居家养老服务需求调查问卷

居家养老服务需求调查问卷

受访者姓名：受访者电话：子女电话：

户籍地：现居住地：

本人及家庭情况

A1．受访者性别：1. 男（） 2. 女（）

A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？

1. 1人（）

2. 2人（）

3. 3人及以上

A3．请问您的年龄：

1. 60-64（）

2. 65-69（）

3. 70-74 （）

4. 75-79（）

5. 80以上（）

A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】

1.父母（）

2.配偶（）

3.子女（）

4.儿媳或女婿（）

5.（外）孙子孙女（）

6.其他亲戚（）

7.独居（）

A5．请问您个人每月的总收入是多少元？

1. 5000以上（）

2. 3000-4999（）

3. 2000-2999（）

4.1000-1999（）

5.1000以下（）

A6．请问您现在有多少个子女？

现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7．请问您的子女是：【可多选】

1.在本城区生活人

2.在本社区生活人

3.在外城区生活人

4.在外城市生活人

A8．请问您的子女每月给您生活费吗？

1.给一些，平均每月元左右

2.几乎不给

3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？

1.能（）

2.不能（）

3.还不需要（）

A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？

1.能（）

2.不能（）

A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？

1.很宽裕（）

2.比较宽裕（）

3.大致够用（）

4.有些困难（）

5.很困难（）

A12.您觉得您现在的生活自理能力是：

1.完全自理（）

2.部分自理（）

3.不能自理（）

A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？

1.子女或孙子女照料（）

2.亲戚照料（）

3.配偶照料（）

4.政府、社区、集体照料（）

5.请保姆或钟点工照料（）

6.其他（）

居家养老服务需求

B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？

1.愿意（）

2.不愿意（）

B2.如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？1.100元以下（） 2.100-200元（）

3.200元-300元（）

4.300元以上（）

B3.如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗？

B4.您希望在哪些地方养老？

1.养老机构（）

2.与子女一起，居家养老（）

3.与子女分开，居家养老（）

4.其他（请注明）

B5.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？

1. 1000元以下（）

2. 1000-1500元（）

3. 1500-2000元（）

4. 2000-3000元（）

5. 3000元（）

B6.如果您选择机构养老，您希望入住养老机构的基本配置是？

1.单人间（）

2.双人间（）

3.三人间（）

4.夫妻间（）

5.其他（请注明）