减肥顾客登记表
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(完整word版)减肥顾客登记表
胖
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肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高
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腰围
臀围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
美体师：美体建议:
减肥期间体重变化表及自检
日期
体重
尺寸
当次理疗情况
饮食时间
理疗师
顾客签字
备注
减肥期间请严格按照美体师知道去做，否则影响减肥效果。
月经情况
□正常□不正常□特殊：
排便情况
□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期□青春期□产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官
病史情况
胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科
是否接受过减肥
□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他：
用过何种
减肥方式
□药物□仪器□针灸□运动□其它方式：
减肥顾客登记表
姓名
性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
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基础代谢率
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左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:午:晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
饮食结构
减肥顾客登记表复习过程
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月经情况
□正常□不正常□特殊：
排便情况
□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期□青春期□产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官
病史情况
胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科
是否接受过减肥
□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他：
减肥顾客登记表
减肥顾客登记表
姓名
性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
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基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:午:晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
饮食结构
用过何种
减肥方式
□药物□仪器□针灸□运动□其它方式：
美体师
意见
肥
胖
类
型
减
肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高
胃围
腰围
臀围
脂肪量
BMI基础代谢率源自体重左大腿右大腿左大臂
右大臂
重点部位
其他
美体师：美体建议:
减肥期间体重变化表及自检
日期
体重
尺寸
当次理疗情况
饮食时间
理疗师
顾客签字
月经情况
□正常□不正常□特殊：
排便情况
□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期□青春期□产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官
病史情况
胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科
是否接受过减肥
□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他：
减肥顾客登记表
减肥顾客登记表
姓名
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接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
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基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:午:晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
饮食结构
用过何种
减肥方式
□药物□仪器□针灸□运动□其它方式：
美体师
意见
肥
胖
类
型
减
肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高
胃围
腰围
臀围
脂肪量
BMI基础代谢率源自体重左大腿右大腿左大臂
右大臂
重点部位
其他
美体师：美体建议:
减肥期间体重变化表及自检
日期
体重
尺寸
当次理疗情况
饮食时间
理疗师
顾客签字
汉医纤方减肥登记表
饮食结构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月经情况
□正常□不正常□特殊：
排便情况
□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期□青春期□产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官
病史情况
胃年前接受过□其他：
用过何种
减肥方式
□药物□仪器□针灸□运动□其它方式：
高级减肥
美体师
意见
肥
胖
类
型
减
肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥期间体重变化表及自检
日期
体重
尺寸
当次理疗情况
饮食时间
理疗师
顾客签字
备注
日期
体重
尺寸
当次理疗情况
饮食时间
理疗师
顾客签字
备注
温馨提示：
要求减肥期间必须严格按减肥师指示去做，否则影响减肥效果自负
汉医纤方专业减肥顾客咨询登记表
姓名
性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:午:晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月经情况
□正常□不正常□特殊：
排便情况
□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期□青春期□产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官
病史情况
胃年前接受过□其他：
用过何种
减肥方式
□药物□仪器□针灸□运动□其它方式：
高级减肥
美体师
意见
肥
胖
类
型
减
肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥期间体重变化表及自检
日期
体重
尺寸
当次理疗情况
饮食时间
理疗师
顾客签字
备注
日期
体重
尺寸
当次理疗情况
饮食时间
理疗师
顾客签字
备注
温馨提示：
要求减肥期间必须严格按减肥师指示去做，否则影响减肥效果自负
汉医纤方专业减肥顾客咨询登记表
姓名
性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:午:晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
减肥顾客登记表之欧阳地创编
减肥顾客登记表
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
姓名
性别
ห้องสมุดไป่ตู้年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
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基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
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重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:午:晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
饮食结构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月经情况
□正常□不正常□特殊：
排便情况
□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期□青春期□产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官
病史情况
胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科
是否接受过减肥
□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他：
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
用过何种
减肥方式
□药物□仪器□针灸□运动□其它方式：
美体师
意见
肥
胖
类
型
减
肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高
胃围
腰围
臀围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
姓名
性别
ห้องสมุดไป่ตู้年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:午:晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
饮食结构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月经情况
□正常□不正常□特殊：
排便情况
□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期□青春期□产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官
病史情况
胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科
是否接受过减肥
□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他：
时间：2021.03.04
创作：欧阳地
用过何种
减肥方式
□药物□仪器□针灸□运动□其它方式：
美体师
意见
肥
胖
类
型
减
肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高
胃围
腰围
臀围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥顾客登记表
月经情况
□正常□不正常□特殊：
排便情况
□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期□青春期□产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官
病史情况
胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科
是否接受过减肥
□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他：
用过何种
减肥பைடு நூலகம்式
□药物□仪器□针灸□运动□其它方式：
减肥顾客登记表
姓名
性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:午:晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
饮食结构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
美体师
意见
肥
胖
类
型
减
肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高
胃围
腰围
臀围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
美体师：美体建议:
减肥期间体重变化表及自检
日期
体重
尺寸
当次理疗情况
饮食时间
□正常□不正常□特殊：
排便情况
□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期□青春期□产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官
病史情况
胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科
是否接受过减肥
□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他：
用过何种
减肥பைடு நூலகம்式
□药物□仪器□针灸□运动□其它方式：
减肥顾客登记表
姓名
性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:午:晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
饮食结构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
美体师
意见
肥
胖
类
型
减
肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高
胃围
腰围
臀围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
美体师：美体建议:
减肥期间体重变化表及自检
日期
体重
尺寸
当次理疗情况
饮食时间
顾客减肥咨询记录表
1、服用激素2、服用减肥药3、服用保健品4、正在服药5、便秘6、尿道炎
7、月经不调8、痛经9、结石10、心脏病11、低血糖12、贫血13、内脏切除
14、子宫肌瘤15、高血脂16、高血压17、胃病18、闭经19、剖腹产20、怀孕
21、更年期22、四肢冰凉23、失眠24、盗汗
减肥疗程确定
减重斤数
疗程数
疗程起止时间
顾客减肥咨询记录表
顾客基本信息
姓名
性别
年龄
联系方式
身高
现在体重
标准体重超重ຫໍສະໝຸດ 腰围尺寸大腿尺寸小腿尺寸
手臂尺寸
减肥疗程咨询信息
工作行业
岗位性质
工作时间
上班：：
下班：：
早餐时间
食物及数量
中餐时间
食物及数量
晚餐时间
食物及数量
其它时间
排便情况
饮食偏好
饮食禁忌
肥胖起因
肥胖历史
曾用减肥方式
周期
费用
如有下列状况请如实注明
月日至月日
局部纤体部位
腰腹□背部□大腿□小腿□手臂□臀部□
收费
疗程结束后总结
减重斤数
减重次数
疗程结束时间
腰围尺寸
大腿尺寸
小腿尺寸
手臂尺寸
后期巩固治疗
顾客签名：
7、月经不调8、痛经9、结石10、心脏病11、低血糖12、贫血13、内脏切除
14、子宫肌瘤15、高血脂16、高血压17、胃病18、闭经19、剖腹产20、怀孕
21、更年期22、四肢冰凉23、失眠24、盗汗
减肥疗程确定
减重斤数
疗程数
疗程起止时间
顾客减肥咨询记录表
顾客基本信息
姓名
性别
年龄
联系方式
身高
现在体重
标准体重超重ຫໍສະໝຸດ 腰围尺寸大腿尺寸小腿尺寸
手臂尺寸
减肥疗程咨询信息
工作行业
岗位性质
工作时间
上班：：
下班：：
早餐时间
食物及数量
中餐时间
食物及数量
晚餐时间
食物及数量
其它时间
排便情况
饮食偏好
饮食禁忌
肥胖起因
肥胖历史
曾用减肥方式
周期
费用
如有下列状况请如实注明
月日至月日
局部纤体部位
腰腹□背部□大腿□小腿□手臂□臀部□
收费
疗程结束后总结
减重斤数
减重次数
疗程结束时间
腰围尺寸
大腿尺寸
小腿尺寸
手臂尺寸
后期巩固治疗
顾客签名：
美容院减肥顾客档案表格
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
身高
体重
胸围
胃围
腰围
臂围
臀围
脂肪率
日期
体重
服务项目
消费金额及卡项
服务人员
满意度
顾客签字
备注
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
美容院减肥顾客档案
出处：138中国美容人才网 责任编辑：谢思吟
档案号： 姓名：
次数
日期
体重
排便
饮食情况
产品服用
健康师签字
顾客签字
备注
三围：胸围 腰围 臀围 左腿 右腿 左臂 右臂
次数
日期
体重
排便
饮食情况
产品服用
健康师签字
顾客签字
备注
三围：胸围 腰围 臀围 左腿 右腿 左臂 右臂
减肥后期巩固明细表
减肥结束后相关数据
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
身高
体重
胸围
胃围
腰围
臂围
臀围
脂肪率
日期
体重
服务项目
消费金额及卡项
服务人员
满意度
顾客签字
备注
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
□满意□一般□较差
美容院减肥顾客档案
出处：138中国美容人才网 责任编辑：谢思吟
档案号： 姓名：
次数
日期
体重
排便
饮食情况
产品服用
健康师签字
顾客签字
备注
三围：胸围 腰围 臀围 左腿 右腿 左臂 右臂
次数
日期
体重
排便
饮食情况
产品服用
健康师签字
顾客签字
备注
三围：胸围 腰围 臀围 左腿 右腿 左臂 右臂
减肥后期巩固明细表
减肥结束后相关数据
美容减肥客户记录表
美容减肥客户记录表
姓名：__ 出生：____年____月____日联系电话：___性别：____ 年龄：____ 身高：_____ 体质：_________ 职业：_________ 通讯地址：
顾客疗程前状况：
①服用激素②胃口特好③水肿型④便秘型
⑤运动型⑥抽脂型⑦节食型⑧针炙型
症状产生原因：
①偏食型②营养过剩③产后型④遗传型
于本身已对减肥产生抵抗作用，可能会比一般减肥者见效稍慢，但长期坚持效果一样明显。
②有器官切除、严重心脏病、哮喘病人不宜参加本疗法，请参加者事先声明。
③减肥期内，如体重出现反弹，是减肥者违反饱含调理过程或是没有按时来本中心的反应。
④减肥一疗程15天，每天一次，必须15天内做完，月经期也可以坚持来做。
本中心承诺一疗程可减5—15斤，即算达到承诺。
疗程结束三天后必须回本中心复查，如反弹四斤以下者，本中心负责免费治疗（注:在做保养的前提下）;如三天后不复查者，本中心不负责跟踪服务。
⑤本疗程不需要绝食和运动配合，如果想要减肥效果更好，顾客可以适当运动，饮食不过量，定餐定时。
特别提示：1、在疗程中不能间断，如间断者本中心不给予承诺，药袋已过有效
期的，请自购，可继续做完疗程。
2、在疗程中根据个人体质差异，本中心美容师有权调配疗程时间。
3、在疗程中，如客人须改美体，本中心不给予承诺，只能按剩余
次数做完腹部，不给予退款。
4、在做疗程中，不允许转让他人。
5、连续2天不来本中心操作，算自动放弃，本中心不承诺，可以
做完余下次数。
顾客签字有效：。
减肥顾客登记表
减肥顾客登记表
姓名
性别
年 龄
职 业
地 址
联系电话
接受治疗时间
减 肥 前 身 体 相 关 数 据 表
身 高cm
胃 围cm
腰 围cm
臀 围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体 重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减 肥 前 肥 胖 原 因 咨 询 表
咨 询 内 容
重点部位
饮 食 情 况
早: 午: 晚:
肥胖形成情况
□长年积累 □短期积累
肺 腑 器 官
病 史 情 况
胃 肠 肝 脾 肾 心脏 内分泌 妇科
是否接受过减肥
□正在接受 □半年接受过 □一年前接受过 □其他：
用 过 何 种
减 肥 方 式
□药 物 □仪 器 □针 灸 □运 动 □其它方式：
美体师
意 见
肥
胖
类
型
减
肥
方
据 表
睡 眠 情 况
□良 好 □一 般 □较 差
精 神 状 况
□良 好 □一 般 □较 差
饮 食 结 构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月 经 情 况
□正 常 □不正常 □特殊：
排 便 情 况
□便 秘 □正 常 □稀 便
遗 传 因 素
□双 亲 □单 亲 □没 有
肥胖发生时间
□儿童期 □青春期 □产后期 □中年期
身高
胃 围
腰 围
臀 围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
姓名
性别
年 龄
职 业
地 址
联系电话
接受治疗时间
减 肥 前 身 体 相 关 数 据 表
身 高cm
胃 围cm
腰 围cm
臀 围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体 重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减 肥 前 肥 胖 原 因 咨 询 表
咨 询 内 容
重点部位
饮 食 情 况
早: 午: 晚:
肥胖形成情况
□长年积累 □短期积累
肺 腑 器 官
病 史 情 况
胃 肠 肝 脾 肾 心脏 内分泌 妇科
是否接受过减肥
□正在接受 □半年接受过 □一年前接受过 □其他：
用 过 何 种
减 肥 方 式
□药 物 □仪 器 □针 灸 □运 动 □其它方式：
美体师
意 见
肥
胖
类
型
减
肥
方
据 表
睡 眠 情 况
□良 好 □一 般 □较 差
精 神 状 况
□良 好 □一 般 □较 差
饮 食 结 构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月 经 情 况
□正 常 □不正常 □特殊：
排 便 情 况
□便 秘 □正 常 □稀 便
遗 传 因 素
□双 亲 □单 亲 □没 有
肥胖发生时间
□儿童期 □青春期 □产后期 □中年期
身高
胃 围
腰 围
臀 围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
减肥顾客登记表之欧阳引擎创编
减肥顾客登记表
欧阳引擎（2021.01.01）
姓名
性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:午:晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
饮食结构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月经情况
□正常□不正常□特殊：
排便情况
□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期□青春期□产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官
病史情况
胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科
是否接受过减肥
□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他：
用过何种
减肥方式
□药物□仪器□针灸□运动□其它方式：
美体师
意见
肥
胖
类
型
减
肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高
胃围
腰围
臀围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
美体师：美体建议:
减肥期间体重变化表及自检
日期Leabharlann 体重尺寸当次理疗情况
欧阳引擎（2021.01.01）
姓名
性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减肥前肥胖原因咨询表
咨询内容
重点部位
饮食情况
早:午:晚:
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
饮食结构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月经情况
□正常□不正常□特殊：
排便情况
□便秘□正常□稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期□青春期□产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官
病史情况
胃肠肝脾肾心脏内分泌妇科
是否接受过减肥
□正在接受□半年接受过□一年前接受过□其他：
用过何种
减肥方式
□药物□仪器□针灸□运动□其它方式：
美体师
意见
肥
胖
类
型
减
肥
方
法
肥胖原因
及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高
胃围
腰围
臀围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
美体师：美体建议:
减肥期间体重变化表及自检
日期Leabharlann 体重尺寸当次理疗情况
中医减肥顾客资料表
中医减肥顾客资料表
一、个人资料
姓名：性别：年龄：生日：
电话：身份证号：职业：
家庭住址：身高：
原始体重：标准体重：
超重：欲减斤数：欲减部位：
月经日期：月经周期：选择方法：
二、肥胖类型局部减肥填写：
脂肪型□经期是否正常□
水肿型□有无甜食习惯□
局部型□排泄是否正常□
激素型□有无慢性疾病□
三、治疗方案：全身□瘦脸□瘦腰□瘦腿□瘦手臂□瘦颈部□
疾病、状况：（请清晰记录顾客疾病状况、服药情况）
四、减肥史综述：
五、生活习惯及饮食习惯：
六、保健品及其它口服品记录：
七、建议饮食配合方法：
备注：
顾客签字：主管人员：
年月日。
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减肥顾客登记表
姓名
性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
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咨询内容
重点部位
饮食情况
早：午：晚：
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
饮食结构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
美体师 意见
肥 胖 类 型
减 肥 方 法
肥胖原因 及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高
胃围
腰围
臀围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
美体建议：
减肥期间体重变化表及自检
日期
体重
尺寸
当次理疗情况
பைடு நூலகம்饮食时间
理疗师
顾客签字
备注
减肥期间请严格按照美体师知道去做，否则影响减肥效果。
月经情况
□正常 □不正常 □特殊：
排便情况
□便秘□正常 □稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期 □青春期 □产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官 病史情况
胃肠肝脾肾心脏 内分泌 妇科
是否接受过减
□正在接受 □半年接受过□一年前接受过□其他：
用过肥可种 减肥方式
□药物 □仪器 □针灸 □运动 □其它方式：
姓名
性别
年龄
职业
地址
联系电话
接受治疗时间
减肥前身体相关数据表
身高cm
胃围cm
腰围cm
臀围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
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咨询内容
重点部位
饮食情况
早：午：晚：
睡眠情况
□良好□一般□较差
精神状况
□良好□一般□较差
饮食结构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
美体师 意见
肥 胖 类 型
减 肥 方 法
肥胖原因 及肥胖史：
减肥后身体相关数据表
身高
胃围
腰围
臀围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
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减肥期间体重变化表及自检
日期
体重
尺寸
当次理疗情况
பைடு நூலகம்饮食时间
理疗师
顾客签字
备注
减肥期间请严格按照美体师知道去做，否则影响减肥效果。
月经情况
□正常 □不正常 □特殊：
排便情况
□便秘□正常 □稀便
遗传因素
□双亲□单亲□没有
肥胖发生时间
□儿童期 □青春期 □产后期□中年期
肥胖形成情况
□长年积累□短期积累
肺腑器官 病史情况
胃肠肝脾肾心脏 内分泌 妇科
是否接受过减
□正在接受 □半年接受过□一年前接受过□其他：
用过肥可种 减肥方式
□药物 □仪器 □针灸 □运动 □其它方式：