居家养老服务需求调查问卷

居家养老服务项目需求调查表

居家 3、优抚孤寡老人（）养老服务 4、一等以上伤残军人（）对象 5、市级以上劳动模范（）
6、百岁老人（）
7、有经济来源并需要居家养老的本辖梳区洗居、民剃（头胡）
1、个人生活照料
口腔清洁（）须（）睡协眠助照老料人（穿）脱衣饮食照料（）
服（）
2ห้องสมุดไป่ตู้家居生活照居家料养老服务 3、室外活动照项目料
4、心理护理
5、康复护理
室内外环境卫生（）饮食烹调（）
陪观护察就老医人（心）理、情绪（）家庭病床护理（）
户外活动（）康复锻炼（）
排泄照料（）
修剪指（安趾全）保甲护（）
物品摆设及表面清洁（）
协助购物（）陪聊（）安全用药（）
协助就医（）
床铺整理（）洗衣被（）
6、老人自述服务内容
要求服务员上门具体服务时间
星期：时段：
上午或下午：
评估
根据老人的服务要求和居住条件，按照《居家养老服务工作质量的标准》要求，正常情况下，服
每天务员每天所需要
小时才能保质保量完成上述服务工作。
工作所需时间
调查员或督导员签名：
年月
日
备注
居家养老服务项目需求调查表
个人情况
姓名现居住地址现居住状况
子女情况
独居（）儿子（）个
性别
与子女同住（）
女儿（）个
与其他人同住（
）无儿无女（）
出生年月
居住面积、楼层
婚育状况
经济来源、状况
联系电话
1、低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人（）
2、60岁以上低收入孤寡老人（）

居家养老需求状况调查问卷

问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是居家养老需求状况调查组的访问员。

根据部署，正在准备推行居家养老的项目。

按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。

通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。

希望得到您的支持。

现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。

居家养老的服务内容是上门进行个案服务。

根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。

祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。

请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？岁。

A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。

A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过 A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题 A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它 A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上 A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付 A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能 A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障 A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道 B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？ 1、印象较好 2、一般 3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明） B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”6、平安钟7、老年人饭桌送饭8、陪同看病9、帮助日常购物 10、康复治疗11、法律援助 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、送饭上门4、送货上门 6、有人帮洗澡 2、开办专供老年人吃饭的食堂 5、陪同到银行存钱、取钱 7、其它（请注明） 3、陪同购物 B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 6、管道疏通 4、家电家具修理 7、维修水电设施 5、为您代请保姆、钟点工或临时工 8、其它（请注明） B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院提供医疗服务 5、定期上门检查身体 8、其它（请注明） B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】 1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干 2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案， 3、有医护人员上门看病 6、理疗、按摩4、开展健康知识讲座 7、上门打针、护理 63、日子过得比较一般，还算过得去 5、无聊，无事可做（能做）4、比较孤独、寂寞、没人陪 6、时常感到绝望 B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】 1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？ 1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元 B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。

【调研问卷模板】社区居家养老服务基本情况调查问卷

【调研问卷模板】社区居家养老服务基本情况调查问卷感谢您在百忙之中填写问卷，请您根据自己的实际感受和看法如实填写，本问卷采用匿名形式，所有数据仅供学术研究分析使用。

敬祝身体健康，万事如意！1. 您的性别男女2. 您的年龄____________3. 您的婚姻状况已婚未婚有偶无偶4. 您的文化程度文盲半文盲小学初中高中大专及以上5. 您对目前养老偷快程度很愉快比较愉快不是很偷快，希望能够改善十分不愉快6. 您对目前哪种养老方式比较认同靠子女社区养老敬老院、养老院7. 您认为哪种养老方式有益晚年生活靠子女社区养老敬老院、养老院8. 您闲暇交往对象社区集体活动的人熟悉的社区居民保姆、钟点工家人、亲戚9. 您对精神文化生活的需求参加老年活动中心各种活动做些力所能及的工作参加社区兴趣班其他10. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾自己老伴儿女子孙或其他亲属保姆/钟点工邻里帮助其他11. 家人或子女多长时间探望您一次每星期每月两三个月以上半年以上无人探望12. 您的健康状况好一般不好非常不好13. 您现在是否有医疗保险？有，农村医疗保险有，城镇医疗保险有，其他商业医疗保险没有14. 您是否需要定期常规检查是否15. 您对社区医疗服务满意程度很满意比较满意一般不满意16. 您是否需要保健服务是否17. 您是否需要康复护理服是否18. 您对社区覆盖满意度满意不满意19. 您现在更倾向于哪一种养老方式？家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）机构养老（老年公寓、敬老院等）社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务）其他20. 请问您的经济来源是政府救助离退休工资最低生活保障或救济金其他21. 您对养老资金投入满意度满意不满意22. 您对政府的支持力度满意度满意不满意23. 您是否参与社区养老是否。

居家养老服务需求调查表

居家养老服务需求调查表
姓名性别出生日期/年龄
家庭住址联系方式
婚姻状况□已婚□离异□丧偶
□其他
居住情况
□与家人居住□只与配偶居住
□独居□其他
兴趣爱好语言籍贯
子女情况子，女，个子女在本地，
个子女在外地
医疗保障
情况
□享受城镇职工基本医疗保险
□享受农村合作医疗□其他
经济来源□退休金（）元□子女供给
□其他
是否有
保姆
□没□有（钟点/24小时）
□没，但有需要/想请保姆
健康状况□良好，没慢性疾病□高血压□糖尿病□心脏病□中风□气管炎□白内障□痛风/关节炎□颈椎病□骨质疏松症□老人痴呆症
□其他
自理能力□全自理□半自理（□吃饭□穿衣□上下床□室内走动□洗澡）□不能自理生活照料□不需要他人照料□配偶照料□子女照料□保姆照料□其他
社交状况邻里社交□经常与邻里互动□较少与邻里互动□几乎不与邻里互动
朋辈社交□经常与朋辈互动□较少与朋辈互动□几乎不与朋辈互
社会参与
□经常参与社区活动（）
□较少参与社区活动□几乎不参与社区活动（原因：）
服务需求□社区饭堂□送餐上门□上门做餐□打扫卫生□水电维修□陪同聊天□康复训练□陪同就医□服药指导□理疗按摩□健康体检□健康咨询□上门看病□法律援助□理财指导□健康讲座□洗衣□洗澡
□理发□购物□喂食□其他
社工评估。

青岛市居家养老需求状况调查问卷

居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：您好！根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。

按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。

通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。

希望得到您的支持。

现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。

居家养老的服务内容是上门进行个案服务。

根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。

祝您健康长寿，万事如意！本人及家庭状况2、女、男A1、被访者性别：1 岁。

A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4:11、农民2、企业职工3、教职工4、医疗系统从业人员5、政府机关人员6、个体户7、军人8、无业人员9、其他（请注明）___________A5、您的居住方式:1、单身独住2、夫妇俩同住3、与子女同住4、夫妇俩与子女同住A6、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本市不同小区生活3、没有子女或已去世A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、无收入A8、您觉得自己的经济状况如何？1、够用有余2、大致够用3、有些困难4、十分困难A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了2、没存A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？21、够2、不够3、不好确定A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好3、一般4、差5、很差A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问题A192、需要别人适当帮助续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A19、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A19-1题2、无……跳问A20题A19-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A21、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A22、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:1、非常满意2、比较满意3、不满意4、非常不满意5、不知道3居家养老服务要求、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？B1 、不知道、没有1、有 2 3 、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？B2 题、不了解……跳问、了解1 2B3 、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？B2-1 、一般、印象较好1 23、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？、敬老院1 2、与子女一起，住在家里养老、老年公寓、养老院 3 4 、其它（请注明） 65、与子女分开，住在家里养老本小区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在、B4 服务项目当地有用过需要4、如果本区为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服B5务呢？【可多选】、陪同购物 2、开办专供老年人吃饭的食堂31、送饭上门、陪同到银行存钱、取钱4、送货上门5 、其它（请注明）、有人帮洗澡 76、如果本区为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服B6务呢？【可多选】 4、家电家具修理 3、洗衣服 2、买菜、做饭、家居清洁1 7、维修水电设施5、为您代请保姆、钟点工或临时工 6、管道疏通8、其它（请注明）、如果本区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪B7些服务呢？【可多选】、建区里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，21、有人陪同去医院、开展健康知识讲座、有医护人员上门看病 4 3提供医疗服务 7、上门打针、护理、理疗、按摩5、定期上门检查身体 6 8、其它（请注明）如果本区为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪B8、些服务呢？【可多选】、白天子女不在家，小区内有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾1 、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务2 3、其它（请注明）【可多选，注意选项之间的逻辑关系】B9、您觉得您现在感觉日子过得：、很充实，感觉每天都有很多事情干、大部分时候都心情愉快1 2 53、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果本区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果本区给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元（可填写范围）B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。

关于铜陵东正社区居家养老现状的服务调查问卷

关于铜陵东正社区居家养老现状的服务调查问卷老人家：您好！我们是安徽工程大学的学生，为了解东正社区居家养老的现状进行这次调查，此调查问卷仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。

希望您能回答下面的问题，感谢您的支持与合作！1.您的性别是：男女（请在后面上打√）1．您的年龄是（）A.50岁~59岁B.60岁~69岁C.70岁~79岁D.80岁及其以上2.您生活中遇到困难最先想到求助的对象是（）A.子女B.亲戚C.邻居D.好友E.社区服务人员 F．政府部门 G. 其他人3.您每个月的养老费用大概是多少钱（）A50~500 B.500~1000 C.1000~1500 D.1500~2000 E.2000~2500F.2500~3000G.3000以上4.您的养老费用主要来源是？（）A.退休金B.政府补贴C.子女提供D.养老保险E.自理F.其他5.现在的饮食起居是有谁照顾的？（）A.子女照顾(居家养老）B.子女+社区（居家养老）C.老年公寓（机构养老）D.福利院、养老院养老E.自理F.其他6．社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。

现在您对“社区居家养老”知道吗？( )A.很清楚B.知道C.了解一点D.完全不了解7.在该服务有一定了解后，你会选择种养老模式吗？( )A.会B.不会C.不清楚8. 您所在社区有下列哪些服务？（）9.您受过以下哪些服务？（） (可多选)A.家政B.餐饮C.康复D.聊天E.健身F.娱乐G.医疗保健 H．其他10.对上题所述服务是否满意？（）A.满意B.一般C.有待改进D.不满意E.没有享受11．对于您所在的社区里，您觉得还需要加强哪些方面来提高养老服务？（）A.健全服务设施B.提高工作人员的素质C.完善服务项目D.其他祝您身体健康，万事如意！。

社区居家养老服务需求问卷调查

社区居家养老服务需求问卷调查您好：我们是广东工业大学的学生，为了解目前广州市社区居家养老服务特进行此次调查，感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷，本问卷匿名进行，信息不做它用，我们将会对您所填内容严格保密，请您协助完成本次问卷调查，感谢您的支持！说明：请在符合您条件的选项下面划“√”，如无特殊说明均为单项选择。

基本情况：1. 您的性别：A. 男 B. 女2. 您的年龄：A.50一59岁B.60一69岁C.70一79岁D.80岁及以上3. 您的子女数量：A. 无B.1-2个C.3-4个D.5个以上4. 您目前的生活状况：A. 和老伴一起过B. 自己一人生活C. 和子女一起生活D. 其他情况5. 您正在就职或退休前所在的单位类型：A. 政府机关B. 事业单位C. 国有企业D. 民营企业E. 个体经营者F. 其他6. 您个人每月的养老金的主要来源（可多选）：A. 退休金（养老保险金）B. 个人储蓄C. 子女赡养费D. 老伴供养E. 政府补贴7. 您每月的养老金能否支付生活所需： A. 能 B. 不能8. 您目前的健康状况怎样？A. 日常生活完全自理B. 日常生活偶尔需要人照顾C. 大部分时间需要有人照顾D. 日常生活完全不能自理9. 您每月主要支出是（可多选）：A. 衣服B. 食品C. 生活用品D. 水电、交通通讯费E. 医疗药物F. 其他10. 下面养老模式中，您更喜欢哪种： A. 居家养老(子女养老 B. 社区居家养老C. 老年公寓(机构养老D. 福利院、敬老院E. 其他11. 您觉得自己日常生活中急需哪3种帮助？（请按重要程度依次排列，“1”为最重要，“2”为其次，“3”随后）A. 家政服务（如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）B. 社区老年食堂用餐、送餐C. 医疗保健（常见病护理，如感冒、发烧等）D. 日托服务E. 紧急救助F. 休闲娱乐活动场地（如老年活动中心、棋牌室、阅览室等）G. 心理护理（心理开导、如何教育第三代指导等）H. 身体锻炼保健指导（如太极健身指导、常见病保健指导、养生指导）I. 老年人学习培训（如老年电大等） J. 其他12. 请问以下居家护理的服务内容中，您比较倾向哪几项？ A. 陪医导诊 B. 有医护人员上门看病 C. 开展健康知识讲座 D. 定期上门检查身体 E. 理疗、按摩 F. 心理疏导 G. 中医巡诊 H. 康复师上门巡诊 I. 其他13. 您的患病情况（可多选）：A. 无B. 冠心病 C. 中风偏瘫 D. 恶性肿瘤 E. 老年性痴呆 F. 帕金森氏病 G. 糖尿病 H. 老慢支 I. 贫血J. 高血压 K. 胆囊炎/结石 L. 骨折 M. 颈腰椎疾病 N. 其他14. 续上题，您的第一选项为，因此病而去医院的频次是：A. 每周1次B. 每月1次C. 每3个月1次D. 其他您的第二选项为，因此病而去医院的频次是：A. 每周1次B. 每月1次C. 每3个月1次D. 其他15. 请问关于居家养老服务，您认为怎样的上门频率比较合理？A. 每天1次B. 每周1次C. 每周2次D. 每月一次16. 请问以下中医师上门巡诊的服务内容中，您比较倾向哪些项目？（可多选）A 拔罐排毒调理 B. 固体重艾调理 C. 导引推拿调理 D. 抗老整腹调理E. 拨经砭石调理F. 窜气点穴调理G. 祛瘀刮痧调理H. 整脊正骨调理17. 对于中医康复，请问您对哪些方面感兴趣？（可多选）A. 药膳食疗B. 针灸、艾灸C. 膏方D. 推拿、按摩18. 在康复师上门巡诊的服务内容中，您觉得哪些项目最被老人们需要？（可多选）A. 各种术后康复训练B. 老年痴呆康复训练C. 帕金森病后康复训练D. 长期卧床康复训练E. 平衡协调康复训练F. 腰椎间盘突出康复训练G. 冠心病后康复训练H. 脑梗塞（出血）后遗症康复训练I. 关节活动度康复训练J. 不需要。

居家养老需求状况调查问卷

问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是居家养老需求状况调查组的访问员。

根据部署，正在准备推行居家养老的项目。

按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。

通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。

希望得到您的支持。

现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。

居家养老的服务内容是上门进行个案服务。

根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。

祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。

请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？岁。

A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。

A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过 A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题 A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它 A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上 A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付 A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能 A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障 A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道 B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？ 1、印象较好 2、一般 3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明） B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”6、平安钟7、老年人饭桌送饭8、陪同看病9、帮助日常购物 10、康复治疗11、法律援助 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、送饭上门4、送货上门 6、有人帮洗澡 2、开办专供老年人吃饭的食堂 5、陪同到银行存钱、取钱 7、其它（请注明） 3、陪同购物 B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 6、管道疏通 4、家电家具修理 7、维修水电设施 5、为您代请保姆、钟点工或临时工 8、其它（请注明） B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院提供医疗服务 5、定期上门检查身体 8、其它（请注明） B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】 1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干 2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案， 3、有医护人员上门看病 6、理疗、按摩4、开展健康知识讲座 7、上门打针、护理 63、日子过得比较一般，还算过得去 5、无聊，无事可做（能做）4、比较孤独、寂寞、没人陪 6、时常感到绝望 B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】 1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？ 1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元 B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。

养老服务需求调查问卷

养老服务需求调查问卷尊敬的老人家，您好！我们为了解辖区老年人居家养老服务的真实需求，设计了这份调查问卷。

希望您能抽出几分钟时间填写，为我们提供科学依据。

您的支持对我们得出科学客观的调查结果非常重要，衷心感谢您的支持与帮助！请您填写以下内容：1.基本信息性别：□男□女年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上子女情况：儿子（）个女儿（）个无儿无女（）现居住状况：□独居□与配偶□与子女同住□与其他亲友同住经济来源：□务工收入□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他_____________个人收入情况：□610元以下□610-1500元□1501-1999元□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上2.养老方式家庭养老（主要由子女、家人照顾）社区养老（自理、志愿者或社区养老）机构养老（福利院、养老院等）自我养老3.身体状况非常健康，没有疾病有疾病，但生活能自理有疾病，生活半自理生活不能自理4.社区服务需求请在相应的方框内画“√”表示您是否需要以下服务：服务项目当地有用过需要1、上门做家务□ □ □2、上门护理□ □ □3、上门看病□ □ □4、聊天解闷□ □ □5、老年人服务热线□ □ □6、老年人饭桌□ □ □7、陪同看病□ □ □8、陪同购物□ □ □9、康复治疗□ □ □10、法律援助□ □ □11、其他__________________________ □ □ □是否愿意对以上项目支付一定的费用？愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意5.上门服务要求如果需要服务人员或志愿者上门服务，请告知以下信息：什么时间合适？时间：□工作日星期__________ □周末时间：□上午□下午时段：_______________其他要求：__________________________。

柳州居家养老需求状况调查问卷

问卷编号：□□尊敬的老人家：您好！我是柳州市居家养老需求状况调查组的访问员。

根据广西老龄委和市老龄委的部署，正在进行“柳州市居家养老需求状况调查”。

按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市42万老年人的代表。

通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对当前全市老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为市政府制定适合我市的老年人居家养老政策提供科学依据。

希望得到您的支持。

现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。

居家养老的服务内容是上门进行个案服务。

根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。

祝您健康长寿，万事如意！有几人？1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女A3、请问您年龄多大？岁。

A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、其它A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。

A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本城市生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799—元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助 6、企业养老军补贴 7、其它（请注明）A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？1、够2、不够3、不好确定A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上画“O”B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明）B4、本社区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内画“O”多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂3、陪同购物4、送货上门5、陪同到银行存钱、取钱6、有人帮洗澡7、其它（请注明）B6、如果社区内为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工6、管道疏通7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果社区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建社区卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务3、有医护人员上门看病4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体6、理疗、按摩7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果社区内为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，社区有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立社区老年人电话服务热线，有需要可随时得到社区上门或预约服务3、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果社区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果社区或政府给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。

城乡老人居家养老调查问卷

城乡老人居家养老调查问卷一、个人和家庭基本情况1.您的性别为：A.男B.女2.您出生于______年。

（公历）3.您目前的婚姻状况为：A.在婚B.离婚C.丧偶D.未婚E.同居4.您目前有____个儿子，_____个女儿。

5.目前和您一起居住的有哪些人？（可多选）A.老伴B.父母C.保姆D.女儿/女婿E.儿子/媳妇F.一个人居住6.您的文化程度为：A.小学及以下B.初中C.高中/职高/中专D.大专E.本科及以上二、居家养老经济状况1.去年一年，您和老伴两人大概有多少收入？（包括工资、退休金、种田收入、子女给的、固定资产收入等等方面）A.5000元以下B.5000到1万元C.1万到3万元D.3万到5万元E.5万到10万元F.10万及以上2.去年一年，您和您老伴主要有哪些支出？（填写要求同上）A.日常生活支出_____元；B.医疗保健支出_____元；C.人情往来支出_____元；D.文体娱乐支出_____元；E.给子女/媳婿_____元，给物品约_____元；F.给孙子女/孙媳婿_____元，给物品约_____元；G.其他支出，为_____，共_____元。

（如保姆、房屋租赁等）3.近三年来，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持的来源有：（可多选）A.没有B.老伴C.其他家人D.朋友E.亲戚F.同事G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织I.工作单位J.邻居K.其它L.没有遇到急难情况三、居家养老健康照料1.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的健康打_____分。

2.请问您在以下日常活动方面的自理情况如何？（请在相应的选修下打“√”）3.您目前是否患有以下慢性病（经过医生确诊的）？（可多选）A.中风B.心脏病C.高血压病D.肝脏疾病E.肾脏疾病F.癌症等恶性肿瘤G.关节炎或风湿病H.血脂异常（高血脂或低血脂）I.糖尿病或血糖升高J.与记忆相关的疾病K.情感及精神方面问题L.慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病、哮喘M.胃部疾病或消化系统疾病N.其它O.没有慢病4.平日里，您是否经常有以下的情况？（请在相应的选修下打“√”）5.您家里主要由谁来操心您的健康问题？（可多选）A.自己B.老伴C.子女/媳婿D.孙子女/孙媳婿E.其他人F.没有人操心6.身体不舒服或生病时，主要是谁照料您？（可多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人照料7.心里不舒服或生病时，谁安慰您比较多？（多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人安慰8.如果去医院看病，是否有家人陪您去?A.每次都有B.大部分时候有C.偶尔有D.没有E.从不去医院9.您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?（可多选）A.健康知识宣传B.健康体检C.健康咨询D.上门诊疗E.医疗救助F.康复护理G.建立个人健康档案H.慢性病病人的定期服务I.其它，请说明J.以上都不需要10.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的老伴健康打_____分。

社区养老服务调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民对养老服务的需求，提高社区养老服务水平，我们特开展此次调查。

本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据自身实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住状况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与父母同住（5）其他4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、养老服务需求5. 您是否需要以下养老服务？（多选）（1）家政服务（2）医疗护理（3）生活照料（4）心理慰藉（5）文化活动（6）法律援助（7）其他6. 您对以下服务的需求程度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）（1）家政服务：____分（2）医疗护理：____分（3）生活照料：____分（4）心理慰藉：____分（5）文化活动：____分（6）法律援助：____分（7）其他：____分7. 您认为以下服务项目在社区中是否应该推广？（1-5分，1分为强烈反对，5分为强烈支持）（1）居家养老护理员培训：____分（2）社区日间照料中心：____分（3）社区养老设施建设：____分（4）社区养老志愿者服务：____分（5）社区养老政策宣传：____分三、社区养老服务现状8. 您对目前社区养老服务的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）____分9. 您认为以下因素对社区养老服务的影响程度如何？（1-5分，1分为非常不重要，5分为非常重要）（1）政策支持：____分（2）社区设施：____分（3）服务人员素质：____分（4）服务价格：____分（5）服务质量：____分10. 您认为社区养老服务在哪些方面存在不足？（多选）（1）服务种类单一（2）服务内容不够丰富（3）服务人员不足（4）服务价格偏高（5）服务质量不高（6）其他四、建议与意见11. 您对社区养老服务有哪些改进建议？______12. 您认为社区养老服务应该如何加强？______感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将有助于我们改进社区养老服务，提高居民的生活质量。

居家养老需求状况调查问卷

问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是居家养老需求状况调查组的访问员。

根据部署，正在准备推行居家养老的项目。

按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。

通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。

希望得到您的支持。

现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。

居家养老的服务内容是上门进行个案服务。

根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。

祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。

请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女A3、请问您年龄多大？岁。

A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。

A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明）A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？1、够2、不够3、不好确定A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明）B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”务呢？【可多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂3、陪同购物4、送货上门5、陪同到银行存钱、取钱6、有人帮洗澡7、其它（请注明）B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工6、管道疏通7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 3、有医护人员上门看病 4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体6、理疗、按摩7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务3、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。

社区居家养老服务需求问卷调查

社区居家养老服务需求问卷调查第一篇: 社区居家养老服务需求问卷调查社区居家养老服务需求问卷调查。

您好: 为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况, 完成实践课程, 特在本社区开展了此项调查, 本次调查只需要耽误您几分钟的时间, 衷心感谢你的参与。

说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容, 填答时希望您能注意题目后的说明, 谢谢。

1、您的年龄: ①60-69岁②70-79岁③80岁以上。

2.您的文化程度: 。

①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上3、您的身体情况: ①能够自理②部分自理③不能自理。

4.您是否拥有本市户口: ①拥有②不拥有5.您现在是否工作: ①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工⑥其它7、您家庭成员之间感情如何: ①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好8、子女数量: （如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上9、现在是否与子女同住: ①是②否。

10、您的子女是否在本市：①是②在本市, 但是距离较远③子女均在外打工11.您是否拥有特困证明: ①拥有②不拥有12.您的经济来源: （可多选）。

①退休工资(或养老金)②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它13.家庭人均月收入: ①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15.您每月能够承受的养老费用: 。

①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元16、您是否办理了医疗保险: ①有, 在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院, 小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之18、您生病了谁陪同您去医院或保健所: ①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去19、您遇到困难最先想到向谁求助: 。

养老助老调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！随着我国人口老龄化趋势的加剧，养老助老问题日益凸显。

为了更好地了解老年人的养老需求、当前养老助老服务的现状以及存在的问题，我们特设计此份调查问卷。

您的宝贵意见将对我国养老助老事业的发展起到积极的推动作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）50岁以下（）50-60岁（）60-70岁（）70-80岁（）80岁以上3. 您的居住情况：（）独居（）与配偶居住（）与子女居住（）其他4. 您的职业：（）事业单位职工（）机关单位职工（）企业单位职工（）个体户（）无工作二、养老需求5. 您希望哪种养老方式？（）家庭养老（）社区居家养老（）机构养老（）自我养老（）其他6. 您对养老机构的需求：（）居住环境（）医疗服务（）生活照料（）精神慰藉（）其他7. 您对社区居家养老服务的需求：（）家政服务（）医疗护理（）生活照料（）心理咨询（）其他8. 您认为目前养老助老服务中存在哪些问题？（）服务不足（）服务质量不高（）服务价格昂贵（）服务种类单一（）其他三、养老服务现状9. 您是否了解现有的养老助老政策？（）非常了解（）比较了解（）不太了解（）完全不了解10. 您是否享受过养老助老服务？（）是（）否11. 您对享受过的养老助老服务的满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意12. 您认为当前养老助老服务有哪些优势？（）政策支持（）服务质量（）服务种类（）价格合理（）其他四、建议与意见13. 您对养老助老事业有哪些建议？（）加强政策宣传（）提高服务质量（）丰富服务种类（）降低服务价格（）其他14. 您对养老助老事业有哪些期望？（）希望国家加大投入（）希望社会各界共同参与（）希望提高养老助老人员的待遇（）其他感谢您在百忙之中抽出时间填写这份调查问卷！您的支持与配合将为我们提供宝贵的信息，有助于我们更好地了解老年人的养老需求，推动养老助老事业的发展。

居家养老服务调查问卷

居家养老服务调查问卷
尊敬的受访者，您好！我们是一家关注老年人居家养老生活的组织，为了更好地了解老年人居家养老的情况，诚挚邀请您参与本次调查。

本调查是匿名的，您的个人隐私将得到保护，所收集的数据仅用于学术研究。

调查结果将汇总并用于改善老年人的居家养老服务和质量。

非常感谢您的合作！
1.您是否是目前正在居家养老的老年人？
A.是
B.否
2.您是通过哪种方式安排居家养老的？
A.家庭照顾
B.照护机构
C.社区志愿者
3.您家中是否有家属或其他人帮助照顾您？
A.有
B.没有
4.您感觉自己的健康状况如何？
A.良好
B.一般
C.不好
5.您每天的饮食状况如何？
A.良好
B.一般
C.不好
6.您每天的活动量如何？
A.积极
B.适度
C.较少
7.您是否有参加社交活动的习惯？
A.有
B.没有
8.您感觉自己的生活质量如何？
A.满意
B.一般
C.不满意
9.您对居家养老的服务和质量有何建议和期望？
A.服务内容
B.服务质量
C.服务人员素质
D.费用等方面均可提出
10.您认为居家养老服务方面可以改进的地方是什么？
A.设施
B.服务内容
C.服务质量
D.服务态度
11.您对居家养老的费用有何看法？
A.合理
B.不合理
C.无所谓
12.您最关心的居家养老问题是什么？
A.生活便利
B.健康饮食
C.社交活动
D.安全保障
谢谢您的参与！。

居家养老服务需求问题的调查问卷

居家养老服务需求问题的调查问卷调查问卷：居家养老服务需求问题您好！我们正在进行一项关于居家养老服务需求的调查，希望了解公众对于居家养老服务的需求和意见，以便提供更加适合的服务。

我们诚挚地邀请您参与本次调查，您的宝贵意见对我们的研究非常重要。

请您在下面的问题中选择适当的答案或填写相应的信息。

感谢您的参与！1. 您的性别是：- 男性- 女性2. 您的年龄是：- 60岁以下- 61-70岁- 71-80岁- 81岁以上3. 是否需要居家养老服务？- 是- 否4. 如果您需要居家养老服务，您最希望获得哪些服务？（可多选）- 定期健康检查和护理- 管理和记录药物使用- 提供饮食和营养指导- 居家清洁和卫生服务- 心理支持和咨询- 运输服务（医院、药店等）- 其他（请注明）5. 您认为居家养老服务应该提供的时间长度是多久一次？- 每天- 每周一次- 每两周一次- 每月一次- 根据需要灵活安排6. 您对居家养老服务的价格预算是多少？（请设定一个月的最高花费）- 500元以下- 501-1000元- 1001-2000元- 2001-3000元- 3001元以上7. 您对居家养老服务提供商的信任度如何？- 非常信任- 较为信任- 一般- 不太信任- 毫无信任8. 您对居家养老服务的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不太满意- 非常不满意9. 您认为居家养老服务应该提供什么样的紧急情况应对机制？- 提供24小时紧急呼叫和援助服务- 与当地医院、急救中心等建立联系- 安装紧急呼叫系统（如警报器）- 提供紧急救护培训和指导- 其他（请注明）10. 您是否有其他关于居家养老服务的建议或意见？请在下方提供。

感谢您抽出宝贵时间参与我们的调查！您的意见对于我们改进居家养老服务非常重要。

如有任何疑问或需要进一步信息，请随时与我们联系。

居家养老服务是为了满足老年人在家中养老的需求而提供的一系列服务。

随着人口老龄化的加剧和家庭结构的变化，居家养老服务的需求也越来越重要。

J社区居家养老需求服务状况调查

居家养老需求服务状况调查敬爱的爷爷奶奶：你们好！我们是××大学社会工作系的学生。

为了了解社区居家养老需求服务状况，我们特组织了此次问卷调查。

旨在通过对老人们现有的居家养老模式及其需求、满意度等方面的了解，发现现有模式的不足，以改善社区居家养老服务，使老人们健康、愉悦、充实地度晚年！本次问卷提出了以下一些问题，我们希望您能按照实际情况回答，您的配合将有助于我们更好地了解社区居家养老需求服务状况，以便日后社区为您提供有针对性的服务。

谢谢您认真填写问卷！注：①本次问卷采用实名制，以方便日后社区更好地为老人服务，但我们会对问卷信息进行保密；②请您以真实情况在对应的答案以“√”表明；③居家养老服务是指以家庭为核心，以社区为依托，为居住在家的老年人提供以解决日常生活困难为主要内容的社会化服务。

（如老人不懂，可解释）一．老人及家庭现状1.姓名：2.年龄：3.性别：4.联系方式：5.请问您的文化程度是：初中及以下 B高中或中专 C.大专或本科 D.本科以上请6.问您现在的婚姻状况：A.完整B.离婚C.丧偶D.未婚(请跳至第8题）E.其他（请注明：）7.请问您是否有子女：A.无B.有（请注明：儿子；女儿）8.请问您现与谁一起居住：【可多选】A.孙辈B.一人居住C.女婿/儿媳D.配偶E.子女（请回答8-1）F.其他（请注明：） 8-1：请问您的子女现居何处？A.外地生活B.本地生活C.无子女D.其他（请注明：）9.请问您现在是否已退休：A.是（回答9-1）B.否（回答9-2）9-1：请问您是否参加社区文化活动？A.是（请注明：）B.无9-2（1）：请问您现在从事的职业是：A.第一产业（农业）从业人员B.第二产业（工业）从业人员C.第三产业（服务业）从业人员D.其他（请注明：）9-2（2）：请问您平均月收入多少？A.500以下B.500----1000C.1000----1500D.1500以上10.请问您目前的收入来源主要是：【可多选】A. 子女赡养（请回答10-1）B.政府救助C.自己工作D.其他（请注明：）10-1（1）：请问您觉得子女现在生活宽裕吗？A.非常宽裕B.比较宽裕C.一般D.比较困难E.非常困难10-1（2）：请问您的子女平均每月给您的赡养费是多少？A.500以下B.500----1000C.1000----1500D.1500以上11.请问您现享受的社会保障有：【可多选】A.医疗保险B.养老保险C.低保D.无E.其他（请注明：）12.请问您的子女现需要您的在经济上给予帮助吗？A.需要（请回答12-1）B.不需要12-1：请问您的子女需要您经济上的帮助体现在：A.子女残疾B.子女下岗C.子女上学D.其他（请注明：）13.请问您的身体状况如何？A.非常差B.比较差C.一般D.比较好E.非常好14.请问您有哪些慢性疾病？【可多选】A.高血压B.心脏病C.糖尿病D.中风E.无F.其他（请注明：） 14-1：请问您月平均医疗开销多少？A.200以下B.200----500C.500----900D.900以上15.请问当您生病时，您的子女会及时送您去医院吗？A.会B.否16.请问您是否能自理日常生活？A.完全能B.需要他人帮助，但可以完成C.完全不能17.请问您现在接受的日常照料来自哪？A.保姆或钟点工B.配偶C.子女D.社区E.其他（请注明： )二．居家养老服务状况1.请问您是否在养老机构呆过？A.是（请注明：呆过的时间多久）（并回答1-1,1-2）B.否 1-1:请问您对这些养老机构的运营和服务项目了解吗？A.非常了解B.比较了解C.一般D.不是很了解E.非常不了解 1-2：请问您对这些养老机构的整体印象如何？A.非常差B.比较差C.无所谓D.比较好E.非常好2.请问如果您的子女将您送入养老院，您是否愿意？A.非常愿意B.为了子女方便，勉强愿意C.无所谓D.非常不愿意3.请问您是否享受过社区的居家养老服务？A.从未享受（请回答3-1、3-2）B.以前享受（请回答3-1）C.正在享受（请回答3-3、3-4、3-5、3-6）3-1：请问您未享受或停止享受居家养老服务的原因是：【可多选】 A.社区未提供 B.费用过高 C.服务质量差 D.服务人员素质低 E.其他（请注明：） 3-2：请问您是否需要专业性的居家养老服务？A.是B.否3-3：请问您正在享受的居家养老服务的服务人员来自哪里？A.专业培训过的服务人员（如社会工作者）B.固定的大学生志愿者C.社区工作人员D.家政服务中心E.其他（请注明：） 3-4：请问您对您正在享受的居家养老服务的总体评价如何？A.非常差B.比较差C.一般D.比较满意E.非常满意3-5：请问您正在享受的居家养老服务内容有哪些？【可多选】 A.生活照料 B.家政服务 C.康复服务 D.日托服务E.心理咨询F.精神慰藉G.临终关怀H.其他（请注明：） 3-6：请问您觉得您现有的居家养老服务令您不满或许改进的地方在哪？A.专业性不够B.没有帮助我解决日常生活中遇到的困难C.没有满足我精神需求D.没有满足我文化需求E.其他（请注明：）【可多选】4.请问您对居家养老服务的宏观需求有哪些？【可多选】A.物质生活方面的需求B.文化娱乐方面的需求C.保健、医疗卫生方面的需求D.情感和心理慰藉方面的需求（如心灵沟通）E.其他（请注明：）5.请问您需要的居家养老具体服务项目是：【可多选】A.上门做家务B.上门看病C.上门护理D.陪同看病E.帮助日常购物F.聊天解闷G.康复治疗H.法律援助I.老年人服务热线J.老年人送饭到家K.其他（请注明：）6.请问您对正在或是即将享受的居家养老服务的要求是：A.费用要适度B.服务要专业C.服务人员素质要高D.服务的内容要全面E.其他（请注明：）再次感谢您的配合！我们在此祝您身体健康、幸福愉悦！。

居家养老服务需求问题的调查问卷

居家养老服务需求问题的调查问卷
1、如果社会组织给您提供服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？
1、愿意
2、不愿意
2、如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？
1、100元以下
2、100-200元
3、200-300元
4、300元以上
3、如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗？（多选）
1、家政服务
2、健康医疗服务
3、法律服务
4、日常照料服务
5、文化体育
4、您希望在哪些地方养老？
1、养老机构
2、与子女一起，居家养老
3、与子女分开，居家养老
5、如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？
1、1000元以下
2、1000-2000元
3、2000-3000元
4、3000元以上。