广州市家庭医生签约协议书(免费包和基本包)
家庭医生签约服务协议模板(2024版)
家庭医生签约服务协议模板(2024版)合同编号：__________甲方（服务提供方）：__________地址：__________联系方式：__________营业执照号：__________乙方（服务接受方）：__________地址：__________联系方式：__________身份证号：__________鉴于甲方为具备合法资质的家庭医生服务机构，乙方自愿选择甲方提供的家庭医生签约服务，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信的原则，经友好协商，就甲方为乙方提供家庭医生签约服务的事宜达成如下协议：第一条服务内容（1）定期健康咨询与指导；（2）上门医疗服务；（3）预约挂号服务；（4）慢性病管理；（5）紧急情况下的转诊服务；（6）甲方规定的其他服务。
第二条服务期限2.1 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。
2.2 协议期满后，如双方无异议，本协议自动续约____年。
第三条服务费用（1）基础服务费：人民币____元/月；（2）上门服务费：人民币____元/次；（3）转诊服务费：人民币____元/次。
3.2 乙方支付服务费用后，甲方应及时提供相应的服务。
第四条服务质量保障4.1 甲方应按照国家和地方卫生健康行政部门的规定，为乙方提供优质、安全、高效的家庭医生服务。
4.2 甲方应确保家庭医生具备相应的专业技术资格，并遵守职业道德规范。
4.3 甲方应对乙方提供的个人信息予以保密，不得泄露给第三方。
第五条违约责任5.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为合同金额的____%。
5.2 如甲方未按照约定提供服务，乙方有权要求甲方退还部分或全部服务费用。
第六条争议解决6.1 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
6.2 双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书甲方（家庭医生）：姓名：xxx性别：男/女职业：医生身份证号码：xxx联系电话：xxx乙方（互联网医疗服务平台）：名称：xxx统一社会信用代码/注册号：xxx地址：xxx联系电话：xxx双方在平等、自愿、互利、诚信基础上，经协商一致，签订本《家庭医生签约服务协议书》（以下简称“本协议”）：第一条服务内容甲方以专业医疗知识和技能为乙方提供家庭医生签约服务，包括但不限于：定期家庭访问、咨询解答、健康管理等。
第二条甲方的责任1.对乙方实施签约服务的医疗行为，应符合国家法律、法规和行业规范的规定，并对乙方提供诊疗过程中产生的医疗卫生事件承担相关法律责任；2.在服务期限内，应依据签约服务内容，在预约时间和地点及时、准确地到达乙方家中或其他约定地点，提供服务；3.应认真做好乙方个人健康档案的记录和管理工作；4.保守乙方个人隐私，不得泄露或传播乙方个人信息；5.对于乙方提出的咨询和问询，应认真给予解答或建议；6.如需转诊，应按照国家统一规定进行。
第三条乙方的责任1.遵守签约服务项目的相关规定，积极参加各项服务活动；2.因变更住址和联系方式等必须通知甲方，且变更后应及时告知甲方；3.妥善保管签约卡、签约会员证等服务凭证，不得转借、买卖等；4.如有疾病或身体不适应遵从甲方指导进行就诊，不私自使用抗生素、激素等药物；5.遵守国家相关医疗卫生法规，不进行违法、违规行为；第四条服务期限1.本协议自双方签署之日起生效；2.甲方承诺服务期限不少于6个月，到期后经双方协商可续签。
第五条服务费用1.家庭医生签约服务费用按照甲方和乙方之间的协商约定执行；2.如需更改服务费用，双方需经协商一致并签订书面协议。
第六条法律效力和可执行性1.本协议的变更、解除及争议解决均应经得过双方协商一致并签署书面确认后方为有效，并备存双方；2.本协议自始至终均受中国法律法规的保护，如遇法律处理争议，以中国法律法规的规定为准。
家医签约服务协议书
家医签约服务协议书
甲方（家庭医生服务团队）：__________
乙方（签约居民）：__________
一、服务内容
1. 甲方将为乙方提供家庭医生签约服务，包括但不限于定期健康体检、慢性病管理、健康咨询等服务。
2. 乙方享有甲方提供的家庭医生服务，包括电话咨询、家庭访视等。
二、服务费用
1. 乙方签约家庭医生服务不收取任何费用。
2. 乙方需自行承担因疾病治疗所产生的费用，甲方不承担任何医疗费用。
三、服务期限
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，至乙方解除协议或甲方终止服务之日止。
2. 双方均有权在提前30天书面通知的情况下终止本协议。
四、服务承诺
1. 甲方承诺提供优质的家庭医生服务，保障乙方的健康权益。
2. 乙方承诺如实告知个人健康状况，积极配合甲方提供的医疗服务。
五、保密条款
1. 双方在履行本协议过程中获悉的对方的商业秘密和个人隐私信息，应当予以保密，不得向第三方透露。
2. 未经对方书面同意，任何一方不得将本协议约定的内容向外界披露。
六、争议解决
本协议如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有关部门申请调解或通过法律途径解决。
七、其他事项
1. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
甲方（盖章）：__________ 乙方（签字）：__________
日期：__________ 日期：__________。
家庭医生签约服务协议书(一)2024
家庭医生签约服务协议书（一）本协议书由以下各方共同签署，为保障居民健康，提供全方位的家庭医疗服务，特订立如下协议：甲方：居民（以下简称“甲方”）身份证号码：联系地址：联系电话：乙方：家庭医生（以下简称“乙方”）执业医院：注册医师资格证书编号：丙方：医疗服务机构（以下简称“丙方”）机构名称：营业执照注册号码：鉴于：1. 甲方希望享受家庭医生签约服务，提高健康管理水平；2. 乙方具备提供家庭医生签约服务的资质和能力；3. 丙方作为医疗服务机构，拥有医疗资源和管理经验。
根据《医疗卫生机构管理条例》等相关法律法规，各方本着互利互惠、公平合理的原则，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方将根据甲方的健康需求和家庭状况，提供以下医疗服务：（1）健康体检和评估，制定个性化的健康管理计划；（2）常见疾病的诊疗和随访；（3）慢性病的管理和用药指导；（4）健康咨询和健康教育。
1.2 乙方将按照丙方的要求，定期上报甲方的健康档案和健康管理报告。
第二条服务时长2.1 本协议自签署之日起生效，有效期为一年（可自动续约）。
2.2 在有效期内，甲方有权随时终止本协议，需提前书面通知乙方。
第三条服务规范3.1 乙方应具备相应的医学职业资格和技术能力，为甲方提供高质量的医疗服务。
3.2 乙方应按照规定的时间和地点，进行上门服务或提供远程诊疗服务。
3.3 乙方应严格遵守医疗伦理和相关法律法规，保护甲方的隐私权和医疗信息安全。
第四条服务费用4.1 甲方签约乙方提供的服务，需支付相应的服务费用。
具体费用标准由丙方与甲方协商确定，并在本协议附件中列明。
4.2 收费方式可选择按次收费、按年收费或其他约定方式。
第五条甲方权利和义务5.1 甲方有权享受乙方提供的家庭医生签约服务，包括健康评估、诊疗、用药指导等。
5.2 甲方有义务提供真实、准确的个人信息和健康状况，配合乙方开展医疗服务。
5.3 甲方有义务按时支付服务费用，并遵守本协议的其他约定。
家庭医生签约服务协议书范本-2024
家庭医生签约服务协议书范本甲方（患者）：____________________联系号：____________________乙方（家庭医生）：____________________执业医师资格证号：____________________鉴于甲方愿意聘请乙方作为家庭医生，乙方愿意提供家庭医生签约服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：一、服务内容1.1乙方为甲方提供全面的医疗服务，包括但不限于疾病预防、健康咨询、病情诊断、治疗建议、康复指导等。
1.2乙方为甲方提供个性化的健康管理方案，根据甲方的健康状况、生活习惯、家族病史等因素，制定适合甲方的健康计划。
1.3乙方为甲方提供定期健康检查，包括身高、体重、血压、血糖、血脂等基本指标的检测，并根据检查结果给予相应的健康指导。
1.4乙方为甲方提供紧急医疗服务，甲方在突发疾病或意外伤害时，乙方应提供及时、有效的医疗救治。
二、服务期限本协议的服务期限为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。
三、服务费用3.1甲方应支付乙方家庭医生签约服务费人民币____元/年（大写：____________________元整）。
3.2甲方应在协议签订之日起____个工作日内，将服务费用支付至乙方指定的账户。
四、双方权利与义务4.1甲方权利与义务：（1）甲方有权享受乙方提供的家庭医生签约服务。
（2）甲方应如实向乙方提供个人健康状况、生活习惯等相关信息，以便乙方制定合适的健康管理方案。
（3）甲方应按照乙方制定的健康管理方案执行，如有特殊情况需调整方案，应及时与乙方沟通。
（4）甲方应按时支付服务费用。
4.2乙方权利与义务：（1）乙方有权了解甲方的健康状况、生活习惯等相关信息，以便为甲方提供更好的医疗服务。
（2）乙方应按照协议约定为甲方提供家庭医生签约服务。
（3）乙方应保护甲方的隐私，不得泄露甲方的个人信息。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书甲方（服务提供方）：_____________________乙方（服务接受方）：_____________________鉴于甲方为具备相应资质的家庭医生服务提供机构，乙方为需要家庭医生服务的个人或家庭，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方提供以下家庭医生服务：- 常规健康咨询- 疾病预防指导- 慢性病管理- 紧急医疗援助指导- 健康档案管理- 家庭护理指导- 其他经双方协商确定的服务第二条服务期限2.1 本协议自____年____月____日起至____年____月____日止，为期____年。
第三条服务费用3.1 乙方应按照以下标准支付服务费用：- 年度服务费：人民币____元- 单项服务费：按照甲方提供的服务项目收费标准支付第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权按照本协议约定收取服务费用。
4.2 甲方应保证提供服务的医生具备相应的专业资质。
4.3 甲方应按时提供约定的服务内容，并保证服务质量。
第五条乙方的权利与义务5.1 乙方有权获得约定的服务内容。
5.2 乙方应按时支付服务费用。
5.3 乙方应提供真实的个人健康信息，以便甲方提供准确的医疗服务。
第六条保密条款6.1 双方应对在服务过程中知悉的对方商业秘密及个人隐私予以保密。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条协议的变更和解除8.1 双方协商一致，可以变更或解除本协议。
8.2 如遇不可抗力因素，任何一方均可解除本协议。
第九条争议解决9.1 本协议在履行过程中发生的争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第十条其他约定10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
10.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：_________________ 乙方（签字）：_________________代表人（签字）：_________________ 身份证号：_________________日期：____年____月____日日期：____年____月____日（注：以上内容仅为模板，具体条款需根据实际情况协商确定。
家庭医生签约服务协议范文
家庭医生签约服务协议范文《家庭医生签约服务协议》甲方（服务提供方）：乙方（服务接受方）：根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方自愿接受甲方提供的家庭医生签约服务事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方为乙方提供包括但不限于以下服务：（1）定期上门或电话咨询服务；（2）病情监测和健康指导；（3）慢性病管理；（4）紧急情况下的转诊和救护；（5）健康教育和健康促进等。
二、服务时间2.1 甲方提供家庭医生签约服务的有效期限为____年，自____年__月__日起至____年__月__日止。
2.2 除非甲乙双方另有约定，服务时间内的服务次数和时间按照双方约定的标准执行。
三、服务费用3.1 乙方应支付甲方家庭医生签约服务的费用共计人民币（大写）：____元整（小写）：￥_____元。
3.2 乙方支付服务费用后，甲方应及时提供约定的服务。
四、服务质量和保障4.1 甲方应按照约定的服务内容、服务时间提供服务，保证服务质量。
4.2 甲方应尊重乙方的隐私权，不得泄露乙方个人隐私信息。
4.3 甲方在提供服务过程中，如发现乙方病情发生变化，应及时告知乙方并采取相应措施。
五、违约责任5.1 甲方未按照约定提供服务的，应向乙方支付违约金，违约金为服务费用的____%。
5.2 乙方未按照约定支付服务费用的，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为应付款项的____%。
六、争议解决6.1 对于本协议的解释或履行发生争议的，双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
七、其他7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
甲方（服务提供方）：乙方（服务接受方）：签订日期：____年__月__日。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书在日新月异的现代社会中，需要使用协议的场合越来越多，协议协调着人与人，人与事之间的关系。
那么写协议真的很难吗？下面是小编整理的家庭医生签约服务协议书，欢迎阅读与收藏。
家庭医生签约服务协议书1甲方（家庭医生）：服务站地址：联系电话：乙方（服务对象）：家庭住址：联系电话：为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照八五一一农场家庭医生制服务工作的相关规定，本着互惠、互利，自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。
一、甲方的职责1、甲方工作人员要文明服务，科学服务，尊重和保护乙方家庭隐私。
2、为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务。
3、为乙方家庭建立健康档案。
4、为乙方家庭提供各种类型的健康教育。
5、为乙方家庭中的'慢性病患者、残疾人等重点对象提供定期的随访和健康干预。
6、为乙方提供转诊指导和预约上级医院专家服务。
二、乙方的义务1、乙方要尊重、理解甲方医生的工作和服务。
2、乙方需配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服务。
3、乙方应配合家庭医生完善家庭档案信息。
4、乙方应自觉参加甲方组织的各类健康知识宣传讲座。
5、乙方应听取甲方医生的健康干预和慢性病治疗方案。
6、乙方自觉配合家庭医生完成社区公共卫生服务所要求的其他工作项目。
三、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权利终止本协议。
四、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签字后生效，有效期为一年。
五、本协议书一式两份，甲乙双方各持一份。
期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认，不提出解约视为自动续约。
甲方（家庭医生）签名：乙方（服务对象）签名：日期：年月日日期：年月日甲方确认签名：乙方确认签名：家庭医生签约服务协议书2甲方：医师联系电话：乙方（家庭代表）：身份证号：固定电话：移动电话：家庭地址：丙方：连平县卫生院根据连平县家庭医生服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家有_______人，自愿聘请_____________为家庭医生，成为甲方的服务对象。
家庭医生签约服务协议书参考
本合同目录一览第一条：签约主体及签约对象1.1 甲方（家庭）的基本情况1.2 乙方（家庭医生）的基本情况第二条：服务内容2.1 乙方提供的服务范围2.2 乙方提供的服务项目2.3 服务的时间和地点第三条：服务费用3.1 服务费用的计算方式3.2 服务费用的支付方式3.3 服务费用的支付时间第四条：服务期限4.1 签约期限4.2 续约条款4.3 提前终止协议的条件第五条：双方的权利和义务5.1 甲方的权利和义务5.2 乙方的权利和义务第六条：保密条款6.1 双方对签约过程中获取的对方信息保密6.2 违反保密条款的后果第七条：争议解决方式7.1 双方发生争议时的解决方式7.2 争议解决的地点和机构第八条：违约责任8.1 甲方违约责任8.2 乙方违约责任第九条：不可抗力9.1 不可抗力的定义9.2 不可抗力事件的后果第十条：合同的变更和解除10.1 合同变更的条件10.2 合同解除的条件第十一条：附则11.1 合同的生效条件11.2 合同的终止条件11.3 合同的副本第十二条：其他约定12.1 双方认为需要约定的其他事项第十三条：签字盖章13.1 甲方签字盖章13.2 乙方签字盖章第十四条：附件14.1 附件一：服务项目明细表14.2 附件二：服务费用明细表14.3 附件三：其他相关资料第一部分：合同如下：第一条：签约主体及签约对象1.1 甲方（家庭）的基本情况甲方全称：（姓名/名称），家庭住址：（详细地址），联系人：（姓名），联系电话：（电话号码）。
1.2 乙方（家庭医生）的基本情况乙方全称：（姓名/名称），执业地点：（详细地址），执业证书编号：（证书编号），联系电话：（电话号码）。
第二条：服务内容2.1 乙方提供的服务范围乙方提供的服务包括但不限于：定期家庭访视、健康状况评估、疾病预防指导、慢性病管理、紧急医疗救援、转诊服务等。
2.2 乙方提供的服务项目乙方提供的服务项目包括：（具体列明服务项目，如健康咨询、上门诊疗、康复指导等）。
2023家庭医生签约服务通用协议书
家庭医生签约服务协议书一、签约双方本协议由双方共同签署：甲方（家庭医生）：_____________________乙方（签约居民）：_____________________二、协议目的为保障乙方的健康，提供全面、连续和个性化的医疗服务，甲方与乙方达成本协议，并提供家庭医生签约服务。
三、签约服务内容1.甲方将为乙方提供家庭医生签约服务：–健康健康档案管理：由甲方负责乙方健康档案的建立、更新和咨询。
–疾病筛查和健康评估：定期为乙方进行疾病风险评估和健康状况评估，并根据评估结果提供相应的预防和控制建议。
–疾病管理：乙方患有慢性疾病时，甲方将根据乙方的病情提供个性化的疾病管理方案，并进行长期随访。
–咨询和急诊服务：乙方可以通过方式、在线咨询或预约面对面咨询的方式，获取甲方的医疗咨询和急诊服务。
–亲子保健指导：针对有孕育计划、怀孕或育儿需求的乙方，提供相应的亲子保健指导和咨询服务。
–基因检测和遗传咨询：根据乙方的需求，提供基因检测和遗传咨询服务，帮助乙方了解自身的遗传特征及疾病风险。
2.乙方享受签约服务的期限为：__________年/月/日至_________年/月/日。
四、乙方权利和义务乙方享有权利：得到甲方提供的持续、全面和个性化的医疗服务；享受家庭医生签约服务期间内，与甲方的方式、在线和面对面咨询服务；在接受医疗服务过程中，享有隐私和个人信息保护权；乙方有义务：积极配合甲方的健康评估和检查工作，提供真实、准确的健康信息；按时接受甲方提供的相应医疗检查和治疗方案；在急诊情况下，及时与甲方联系并寻求医疗帮助；根据甲方的咨询和建议，合理安排生活、饮食和运动；尊重甲方的医疗工作，不滥用医疗资源，如无特殊情况，遵守与甲方的咨询约定。
五、甲方权利和义务甲方享有权利：提供符合医疗标准和服务规范的医疗服务；根据乙方的需求和疾病情况，为乙方提供合适的诊断、治疗和咨询服务；根据乙方的健康情况，合理安排家访和随访服务；尊重乙方的意愿和隐私权，对乙方的个人健康信息严格保密；甲方有义务：根据协议内容提供符合乙方需求的医疗服务；提供专业、及时和负责任的咨询服务，解答乙方对个人健康的疑问；针对乙方患有的慢性疾病，提供相应的并加强随访和管理服务；协助乙方咨询和转诊其他医疗机构，提供优质的综合医疗服务。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议书8篇家庭医生签约服务协议书篇1甲方：卫生院/社区卫生服务中心团队主要人员姓名职务/职称联系电话负责人签约医生公卫人员护士乙方(居民)：姓名现住址联系电话身份证号码协议书编号人群类型(直接√)：□普通居民□孕产妇□0-6岁儿童□65岁及以上老年人□高血压患者□糖尿病患者□高血脂患者£严重精神障碍患者□肺结核患者□建档立卡的贫困人口、低保、五保□__特殊家庭□残疾人□脑卒中、冠心病、恶性肿瘤患者甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：甲、乙双方共同确定第团队为乙方的家庭医生服务团队，并自愿接受以下条款约定。
团队队长：联系电话：家庭医生：联系电话：一、甲方职责1.基本医疗和双向转诊服务：为乙方提供常见病、多发病和诊断明确的慢性病一般诊疗服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，提供就医路径指导，协助预约上级医院门诊和检查。
对上级医院下转的出院签约服务对象做好后续健康管理服务。
2.公共卫生服务：根据《国家基本公共卫生服务规范(山东版)》和重大公共卫生服务项目规范为乙方免费提供相应的健康管理服务，提供健康信息查询和相关的医学咨询。
3.个性化健康管理服务：根据乙方需求，依据有关规定，提供签约包服务和特需上门服务。
乙方根据实际需求选择签约服务包项目。
乙方提出申请相关上门服务的，经家庭医生团队判定，符合有关政策规定且居民家庭环境适宜开展相关服务，双方签订临时补充协议，提供上门服务。
4.除了乙方指定的联系人外，对服务过程中关于乙方的个人信息和健康信息保密。
二、乙方责任1.可以自愿选择签约医生和签约服务;享有签约单位提供的基本医疗和公共卫生服务;监督签约服务的实施，确保甲方在服务过程中规范服务。
2.将身体健康状况及时、准确、全面告知甲方，并保证信息资料的真实合法性。
因乙方隐瞒病史信息、不执行甲方治疗方案或不听从指导意见，影响服务质量而产生的后果由乙方承担。
家医签约服务协议书
家医签约服务协议书《家庭医生签约服务协议书》甲方（家庭医生）：乙方（家庭成员）：鉴于甲方向乙方提供家庭医生签约服务，为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书。
一、服务内容1.1 甲方作为乙方家庭医生，向乙方提供以下服务：（1）健康咨询与指导；（2）常见病、多发病的诊疗与预防；（3）慢性病管理；（4）家庭病床服务；（5）转诊服务；（6）其他双方约定的服务。
1.2 甲方在提供服务过程中，应遵循医疗伦理和职业道德，确保乙方合法权益。
二、服务期限2.1 本协议自双方签字之日起生效，服务期限为____年，自协议生效之日起计算。
2.2 服务期满后，如双方同意续约，应签订书面续约协议。
三、服务费用3.1 乙方应按约定的收费标准向甲方支付服务费用。
具体收费标准如下：（1）签约费：人民币____元/年；（2）其他服务费用：按照双方约定的收费标准执行。
3.2 乙方应在协议生效后____个工作日内支付签约费。
后续服务费用，按照实际发生金额支付。
四、双方权利与义务4.1 甲方的权利与义务：（1）按照约定向乙方提供家庭医生服务；（2）尊重乙方的隐私权，保守乙方个人及家庭健康信息；（3）及时更新医疗知识，提高服务质量；（4）在必要时为乙方提供转诊服务。
4.2 乙方的权利与义务：（1）按照约定支付服务费用；（2）如实向甲方提供个人及家庭健康信息；（3）积极配合甲方进行健康管理和诊疗活动；（4）在服务期限内，如需解除协议，应提前____日通知甲方。
五、违约责任5.1 双方应严格履行本协议约定的各项义务，如一方违反约定，应承担相应的违约责任。
5.2 甲方未按照约定提供服务，乙方有权要求甲方承担违约责任，包括但不限于退还已支付的服务费用。
5.3 乙方未按照约定支付服务费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付违约金。
六、争议解决6.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。
家医签约服务协议书模板
协议编号：____________________甲方：____________________（家庭医生团队名称）团队负责人：____________________（姓名）联系电话：____________________团队成员：____________________（姓名及联系方式）乙方：____________________（签约居民姓名）身份证号码：____________________联系电话：____________________现住址：____________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：一、签约目的为提高乙方家庭成员的健康管理水平，促进基层医疗卫生服务均等化，甲方家庭医生团队愿意为乙方提供家庭医生签约服务。
二、服务内容1. 基本医疗服务：甲方家庭医生团队将为乙方家庭成员提供常见病、多发病的诊疗服务，慢性病的管理和康复服务，以及现场应急救护、家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭服务。
2. 基本公共卫生服务：甲方家庭医生团队将按照国家基本公共卫生服务规范，为乙方家庭成员提供健康档案管理、健康教育、儿童保健、老年人健康管理、孕产妇健康管理、慢性病患者管理等服务。
3. 健康咨询与指导：甲方家庭医生团队将为乙方家庭成员提供电话、网络等形式的健康咨询服务，提供健康、预防、保健等方面的指导。
4. 双向转诊服务：对于超出甲方家庭医生团队诊疗范围的疾病，甲方将协助乙方家庭及时转诊至上级医疗机构。
5. 家庭医生团队将根据乙方家庭成员的健康需求，提供个性化的健康管理方案。
三、服务期限本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。
协议期满后，双方可根据实际情况续签。
四、费用及支付方式1. 家庭医生签约服务费用为：人民币____元/年。
2. 乙方支付方式：一次性支付，或按月支付。
五、双方权利与义务1. 甲方权利与义务：（1）为乙方家庭成员提供优质、高效的医疗服务；（2）定期对乙方家庭成员进行健康评估，制定个性化健康管理方案；（3）按照协议约定，为乙方家庭成员提供各项服务；（4）对乙方家庭成员的隐私进行保密。
家医签约协议书范文
家医签约协议书范文附件2协议号健康档案号广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书（包和基本包参考样式）甲甲方广州市区社区卫生服务中心（站）责任团队联系人联系方式乙乙方固定电话手机家庭住址是否参保是否为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。
乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。
本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。
一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。
签约服务包严格按照《广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准》的要求进行制定及收费。
具体服务包类型、服务内容、收费标准如下表。
服务包名称签约适合对象服务包价格服务内容成本测算价优惠后金额个人支付医保居民自费居民包辖区常住居民303000为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务。
（3）为高血压、糖尿病病人每年提供不少于4次面对面健康随访以及每年提供一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，为糖尿病患者每年提供4次空腹血糖检测等。
（4）为孕产妇提供早孕建册、健康体检、产前随访、产后访视等服务。
（5）为0-6岁儿童提供定期的健康体检、血常规检测等服务。
（6）《国家基本公共卫生服务规范》规定的其他服务内容。
基本服务包1城职职工基本医疗保险参保人272130301001.为辖区内的常住居民按照《国家基本公共卫生服务规范》的内容提供基本公共卫生服务，内容包括（1）为居民建立健康档案，并根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
（2）为65岁及以上老年人每年提供一次包括常规体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等项目的健康体检及中医体质辨识服务。
家庭医生签约服务协议书范本
家庭医生签约服务协议书范本协议参与方：甲方：（家庭医生服务机构名称）乙方：（签约人姓名）丙方：（签约人家庭成员姓名）鉴于甲方是一家合法注册成立的医疗机构，拥有充足的医疗资源和专业医护团队；乙方希望享受家庭医生签约服务并获得健康咨询和健康管理；丙方是乙方的家庭成员，并同意签署本协议。
为了明确各方的权利和义务，甲、乙、丙三方在自愿、平等的基础上，达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方承诺为乙方提供家庭医生签约服务，包括但不限于以下内容：1.1.1 定期上门健康检查：甲方将根据需要，定期上门进行健康检查，了解乙方及其家庭成员的身体状况。
1.1.2 健康咨询和问诊：乙方可以通过电话、微信等方式随时向甲方的医护人员咨询健康问题，并获得专业的解答和建议。
1.1.3 药物配送服务：如有需要，甲方可以提供药物配送服务，确保乙方及其家庭成员按时服药。
1.1.4 慢病管理：针对已经确诊的慢性病患者，甲方将为乙方提供个性化的慢病管理方案，并定期进行随访和评估。
1.1.5 健康管理推荐：甲方将根据乙方的身体状况和个人需求，推荐适合的健康管理项目或机构。
1.2 乙方和丙方同意提供必要的医疗资料和个人健康状况信息，并配合甲方的健康管理和服务。
第二条服务费用2.1 乙方同意按照以下方式支付服务费用：2.1.1 年度签约费用：乙方每年支付一定的签约费用，作为服务保障金。
2.1.2 杂费：乙方在接受家庭医生签约服务过程中，如需购买药物、医疗设备或参加健康管理项目等，需要额外支付相关费用。
2.2 甲方将向乙方提供发票或收据，详细列明服务费用和支付时间。
2.3 乙方同意在收到服务费用的通知后，按时支付相关费用。
第三条服务周期3.1 本服务协议自甲、乙、丙三方签署之日起生效，有效期为一年。
3.2 有效期届满前，双方可以协商续签服务协议。
如乙方不希望继续签约，应提前一个月书面通知甲方。
第四条违约责任4.1 若乙方发生以下情况之一，视为违约行为：4.1.1 不按时支付服务费用。
家庭医生签约服务协议书
家庭医生签约服务协议书家庭医生签约服务协议甲方：（签约单位或个人）地址：电话：身份证/营业执照号码：乙方：（家庭医生团队）地址：电话：身份证/执业医师资格证号码：鉴于甲方拥有一定的服务需求，乙方具备提供家庭医生签约服务的资质与能力。
为维护双方的合法权益，特制订本协议，以明确双方的权利和义务。
一、服务内容与范围1. 乙方提供的家庭医生签约服务包括但不限于：常规健康管理、慢性病管理、健康咨询、家庭访问服务、急慢性疾病的治疗等。
2. 甲方在需要家庭医生服务时可通过电话、短信、线上平台等方式向乙方咨询，并根据具体情况协商确定服务方式和时间。
3. 乙方可以根据甲方的服务需求和病情特点，向甲方推荐合适的医疗机构和专家，并提供相关的医疗咨询和协助。
二、费用和支付方式1. 家庭医生签约服务的费用由甲方自行支付。
具体费用以双方服务协议中明确约定的为准。
2. 乙方可以通过银行转账、支付宝、微信支付等方式接收甲方支付的服务费用。
三、保密条款1. 乙方承诺对甲方的个人信息、病史以及其他涉及甲方隐私的信息严格保密，不得擅自泄露或将其用于其他目的。
2. 乙方在提供服务过程中，如有必要向他人或相关医疗机构提供甲方的信息，需经甲方同意，并且受到保密条款的约束。
3. 乙方应采取合理措施，保护甲方的个人信息和记录的完整性、真实性，并采取必要的技术手段防止信息泄露和被篡改。
四、服务时间和服务终止1. 本协议自双方签署之日起生效，有效期为一年。
有效期届满前，如双方需要继续签约，可根据协商结果进行续签。
2. 如双方因自然灾害、不可抗力等不可抗因素导致无法履行本协议，本协议可暂时中止或终止。
3. 在本协议有效期内，任何一方如需解除合同，应提前15个工作日书面通知另一方，双方达成一致后可解除合同。
五、违约责任1. 若乙方未能按照本协议约定的时间和质量标准提供服务，甲方有权要求乙方重新提供服务，或要求乙方承担相应违约责任。
2. 若甲方未能按照本协议约定的时间和方式支付服务费用，乙方有权停止提供服务，并保留追究甲方违约责任的权利。
社区卫生服务中心家庭医生式服务协议书
**区家庭医生式服务协议书甲方：广州市 ** 区乙方（家庭成员代表）：社区卫生服务中心家庭健康档案号：家庭电话：住址：甲、乙双方共同确定团队责任医生：电话：团队为乙方的家庭医生团队。
团队成员：手机：甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：1.为签约家庭成员建立健康档案，并实施健康动态管理。
2.为签约家庭提供合理膳食、控制体重、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖等健康生活方式和可干预危险因素等健康教育。
3.为签约家庭中 65 岁以上老人每年体检一次，体检项目（包括：血脂、血糖、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、心电图）。
4.为高血压、糖尿病等慢性病和高危人群进行用药指导和随访服务。
5.为育龄妇女提供优生优育、避孕节育、孕期保健指导和产后访视服务。
6.为 0-6 岁儿童建立儿童保健手册和开展新生儿访视服务。
7.每季度为签约家庭成员的健康状况进行电话或上门跟踪随访，实时制定健康生活指导方案。
- 1 -8.按签约家庭需要，可提前预约就诊，建立转介、转诊绿色通道服务。
9.为签约家庭定期指导整理家庭药箱。
10.二、乙方及其家庭成员自愿接受以上项服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。
甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力而造成不良后果的，甲方应及时转诊或会诊，以保证患者及时、合理诊治。
四、以上 9 类服务为基本服务项目，不收取费用。
如涉及基本公共卫生服务以外的收费项目，则按照有关规定执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。
家庭医生签约协议书范本
家庭医生签约协议书范本甲方（患者）：_____________________________乙方（家庭医生）：_____________________________鉴于甲方希望获得连续、全面、个性化的医疗服务，乙方作为具有合法执业资格的家庭医生，愿意为甲方提供相应的医疗服务。
甲乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方聘请乙方作为其家庭医生提供医疗服务一事，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容1.1 乙方为甲方提供以下医疗服务：1.1.1 健康咨询和指导；1.1.2 疾病预防和健康教育；1.1.3 初步诊断和治疗建议；1.1.4 转诊服务；1.1.5 家庭护理指导；1.1.6 根据甲方需求提供其他医疗服务。
第二条服务方式2.1 乙方将根据甲方的健康状况和需求，提供上门服务或在乙方执业地点提供服务。
2.2 乙方应确保在甲方需要时，能够及时响应并提供服务。
第三条服务时间3.1 乙方应保证每周至少提供_____次服务，每次服务时间不少于_____小时。
3.2 甲方可根据需要，与乙方协商增加服务次数和时间。
第四条费用及支付4.1 甲方应按照本协议附件一《家庭医生服务费用明细表》向乙方支付相应的服务费用。
4.2 甲方应在每次服务结束后_____天内，按照实际服务内容向乙方支付服务费用。
第五条保密义务5.1 乙方应对甲方的个人信息、健康状况、医疗记录等保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。
5.2 甲方应尊重乙方的知识产权和商业秘密，不得泄露或用于非法用途。
第六条协议的变更和解除6.1 甲乙双方协商一致，可以书面形式变更本协议内容。
6.2 任何一方违反本协议约定，另一方有权要求违约方承担违约责任，并有权解除本协议。
6.3 甲方在协议期内因特殊原因需要解除协议，应提前_____天书面通知乙方。
第七条争议解决7.1 甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
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附件2
协议号：
健康档案号：
广州市基层医疗卫生机构家庭医生签约服务协议书（免费包和基本包）
甲方：广州市区社区卫生服务中心（站）责任团队联系人：联系方式：
乙方：固定电话：手机：
家庭住址：
是否参保：是否
为更好地管理居民的健康，甲方为乙方提供家庭医生签约服务。
乙方在充分理解家庭医生签约服务内容的前提下，自愿选择甲方医生为本人的签约服务责任团队。
本着平等、尊重和自愿的原则，经甲、乙双方协商一致，签订以下条款。
一、甲方在协议期内以签约服务包的形式向乙方提供家庭医生签约服务。
签约服务包严格按照《广州市家庭医生签约服务包及其收付费标准》的要求进行制定及收费。
具体服务包类型、服务内容、收费标准如下表。
乙方自愿选择型服务包，该服务包优惠后金额为元，其中基本公卫经费支付元，医保支付元，个人支付元。
乙方视自身需求自愿选择签约免费包或基本包其中一种。
如需签订个性化服务包的，由签约双方另行签订。
二、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务。
乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，并沟通畅通，积极配合甲方的服务。
三、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息
或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担，与甲方无关。
四、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作。
五、有效期为年月日至年月日。
协议有效期内，原则上不允许改签协议（本文印发实施前已签约的居民除外），但乙方可根据实际情况，向甲方机构提出变更签约家庭医生申请，在甲方机构内另选定家庭医生团队，不再重复支付签约服务费用。
签约有效期内如需解约，乙方需通知甲方，双方签字确认，在原有效期内不再重复支付签约服务费用。
原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。
六、协议期满，如乙方既不想续约也不想改签其他服务包的，应明确向甲方提出，原则上要签名确认；对于签约免费服务包且个人信息没变更的，如既未提出不再续约也未提出改签其他服务包的，视为自动续约，可不再签协议。
如乙方提出改签，需签订新的协议；对于签约基本服务包的，如需续约或改签其他服务包，应重新签订协议，同时缴纳由乙方个人承担的费用。
七、本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份。
八、本协议未尽事宜，由双方协商解决。
甲方盖章：乙方签字：
年月日年月日
解约时间：
解约原因：
甲方盖章：乙方签字：
监督投诉电话：
精品文档
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医保基金购买服务的医疗服务项目范围
对职工医保的参保居民，医保基金统一按70元/人.年的标准
支付；对居民医保的参保居民，医保基金统一按20元/人.年的标准支付。
由签约双方协商，从以下范围中选取相应价值的服务项目：
血常规、尿常规、大便常规、血脂四项、肝功能、常规体格检查、葡萄糖测定、血清尿酸测定（干化学法加收8元）、肌酐测定、常规心电图检查（十二通道加收9元；十五导联加收15元、十八导联加收18元。
医务人员携带设备至住院患者病床旁进行的检查加收10元）、胸部正位片（第2次以上曝光按50元/次计收）、腹部B超（黑白）、糖化血红蛋白测定、尿微量白蛋白测定、经阴道B超检查、关节松动训练、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、关节错缝术、牵引、中药封包治疗、中药熏洗治疗、中药熏药治疗、普通针刺（超过五穴每增加一个穴位加收3元）、温针（超过五穴每增加一个穴位加收3元）、埋针治疗、电针（二个穴位，每增加一对加收10元）、放血疗法、穴位注射（二个穴位，每增加一个穴位加8元）、穴位贴敷治疗、灸法（两个穴位，每增加一个穴位加收5元）、隔物灸法（两个穴位，每增加一个穴位加收6元）、拔罐疗法（3罐，每增加一个穴位加2元）、刮痧治疗、红外线治疗、中频脉冲电治疗、超声波治疗（联合治疗加收50%）、激光疗法、电子生物反馈疗法。