临床护理评价量表及应用03-25
护理评估工具及评估量表的使用案例
护理评估工具及评估量表的使用案例一、案例背景。
咱们就说在一个普通的内科病房里，住着一位名叫李大爷的患者。
李大爷今年70岁啦，因为肺炎住进来的。
这时候呢，护士小张就开始了对李大爷全面的护理评估，就像侦探要把案件的所有线索都找出来一样。
二、疼痛评估数字评分量表（NRS）的使用。
1. 评估场景。
小张发现李大爷总是皱着眉头，看起来不太舒服。
她就怀疑李大爷是不是有疼痛的情况。
这时候，数字评分量表（NRS）就派上用场了。
2. 评估过程。
小张走到李大爷床边，温柔地说：“李大爷，您现在感觉疼不疼呀？如果一点都不疼呢，就是0分；如果疼得非常非常厉害，像您能想象到的最疼的那种，那就是10分。
您觉得您现在的疼大概是几分呀？”李大爷想了想，说：“嗯，大概有3分吧，就有点隐隐作痛。
”3. 评估后的护理措施。
小张就知道这疼痛不是很严重，但也不能忽视。
她就给李大爷调整了一下床头的高度，让他能更舒服地靠着，还给他拿了个热水袋，放在有点疼的地方，说：“李大爷，这个热水袋敷着可能会让您感觉更舒服些呢。
”三、压疮风险评估 Braden量表的使用。
1. 评估场景。
因为李大爷年龄大，又长时间躺在床上，小张知道他有发生压疮的风险。
所以要使用Braden量表来评估一下。
2. 评估过程。
小张一项一项地评估。
首先是感觉，她轻轻用棉签触碰李大爷的皮肤，问：“李大爷，能感觉到我在碰您吗？”李大爷说能，这一项就可以给个比较好的分数。
然后是潮湿，小张查看了李大爷的床单，发现有点潮，因为李大爷出汗比较多。
这一项的分数就会低一些。
接着是活动能力，李大爷因为生病，活动不太方便，只能小范围地挪动身体，这一项分数也不高。
移动能力呢，李大爷自己翻身很困难，需要别人帮忙，分数也不理想。
营养方面，李大爷食欲不太好，吃得比较少，这也影响了这一项的分数。
摩擦力和剪切力方面，小张发现李大爷的床单有点皱，这可能会产生摩擦力，这一项分数也得减分。
最后把各项分数加起来，发现李大爷的Braden量表总分比较低，属于压疮高风险患者。
护理评估量表临床应用
护理评估量表临床应用护理评估量表在临床护理工作中扮演着非常重要的角色，它能够帮助护士全面、客观地评估患者的情况，为制定科学合理的护理方案提供依据。
本文将探讨护理评估量表的临床应用，包括其作用、常用的评估工具、和应用技巧等方面。
一、护理评估量表的作用护理评估量表是通过系统性的方法对患者进行综合评价，旨在全面了解患者的健康状况、护理需求和潜在风险，为制定科学、有效的护理方案和个性化护理实施提供依据。
通过护理评估量表的应用，护士可以全面准确地了解患者的生理、心理和社会情况，发现问题、制定目标和措施、进行护理干预、评估效果，从而提高护理质量，保障患者的安全和舒适。
二、常用的护理评估量表1. 心理健康评估量表：如汉密尔顿抑郁量表、症状自评量表等，用于评定患者的心理状态，帮助护士及时发现患者的心理问题。
2. 疼痛评估量表：如VAS疼痛评分、疼痛问卷等，用于评估患者的疼痛程度和特点，指导护理干预。
3. 压疮风险评估量表：如Bradenn评分、Norton评分等，用于评估患者患压疮的风险，指导预防措施的制定。
4. 肢体功能评估量表：如Barthel指数、FIM量表等，用于评估患者的日常生活自理能力和活动功能，为康复护理提供参考。
5. 营养评估量表：如MUST评估法、NRS2002等，用于评估患者的营养状态和营养风险，指导合理的膳食安排。
三、护理评估量表的应用技巧1. 熟练掌握评估工具：护士要熟悉并掌握常用的评估量表，了解其编制目的、使用方法和评分标准，确保评估结果的准确性和可比性。
2. 与患者建立信任关系：在进行评估时，护士应与患者建立良好的沟通和信任关系，倾听患者的需求和意见，尊重患者的隐私和个性，提高评估结果的客观性和准确性。
3. 多维度综合评估：护士在进行评估时应从生理、心理、社会和环境等多个方面进行综合评估，全面了解患者的情况，做到因人而异、个性化护理。
4. 及时记录和交流：护士在完成评估后要及时将评估结果记录在病历中，保持评估记录的完整性和连续性，并与医疗团队和患者家属进行有效的信息交流，确保评估结果得到关注和应用。
护理评估量表的应用
目的:找出护理对象存在的健康问题
护理评估的主要内容
◆四史：现病史、既往史、遗传史、过敏史 ◆五方面：饮食、休息与睡眠、排泄、自理 情况、嗜好及保健措施 ◆六心理、社会：精神状态、对疾病的认 识、心理状态、性格与交往能力、家庭关 系、经济状况 ◆七体检：生命体征 身高 体重 一般状况 脊柱 、 四肢 头、颈、胸腹 神经系统
Braden压疮评估记录表
说明：评分﹤12分上报护理部，每日评估，13-16 分每周评估，病情变化时立即评估。 压疮护理措施： A、变化体位（翻身） B、保护受压部位皮肤 C、加强营养 D、加强宣教与指导 E、使用压疮预防/治疗新材料 F、保持床单元平整、干燥 G、局部换药
感知能力
• 感知能力：机体对压力所引起的不适感的反应能力 1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 2 非常受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。 3 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。 4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
量表是一种测量工具，它试图确定主观 的、有时是抽象的概念的定量化测量的程 序，对事物的特性变量可以用不同的规则 分配数字，因此形成了不同测量水平的测 量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性 的度量标准。 量表要求：患者入院时评估、手术前后 评估(围手术期评估）、住院期间每日的评 估，出院前评估等。
目的
1.识别压疮的高危人群，预防和减少住院病 人压疮发生。 2.防止住院病人院外带入的压疮扩大。 3.积极治疗压疮。 4.使病人与家属知情，并能认识到压疮发生 的危险因素, 并配合采取积极的预防和治疗 措施。
医院护理常用评估量表的使用60页文档
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
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❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
护理常用评估量表
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
SAS • 8、痰液粘稠度分级 • 9、气道湿化效果判断 • 10、静脉炎分级标准
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• 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
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Braden评分
Braden 评分是目前国内外用来预测压疮发 生的较为常用的方法之一。根据六个因素作评 估：感知、活动能力、移动能力、皮肤受湿的 状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23 分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
未受限 丰富
摩擦力和剪切力
存在问题
潜在问题
不存在问 题
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Braden评分
• 卧床患者
• 截瘫患者
• 大小评便估失发禁生患者 • 坐轮压椅疮患的者高 • 大手危术人后群患者
• 营养不良
• 危重病患者
• 意识不清患者
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危机分度
• • • •
小于11分为高度危机；
11≥25~~1118评 危 度47分分分估险如无中 轻危压的何度 度机疮程危 危；机 机； ；
临床护理常用评估量表
1132区 李晓宁 2014-03
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护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
（成人） • 5、Ramsay镇静评分 • 6、Steward苏醒评分 • 7、Riker镇静和躁动评分
临床常用护理评估量表
住院患者营养风险筛查及干预表科室床号住院号姓名性别年龄住院患者营养风险筛查及干预表2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
疼痛部位（数字1-45代表疼痛的部位）疼痛强度(表1、表2用于患者自评，表3用于护士观察评估；同一个患者最好固定采用某一种评估工具；多部位同类疼痛可用部位代码/分值标示，如②/5) 表1、面部表情疼痛量表：适合3岁以上的儿童及成人0 2 4 6 8 10无痛有点痛轻微痛疼痛明显疼痛较严重剧烈疼痛表2、数字评定量表（NRS）：适用于6岁以上的儿童及成人0：无痛；1-3：轻度疼痛（睡眠不受影响）；4-6：中度疼痛（睡眠受影响）；7-10：重度疼痛（严重影响睡眠）表3、FLACC量表：适用于2个月到7岁的儿童及不能言语的成年人（各项分数相加为得分）分值项目0 1 2面部微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情、皱眉、不愿交流经常皱眉，下颚颤抖或咬紧下颚腿放松或保持平常姿势不安、紧张、维持不舒服的姿势踢脚、腿部拖动活动安静躺着，正常体位，轻松活动扭动、翻来覆去、紧张身体痉挛，成弓形、僵硬哭叫没有哭泣（清醒或睡眠中）呻吟、啜泣、偶诉疼痛一直哭泣、尖叫，经常诉疼痛可安慰满足，轻松可被抚触、拥抱、谈话分散注意力难于被安慰疼痛问题示例疼痛问题示例疼痛问题示例部位哪儿疼？到哪儿？强度疼得多厉害？加重什么会让疼痛变得更厉害？性质是什么样的感觉？疼痛时间是时有时无呢？还是总疼？缓解怎么才能让它疼得轻一些呢？重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。
护士临床综合能力评价表(考官版)
评分细则
得 分
扣分及说明
按照护理程序护理患者45分
护理评估
15分
现病史2分
基本情况分
风险评估4分
专科评估6分
护理要点及措施落实
30分
护理问题10分
护理措施10分
健康宣教10分
操作技能
40分
根据患者情况考核1项专科操作
评分标准参照操作标准（百分制评分标准按照40分折算）
应变能力及其他
10分
1.对应急问题的处理能力4分
2.整体性、计划性、条理性及组织能力3分
3.人际沟通能力3分
素质修养
5分
1.仪表、行为举止1分
2.对病人、家属及老师的态度1分
3.语言亲切，通俗易懂3分
总得分
护士临床综合能力评价表（考官版）
科室：姓名：考核时间：
监考老师签名：
临床常用护理评估量表
住院患者营养风险筛查及干预表科室床号住院号姓名性别年龄住院患者营养风险筛查及干预表2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
0 2 4 6 8 10重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。
反应迟钝，刺激停止后很快入睡。
2、模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。
3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷：意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。
大小便可能出现潴留或者失禁。
若无瘫痪，深浅反射仍可存留。
5、中昏迷：意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。
对疼痛刺激反应迟钝。
压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。
咳嗽和吞咽反射存在。
有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。
有大小便失禁或潴留。
腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝，6、深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。
护理常用评估量表
感觉： 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 2分 大部分受限： 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 对疼痛有反应，但 只能用呻吟，烦躁 1/3量， 吸系统疾病，食纳差，每日进食 不安表示，不能用 大小便失禁，每日更换床单3次。 语言表达不舒适或 痛觉能力受损>1/2 体表面积。
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案 例
2分
案 例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅 子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，呼 移动力： 1分 完全受限： 吸系统疾病，食纳差，每日进食 1/3量， 在没有人帮助的 大小便失禁，每日更换床单3次。 情况下，病人完 全不能改变身体 或四肢的位置。
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跌倒和坠床风险评估表
项目、得分、内容
身体虚弱 评估内容 0 否 1 是
在家或住院有跌倒病史
意识状态 行动能力 睡眠状态 体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助
无
清醒或深昏迷 稳定自主或完全无 法移动 正常 无 无 不需
有
无法稳定行走 无法稳定行走 睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物 有 有 需
Text 1
Tt 4
0
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Wong-Baker面部表情测量表
（FRS-R）
对婴儿或无法交流的病人可通过画有不 同面部表情的图画评分法来评估： 0：无痛、 1：极轻微疼痛、 2：疼痛稍明显、 3：疼痛显著、 4：重度疼痛、 5：最剧烈疼痛。
Text 1 Tt 4
临床常用护理评估量表
住院患者营养风险筛查及干预表科室床号住院号姓名性别年龄住院患者营养风险筛查及干预表2基本生活活动能力（BADL）评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号Barthel指数评定说明4疼痛评估护理单科室姓名性别年龄诊断床号住院号评估时机：发生疼痛或者加重时；医疗处置时，至少每班评估一次；第一次给药或相关措施后，至少间隔30分钟再次评估，若疼痛缓解成效未符合患者期望值或评分≧5分（1岁以下≧4分），需再次告知医师处理，并至少30分钟评估1次；评分3-4分（1岁以下2-3分），至少每班评估1次；评分＜3分（1岁以下＜2分），每天评估1次。
评估工具：根据患者疼痛情况选择合适的疼痛评估方法与工具。
0 2 4 6 8 10 疼痛问题示例（护理人员借鉴，以供参考）重症监护疼痛评估工具1、CPOT疼痛评分2、BPS疼痛行为列表格拉斯哥（GCS）评分科室姓名性别年龄诊断床号住院号【不同程度意识障碍的临床表现和意义】参考文献《临床护理技术规范》1、嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒。
反应迟钝，刺激停止后很快入睡。
2、模糊：患者对周围人、事、物有反应，但定向力差，能回答问题，但不一定准确。
3、昏睡：比嗜睡深而又较浅的意识障碍，患者不能自动觉醒，在强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。
4、浅昏迷：意识大部分丧失，生命体征无明显改变，无自主活动，对光、声刺激无反应，生理反射存在，对疼痛刺激有保护性反应，如痛苦表情、肢体退缩。
大小便可能出现潴留或者失禁。
若无瘫痪，深浅反射仍可存留。
5、中昏迷：意识完全丧失，生命体征可有改变，呼之不应也不睁眼；肢体偶有无目的活动，有时躁动不安。
对疼痛刺激反应迟钝。
压迫眶上神经时，可有皱眉或肢体抗拒动作。
咳嗽和吞咽反射存在。
有或无动眼神经麻痹，瞳孔大小和对光反射可正常，角膜反射存在。
有大小便失禁或潴留。
腱反射可亢进或减退，浅反射消失或迟钝，6、深昏迷：对外界刺激无反应，生命体征有明显变化，呼吸不规则，血压下降，角膜反射、瞳孔对光反应、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。
医院护理常用评估量表使用
评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
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评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
4
病人入院护理评估单
一般资料
专科评估
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Question 1
No
Braden量表
5
Braden压疮风险评估
Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订 ，由美国健康保健政 策机构（AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐使用的一种预测压疮 （PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多 种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮 危险因素评估表（PURAS）。
6/5/2020
评价结果、评分频率
0-7分——有发生坠床的可能-每周1次 8-16分——容易发生跌倒坠床—每周2次 17以上——分经常会发生坠床—每日1次
6/5/2020
评估表----注意事项
1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内 由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。
的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安， 多数时候，能在床或椅子上维持相当
使个案皮表几乎持续受到摩擦
6/5/2020
好的姿势，但偶尔会滑下来
Page 9
Question 1
No
Braden量表应用指南
5
Braden量表的适用人群
1、卧床病人、截瘫患者。 2、大小便失禁患者、营养不良患者 3、坐轮椅患者，手术患者 4、病重、病危患者、意识不清患者
的危险因素越高。
6/5/2020
Page 17
注意事项
• 1、操作前统一培训
• 2、高危人群及时告知家属、患者，护士每日指导 检查
• 3、患者病情稳定，卧床转为能够起床活动，每周 复评1次，如果无危险且病情稳定，可以终止评分， 出院时评定结果：有无压疮发生。
• 4、病情加重2h内进行评分。
• 5、急诊—普通病房—手术室—ICU—普通病房， 当班护士需要交接记录:Braden计分结果和皮肤完 好状态。
□ 视力障碍 □听力障碍 □麻痹 □感觉障碍 □肌力低下 □骨、关节异常 □ 特进步行 □其他
3
D精神功能 障碍
□意识混乱 □判断意识障碍 □痴呆 □抑郁状态 □梦游状态 □行动不稳 □ 判断力、理解力、注意力低下 □其他
4
□使用轮椅、手杖、步行器 □附属品：点滴类、胃管、心电导联线 □移动
E活动状态 时陪护 □姿势异常 □卧床不起 □其他
管、吸氧管、输液管等的可能； 5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物； 6、患者有无肢体的运动、感觉障碍； 7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。
6/5/2020
坠床危险因素评估表
A年龄
□ 70岁以上，90岁以下
2
B既往史 □ 发生过跌倒 □ 失神、痉挛、昏迷 □发生过坠床
2
C身体功能 障碍
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重 新评估。
6/5/2020
Page 11
测评频率
1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为 移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患 者定期评估72h复评1次。
3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
6/5/2020
Page 12
评估方法—问
6/5/2020
原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
Page 13
评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
6/5/2020
Page 14
评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
6/5/2020
Page 15
评估方法—论
6/5/2020
Page 16
评估方法—断
3
F药剂
□麻醉药 □镇静药 □镇痛药 □降血糖药 □降压、利尿药□缓泻药 □抗血小
板凝聚药 □ 抗癌药 □含以上药物多剂并用 □其他
各1
□尿频 □便秘 □ 起夜 □大小便失禁 □入卫生间障碍 □入卫生间时间长
G排6泄/5/2020 □其他
各1
评估方法
A-E有一项符合一项，符合者即得分； F-G每符合一项得一分，
坠床危险因素评估量表
I want to interact with my customers where they will be most receptive.
No
No
I want to know if
my campaign is
working?
管道滑脱危险因素评估量表 NRS2002---营养风险筛查
项目分值 1分
2分
感知 潮湿
完全限制 持久潮湿
大部分受 限制
经常潮湿
3分
稍微受限 制 偶尔潮湿
4分 没有改变
很少潮湿
活动能力 移动能力
营养 摩擦和剪 切力 6/5/2020
卧床不起
完全无法 自行翻身
营养非常 差 有此问题
受限于轮 椅活动 大部分需 要他人协 助翻身 营养差
有潜在问 题
偶尔步行 经常步行
6.摩擦力和剪力
有问题
潜在的问题
无明显的问题
须中度到极大的协助，才能移动身体，且 不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在
无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 移动时，可将自己完全抬起，总是能在
卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 约束带等设备上出现一些的滑动。大 床上或椅上维持良好的姿势。
6/5/2020
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跌倒风险评定量表
Mor倒 多于一个疾病诊断
步行需要帮助 接受药物治疗
步态/移动
精神状态
无：0
有：25
无：0
有：15
否：0 拐杖、助步器、手杖：15
扶靠家具：30
否：0 是：20
正常、卧床不能移动：0
虚弱：10 功能障碍：20
6/5/2020
MFS分值 0—24 25—45 >45
措施 一般措施 标准防止跌倒措施 高危险防止跌倒措施
Morse跌倒评估量表注意事项
不同的护士对于Morse跌倒评估量表的认识存在 差异，尤其在评价"行走辅助"、“步 态”以及“认知 状态”三项差异较大。 1、概念不清：如虚弱乏力、功能障碍、残疾三个概念 2、以询问代替观察 3、忽略患者的认知能力以及对护理指导的遵从性。
19-23分无危险 15～18分低危——1周1次 灵敏度50-60%，压疮1期 13～14分中危——1周2次或3天1次 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 灵敏度90-100%，2期以上压疮 Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
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坠床危险因素评估量表
坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾 病、药物等因素有关。
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评估内容
1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、
焦虑等； 2、不稳定的步态或不平衡的坐姿； 3、有伤害自己或他人的可能； 4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导
临床常用护理评价量表 及注意事项
luhui
何谓评价？
患者病情评价:Braden、GLS、TS 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL 护理工作质量评价：工时、护理活动 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯克/米勒满意度（MMSS）
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The Top 5 Questions
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
No
competitors to have an edge…
测评频率
1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病
人进行评估，高龄、慢性病患者定期评估72h复评 1次。 3、低风险—每周一次 4、中度风险—每周2次 5、高度风险—每日1次
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Question 3
No
坠床危险因素评估量表
• 6、动态观察计分结果，修正措施。
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举例
1.感知： 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 2.潮湿： 留置导尿管，但有时出汗—3分 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 5.营养摄入： 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身