循证医学(绪论)-2015
2015循证医学
究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形 成的研究报告。常见的有：
• 系统评价 • Meta分析 • 实践指南 • 卫生技术评估
2020/3/20
2200
循证医学证据类型
系统评价(Systematic Review)与Meta分析
• 循证医学期刊
– ACP Journal Club: 1994-2008年的资源被PubMed收 录
– Evidence-based medicine：2006-2015年的题录被被 PubMed收录
– ……
• 循证医学搜索引擎数据库：以TRIP和SUMsearch为 代表。
–TRIP ( ) ：收录内容包括精要 ，临床问题，系统综述，北美、欧洲、其他指南，对 照试验，重要的原始证据，扩展的原始证据，病例报 告等
– 随机对照试验（RCT)
– 临床对照试验(CCT)
– 交叉试验(cross-over trial)
– 自身前后对照试验(itself before-after controlled trial)
– 叙述性研究(descriptive study)
• 观察性研究
• 队列研究(又称前瞻性研究，cohort study)
• 循证医学的三大要素
– ①研究证据；②可用资源；③价值取向。
• 循证医学的两大核心
– 证据要分级，推荐有级别。
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1122
（一）循证医学基本概念
• 循证医学实践的基本步骤
–提出明确的临床问题：PICO原则 –系统检索相关文献，全面收集证据 –严格评价，找出最佳证据 –应用最佳证据，指导临床实践 –后效评价循证实践和结果
循证医学-循证医学绪论
证据;
－常依据病理生理机制直接进行决策; －患者一般不参与决策。
❖ 背景2：
❖ 社会发展与时代进步的必然 －卫生资源有限与服务需求无限的矛
盾持续存在； – 当今的疾病谱已发生根本变化；
– 同时人口增长、年龄老化日趋严重 ；
– 以及高新技术/方法、昂贵设备/高价 药品的层出不穷。
EBM证据的分级
证据论证强度分级（V级）
等级
研究设计方案
Ia
高质的系统综述
I级 I b
CI小的RCT
Ic
全或无效应
II a
高质的队列研究系统综述
II级 II b
单个队列研究或质欠佳的RCT
II c
“结局”性研究
等级 III 级
IV级 V级
证据论证强度分级（V级）
研究设计方案
III a
高质的病例-对照研究之SR
2.绝对危险降低率 ARR
绝对危险增高率 ARI
（absolute risk reduction） （absolute risk increase）
3.相对危险降低率 RRR
相对危险增高率 RRI
（relative risk reduction） （relative risk increase）
4.治愈一例需治疗的病例数NNT 发生一例不良反应需治疗的病例 （number needed to treat） 数 NNH
循证医学
第一章 绪论
循证医学概论 （evidence-based medicine，
EBM）
内容
一、循证医学产生背景 二、传统医学模式与循证医学模式 三、循证医学及其实施基础 四、循证医学的基本步骤 五、循证医学实践的目的 六、实践循证医学的注意事项
循证医学绪论
其主要观点： ① 流行病学的一些策略和方法应以病人 而非群体为研究对象，从而走上一条 提高诊断水平和治疗效果的康庄大道 ② 今天的临床医生应该保持知识的不断 充实和更新，才能接受医学模式转变 的挑战和适应现代医学的发展
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School Of Medicine
如果说流行病学是一种研究方法 论，循证医学则是关于如何利用 这类研究结果、提高医疗卫生服 务质量和效率的学问。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School Of Medicine
缺陷： （1）混杂和偏倚，致使结果偏离真实， 得出错误的结论；致使同一问题的 不同研究往往得出不同的甚至是相 反的结论 （2）用一个研究探索多个病因关系，这 大大增加了假阳性结果的机会
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School Of Medicine
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School Of Medicine
• 急性心肌梗死病人存活出院后，有频发 室性期前收缩者的预后比无频发室性期 前收缩者差（心脏病再次发作和死亡的 危险更大），设想用抗心律失常药物控 制前者的室性期前收缩能改善其预后。 但20世纪80年代的一项随机对照临床 试验却显示，心肌梗死后有频发室性期 前收缩的病人服用抗心律失常药氟卡尼、 恩卡尼和莫雷西嗪虽成功地控制了室性 期前收缩，但病死率显著高于安慰剂对 照组。
五、临床医生需要及时的知识更新 有统计显示，一个内科医生需要每天不 间断地阅读19篇以上本专业的文献才能 基本掌握本学科的主要进展 研究发现临床医生掌握医学新知识的程 度与其从医学院校毕业的年限呈负相关
循证医学——精选推荐
《循证医学》复习题供临床医学本科用一、选择题：第一章绪论（22个）（Ｄ）1.循证医学兴起于：A公元前1世纪B18世纪C19世纪末D20世纪90年代（ABCＤ）2.循证医学的形成和发展对哪些领域产生了巨大的影响？A医学研究B临床实践C医学教育Ｄ卫生事业决策管理（ABCD）3. 循证医学的核心思想是：A临床医生对患者的诊断和治疗应基于当前可得的最佳研究证据B结合自己的临床实践经验和专业知识技能C尊重患者的选择和意愿做出临床诊治决策Ｄ保证患者获得当前最好的治疗效果（ABC）4. 循证医学是哪些因素的有机结合？A最好的研究证据B医生的临床实践经验C患者的意愿D以上都不是（ABC）5.最好的研究证据来源于：A医学基础研究成果B系统评价C高质量的临床随机对照试验D以上都不是（ABC）6.患者的意愿是指为获得最好的医疗服务而恢复健康的：A期望B需求C选择Ｄ妄想（ABC）7.循证医学必须遵循的三原则是：A当前可得最佳临床研究证据是其核心B医师的专业技能和经验为技术保障C患者的利益和需求为最高目标D医疗活动的便利为其运行的基础（ABC）8.循证医学的产生与哪些因素密切相关？A随机对照试验的问世B统计学方法的发展C临床流行病学的产生与应用D疾病谱的不断扩大（D）9.人类医学史上首次进行的规范的RCT（随机对照试验）是：A用橘子、柠檬及其他干预治疗维生素C缺乏病试验B评价放血疗法效果试验C血清治疗白喉试验D链霉素对肺结核治疗效果的研究（ABCD）10.对RCT（随机对照试验）的高度评价有：A可与显微镜的发现相媲美B临床医学发展的里程碑C开创了临床医学研究的新纪元D是循证医学证据的主要来源（ABCD）11.临床医学获得深入发展的路径是：A发展临床流行病学B使直接为病人服务的临床医生经过严格训练C掌握生物医学科学D将流行病学和医学统计学原理和方法应用于诊断和治疗过程中（ABCD）12.临床流行病学的特征是：A所研究的对象是病人群体而不是动物B所关心的是病人群体中临床事件的概率变化C分析临床事件是以一个完整的人体作为统计单位D是宏观研究临床问题的科学（ABC）13.对临床流行病学的多种称谓有：A临床医学的基础科学B临床研究的方法学C临床研究的“建筑学”D以上都不是（ABCD）14. 对循证医学的提出作出卓越贡献的有：A英国著名流行病学家、内科医生Arichie CochraneB英国著名临床医生、循证医学专家Iain ChalmersC加拿大著名内科医生、流行病学家David SackettD美国McMaster大学医学院教授Gordon Henry Guyatt（ABCD）15. Cochrane协作网的主要组成是：A12个Cochrane中心B1个Cochrane工作网、1个用户工作网C51个专业协作组D11个方法学组、1个协作网指导组（ABCD）16.循证医学教育的方式是将循证医学课程开设于：A本科生B研究生C全科医师D毕业后教育（C）17. 循证医学研究包括：A高质量证据的生产B临床实践应用C两者均是D两者均不是（ABCD）18. 制定“随机对照试验报告统一标准”的工作组成员有：A临床试验研究专家B统计学家C流行病学家 D 生物医学杂志编辑（ABCD）19.世界卫生组织实施临床试验统一注册制度的目的是：A透彻了解研究设计和应该采取的研究方法及实施过程B了解研究及其结果的可靠程度C协调重复的临床试验D避免不必要的资源浪费（）20.我国循证医学的发展步伐包括：A派出临床医师到国外学习临床流行病学B在华西医科大学成立中国循证医学中心（中国Cochrane中心）C国际Cochrane协作网批准中国Cochrane中心注册D创办《中国循证医学杂志》（ABCD）21. 循证医学的思想灵魂是：A基于问题的研究B遵循证据的决策C关注实践的后果D后效评价、止于至善（ABCD）22. 循证医学的实践模式是：A提出问题，收寻证据B评价分析，决策实践C后效评价D持续改进，止于至善第二章提出临床问题（10个）（C）23.临床医师实践循证医学的身份是：A研究者B应用者C两者均是D两者均不是（C）24.循证医学在临床实践时，提出问题应以（）为中心？A患者B患者所患疾病存在的重要临床问题C两者均是D两者均不是（ABC）25.临床医师每天与患者面对，应该善于在临床实践中：A观察问题B发现问题C提出问题D思考问题（ABCD）26.提出临床问题应具备的条件有：A救死扶伤的责任感和同情心B丰富的基础医学和临床医学知识C一定的人文科学及社会、心理学知识D扎实的临床基本技能（ABCD）27.在临床医疗实践过程中，问题常来源于哪些情况？A病因、病史和体格检查 B 临床表现和鉴别诊断C诊断性试验和治疗D预后和预防（C）28.临床问题大致都是：A背景问题B前景问题C两者均是D两者均不是（C）29. 背景问题的构建包括：A问题词根加动词B一种疾病或疾病的某一方面C两者均是D两者均不是（ABCD）30.前景问题的构建包括：A诊断与鉴别诊断B干预措施C病因D预后（ABCD）31. 提出临床问题的注意事项有：A抓住主要矛盾，突出关键问题B确定问题的范围C关注患者所关心的问题D为临床科研提出问题（ABCD）32.要提出一个好的临床问题，临床医生需要：A深入临床实践，勤于思考B具备基础扎实的临床专业知识和技能C跟踪本专业研究进展，从患者角度思考D经常与同行讨论交流第三章研究证据的分类、分级和来源（10个）（C）33.临床研究证据按照研究方法分类分为：A原始临床研究证据B二次临床研究证据C两者均是D两者均不是（ABCD）34.临床研究证据按照研究问题分类分为：A病因临床研究证据B诊断临床研究证据C预防及治疗临床研究证据D预后临床研究证据（ABCD）35.临床研究证据按照用户需要分类分为：A系统评价B临床证据手册、临床实践指南C临床决策分析D卫生技术评估、健康教育资料（ABCD）36.临床研究证据按照获得渠道分类分为：A公开发表的临床研究证据B灰色文献C在研的临床研究证据D网上信息（ABCD）37. 原始研究证据主要包括：A随机对照试验、交叉试验B队列研究、横断面调查设计C前后对照研究、病例对照研究D非随机同期对照试验（ABCD）38.其他形式的随机对照试验有：A半随机对照试验B非等量随机对照试验C组群随机对照试验D单个患者的随机对照试验（ABCD）39.队列研究又称为：A前瞻性研究B发生率研究C随访研究D纵向研究（ABC）40.临床医生主要使用的临床研究证据有：A临床实践指南B临床决策分析C临床证据手册D以上都不是（ABCD）41.证据分级须参照的因素有：A论证强度B风险性C费用D计算利弊的平衡点（ABCD）42.目前常用的证据来源有：A数据库B杂志C指南D专著第五章循证医学常用统计方法（5个）（ABCD）43.统计工作和统计研究的全过程分为以下步骤：A设计B收集资料C整理资料D分析资料（C）44.频数分布的重要特征是：A集中趋势B离散趋势C两者均是D两者均不是（ABCD）45.常见的平均数有：A算术平均数B几何均数C中位数D百分位数（ABCD）46.离散趋势的统计学描述有：A极差B四分位数间距C方差、标准差D变异系数（ABCD）47.循证医学常见的“率”有：A发病率B患病率C病死率D治愈率第七章系统评价（3个）（ABCD）48.使用Cochrane系统评价的应用条件有：A干预试验Cochrane系统评价B研究背景C研究目的 D 纳入和排除标准（ABCD）49.按照偏倚的来源可将其分为：A选择性偏倚B实施偏倚C减员偏倚D测量性偏倚（ABCD）50.为避免实施偏倚，须采取“盲法”，施盲的对象可以是：A受试者B实施干预者C结果测量者D统计分析人员第八章病因和不良反应研究证据的评价与应用（6个）（ABC）51.病因包括：A外界客观存在的生物、物理、化学和社会等有害因素B人体本身的不良心理状态C遗传缺陷D以上均不是（ABC）52.病因的致病效应非常复杂，包括：A单一病因引起一种疾病B一种病因引起多种疾病C多个病因综合作用引起一种疾病D没有病因也会发生疾病（ABC）53.致病因素作用于人体而发病，是一个复杂的效应过程：A涉及宿主、致病因素和环境因素B取决与机体内部的各种病理生理和免疫防卫机制C受外界社会及自然环境的影响D以上均不是（ABC）54.评价病因和不良反应研究证据的原则有：A真实性评价B重要性评价C适用性评价D以上均不是（ABCD）55.影响病因和不良反应研究证据真实性评价的因素有：A除暴露的危险因素外，其他重要特征在组间是否可比B测量各组暴露因素和临床结局的方法是否一致C是否随访了所有纳入的研究对象，随访时间是否足够长D研究结果是否符合病因的条件（ABCD）56. 评价病因和不良反应研究证据适用性的因素有：A你的患者与研究对象是否存在较大差异，导致研究结果不能用B你的患者发生疾病（或不良反应）的危险性如何？C你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何？D是否有备选的治疗措施？第九章诊断试验的评价和应用（4个）（ABCD）57.诊断试验的重要性评价的指标有：A特异度B敏感度C似然比D验前概率和验后概率（C）58.用于鉴别诊断的诊断试验特异度达到多少可称为高特异度？A65% B75% C85% D95%（ABCD）59.诊断试验证据真实性的简单标准有：A是否与目标疾病的参考标准独立地进行了盲法比较？B是否纳入适当的研究对象？C研究采用的金标准是否与诊断试验无关？D测量诊断试验的方法在另一组受试对象中也能得到可靠结果？（ABC）60.诊断试验的适用性评价应考虑：A该诊断试验在本地是否能实施、经济上能否承担、准确性如何B根据该诊断试验产生的验前概率是否符合临床估计C由此产生的验后概率是否影响对患者的处治和对患者有利D该诊断试验能否对医院、科室、个人产生经济效益第十章治疗性研究证据的评价与应用（5个）（ABCD）61.治疗要达到的目的有：A治愈或根治疾病B延缓疾病的进程C预防或减少疾病复发和并发症的发生D缓解症状，改善脏器功能，提高患者生活质量（ABCD）62.评价治疗性研究证据的真实性的条件有：A研究对象是否随机分配B是否隐藏了随机分配方案C组间基线是否可比D随访时间是否够长（C）63. 评价治疗性研究证据的重要性的条件有：A治疗措施的效应大小如何？B治疗措施效应值的精确性如何C两者均是D两者均不是（ABCD）64.如何应用评价后的文献结果解决病人的问题？A你的患者是否与研究对象差异较大，导致结果不能应用？B该治疗措施在你的医院能否实施？C你的患者从治疗中获得的利弊如何？D患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观和期望如何？（C）65.治疗性研究中，常见的偏倚有：A沾染B干扰C两者均是D两者均不是第十一章疾病预后的证据评价（6个）（ABC）66.患者预后问题一般都包含哪些因素？A定性的，会有什么样的结果发生B定量的，这些结果发生的可能性有多大C时序的，这些结果大约过多久会发生D定位的，这些结果大约会在什么场所发生（A）67.预后研究最常用的方案是：A队列研究B随机对照试验C纵向研究D病例对照研究（ABC）68.疾病预后的循证步骤有：A提出临床问题B检索研究文献C证据评价D结果报告（ABCD）69.影响预后证据质量的主要偏倚有：A收集偏倚B存活队列偏倚C迁移性偏倚D测量性偏倚（ABCD）70. 影响预后证据质量的其他因素有：A人口学特征B疾病状况C经济、家庭因素D心理及依从性（ABCD）71.影响预后证据的真实性评价的标准有：A证据中样本的代表性B对样本进行完整的随访C结果采用客观指标，判断采用盲法D调整其他因素第十二章临床经济学评价（ABCD）72.临床医生作出决定时需要考虑的问题有：A诊断、治疗措施的有效性B诊断、治疗措施的安全性C病人的生活质量D卫生资源的消耗（ABC）73.成本的类型有：A直接成本B间接成本C隐性成本D无形成本（ABC）74.效果的类型有：A效果B效用C效益D效能（ABCD）75.对待具体的医疗保健措施的不同观点有：A病人及家属希望最大程度得到可能的医疗服务B医疗机构关心服务效果及自身的经济效益C卫生行政部门考虑以有限资源为多数人提供有益的服务D医疗费用支付单位希望医疗费用越少越好二、名词解释：1.Meta分析：Meta分析是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果的统计学方法，其结论是否有意义，取决与所纳入的研究是否满足一定的条件。
2015-临床七年制-循证医学-叶华
20世纪末，医疗模式从“以疾病为中心” 的生物医学模式向“以患者为中心”的心 理、社会、医学模式转变。
(三)循证医学相关学术组织和学科的 交叉融合，共同推进循证医学的发展
国际临床流行病学网、 Cocchrane 协作网、卫生技 术评估 (Health Technology Assessment，HTA)组 织和循证医学中心 (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM)等国际组织不断结合临床和医疗保 健问题发挥各自优势，共同深入研究临床试验的方 法和评价指标，共同生产和传播高质量的临床证据， 促进循证医学不断向深度和广度发展。
证据等级标准金字塔
目前世界公认最好的临床证据的来源 来源
一次来源 MEDLINE
National Library of Medicine database with citations from approximately 4000 journals dating back to1996 Derived from Excerpta Medica,with some citations in pharmaceutical literature not available in MEDLINE;Since 1974
二、循证医学的发展史
(一)疾病谱的改变，迫切需要寻求新的 疗效判定指标
临床医师不应该满足于仅仅依靠动物实验、体 外实验、个人经验，更要借鉴从全人类治疗同 类疾病的大量临床实践中提取、证实的有效证 据，针对临床问题，开展高质量临床研究，寻 求新的疗效判定指标，再结合患者需求，做出 最佳决策。
(二)医疗模式转变，供需矛盾突 出，促进循证医学的发展
一、循证医学是遵循最佳科学依据
循证医学绪论2015
1996 年，上海复旦大学附属中山医院王吉耀教授将 evidence based medicine 翻译为“循证医学”，发表了我国第一篇关于 循证医学的文章《循证医学的临床实践》。
1996 年，四川大学华西医院创建了中国循证医学 /Cochrane 中心，李幼平教授为中心主任， 1997年7月获卫生部正式批准， 开始在全国推广循证医学概念和系统综述。 1997年，四川大学华西医院神经内科刘鸣教授，在Cochrane 图书馆发表中国第一篇Cochrane系统综述《循证医学最好的证 据》。 1999 年 3 月 31 日 中 国 循 证 医 学 中 心 正 式 注 册 成 为 国 际 Cochrane协作网的第14个中心，2001年10月成立中国循证医学 香港分中心。
当前，据统计在国际范围内已拥有生物医学杂志 25000余种，每年发表的论著达2百余万篇，加上不 完整统计达千余家的网络系统，发表的信息资料难 以计数！据英国医学杂志编辑出版的临床证据 （Clinical Evidence）专辑12期中，提供的数十种顶 级医学杂志发表的质量较高的治疗性医学文献（证 据）2329篇。其真正有益的证据仅仅占15％；可能 无效或有害者4％，介于有益和有害之间者为7％， 可能有益者21％，无益者5％，而48％的结果却不清 楚是否有效。
5.唐金陵 Paul Glasziou主编．循证医学基础.北京大学医学出 版社，2010
考试
1．系统综述（50分） 2．Meta分析（50分）
开卷，结合专业，就某一疾病进行评价 或分析。一定要自己亲自动手，不要抄袭。 (清华同方已推出反抄袭软件，≤15％)
专业学位的研究生可以用系统评价（系 统综述）或Meta分析作学位论文，因为它们 是论著，但要公开发表的，甚至可以被SCI 收录。(湘雅附二已经这样做！)
循证医学知识点整理
《循证医学》第一章【绪论】一、循证医学的概念循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。
循证医学是遵循证据的医学实践过程。
1.核心思想：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。
2.基本原则：1）证据必须分级以指导临床决策2）仅有证据不足以作出临床决策3.循证医学的特点：①证据及其质量是实践循证医学的决策证据：科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望和选择是实践循证医学的独特优势二、如何实践循证医学？①参考当前所能得到的最好的临床研究证据②参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料③尊重病人的选择和意愿④医疗环境四、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、高质量的最佳研究证据——指真实、可靠、实用的临床研究证据。
3、临床流行病学基本原理和方法4、患者的参与5、现代医疗基本设施与条件五、循证医学实践的类型（类别）1.提供证据：从事此方面工作的人员为“证据提供者”。
包括临床流行病学家、临床各专业专家、医学统计学专家、医学信息工作者等。
2.应用证据：从事此方面工作的人员为“证据应用者”。
包括：从事临床医学、公共卫生等各领域的医学专业人员。
六、循证医学实践的步骤和方法1.提出明确的临床问题——把对临床信息的需要转变为能回答的问题，包括：临床表现－任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因－任何确定疾病的原因鉴别诊断－精确性、正确性、可接受性、费用、安全性预后－可能产生的临床过程和并发症治疗－选择、费用预防－确定和改变危险因素降低疾病发生机会2.检索有关的医学文献，全面收集证据搜索、跟踪最好的证据——①教科书、专著、专业杂志②电子出版物或数据库③图书检索、会议资料、专家通信3.严格的文献评价，找出最佳证据——从证据的真实性、可靠性、临床价值及适用性严格评价收集到的证据。
《循证医学》绪论
“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.”
2017/7/7
林口圖書館資料庫課程
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临床流行病学异军突起
1948年链霉素治疗肺结核的RCT 随机分组→消除混杂 RCT被奉为评估医学干预效果的
金标准
临床流行病学以RCT为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供 了科学的方法论。
2017/7/7
林口圖書館資料庫課程
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Archie Cochrane
所有医学干预都应基于严格的研究证据之上。
2017/7/7
林口圖書館資料庫課程
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Thus far, medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history.
至此， 医学进入了一场巨大变革的前夜
2017/7/7
JAMA 1992,268(17): 2420-2425.
2017/7/7
林口圖書館資料庫課程
17
第二节 循证医学
2017/7/7
林口圖書館資料庫課程
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循证医学－－先驱
David Sackett 临床流行病学创始人之一，循证医学的先驱，出版第一本循证医学 专著，牛津大学循证医学中心首任主任。
1循证医学绪论
循证医学
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循证医学
Hale Waihona Puke 1020世纪90年代中期，EBM在发达国家得到 了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。 1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行 病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中 心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行 Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行 Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策 的最佳证据。 1993年10月，正式建立了世界范围的 Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的 响应。 到1996年为止，全世界已成立了13个 Cochrane中心。
循证医学
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中国的循证医学尚处于起步阶段， 1996年，上海医科大学的王吉耀教授首 次将“evidence-based medicine”翻译 成循证医学。 近几年来，开始大力宣扬EBM思想， 有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊 1998年-2001年4月澳大利亚 Cochrane中心受世界Cochrane协作网的 委托在中国举办了四期培训班。
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病人：病人生了病要去找医生医治； 医生：医生要正确地诊疗病人除了自己的 临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓 有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不 断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能； 证据：要去发掘和掌握当前研究的最佳证 据。 三者的有机结合以取得对病人诊治的最佳 效果。
临床医生 （求新寻证） 最佳证据
三、对研究方法的要求不同 经验医学对临床疗效的研究多属局 部小样本 而循证医学则要求临床疗效的研究 一定要符合临床科研方法学原则，有足 够的样本量，样本量经常是成千上万， 以尽可能将各种偏倚控制在最小范围内， 以保证研究结果的可靠性和可信性。
循证医学(绪论)-(本科)ppt课件
循证医学(绪论)-(本科)
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What is Evidence-base Medicine (EBM)
循证医学(绪论)-(本科)
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循证医学所指的证据
循证医学所指的证据指来自以人为基本 观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科 学研究结果，可以用来指导临床实践和宏观 医疗卫生决策。这些研究的方法论是（临床） 流行病学。
（2）公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在 无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行 重复性研究。
（3）1061年，我国宋代《本草图经》中提出：通过人体试验验证人参 效果。
循证医学(绪论)-(本科)
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（4）1644年，我国清朝乾隆时期编著《考证》一书，用“考证”方法 解释儒家理论，首次提出了循证思维。
➢……
循证医学(绪论)-(本科)
3
你是否想过：你的方法、措施和建议是最好 的吗？最有效的吗？最有价值的吗？
大多数人会回答： 我是按照教科书做的… 医学院的老师是这么教的… 有关文献是这么说的…
循证医学(绪论)-(本科)
4
1989年一项震惊整个医学界的研究
Of 226 maneuvers in obstetrics & childbirth (在产科使用的226种方法中, 临床试验或系统评价证明):
1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开 始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗
水平无疑大大提高。
正确的东西要及 时挖掘……
循证医学(绪论)-(本科)
【课件-循证医学】_循证医学绪论
循证医学
n Evidence-Based Medicine
n 遵循证据的临床医学 n 其核心思想是医务人员应该认真地、明智
地、深思熟虑地运用在临床研究得到的最 新、最有力的科学研究信息来诊治病人。
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循证医学是一种理念
Patient Concerns
• 应用最佳研究证据：
Best reseaErBchMClinical
1. 抗？生？素 2. 麻醉术 3. 疫苗 4. DNA 结构 5. 口服避孕药 6. 病因的细菌学说 7. 循证医学 8. 医学影像因的细菌 9. 计算机
1840年以来对医学影 响最大的发明和发现
BMJ 英国医学杂志 2007
10. 口服补液治疗 11. 免疫学 12. 吸烟的危害 13. 氯丙嗪 14. 组织培养
提出临床问题: ask
临床问题的组成PICO
P （患者） 慢性乙肝患者 I （干预措施) 恩替卡韦 C （对照措施) 安慰剂或其他核苷类药物 O（结局） 肝硬化/肝癌的发生率
构建问题：恩替卡韦抗病毒治疗能否降低慢 性乙肝患者肝硬化/肝癌的发生率？是否优 于其他核苷类药物？
预后问题的构建
• 患者60岁，男性，1天前出现头昏、右侧肢体麻 木、无力，症状持续加重，3小时前出现口角歪斜， 右侧肢体无力加重行走困难，左侧视力下降，伴 有意识不清。
循证医学就是二十世纪末医学领域发生的最深 刻的革命之一
1992年由Gordon Guyatt领导的加 拿大McMASTER 大学临床流行病教
学组首次在JAMA 上提出循证医学的
名字，1995年由 被称为循证医学之
父的Sackett等书 写专著陈述循证医
学含义及方法。
王吉耀
Gordon Guyatt Dr. Sackett
循证医学绪论
网的主要产品，CL是以光盘或INTERNET形式发表的电
子刊物，一年四期向全世界发行。目前主要包括：
（1） Cochrane系统评价数据库（ Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）：收集了各个Cochrane系统评价 组在统一工作手册指导下所作的系统评价，包括全文和研究 方案。 （2）疗效评价文摘数据库（Database of Abstracts of Review，DARE）：包含非Cochrane系统评价的摘要和目录， 没有全文。 （3） Cochrane对照试验注册数据库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL）:收集各CSR小组和 其他组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上检索出的临 床试验报告。
20世纪80年代初期，国际临床流行病学的发源地 之一的McMaster University，以临床流行病学创始 人之一、国际著名的内科学家Dr.David L.Sackett 为首的一批临床流行病学家，在该中心对临床医师 举办了循证医学培训班。
1991年，“循证医学”这个名词第一次出现在医 学文献中；
4、 Cochrane中心
Cochrane中心（Cochrane Center）是协作网指导委
员会的主要职能部门，促进协作网的所有工作。
5、 Cochrane协作网指导委员会
Cochrane协作网指导委员会（ Cochrane collaboration group）是协作网的最高领导决策机构。
6、 Cochrane图书馆
David Sackett）
循证医学-绪论
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湖北科技学院临床医学本科课程
布拉福德 . 希尔 爵士
(Bradford A. Hill, 1897-91)
英国著名医学统计学家 流行病学家
世界第一个随机对照
临床试验的设计者
2016-03
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湖北科技学院临床医学本科课程
随机对照临床试验的发展和应用
1948年: 世界上第一个RCT诞生
形成一种有用的、回答问题时采用的模式 转诊病人时，与同事间的交流更加清晰 教学时学员更容易理解所教的内容，形成终生学习的模式 回答问题时医生好奇心得以强化，认知共振保存下来，有利于
成为更好的决策更快的临床医生
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湖北科技学院临床医学本科课程
找准临床问题应具备的条件 √
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湖北科技学院临床医学本科课程
循证医学实践的类别
√
最佳证据的提供者（doer）
临床流行病学家、临床学家、临床统计学家、卫 生经济学家、社会医学家、医学信息工作者
最佳证据的应用者（user）
临床医务工作者（医疗管理、卫生政策）
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湖北科技学院临床医学本科课程
循证医学实践的类别
湖北科技学院临床医学本科课程
证 据
证据指来自以人为基本观察单位的、关于 健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以
直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的
研究证据。这些研究的方法论是（临床）流行
病学
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湖北科技学院临床医学本科课程
RCT系统综述
随机对照研究
最高质量
有对照的研究
无对照的研究 个人经验 最低质量
循证医学 绪论-研究生
第一节 循证医学的产生于发展
一、循证医学产生的背景 1、疾病谱的改变----20世纪后半叶，严重危害人类的疾病已
从传染病和营养不良等单因性疾病转变为心、脑血管及自身免疫性 疾病等多因性疾病。
2、医疗资源有限且分布不均----用于全球卫生研究的费用
在发达国家和发展中国家分布不均；中国卫生资源分布不均。
3、医疗模式的转变----从“以疾病为中心”的传统生物医学
第一节 循证医学的产生于发展
二、循证医学的发展
（二）证据分类分级的发展
2001年5月，英国牛津循证医学中心调整了老五级标准，并首次整 合了证分类和分级的概念，将证据分为7类，提高了证整分级标准 的针对性和适用性。
2001年，美国纽约州立大学下州医学中心推出证据金字塔，首次将 动物研究和体外研究纳入证据分级系统，拓展了证据的范畴。
第一章 循证医学绪论
循证医学的实践模式有两个层次：
①一是针对问题，查证用证，这是循证医学本科生教育的主要要求，也 是国际医学教育专门委员会（Institute forInternational Medical Education,IIME)对全球医学教育的最低基本要求（global minimum essentialrequirement,GMER)之一
第二节 循证医学的定义与特点
一、循证医学的定义 循证医学是“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最 佳研究证据来确定患者的治疗措施”。循证医学是将最好的 研究证据与临床医生的技能、经验和病人的期望、价值观三 者完美结合，并在特定条件下付诸实践的实用性科学。其核 心思想是：医疗决策应尽量以客观证据为依据。医生开具处 方、制定医疗方案或实践指南、政府机构制定卫生政策或医 疗卫生政策等，都应参考当前可得的最佳证据进行决策行系统分级并给出推 荐意见。
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观察性研究：难以控制各种可能影响研究结果的因素；
“The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.” 关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的, 给人们带 来了无限的恐慌.
分析： 1、不可靠。 2、饮酒可能是一个潜在的混杂因素。须在控制饮酒这个 混杂因素之后进行进一步的分析。 3、合并后的OR=1.39（0.67~2.89）。说明饮酒这个因素 的存在歪曲 的方式解决了混杂的问题 安慰剂和盲法协助控制选 择偏倚和信息偏倚
Challenges from “Science” 来自科学的责难 Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169.
案例
某项吸烟与肝癌的病例对照研究中获得资料如下表。 结果显示两组吸烟暴露比例的差别有统计学显著性，吸 烟与肝癌有统计学联系，吸烟者患肝癌的危险是不吸烟 者的2.45倍。 这个结论可靠吗？
（2）检索当前最佳研究证据：应基于问题类型，选择恰当的数 据库，特别是经过专家筛选、根据证据的科学性和临床重要性建立 的循证医学网上信息资源。为省时省力高效回答临床问题，应改变 传统的检索方式，采用Brain Haynes等提出的证据资源“6S” 金字塔 模型，先从Systems开始，依次下来，最后考虑Studies。
1999年3月，在华西医科大学成立了中国Cochrane中心 2001年 《中国循证医学杂志》出版
进步……
不足……
近10年（1998年-2008 年）“ 中华医学杂志” 、“ 中 华内科杂志” 、“ 中华外科杂志” 、“ 中华妇产科杂 志” 、“ 中华儿科杂志”5 个期刊中与临床研究相关论文 1721篇，其中前瞻性随机对照研究仅占11.5% ，绝大多数 （84.8% ）为回顾性病例分析研究。 国外近10年在3 个主要学术期刊New England Journal of Medicine，JAMA 和The lancet上发表的临床 研究论文1880篇，来自我国大陆的仅占0.21% ！
……
循证医学的发展…
循证医学的发展…
国际临床流行病学网 （International Clinical Epidemiology Network，INCLEN）、 Cochrane协作网 （Cochrane Collaboration，CC）、
卫生技术评估组织 （Health Technology Assessment，HTA） 循证医学中心 （Center for Evidence-Based Medicine，CEBM）
对循证医学的评价…
中国的循证医学的发展
20世纪80年代起, 我国连续派出数批临床医师到加拿大、 美国、澳大利亚学习临床流行病学 1984年，在上海医科大学和华西医科大学分别成立了临 床流行病培训中心
1996年，由上海医科大学王吉耀教授将Evidencebased medicine 翻译为“循证医学”，并发表了第一 篇关于循证医学的文章
弱（2）
利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当
证据的形式 肯定 否定 不确定
循证医学实践的步骤
（1）提出明确的临床问题：如疾病诊断、治疗、预防、预后、 病因等方面的问题。临床实践中每天都会面临许多临床问题，要想 解决所有问题是不可能的。应勤于思考，善于在临床实践中认真观 察、发现问题和提出问题，优选急需解决的问题。
循证医学所指的证据
循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单 位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果， 可以用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策。这些 研究的方法论是（临床）流行病学。
证据的拓展：定性研究获得的结果算不算证
据？
第二节 循证医学产生和发展的背景
（一）信息与网络技术的发展 （二）人类疾病谱/医学模式的变化 （三）临床科研方法学的发展
首先来回答几个问题
1、科学研究可能产生错误的结果吗？ ---科研方法可能有问题 2、经验为什么可能会不可靠？ ---经验就是由实践得来的认识，包括直觉或推理 3、同一个问题的科学研究可能产生不同的结果吗？ ---可能。因为研究对象、研究环境等可能不一样 4、对大多数人有效的措施是否对某个个体可能无效？ ---可能。因为存在个体差异
我们非常确信真实疗效接近估计疗效
中（B） 低（C）
极低（D） 推荐强度分级
我们对估计疗效信心一般：真实疗效有可能接近估计疗效，但也有可能差别很大
我们对疗效估计的信心有限：真实疗效可能与估计疗效有很大差别
我们对疗效的估计几乎没什么信心：真实疗效与估计疗效可能有很大差别
强（1）
明确显示干预措施利大于弊或弊大于利
基本知识
循证医学实践的类别
证据的三要素
证据分级：老五级→新五级→新九级
新五级证据
2004年，针对当时证据分级与推荐意见存在的不足，包 括临床专家、循证医学专家、医学编辑、卫生政策专家在内的 GRADE工作组正式推出了GRADE系统。
1）首次从指导终端用户使用的角度分级； 2）首次模糊证据分类概念，凝练出统一的证据分级标准； 3）将证据质量分级与临床使用的推荐强度联合； 4）开发了相应的分级软件。
基于上述问题， 你是否有这样的困惑：
怎样才能生产出高质量的医学证据？ 高质量的证据都在哪里？
面临不一致的研究结果，我们该如何取舍？
怎么把一般性的结论去用于个体的病人？
循证医学时代， 使刚才的问题有了解决的可能…..
一、循证医学的基本概念
首任牛津大学循证医学中心主任David Sackett和牛津大学卫 生科学研究院首任院长Muir Gray于1996在英国医学杂志上对循证 医学下的定义如下：“循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用
（四）卫生经济学的发展（效率/效果/效益/效用）
临床科研方法的发展…
…… RCT 资料的合并
随机化设计 对照试验
定量研究
观察现象
近现代临床科研方法发展的重大事件：
RCT：纳入标准化的病例样本，应用标准化的治疗方案，采用随机、对照、盲 法、客观的效应指标对试验结果进行测量和评价以获取干预措施的治疗效力
1987年，Charlmers等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖 皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，仅此一举，减少了欧洲新生儿死亡率 的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应 遵循这种方法。
什么是“原始研究”？
原始研究： ---直接以人群（病人或健康人）为研究对象， 对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统 计学处理、分析、总结而形成的研究报告。
举例：证据的生产
循证决策（宏观）
遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个 医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公 共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说 以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供 有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最 高原则，实施循证决策则是实现这个目标必不可缺的 手段。
6S金字塔模型
（3）严格评价，找出最佳证据：参考证据分级标准，从证据的真 实性、可靠性、临床重要性及适用性严格评价收集到的证据。 （4）应用最佳证据，指导临床实践：经过严格评价文献，将从中 获得的真实、可靠并有临床应用价值的最佳证据结合患者的特点、 所处的医疗环境和价值观用于指导临床决策，服务于临床。 （5）后效评价循证实践的结果：通过上述四个步骤，后效评价应 用当前最佳证据指导解决问题的效果如何。若成功可用于指导进一 步实践；反之，应具体分析原因，找出问题，再针对问题进行新的 循证研究和实践，如此循环往复以不断去伪存真，止于至善。
由于GRADE方法更加科学合理、过程透明、适用性强， 目前已被包括WHO和Cochrane协作网在内的60多个国际组织、 协会采纳，成为证据分级与推荐发展史上的里程碑事件。
GRADE2011版将证据质量分为高、中、低、极低 4级，推荐强度分为强、弱2级。
证据质量与推荐强度分级
具体描述
证据质量分级
高（A）
值得注意的是：
临床研究从个案研究发展到群体研究改善研究结果的可重复性， 却降低个体化诊疗的能力； 严格的纳入排除标准提高研究结果科学性，却限制了结果的普及 推广；
很多高质量的临床研究以研究和回答科学问题为目的，不考虑临 床工作需求和临床真实情况； 临床研究的最佳证据多为偏离临床实际情况的研究结果。
因此：
临床科研方法的使用要充分考虑伦理学要求 任何一种临床科研方法都是利弊共存的 选择什么样的科研方法取决于研究目的和研究的可行性
哪些属于“二次研究”？
对已有的原始研究结果进行加工（概括、总结、指 标合并、综合评估）获得的新结果或结论。
循证医学的重要开拓者...
循证医学的发展…
单病例RCT ：为传统RCT的革新．将随机对照的原理应用于单一病例，以单个 病例自身作为对照，对单个病例进行双盲、随机、多次交叉的试验，旨在明确 哪一种药物对患者更有效。 真实世界研究：指在较大的样本量(覆盖具有代表性的更广大受试人群)的基础上， 根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施，开展长期评价，并注重有意 义的结局治疗，以进一步评价干预措施的外部有效性和安全性。旨在获得更符
现有最好的证据制定关于个体病人的诊治方案。 实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和 病人的意见。
其核心思想是：医疗决策应尽量以客观证据为依据。
医生开具处方、制定医疗方案或实践指南、政府机构制定卫生 政策或医疗卫生政策等，都应参考当前可得的最佳证据进行决策和