雾化吸入治疗(夏金根)

气溶胶< 3.1 um （ug/actuation） 44.6 28.7 36%
Thorax 1995;50:746-749
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影响MDI操作时的药物沉积率
• 摁压MDI 时机 - 保持与吸气同步 - 未同步，药物沉积率降低 35%
• Am J Respir Crit Care Med,1995,152:1391–1394
Curr Opin Crit Care,2007, 13:27–38.
喷射雾化器
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影响雾化器药物沉积率的因素
• 雾化器的种类 - 不同品牌、批次 • 残留容积 - 喷射雾化器残留容积大，雾化药物剂量4-6 ml
影响雾化器药物沉积率的因素
• 雾化器位置和气道湿化
Dhand， JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY，2012
雾化效果的评估
• 支气管扩张治疗的效果评估（支气管扩张试验） • 主要指征：重症哮喘、COPD、急性支气管痉挛、气道阻力的增加、 动态过度充气／PEEPi的存在、撤机困难、慢性呼吸机依赖 • 药物：沙丁胺醇 4 喷（MDI）或 2.5 mg （SVN） • 评估指标：
呼吸机参数对雾化的影响
MDI 规范化操作
• • • • • • • • • 评估患者，保证面罩的舒适和人机同步 尽可能地减少面罩和回路的漏气 储雾罐（Spacer）放置与面罩与呼吸回路之间 充分摇晃MDI，并将其置于储雾罐接口处 设置CPAP/EPAP 5cmH2O，吸气支持压 10-15 cmH2O 如果无创通气超过30分钟，要求对吸入气体进行湿化治疗 在送气初摁压MDI 两喷之间应间隔至少15秒 观察病人的反应 重新连接人工鼻 观察并记录临床反应
无创通气患者的雾化吸入治疗
喷射雾化器 一般特点 动力源 治疗时间 雾化效率 残留容积 便携性 对呼吸机工作的影响 成分特性 温度 浓度 药物变性 对药物的污染 成本 降低 增加 可能 可能 低 增加 不确定 可能 可能 高 不变 不变 影响小 不会 高
Dhand， JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY，2012
定量气雾吸入器
影响MDI操作时的药物沉积率
• 开启（priming）、摇晃（shaking）MDI装置 - 开启：第一次使用或MDI放置超过24小时 - 摇晃30秒：每次使用前
总输出量 （ug/actuation） 摇晃 不摇晃 下降值（％） 109.1 81.3 25%
气溶胶< 6.8 um （ug/actuation） 59.4 38.2 36%
- 减少药物浪费
• 比持续雾化吸入高 35%－400%
• Am J Respir Crit Care Med,2003,168:1205–1209
- 低的驱动压、高呼吸频率降低雾化效率
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持续雾化对呼吸机的影响
• 持续气流的影响
- 影响患者的触发 - 压控通气时导致低通气 - 容量控制通气时导致高压报警
Respir Care 2010;55(7):837– 844.
雾化器不同的放置位置
位置和湿化对药物沉积率的影响
喷射雾化器
筛孔雾化器
超声雾化器
雾化器的放置
影响雾化器药物沉积率的因素
雾化方式
• 持续雾化吸入
- 驱动气流6-8 L/min；过低会导致气溶胶颗粒增大
• 呼吸机驱动
小结：细节的重要性
• 不同雾化器的原理 • 影响雾化治疗效果的重要因素 • 效果的评估！
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Curr Opin Crit Care,2007, 13:27–38.
1、Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:63–68. 2、Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1205 – 1209.
震动式筛孔雾化器
震动式筛孔雾化器
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MDI与小剂量喷射雾化器（SVN）
MDI 药物沉积率 药物使用剂量 药物的选择性 操作简易性 对呼吸机的影响 气溶胶的污染 11%1 小 有限 方便 小 不易 SVN 6％ - 10%2 大 较大 不方便 大 易
• 轻拍雾化器侧壁可减少雾化器死腔量 • 移开雾化器，用无菌蒸馏水冲洗，晾干放置 • 重新连接人工鼻，恢复呼吸机原来设置的参数 • 观察病人的反应并记录临床反应
• 雾化器
- 喷射雾化器（Jet Neublizer） - 超声雾化器（Ultrasonic nebulizer ） - 震动筛孔雾化器（Vibrating mesh nebulizer ）
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健康，未气管插管患者
0％ － 42 %
0.3％ － 97.5 %
肺内沉积率（％） 未插管患者 气管插管患者 11.9 ± 2.2 2.9 ± 0.7
Am J Respir Crit Care Med,1997, 156:3–10.
影响机械通气患者药物沉积率的因素
雾化吸入治疗规范化操作的重要性！！！
MDI 规范化操作
Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:3–10.
喷射雾化器规范化操作
Curr Opin Crit Care,2007, 13:27–38.
• 储雾罐及其放置位置
Y型管与呼吸回路吸气支之间
影响MDI操作时的药物沉积率
• 湿化的影响 - 气道湿化：降低气溶胶沉积 40% - 但不建议停止气道湿化治疗，通过增加药物剂量补偿湿度的影响 - 雾化昂贵药物时，可以选择停止气道湿化（HME湿化）
Curr Opin Crit Care,2007, 13:27–38.
• •
PEEPi ：15 R：43 C：38
机械通气患者如何进行雾化吸入治疗？
临床常见的雾化吸入装置
有创正压通气
无创正压通气
Lancet 2011; 377: 1032–45
机械通气患者常用的雾化吸入方式
• 定量气雾吸入器（MDI）
- 联合储雾罐（Spacer）
如何增加药物的沉降率？
影响MDI操作时的药物沉积率
• 储雾罐（Spacer）的使用 - 增加药物的沉积率（4-6 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ）
＋ Spacer ＋ Spacer
• 两次摁压的间隔 - 间隔至少15秒
＋ Spacer
Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:3–10.
影响MDI操作时的药物沉积率
气溶胶对流量传感器、呼气阀的影响
20
Paw
cmH2O
PEEP 1 3 4Sec
T
小剂量雾化器的规范化操作
• 评估支气管扩张剂使用指征 • 充分吸痰 • 加入药液4~6ml • 若为连续雾化器，则需置于离Y型口30-46cm处 • 关闭基础气流或flow-by，移开人工鼻（HME），不要关闭加热湿化器 • 打开雾化器:呼吸机配备能随自主呼吸同步触发的雾化器；若用外接雾化 器，设置雾化器流量为6~8L/min以及调节呼吸机参数以减少雾化器额外 气流对患者的影响
- 气道阻力、PEEPi、平台压 - 呼吸机曲线：流量时间曲线 - 肺部听诊 - 生命体征 - 主观感受
老年男性，AECOPD，因II型呼吸衰竭气管插管
雾化吸入治疗
• 沙丁胺醇气雾剂 - MDI＋Spacer （4 × 100 ug）
呼吸力学指标 Ppeak Pplat PEEPi R C 41 19 9.9 46 33
Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:388–393.
雾化治疗后呼吸力学指标
雾化后 雾化前
流量时间曲线的比较
雾 化 前
Ppeak Pplat PEEPi R C
32 15 7 36 37.5
41 19 9.9 46 33
雾 化 后
R改善率：21.7%
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15/6/10
30岁，女性，哮喘急性发作
• • HR 120，BP 130/90，RR 35，T 38 神志清楚，大汗淋漓，呼吸急促，胸廓饱满，双肺可闻及大量哮鸣音 pH 7.15，PaCO2 65, PaO2 80（鼻导管2 L／min） 立即气管插管！
机械通气患者的雾化吸入治疗
夏金根 中日友好医院 ICU 2014-11-9
Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:3–10.
MDI 规范化操作
• 评估支气管扩张剂使用指征 • 充分吸痰 • 摇晃并握住MDI,使其温度接近体温 • 将其放在储雾罐的接口处 • 移开人工鼻（HME），不要关闭加热湿化器 • 在送气初摁压MDI • 两喷之间应间隔至少15秒 • 观察病人的反应 • 重新连接人工鼻 • 观察并记录临床反应
超声雾化器 电源 中 中 0.5-1 ml 受限 小
震动筛孔雾化器 电池或电源 短 高 0.1-0.5 ml 便携 小
• 影响因素
压缩气体 长 低 0.8-1.4 ml 受限 大
in vitro：1-10% in vivo：1-6％
雾化器位置的放置
雾化器的放置
✔
呼气阀 呼气阀
Dhand， JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY，2012 Dhand， JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY，2012
Dhand， JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY，2012
雾化器靠近患者
雾化器靠近呼吸机
Crit Care Med. 2002;30:2515–2519.
• •
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小剂量雾化器的规范化操作
• • • • • • • • • • • 评估患者，保证面罩的舒适和人机同步 尽可能地降低面罩和呼吸回路的漏气 加入药液4~6ml 将雾化器放置与面罩与漏气阀之间 设置CPAP/EPAP 5cmH2O，吸气支持压 10-15 cmH2O 如果无创通气超过30分钟，要求对吸入气体进行湿化治疗 设置雾化器流量为6~8L/min 青拍雾化器侧壁可减少雾化器死腔量 移开雾化器，用无菌蒸馏水冲洗，晾干放置 重新连接人工鼻，恢复呼吸机原来设置的参数 观察病人的反应并记录临床反应