
药物不良反应
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
1无 2有□
药物名称1
使用方法及用量
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冠心病患者随访服务记录表
高坪乡卫生院
冠心病患者健康保健指导及干预措施
您好！
针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：
一、起居调摄
（一）应随天气变化及时增减衣物，御寒保暖，避免寒冷刺激。
（二）生活要有规律，睡眠时间合理，早睡早起，少熬夜，保证睡眠质量。
（三）生活节奏有规律，避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。
（四）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免便秘，
(五)饱餐后不宜运动和沐浴。
（六）宜严格节制性生活。
房事宜控制在每月1-2次。
二、注意饮食调养
（一）在选择食物时，应注意选择一些脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素较多的，并有降血脂、抗凝血作用的食物。
具体可从以下几类食物来选择。
1．可以随意进食的食物①各种谷类，尤其是粗粮。
②豆类制品。
③蔬菜，如洋葱、大蒜、金花菜、绿豆芽、扁豆等。
④菌藻类，如香菇、木耳、海带、紫菜等。
⑤各种瓜类、水果及茶叶。
2．适当进食的食物①瘦肉，包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉（去皮）。
②鱼类，包括多数河鱼和海鱼。
③植物油，包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。
④奶类，包括去脂乳及其制品。
⑤鸡蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3个）。
3．少食或忌食食物①动物脂肪，如猪油、黄油、羊油、鸡油等。
②肥肉，包括猪、牛、羊等肥肉。
③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。
④软体动物及贝壳类动物。
⑤糖、酒、烟、巧克力等。
（二）限制食盐的摄入。
（三）戒烟少酒。
冠心病患者应绝对戒烟，少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。
禁忌喝烈性酒。
（四）不宜喝咖啡、浓茶。
三、坚持适当的体育锻炼
坚持参加力所能及的体育锻炼。
根据自身的条件和兴趣爱好选择有氧运动。
如户外散步、游泳、登山、慢跑、慢骑自行车、乒乓球、健身操、太极拳气功等。
量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。
如果有头晕或胸痛等不适感觉，立即停止运动。
四、控制体重
肥胖者要设法减肥，控制体重。
减肥应逐步进行，每周不要超过1公斤。
五、定期进行健康检查，积极治疗相关疾病。
患者要遵医嘱正确服药，了解自己的疾病，掌握自我观察病情发展及自救的简单的方法。
药不离身，外出时身上应带急救药物。
六、、情志调摄
喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七情过用，都可引起冠心病的发病。
精神紧张、情绪波动亦可诱发心绞痛。
冠心病患者应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜等情绪。
平时可养成养花、养鱼等良好习惯以怡情养性，调节自己的情绪¡ 在生活和工作中，应保持乐观的态度，使精神放松，情绪稳定，遇事不要急躁，以减少冠心病的发作
患者签名：
年月日
冠心病患者中医药预防保健
姓名编号□□□-□□□□□
冠心病患者中医药保健指导记录表。