NCCN胃癌指南内镜和靶向治疗篇
NCCN胃癌临床实践指南胃癌中医诊疗方案
NCCN 胃癌临床实践指南胃癌中医诊断方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照卫生部《胃癌诊断规范（2011 年版）》和《NCCN 胃癌临床实践指南（中国版） 2010 年初版》。
胃癌的诊断多依照临床表现、影像学检查、内镜及组织病理学等进行综合判断，此中组织病理学检查结果是诊断胃癌的金标准。
1.临床症状胃癌缺乏特异性临床症状，初期胃癌常无症状。
常有的临床症状有上腹部不适或痛苦、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。
2.体征初期或部分局部进展期胃癌常无显然体征。
后期胃癌患者可扪及上腹部包块，发生远处转移时，依据转移部位，可出现相应的体征。
出现上消化道穿孔、出血或消化道阻塞等状况时，可出现相应体征。
3.辅助检查（1 ）内镜检查：①胃镜检查：确诊胃癌的一定检查手段，可确立肿瘤地点，获取组织标本以行病理检查。
必需时可酌情采纳色素内镜或放大内镜。
②超声胃镜检查：有助于评论胃癌浸润深度、判断胃周淋奉承转移状况，用于胃癌的术前分期。
③腹腔镜：对思疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。
（2 ）病理学诊断：组织病理学诊断是胃癌确实诊和治疗依照。
（3 ）实验室检查：①血液检查：血惯例、血液生化学、血清肿瘤标记物等检查。
②尿液、粪便惯例、粪隐血试验。
（4 ）影像检查：①计算机断层扫描（CT）；②磁共振（ MRI ）检查；③上消化道造影；④胸部 X 线检查；⑤超声检查；⑥PET-CT；⑦骨扫描。
4.原发病灶及部位的诊断根治术后病例：依据术后病理，明确诊断为胃癌。
非根治术后及后期病例：未手术患者依据胃镜加活检病理，姑息术/ 改道术 / 探查术后患者依据术后病理，明确为胃癌。
关于胃镜见切合胃癌的恶性表现但未取到病理者，能够诊断为“胃恶性肿瘤” ，并应连续取病理以明确诊断。
5.复发或转移病灶的诊断胃镜 / 超声内镜（ EUS）以及活检病理学检查能够明确复发。
以影像学检查，包含MSCT、MRI 、胃镜 / 超声内镜（ EUS）、 B 超、消化道造影等，必需时行PET/CT ；浅表淋奉承活检可以诊断肿瘤转移。
V1版《NCCN胃癌临床实践指南》更新解读
V1版《NCCN胃癌临床实践指南》更新解读一、本文概述随着医学领域的快速发展，临床实践指南在指导临床决策、提高医疗服务质量方面发挥着越来越重要的作用。
作为肿瘤领域权威的指南之一，《NCCN胃癌临床实践指南》旨在为胃癌的诊断、治疗和管理提供最新的、证据基础的建议。
本文旨在对V1版《NCCN胃癌临床实践指南》的更新内容进行解读，以帮助医疗工作者更好地理解并应用这些新的推荐。
通过对比之前的版本，本文将重点介绍指南中更新的内容、更新的原因、以及这些更新可能对胃癌临床实践产生的影响。
通过本文的解读，希望能为广大医疗工作者提供一个清晰、全面的视角，以更好地理解和应用《NCCN胃癌临床实践指南》的最新版本。
二、V1版《NCCN胃癌临床实践指南》更新内容概览随着医学研究的不断进步和临床数据的积累，V1版《NCCN胃癌临床实践指南》相较于之前的版本，进行了全面的更新和修订。
本次更新主要围绕胃癌的诊断、分期、治疗以及随访管理等方面展开，旨在为临床医生提供更加准确、全面的指导，以提高胃癌患者的治疗效果和生活质量。
在诊断方面，新版指南强调了多学科协作的重要性，提倡通过胃镜、影像学检查等多种手段综合评估患者的病情，以提高诊断的准确性和效率。
同时，新版指南还增加了关于肿瘤标志物、基因检测等新型诊断技术的推荐，为临床医生提供了更多的诊断选择。
在治疗方面，新版指南对胃癌的分期和治疗策略进行了更加细致的划分。
对于早期胃癌，新版指南推荐采用内镜治疗或手术治疗，以达到根治的目的；对于进展期胃癌，新版指南则强调了综合治疗的重要性，包括手术、化疗、放疗、免疫治疗等多种治疗手段的组合应用。
新版指南还针对特殊类型的胃癌，如HER2阳性胃癌、MSI-H/dMMR胃癌等，提出了针对性的治疗建议。
在随访管理方面，新版指南强调了定期随访的重要性，以便及时发现并处理胃癌复发或转移的情况。
新版指南还提出了关于加强患者教育和心理支持的建议，以提高患者的治疗依从性和生活质量。
2023胃癌NCCN指南解读
2023胃癌NCCN指南解读前言指南概述2023年NCCN胃癌指南主要包括以下几个部分：1. 胃癌的诊断与分类2. 胃癌的治疗策略- 早期胃癌- 局部晚期胃癌- 转移性胃癌3. 特殊情况下的胃癌治疗- 老年人胃癌- 合并其他疾病的胃癌患者- 遗传性胃癌指南解读1. 胃癌的诊断与分类NCCN指南强调了胃癌的早期诊断和精确分期的重要性。
指南推荐使用世界卫生组织（WHO）和美国癌症联合会（AJCC）的胃癌分类体系，并根据肿瘤大小、侵袭深度、淋巴结转移等情况对胃癌进行分期。
这对于制定合理的治疗方案具有重要意义。
2. 胃癌的治疗策略早期胃癌对于早期胃癌，指南推荐采用手术切除为主的治疗策略。
根据肿瘤的大小、位置和侵犯深度，可以选择不同的手术方式，如内镜下切除、腹腔镜辅助切除和开放手术等。
此外，术前化疗和放疗可以提高手术切除的成功率。
局部晚期胃癌局部晚期胃癌的治疗策略包括手术、术前化疗、放疗和术后辅助治疗。
指南建议在术前进行化疗和放疗，以缩小肿瘤、提高手术切除率，并降低术后复发风险。
术后辅助化疗和放疗可以进一步降低复发风险，延长生存期。
转移性胃癌对于转移性胃癌，指南推荐采用以化疗为主的综合治疗策略。
靶向治疗和免疫治疗在一定程度上可以提高疗效，但需根据患者的具体情况和药物可用性进行选择。
3. 特殊情况下的胃癌治疗老年人胃癌老年人胃癌患者治疗时应考虑患者的整体状况、功能状态和治疗意愿。
指南建议在治疗决策过程中与患者充分沟通，权衡利弊，并根据患者的实际情况制定个体化的治疗方案。
合并其他疾病的胃癌患者对于合并其他疾病的胃癌患者，治疗策略应综合考虑患者的多种疾病和治疗需求。
在治疗过程中，应密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案。
遗传性胃癌遗传性胃癌患者具有较高的家族发病风险。
指南建议对这些患者进行遗传咨询和基因检测，以明确遗传风险，并据此制定治疗策略。
总结2023年NCCN胃癌指南为临床医生提供了一套全面的胃癌治疗建议，旨在提高胃癌的诊治水平。
NCCN指南解读胃癌NCCN指南
NCCN指南解读胃癌NCCN指南NCCN是由一群在胃癌领域内有权威和专业知识的专家组成的组织，他们通过系统回顾和分析大量的临床试验和研究，制定出了一套既科学又实用的指南。
这些指南可以帮助医生正确评估和治疗胃癌患者，提供了标准化的治疗方案，促进了临床实践的规范化。
NCCN胃癌指南主要包括对不同临床阶段的胃癌患者的治疗建议，其中包括早期胃癌、局部进展胃癌和晚期/转移性胃癌。
对于早期胃癌，NCCN建议根据肿瘤的深度侵犯和淋巴结转移情况进行手术治疗。
手术可选择胃部切除术，包括全胃切除术和部分胃切除术。
另外，术后辅助化疗也是一种常见的治疗策略。
对于局部进展胃癌，NCCN建议采用前庭切除术，即切除胃的一部分，同时保留胃底和幽门，以保持较好的生活质量。
术后辅助治疗可以包括放疗和（或）化疗。
对于晚期/转移性胃癌，NCCN建议采用多学科综合治疗策略，包括化疗、靶向治疗和免疫治疗等。
具体的治疗方案会根据患者个体化的情况进行调整。
此外，NCCN指南对胃癌的其他管理问题也提供了一些建议。
例如，对于手术后的营养支持，NCCN建议应根据患者的胃功能、手术恢复情况和术后并发症的风险来制定个体化的饮食计划。
对于辅助治疗中的恶心和呕吐问题，NCCN建议建立预防和治疗呕吐的有效药物组合，并在治疗过程中进行有效的评估和管理。
需要强调的是，NCCN指南是一份基于证据的指南，但并不是强制性的规定。
每个患者的情况都是独特的，治疗方案需要根据个体化的情况来确定。
因此，在实际临床实践中，医生还需要结合患者的具体情况、患者的意愿和资源的可行性来制定治疗计划，并与患者进行充分的沟通和共同决策。
总之，NCCN胃癌指南提供了一套科学、全面的治疗建议，为医生和患者在胃癌治疗过程中提供了重要的参考。
然而，医生在应用指南时需要根据患者的具体情况进行个性化的调整，以实现最佳治疗效果。
2024年胃癌CSCO指南更新
2024年胃癌CSCO指南更新2023年CSCO胃癌诊疗指南的更新要点主要分为三部分：局部进展期胃癌的综合治疗、转移性胃癌的靶向治疗、转移性胃癌的免疫治疗。
1.局部进展期胃癌的综合治疗：这部分更新包括可切除胃癌的外科治疗和不可切除局部进展期胃癌的综合治疗。
例如，对于肿瘤位于近端胃、非侵犯胃大弯侧的胃癌，D2淋巴结清扫基础上，腹腔镜下进行脾门淋巴结清扫并不能带来生存获益。
强调了多学科诊疗模式在放疗等治疗手段中的应用。
2.转移性胃癌的靶向治疗：这部分更新包括一线、二线和三线靶向治疗的更新。
例如，一线靶向治疗中新增了靶向Claudin18.2的药物“唑贝妥昔单抗联合化疗”方案。
二线治疗中，雷莫西尤单抗联合紫杉醇成为首选方案。
三线治疗中，ADC药物如维迪西妥单抗用于HER2阳性胃癌患者。
3.转移性胃癌的免疫治疗：这部分更新包括一线免疫治疗的更新。
例如，替雷利珠单抗联合化疗成为PD-L1阳性晚期胃癌患者的一线治疗选择。
请注意，这些信息是基于2023年的数据，可能与2024年的更新有所不同。
建议您关注CSCO的官方发布，以获取最新和最准确的信息。
在2023年CSCO胃癌诊疗指南的更新中，一个需要重点关注的细节是关于局部进展期胃癌的综合治疗，尤其是在外科治疗方面的更新。
这一部分对于临床实践有直接的指导意义，因为它涉及到手术技术的选择和患者预后的可能影响。
局部进展期胃癌的外科治疗更新在局部进展期胃癌的外科治疗方面，2023年CSCO胃癌诊疗指南提出了一些重要的更新。
对于可切除胃癌的外科治疗，指南对手术规范进行了注释修改。
特别是，对于肿瘤位于近端胃、非侵犯胃大弯侧的胃癌，指南指出在D2淋巴结清扫的基础上，腹腔镜下进行脾门淋巴结清扫并不能带来生存获益。
这一更新的意义在于，它可能会改变临床实践中对于这类胃癌患者的手术策略，避免不必要的手术操作，从而降低手术风险和并发症。
更新的背景和依据这一更新的背后，是对现有临床研究数据的综合分析和评估。
胃癌指南
NCCN即美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network），是由美国最顶尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。
该组织通过文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进行更新，“为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平”。
2006年NCCN首次与中国肿瘤专家合作，推出NCCN中国版。
最近2011年第1版NCCN胃癌指南推出，本文略作解读，以飨读者。
2011年第1版指南的修订较为广泛，调整内容包括检查及分期、病理学分析和HER2检测、内窥镜分期和治疗、围手术期辅助治疗、支持治疗原则及随访等。
值得注意的是，本次修订着重强调新版TNM分期的采用，增加了内窥镜、病理学分析、HER2检测和曲妥珠单抗的使用。
通过2011年第1版NCCN指南，我们看到了胃癌诊治策略正逐步细致化、个体化，东西方观点也从迥异发展到了相互理解、求同存异。
在高级别循证医学证据日渐增多的背景下，胃癌防治将会更加科学、规范。
强调采用新版TNM分期胃癌的合理分期对综合治疗方案的选择、疗效及预后判断均具有重要意义。
自1977年第1版发布以来，TNM分期一直是胃癌临床分期的主要方法之一。
自2010年起，美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）的第7版TNM分期标准颁布实施，与2002年第6版TNM分期相比，新版分期系统对肿瘤浸润、淋巴结转移等判定进行了较大的调整，主要内容包括如下表。
TNM分期：（1）将原T1 N1（3~6）M0/ T2 N0 M0 由ⅠB期改为ⅡA期。
（2）将原T2a N1（1~2）M0由Ⅱ期改为ⅡA期，原T2b N1（3~6）M0由ⅡB期改为ⅢA期，原Ⅱ期的其余情况则调整为ⅡB期。
（3）将原T2b N2M0/ T3 N1（3~6）M0由ⅢA期改为ⅢB期。
（4）原ⅢB期调整为ⅢC期。
（5）原Ⅳ期中M0的情况按照T、N的变化分别调整为ⅡB、ⅢA、ⅢB 及ⅢC期，新Ⅳ期仅包括M1。
NCCN胃癌中文版指南2019V2
胃癌
2019 V2——2019.06.03
NCCN 指南——胃癌 2019.V2
2019.v2 版胃癌较 2019.v1 版的更新要点 一、GAST-B 病理检查及生物标记检测原则 1.MSI 或 MMR 检测修改：检测是在福尔马林固定 FFPE（石蜡包埋）的组织上进行的，结果应根据结直肠癌标本指南解读为 CAPDNA 错配修复标记报告指南解读为 MSIhigh 或错配蛋白修复缺陷。 二、GAST-F 3 of 12 不可切除的局部晚期，复发或远处转移疾病 1.一线治疗；首选方案修改
2019.v1 版胃癌较 2018.v2 版的更新要点： 一、普遍修改 1.将 PET-CT 改为 FDG-PET/CT 二、GAST-1 1.局限型胃癌（cM0）：修改：体格适宜，手术不能切除。（GAST-2 同样修改） 三、GAST-2 1.局限性胃癌的初始治疗： ◆ “体格适宜。手术不可切除”移除“姑息治疗”的选项。
2018 V2 版 胃癌 较 2018 V1 版的更新要点 一、GAST-F 全身治疗原则 1.将 NCCN 的优先级分类应用至所有推荐治疗方案中 2.化疗方案以及剂量页面也按照上述要求更新 二、MS-1 1.讨论板块体现算法更新
2018 V1 版 胃癌 较 2017 V5 版的更新要点 一、GAST-1 1. 检 查
些患者推荐手术。
手术不可切除者,增加全身治疗的选项。 三、GAST-4 1. 术前未接受化疗或放化疗者的术后 治疗 R0 切除;pT3，pT4，任何 N 或任何 pT，N+：
修改：“5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨后以氟尿嘧啶类为基础放化疗后 5-FU±甲酰四氢叶酸或卡培他滨，若手术小于 D2 切除（1 类）或 D2 根治术后患者给予化 疗。
胃癌NCCN
胃癌NCCN1 美国癌症联合委员会（AJCC）TNM分期Tx 肿瘤不能评估T0 无胃癌证据Tis 粘膜内癌。
肿瘤未侵及上皮基底层。
T1 肿瘤侵及上皮基底层或粘膜下层。
T2a 肿瘤侵及肌层T2b 肿瘤侵及浆膜下*T3 肿瘤侵到浆膜外，但没有侵及周围结构T4 肿瘤侵及周围组织。
#区域淋巴结Nx 区域淋巴结不能评估N0 没有区域淋巴结转移N1 1-6个区域淋巴结转移N2 7-15个区域组淋巴结转移N3 15个以上区域淋巴结转移。
远外转移Mx 不能评估M0 没有转移M1 远处转移临床分期0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期 T1N1M0II期 T1N2M0，T2N1M0，T3N0M0IIIA期 T2N2M0，T3N1M0，T4N0M0IIIB期 T3N2M0IV期 T4N1-3M0，T1~3N3M0，任何T任何NM1 American Joint Committee on Cancer(AJCC),*肿瘤侵及肌层伴有胃结肠韧带或肝胃韧带，或大小网膜，没有脏层腹膜受侵被归为T2。
如果有脏层腹膜受侵，归为T3。
#周围脏器包括脾，横结肠，肝，膈，胰腺，腹壁，肾上腺，肾，小肠和后腹膜。
内部浸润至十二指肠或食管，为局部浸润。
2 指引说明1级基于高水平证据，NCCN已达成统一的共识。
2A级基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识。
2B级基于（包括临床经验）的低水平证据，NCCN有统一的共识（但没有较大分歧）。
3级 NCCN对于标准治疗方案存在较大分歧。
2.1 概述上消化道来源的恶性肿瘤在全球范围内还是影响生活严重的疾病。
在美国每年近34，700新增病例，有25，000死于胃癌。
2004年估计有36，960新增病例，25，080死于胃癌。
2.2 胃癌病因2.3 胃癌分期胃癌分期有两套，日本分期，AJCC（美国癌症联合委员会）与UICC（国际抗癌联盟）制定的TNM分期。
临床分期，主要依靠早期诊断。
2016年NCCN胃癌指南第三版解读
靶向治疗
雷莫卢单抗
血管内皮生长因子受体பைடு நூலகம்2拮抗剂
前景好：接受过其他治疗的晚期或转移性胃或EGJ腺癌患者
III期随机试验 REGARD III期随机试验 RAINBOW
OS
OS PFS ORR
安慰剂组 3.8个月 安慰剂+ 紫杉醇 7.36个月 2.86个月 16%
雷莫卢单抗治疗组 5.2个月 雷莫卢单抗 + 紫杉醇 9.63个月 4.4个月 28%
FDA批准雷莫芦单抗或与紫杉醇联合用于治疗难治性或含氟嘧啶或铂
类化疗方案失败的胃癌或EGJ腺癌患者
（晚期或转移胃癌患者的二线治疗1类）
总 结
总 结
THANK YOU
外科治疗原则
外科治疗原则
系统治疗原则
系统治疗原则
术前化疗
常用化疗方案与剂量
术后化疗
围手术期化疗
最佳支持治疗原则
最佳支持治疗原则
靶向治疗
曲妥珠单抗
抗HER-2的单克隆抗体
III期随机试验
单纯化疗 曲妥珠单抗联合化疗
ToGA
OS
11个月
13.8个月
中位随访时间 17个月
19个月
标准治疗：联合化疗在HER-2阳性的晚期或转移性胃或EGJ腺癌患者 推荐曲妥珠单抗联合化疗（联合顺铂和氟尿嘧啶为1类；联合其他化学药 物为2B类）
NCCN肿瘤学临床实践指南解读
胃癌
2016年 第3版
罗康宁 2017.3.2
临床分期
c c
c
分期
c c c
c
2b类
p p p
N0，yp任何T N+，yp任何T
视临床需要行胸腹部增强CT 或上消化道内镜
NCCN胃癌指南第三版解读课件
表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨 FOLFIRI（伊立替康+5Fu+亚叶酸）（2A→1级） 顺铂+5Fu±亚叶酸（1级） 顺铂+卡培他滨（1级） 奥沙利铂+5Fu+亚叶酸 卡培他滨+奥沙利铂
HER2（+） 曲妥珠单抗联合化疗
二线治疗
雷莫芦单抗+紫杉醇（1级） 多西他赛（1级） 伊立替康（1级） 雷莫芦单抗（1级） 紫杉醇（1级）
NCCN胃 癌指南第 三版解读
NCCN对证据和共识的分类
1类：基于高水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2A类：基于低水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2B类：基于低水平证据， NCCN基本认为此项治疗合理。 3类：基于任何水平证据， NCCN对此项治疗是否合理存 在重大分歧。
所有推荐均为2A类，除非另有说明 临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中 得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。
13.8个月
中位随访时间 17个月
19个月
◆标准治疗：联合化疗在HER-2阳性的晚期或转移性胃或EGJ腺癌患者
食管胃交界部(esophagogastric junction,EGJ)
◆推荐曲妥珠单抗联合化疗（联合顺铂和氟尿嘧啶为1类；联合其他化学
药物为2B类）用于HER2阳性…
食管胃结合部腺癌(esophagogastric junctionadenocarcinoma,EGJ)
3 靶向治疗
局部进展期胃癌的管理 EMR即内镜下粘膜剥离切除术（Endoscopic MucosalResection）
ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic SubmucosalDissection) Tis 原位癌 T1a 肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层
2021NCCN胃癌诊疗指南2021.V1
1.不可切除的局部晚期、局部复发或转移性疾病；第三栏；补充建议，如果完成以上检查后上有充足的组织，可行二代测序（NGS）。 三、GAST-B 病理回顾和生物标志物检测原理（1/6）
Sakai D, Boku N, Kodera Y, et al. An intergroup phase III trial of ramucirumab plus irinotecan in third or more line beyond progression after ramucirumab for advanced gastric cancer (RINDBeRG trial). J Clin Oncol 2018;36, (15_suppl):TPS4138. Marabelle A, Fakih M, Lopez J, et al. Association of tumour mutational burden with outcomes in patients with advanced solid tumours treated with pembrolizumab: prospective biomarker analysis of the multicohort, open-label, phase 2 KEYNOTE-158 study. Lancet Oncol 2020;21:1353-1365. Marabelle A, Le DT, Ascierto PA, et al. Efficacy of pembrolizumab in patients with noncolorectal high microsatellite instability/mismatch repair-deficient cancer: results from the phase II KEYNOTE-158 study. J Clin Oncol 2020;38:1-10. 七、GAST-I 生存原则 1.疾病或治疗的长期后遗症管理 在化疗诱导的神经病变下，新增了新的菱形子项目：考虑将有跌倒风险的化疗诱导的神经病变患者转诊至职业、康复和/或物理治疗。
2020NCCN胃癌中文版指南2020V1修订
NCCN 指南——胃癌 2020.V1
- 1%-29%的标记物表现出不稳定性 -出现 5 个国家肿瘤组织（NCI）建议的标志或出现单核苷酸标志之一表现出不稳定性 · MSI-高（MSI-H）
Hale Waihona Puke NCCN 指南——胃癌 2020.V1
-≥30%的标记物表现出不稳定性 -出现 5 个 NCI 建议的标志或单核苷酸标志物中的 2 个及以上表现出不稳定性 3.PD-L1 检测；第一个栏目修改： ·在 PD-L1 染色的标本片中，至少存在 100 个肿瘤细胞，才被认为可以进行 PD-L1 评估。 六、GAST-B 病理检查及生物标记检测原则 5 of 6 1.下一代测序，栏目修改：pembrolizumab 基于 PCR 检测的 MSI，IHC 检测的 MMR，CPS 检测的 PD-L1 表达。 2.新增液体活检部分 实体肿瘤的基因改变也可以通过检测血液中的循环肿瘤 DNA 被识别出来，也称为液体活检。液体活检尤其常用于已经不适宜因为监测疾病而需要的临床的活检的晚期 疾 病患者。对于胃癌组织释放的 DNA 所检测出的突变/改变有助于识别出可靶向的基因突变或者帮助评估治疗后肿瘤细胞克隆的变化。因此，对于不适合进行传统活检 的病 人，应考虑在 CLIA 通过的实验室中进行已经验证过的综合基因组测序。应当谨慎解读阴性结果，因此该结果的阴性并不能完全排除肿瘤基因突变或扩增的存在。
·在“部分情况下有用”的栏目下新增：“氟尿嘧啶+伊立替康+雷莫芦单抗” 十一、GAST-F 全身治疗原则 7 of 13 1.移除 5-FU+四氢叶酸方案 2.术后放化疗的描述文本更新 3.氟尿嘧啶：同期放疗的剂量改动 4.手术化疗，新增氟嘧啶+奥沙利铂的方案 十二、GAST-F 全身治疗方案 9 of 13 1.一线治疗方案；首选方案；氟尿嘧啶+奥沙利铂新增方案 ·卡培他滨 625mg/m2 PO BID 第 1-14 天
2024《胃癌临床实践指南》更新解读(全文)
2024《胃癌临床实践指南》更新解读（全文）摘要2024年3月7日美国国家综合癌症网络（NCCN）更新了2024年第一版《胃癌临床实践指南》，对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
特别是针对近年来晚期胃癌腹膜转移采用腹腔内化疗或腹腔热灌注化疗的热点问题，该指南较为详细地阐述了治疗适应证、综合治疗模式、疗效评估等内容。
在知识和信息迭代更新的时代，NCCN指南也不断地作出更新以适应新的挑战。
新的分子检测手段在胃癌精准诊疗中越来越占据重要的地位，而内镜治疗、腹腔镜手术、机器人手术在内的微创治疗手段也随着更多的循证医学证据和临床实践经验被纳入指南中，充分体现了外科医师对于病人长期生存和生存质量的无限追求。
同样，以免疫检查点抑制剂、靶向治疗药物、抗体药物偶联物为代表的新型抗肿瘤药物在胃癌系统治疗中的地位日益上升，也为病人提供了更多的治疗选择。
未来，秉承“以病人为中心”的治疗理念，积极推动多学科协作和全程化管理，才能真正追求实现所有治疗指南的终极目标。
美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）每年都会根据新出现的临床试验结果和循证医学证据对恶性肿瘤的临床实践指南适时进行更新，并发布不同版本，其更新速度之及时、收录证据之全面，提供信息之完整，远超其他各国的治疗指南和专家共识。
同时，不断进行纠错和调整也充分体现了其尊重客观试验结果、不盲从权威、不做主观臆断的科学精神。
2024年3月7日，2024年第一版《胃癌临床实践指南》（以下简称NCCN指南）发布，其中对于早期胃癌的内镜治疗、二代测序、胃癌腹膜转移的诊疗、系统治疗方案和术后营养缺乏监测等方面作出了更新。
本文将对该版指南中的主要更新内容变化和相关临床试验结果并加以解读和分析，以期把握胃癌诊疗的现状和最新进展。
1 首次增加了早期胃腺癌内镜治疗的流程随着早期胃癌（early gastric cancer，EGC）检出率的逐年升高，原在东亚地区较为普遍接受的内镜治疗理念和技术也逐渐为欧美学者所适应和接受，各版日本《胃癌治疗指南》的更新也为此发挥了积极推动作用，而美国和欧洲胃肠内镜协会也在近年相继发布了内镜黏膜下切除（endoscopic submucosal dissection，ESD）的治疗指南［1-2］，因此，NCCN指南也与时俱进地首次增加了早期胃腺癌的内镜治疗路径，指出首先需对EGC进行内镜的评估和活检，基于组织学类型进行分层，如分化较差或弥漫型，则属于非适宜内镜治疗的EGC而建议接受胃切除手术，反之则建议内镜治疗（优选ESD），术后由胃肠病理专业的病理科医师进行治愈性切除评估，其中治愈性切除是指黏膜下层浸润＜500 μm、非低分化或未分化类型、无淋巴及脉管浸润。
胃癌NCCNv指南解读
胃癌NCCNv指南解读胃癌是一种由胃内组织恶性增生而引起的癌症类型，其症状包括腹痛、消化不良、恶心、呕吐、贫血等。
NCCNv是一种国际上公认的针对肿瘤治疗的指南，旨在为医生提供可靠的治疗建议，以帮助提高治疗效果，减轻患者的痛苦。
胃癌的分类胃癌的分类方式有多种，其中最常见的是根据肿瘤起源的位置、组织类型和临床病理分期来进行分类。
•肿瘤起源的位置：按照胃内不同位置的肿瘤起源位置，胃癌可以分为贲门癌（即胃贲门癌）、胃体癌、胃窦癌、幽门癌等几种类型。
•组织类型：按照肿瘤的不同组织类型，胃癌可以分为腺癌、鳞癌、混合型癌等几种类型。
•临床病理分期：按照肿瘤的深度、淋巴结转移以及是否有远处转移等因素，胃癌可以分为Ⅰ至Ⅳ等不同阶段。
胃癌的治疗方法治疗胃癌的方法包括手术、放疗、化疗、免疫治疗和靶向治疗等多种方法，其中手术是治愈胃癌的首选方法。
•手术治疗：手术治疗是治愈胃癌的首选方法，包括根治性手术和姑息性手术两种。
根治性手术是指直接切除癌组织和周围正常组织，旨在完全切除癌组织。
姑息性手术是指通过手术缓解患者的症状，改善生活质量。
•放疗：放疗是指使用高能量射线治疗胃癌的方法，可单独使用或与手术、化疗联合使用。
在化疗或手术前使用放疗可缩小肿瘤，有助于手术切除，提高治疗效果。
•化疗：化疗是指使用药物治疗胃癌的方法，可单独使用或与手术、放疗联合使用。
通过用化学药物杀死肿瘤细胞来治疗胃癌。
•免疫治疗：免疫治疗是通过调节或激活免疫系统，使其攻击肿瘤细胞来治疗胃癌的方法。
•靶向治疗：靶向治疗是指利用特定的靶标蛋白来选择性地杀死癌细胞，对癌细胞的毒性更大，同时减少伤害健康细胞。
NCCNv指南NCCNv指南为医生针对不同类型的胃癌提供详细的治疗建议，根据患者年龄、性别、肿瘤分期、治疗史等因素进行全面的考虑，最终确定更加个性化和有效的治疗方案。
具体来说，NCCNv指南包括以下几个方面的内容：•胃癌的分期和诊断：详细列出了胃癌的诊断标准、分期、病理检查等内容，以帮助医生尽早发现和诊断胃癌。
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内镜治疗
ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比 EMR在早期胃癌中更有效.
Soetikno R, Kaltenbach T, Yeh R, et al. Endoscopic mucosal resection for early cancers of the upper gastrointestinal tract[J]. J Clin Oncol, 2005, 23(20):4490-4498
治疗后监测
每3-6个月随访1次，共1-2年；之后每6-12 个月随访1次，共3-5年；以后每年1次。
治疗后监测
在胃癌根治性治疗后的内镜监测需要密切关 注粘膜表面变化的细节并对所见任何异常部位 进行多点（4-6）活检。狭窄部位需要进行活 检以除外肿瘤因素。
治疗后监测
内镜检查中结合超声内镜对发现疾病复发敏感 性较高。如发现可疑淋巴结或胃壁增厚，需在 超声内镜引导下行细针穿刺。
点，随着 靶向药物在乳腺癌、恶性淋巴瘤等恶性肿瘤治 疗中获得成功，人们对晚期胃癌的靶向药物治 疗也开始进行一些有益的尝试。
内镜分期及治疗原则
内镜已成为胃癌患者诊断、分期、治疗及症 状改善的一项重要手段。
近几年NCCN指南的修订，该部分的内容每 一版均有大幅度的更新。
内镜诊断
诊断性及筛查性内镜检查的目的在于明确肿 瘤是否存在及部位，并对任何可疑病灶进行活 检。
内镜诊断
应采用标准内镜活检钳进行多点（6-8）活 检，为组织学检查提供足够的材料，尤其在溃 疡病灶部位。较大活检钳有利于提高活检量。
内镜分期
T1期：1-3层暗区扩大对应浅表、粘膜深层及粘膜下 层的肿瘤浸润。 T2期：1-4层暗区扩大对应固有肌层浸润。 T3期：肿瘤突破固有肌层导致外界不规则对应浆膜下 层侵犯。 T4a期：浆膜亮界的缺失。 T4b期：肿块累及周围器官，如肝脏、胰腺、脾等
内镜分期
T1期
T2期
T3期
T4期
内镜分期
早期胃癌的ESD治疗
内镜治疗
其他内镜治疗 1、内镜下肿瘤消融 ：推荐用于短期止血。 2、内镜下金属扩张支架置入术：可长期有效 缓解胃食管结合部或胃流出道的肿瘤梗阻（胃 空肠吻合手术可能对长期生存更加有益） 3、通过内镜引导下行胃造瘘或空肠造瘘：用 于改善经严格筛选、肿瘤未侵犯胃远端的病例 的厌食、吞咽困难或营养不良的长期症状。
内镜分期
在治疗前进行超声内镜（EUS）检查对于胃癌的初 始临床分期十分重要。 1、仔细分辨超声图像可提供肿瘤浸润深度（T分期） 的证据。 2、发现可能存在肿瘤细胞的异常或肿大淋巴结（N 评估） 3、有时还可发现远处播散征象，如周围脏器病 灶（M分期）或腹水。
这对于那些考虑行EMR的患者尤为重要。
内镜分期
内镜诊断
内镜下粘膜切除术(EMR)可完成对小病灶的评估。
EMR切除病灶≤3cm可以完全实施并提供更多的组 织标本以利于病理医生更好的评估：组织分化程度、 脉管浸润及浸润深度等，而进行更准确的T分期。
同时切取活检是潜在治疗的方法。
内镜诊断
在活检无法确诊时可刷片或灌洗液的细胞学 检查可确认癌症是否存在。
Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011;14:113-23.
内镜治疗
内镜治疗
ESD适应症 1、分化型腺癌，局限于粘膜层，不合并溃疡，不论
内镜治疗
但ESD相对EMR开展需要术者具备更高的 技巧和完备的器材。
同时两者虽然出血的风险相当，但穿孔的风 险ESD高于EMR。
内镜治疗
EMR或ESD治疗早期胃癌，病理证实为低 化、证实具有脉管浸润、淋巴结转移或侵犯胃 壁粘膜下层深肌层，则认为切除不完全，应该 考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术。
EUS对肿瘤T 分期和N 分期的准确度分别 达到65%-92%和50%-95%。
Matsumoto Y, Yanai H, Tokiyama H, et al. Endoscopic ultrasonography for diagnosis of submucosal invasion in early gastric cancer[J]. J Gastroenterol, 2000, 35(5):326-331.
EUS也易于观察胃周淋 巴结。
若明确胃周有肿大、低 回声（暗区）、内部均匀、 包膜完整的圆形结构，应 考虑为恶性或炎淋巴结。
内镜分期
在不会穿透原发肿瘤或 大血管的情况下，如对治 疗决策的制定有意义，应 该对可疑淋巴结实施细针 穿刺（FNA）。
内镜治疗
内镜治疗的主要手段有EMR和ESD。
内镜治疗
NCCN胃癌指南内镜和靶向 治疗篇
NCCN即美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network） 是由美国最顶尖的21家美国癌症中心组成 的学术联盟。
2006年NCCN首次与中国肿瘤专家合作， 推出NCCN中国版。
内镜分期及治疗原则 靶向治疗 最佳支持治疗原则
EMR治疗用于早期胃癌。 指南指出对于病灶直径小于1.5cm，组织病 理学为高或中分化，浸润深度未超过粘膜下层 浅肌层，无脉管浸润的患者，内镜治疗已经足 够。但本次指南未对EMR和ESD的具体适应 症作出明确叙述。
内镜治疗
2010年日本胃癌治疗指南第三版中 EMR适应症：直径2cm以下、黏膜内癌、组 织学类型为分化型（pap、tub1、tub2）， 大体类型不计但无溃疡存在，无淋巴结转移。
病 灶大小 2、分化型腺癌，局限于粘膜层，虽合并溃疡，但病
灶<3cm 3、未分化型腺癌，局限于粘膜层，不合并溃疡，病
灶<2cm 4、分化型腺癌，尽管浸润至粘膜下层浅层，病灶
<3cm
Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011;14:113-23.