江苏省病历书写规范
江苏省《病历书写规范》改动点
江苏省《病历书写规范》改动点一、封面1、“医院”字样为宋体、加粗，三号字，居中；其他文字均为宋体、加粗，小初号，居中。
2、“封面”字样为宋体、小初号，居中。
3、页码为阿拉伯数字，小四号，居中。
二、住院病案首页1、“住院病案首页”字样为宋体、加粗，三号字，居中。
2、住院病案首页中的空栏应填写完整。
3、项目填写完整，不得有空项。
4、编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。
编码应填全码，不得缩写。
5、诊断编码：采用国际疾病分类（ICD-10）编码。
编码应填全码，不得缩写。
6、手术及操作编码：采用国际手术及操作分类（ICD-9-CM-3）编码。
编码应填全码，不得缩写。
7、手术及操作名称：填写完整名称。
8、手术分级：填写完整分级。
9、麻醉方式：填写完整麻醉方式。
10、麻醉分级：填写完整麻醉分级。
11、切口愈合等级：填写完整切口愈合等级。
12、病理诊断：填写完整病理诊断。
13、其他诊断：填写完整其他诊断。
14、主要手术及操作：填写主要手术及操作名称。
15、其他手术及操作：填写其他手术及操作名称。
16、入院日期和时间：分别填写入院日期和入院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。
17、出院日期和时间：分别填写出院日期和出院时间，格式为YYYY-MM-DD和HH:MM:SS。
18、实际住院天数：出院日期和时间减去入院日期和时间的天数（包括日期和时间）。
19、入院科别：填写入院科别名称。
20、入院病情：填写入院病情（如病情严重程度、是否危急等）。
21、转归：填写转归情况（如治愈、好转、未愈、死亡等）。
22、签名：医生、护士、质控医师等签名应手签并注明职务和职称。
23、首页最后一项“其他”栏为备用栏，根据需要填写。
广东省病历书写规范一、概述病历书写是医疗管理的重要组成部分，是保障患者安全和医疗质量的关键。
为了进一步规范广东省的病历书写，提高医疗工作效率和质量，广东省卫生健康委员会特制定本规范。
二、病历书写的基本要求1、客观、真实、准确：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，不得有虚假记载。
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范是根据国家卫生部的相关规定，结合江苏省的实际情况制定的。
下面是江苏省病历书写规范的主要要求：
1. 书写人员：病历的书写应由医生或具有医学职称的医务人员完成，书写人员应具备相关专业知识和技能。
2. 书写内容：病历应包括病历首页、住院病历主页、病程记录、手术记录、出院记录等内容。
其中，病历首页应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容；住院病历主页应包括入院诊断、入院情况、初步治疗方案等内容；病程记录应详细记录患者的病情变化和治疗情况；手术记录应详细记录手术过程和术后处理情况；出院记录应总结患者的住院情况、治疗效果和出院建议等。
3. 书写规范：病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言表达，不得使用缩写、口语化或俚语。
书写应清晰、工整、不得有涂改，必要时应使用红色的删除线标明更正内容。
4. 书写防篡改：病历应使用防止篡改的特殊纸张，对于不
能避免的篡改，应在原内容上做出删除标记，并注明更正
内容和修改人签名和日期。
5. 签名和盖章：病历应在关键部位（如诊断、治疗措施等）由书写人员签名，并加盖医院公章和个人印章。
6. 保密原则：医生应严守医疗保密原则，不得泄露患者的
个人隐私和病历信息。
以上是江苏省病历书写规范的基本要求，医生在书写病历
时应严格遵守相关规定，以保证病历的准确性和可读性，
提高医疗质量。
江苏省新病历书写规范病程记录及其他记录书写要求PPT教案
日常病程录
新增内容：
3.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日
常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。新入院病人应连 续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写
病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记 录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（卫生部原 文+省要求）
录 第十四节 住院病案首页填写说明及要求
第7页/共72页
首次病程录
新增修改内容 2.首次病程记录 系指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录（不需列题），应当在患
者入院后8小时内完成，注明书写时间（应注明年、月、日、时、分）。首次病程记录的内容包括病例特点、 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
新增内容：
（15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在病
人出院前尚未回报时，经治医师须在患者出院前的医患沟
通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验
检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴
在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患
者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后
第五章（共十四节）
2003年1月第1版
2013年12月第2版
第一节 病程记录 第二节 上级医师查房记录 第三节 交（接）班记录 第四节 会诊申请和会诊记录 第五节 转出（入）记录 第六节 病例讨论记录 第七节 手术前小结 第八节 手术记录 第九节 手术后病程记录 第十节 麻醉记录 第十一节 出（转）院记录 第十二节 死亡记录 第十三节 同意书 第十四节 住院病案首页填写说明及要
新版江苏省中医病历书写格式及内容(一)
江苏省中医病历书写格式及内容第一章中医病历书写要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；病历书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或抹去原来的字迹。
保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
本人修改、签名应当使用蓝黑墨水，上级医生修改、签名一律用红笔。
3. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
上级医生修改病历应在72小时内完成。
4.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。
6.门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。
8.危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态、抢救过程、向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。
9.病历书写应当规范使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。
患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
10.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
江苏省新版病历书写规范病历管理
第十三页，共20页。
第三节 病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
修改：
1、原“病历楣拦不完整”扣1分，改为病历内容（含楣拦）记录 有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1分。
2、主诉改为”主诉记录不完整 ，不能导致第一诊断”扣5分。
3、症状记录---- “缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料” 扣2分。 4、既往史----改为“缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏器疾病史，
第十二页，共20页。
第三节 病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
新增：
30、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；
出院（死亡）记录不 完整、不规范，每项扣5分。
31、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合,
扣2分
32、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化
验单张贴错误、打印模糊或不完整等），每项扣2分。
传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）”每项扣1分。
第十四页，共20页。
第三节 病历质量评定标准
（二）住院病历质量评定标准
修改：
5、专科情况---改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录或记录 有缺陷”扣2分。
6、首次病程录---改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 扣10分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3分。
与诊治“四史”相关内容，每项扣1分。
9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5分。
10、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2
分。
11、上级医师审签病历不及时或漏签名，
或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣2分。
第八页，共20页。
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范病历是医疗机构中记录患者疾病诊治过程的重要文件，对于医生判断患者病情、制定治疗方案具有重要意义。
为了保证病历的准确性和规范性，江苏省提出了病历书写规范，以下将详细介绍江苏省病历书写规范。
一、病历的目的和要求1. 病历的目的是记录患者的病情和治疗过程，以供医务人员进行诊断和治疗，同时也是患者与医生之间沟通的重要手段。
2. 病历要求详实、准确、规范，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
3. 病历要求统一书写格式，清晰易读，避免涂改和错漏。
二、病历的基本要素1. 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业等基本信息，以及病历号、就诊日期等。
2. 主诉：患者的主要症状和就诊目的，如咳嗽、发热、头疼等。
3. 现病史：详细记录患者当前症状出现的时间、程度、性质、变化等情况，并包括相关治疗和效果。
4. 既往史：包括过去的健康状况、手术史、药物过敏史、家族史等，对于一些与患者当前病情相关的疾病，应详细记录其病程和治疗情况。
5. 体格检查：包括测量体温、血压、心率、呼吸等生命体征，以及对患者各系统进行详细的检查，如心肺听诊、腹部触诊等。
6. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理学检查等，详细记录检查名称、结果和医生的分析意见。
7. 初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断，如急性上呼吸道感染、冠心病等。
8. 鉴别诊断：根据患者的具体情况，列举可能的鉴别诊断，以区别其他类似疾病。
9. 治疗方案：具体制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
三、病历的书写规范1. 病历要求书写工整、清晰，使用黑色或蓝色水笔，不得使用铅笔、圆珠笔或红色字迹。
2. 病历要求字迹工整、规范，不得有涂改、修改或塞写。
3. 病历的各个部分应有明确的分隔线，以示清晰。
4. 病历上的内容应按时间顺序排列，分段书写，以便医生查阅。
江苏省病历书写规范
重大缺陷
缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近 亲属）签名 特殊检查（治疗） 手术同意书等缺谈话 医师签名 缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺 患者（近亲属）签名 非患者本人签字的同意书，缺患者本人 授权委托书及被委托人的身份证复印件 病历中有模仿他人或代替他人签名或签 名字迹潦草不能辨认
谢谢！
病程记录
首次病程记录 8小时内完成 内容包括：病史特 征 初步诊断 诊断依据鉴别诊断 诊疗措施 术前病程记录 术前一天记录 内容包括：手术指 证 禁忌症 手术时间 手术名称 麻醉方式 术中 可能发生意外的应对措施 主刀医师或第一助手 记录或审签 术后病程记录 主刀医师或第一助手于手术后即 时书写 内容包括手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术简要经过 引流物名称 术后特需注意事项 术后3天内有主刀医师查房记录 术后病理诊断
病历首页
主要诊断 选择一种疾病为主要诊断 肿瘤诊断 首次确诊肿瘤为主要诊断 其他诊断 与主要诊断相关的诊断 死亡原因 直接导致死亡的原发病 抢救成功 病情稳定24小时计成功一次 手术操作 手术、诊断治疗性操作 肿瘤随诊 肿瘤随诊期限大于5年
疾病诊断
初步诊断 入院时的诊断一律写初步诊断 入院诊断 主治医师首次诊断为入院诊断 修正诊断 入出院诊断不符合要修正诊断 注明修正诊断日期 并签名 “补充诊断” “最后诊断”均不必 书写 用红笔写在病史末页中线左侧
授权委托书
同意书由患者近亲属或其法定代理人 关 系人签字的应有“授权委托书” “授权委托书”包括委托人和被委托人 的身份证复印件 “授权委托书”用专页填写完整 身份证复印件粘贴在“授权委托书”背 面 “授权委托书”与有关同意书同时保存 于病历
重大缺陷
字迹潦草难以辨认 不能通读 有2处以上明显涂改 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性 错误 使用无电子签名的电脑Word文档打印病历 诊断不确切 依据不充分 主治医师查房记录无对新入院、危重、疑难病 人进行重点检查与讨论及审签 危重 疑难病例缺科主任或付主任以上医师查房 分析病情进一步诊疗意见和审签
江苏省住院病历质量评定标准(病历书写规范第2版)
江苏省住院病历质量评定标准（病历书写规范第2版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。
（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
江苏省《病历书写规范》改动点
交流：江苏省《病历书写规范》（第2版）改动点常州市第二人民医院丁奉第一章病历书写旳基本规则和规定（增长）：1计算机打印旳病历（电子病历）应当符合病历保留旳规定。
2病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
3异常检查或检查成果应用红笔在汇报单上方标注。
第二章病历旳格式与内容1(1)门诊病历、住院证书写——取消圆珠笔书写。
(2)门诊病历——增长：开具疾病诊断证明及休息证明应记录在病历中。
(3)门诊复诊病历：增长——主诉：可写“╳╳疾病复诊”或书写主诉。
2增长急诊观测病历书写规定。
3入院记录：1）“婚姻史、月经史”从“个人史”中分出来单列小标题。
2）删除：住院医师自己修正诊断；“修正诊断”一律用红笔。
3)增长：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
424小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录：增长：仍需书写病程记录！5 新增：日间病房病历。
第三章各专科病历书写规定增长三个章节：肿瘤内科、不孕不育症、康复医学科第五章病程记录及其他记录书写规定1初次病程记录（变化重点）（1）病例特点：应对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整顿后罗列本病例特性，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义旳阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断根据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出有关诊断根据；对诊断不明旳写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
（3）诊断计划：1）病情评估，提出详细旳检查及治疗措施安排。
2）诊断过程中应注意旳事项和对也许出现问题旳防备措施；3）诊断计划要有针对性，要有详细旳治疗方案；4）与否入临床途径。
5）经治医师或值班医师（指住院医师）完毕初次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。
2增长：对住院时间超过30天旳患者，每隔30天书写一次科室大查房记录（全科或全病区医护人员参与）。
3增长：急救病例旳急救记录需主治医师或主治以上医师审签。
江苏省病历书写规范
江苏省病历书写规范江苏省病历书写规范一、引言1.1 目的：病历是医疗机构和医务人员进行医疗活动的重要依据，规范的病历书写有助于提高诊疗质量，确保医疗安全，保护医患双方的合法权益。
1.2 适用范围：本规范适用于江苏省各级各类医疗机构的医务人员。
二、基本要求2.1 书写工具：应使用规范的黑色或蓝色的墨水笔书写，不得使用铅笔、彩色笔、钢笔、记号笔等。
2.2 字迹清晰：病历书写应字迹清晰，不可使用潦草、模糊、涂改的字迹，书写时应注意字迹均匀、大小适中。
2.3 符合规范：病历书写必须按照统一的格式、排版和术语规范，不得个人化、随意性、模糊化地书写。
三、病历的基本结构3.1 门（急）诊病历：病历应包括以下主要部分：门（急）诊病历首页、患者基本情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗意见、随访意见等。
3.2 住院病历：病历应包括以下主要部分：患者基本情况、入院记录、入院诊断、病程记录、医嘱、检查记录、手术记录、病理报告、出院记录、出院情况。
四、各部分的具体要求4.1 门（急）诊病历首页：4.1.1 医疗机构名称、科别、病历书写日期。
4.1.2 患者姓名、性别、出生日期、联系电话，身份证号（17位），家庭住址。
4.1.3 当日来诊目的，如门诊、急诊、复查等。
4.2 患者基本情况：4.2.1 患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
4.2.2 患者就诊时间、就诊目的，如复诊、再就诊等。
4.2.3 患者疾病所在部位、病史特点、传染病接触史等。
4.3 主诉：患者在就诊时所述的主要症状和不适感。
4.4 现病史：患者详细叙述的本次疾病的起病时间、症状、发展过程等。
4.5 既往史：患者过去的与本次疾病相关的病史，如手术史、外伤史、传染病史、输血史等。
4.6 个人史：患者个人生活方式、饮食、吸烟、饮酒等习惯等。
4.7 家族史：患者亲属中存在与患者本次疾病有关的病史。
4.8 体格检查：医生对患者进行的体格检查和重要体征的记录。
江苏省病历书写规范2018
江苏省病历书写规范2018病历书写的七大要点1、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。
期限用阿拉伯数字表示。
症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。
如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。
主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。
特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管痘病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管痘术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。
2、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。
询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。
病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。
3、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。
首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。
病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。
危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。
即使医生是主治医生也不能这样，对防患医疗纠纷有好处。
重要药物的更改，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。
护理病历书写规范(江苏省)
护理病历书写规范（江苏省）护理病历是护理文件的重要组成部分，包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单护理记录单等，护理病历书写应遵循以下原则：1、符合第一章“病历书写的基本规则和要求”；2、书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范；3、书写内容应与其他病历资料相一致，避免矛盾；4、护理文件均可采用表格式；5、使用电子病历应按电子病历规范要求。
第一节体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、人院日期、住院号(或病案号)、日期，住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写要求如下：1、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项，包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号，数字均使用阿拉伯数字表述。
2、住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年一月一日”(如:2010-01-01)，每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”(如03-01)，其余只填写日期。
3、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”，自入院当日起为“1”，连续写至出院；用红笔填写“手术(分娩)后天数”时，以手术(分娩)次日为第1天，依次填写至14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例：“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4、患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。
转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分”；死亡时间应当以“死亡×时X分”的方式表述。
5、一般患者每天14:00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次(06:00~14:00)，连续3天；体温在38.5℃(腋腔温度)以上者（≧38.5℃），每4小时测量1次；体温在37.5-38.4℃者，每日测量4次；体温在37.4-37℃以下者，每日测量3次(6:00~14:00~18:00)至正常。
新版江苏省中医病历书写格式及内容(一)
江苏省中医病历书写格式及内容第一章中医病历书写要求1.病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过格线；病历书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或抹去原来的字迹。
保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
本人修改、签名应当使用蓝黑墨水，上级医生修改、签名一律用红笔。
3. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
上级医生修改病历应在72小时内完成。
4.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。
6.门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。
7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。
8.危急患者的病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录患者初始生命状态、抢救过程、向患者及其近亲属告知的重要事项等有关资料。
9.病历书写应当规范使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。
患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
10.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
江苏省病历书写规范第2版
江苏省病历书写规范第2版一、前言为加强我省医疗机构病历质量管理，规范病历书写与保存工作，确保医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理规定》及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定《江苏省病历书写规范第2版》。
本规范适用于我省各级各类医疗机构，旨在提高病历书写质量，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
（1）设立专门部门或人员负责病历保存管理，明确职责，加强对病历保存工作的监督与检查。
（2）制定病历保存期限，按照国家相关规定执行。
普通病历保存期限不少于30年，涉及患者死亡的病历保存期限不少于50年。
2.病历保存方式：（1）纸质病历应采用防潮、防火、防盗、防虫蛀、防霉烂等措施，确保病历安全。
（2）电子病历应采用符合国家标准的电子病历系统，确保数据安全、可靠。
3.病历保存要求：（1）病历应当按照规定顺序排列，便于查找。
（2）病历不得随意涂改、撕毁、丢失，确需修改时，应在修改处签名并注明修改日期。
（3）病历在保存期限内，不得销毁。
如遇特殊情况需提前销毁，应报请医疗机构负责人批准，并报上级卫生行政部门备案。
4.病历销毁：（1）达到保存期限的病历，经医疗机构负责人批准，可进行销毁。
（2）销毁病历时，应邀请患者或其代理人参加，并在销毁清单上签字确认。
（3）销毁病历后，医疗机构应将销毁情况报上级卫生行政部门备案。
本规范自发布之日起实施，原有规定与本规范不符的，以本规范为准。
医疗机构应认真贯彻执行，确保病历书写与保存管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本原则（1）及时、准确、完整、规范地记录患者的病情、诊疗经过和结果。
（2）客观、真实地反映患者的病情，避免主观臆断和虚假陈述。
（3）病历书写应清晰、工整，不得随意涂改、撕毁。
2. 病历书写要求（1）病历应由具备执业医师资格的人员书写，实习医师、试用期医师书写的病历，应由指导医师审阅并签名。
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注明修正诊断日期 并签名 “补充诊断” “最后诊断”均不必 书写 用红笔写在病史末页中线左侧
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病程记录
首次病程记录 8小时内完成 内容包括：病史特 征 初步诊断 诊断依据鉴别诊断 诊疗措施 术前病程记录 术前一天记录 内容包括：手术指 证 禁忌症 手术时间 手术名称 麻醉方式 术中 可能发生意外的应对措施 主刀医师或第一助手 记录或审签 术后病程记录 主刀医师或第一助手于手术后即 时书写 内容包括手术时间 麻醉方式 术中诊断 手术简要经过 引流物名称 术后特需注意事项 术后3天内有主刀医师查房记录 术后病理诊断
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重大缺陷
缺特殊检查（治疗）同意书或患者（近 亲属）签名
特殊检查（治疗） 手术同意书等缺谈话 医师签名
缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺 患者（近亲属）签名
非患者本人签字的同意书，缺患者本人 授权委托书及被委托人的身份证复印件
病历中有模仿他人或代替他人签名或签
名字迹潦草不能辨认
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5
病例讨论
疑难病例讨论 对确诊困难疗效不佳病例必 须进行讨论 不需另立专页紧接病程记录 不可综述方式记录 科主任红笔签名 术前讨论记录 甲、乙类手术 特殊手术 术中 扩大手术范围 新开展手术必须讨论 记录方式同疑难病例讨论 内容：术前准备 手术指证 手术方案 注意事 项 愈后估计 麻醉及术中 术后可能出现的意 外及防范措施 死亡病例讨论 讨论在一周内完成 发言纪要可用综述方式记录 用“死亡病例讨论记录”专页记录
8
授权委托书
同意书由患者近亲属或其法定代理人 关 系人签字的应有“授权委托书” “授权委托书”包括委托人和被委托人 的身份证复印件 “授权委托书”用专页填写完整 身份证复印件粘贴在“授权委托书”背 面 “授权委托书”与有关同意书同时保存 于病历
9
重大缺陷
字迹潦草难以辨认 不能通读 有2处以上明显涂改 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性 错误 使用无电子签名的电脑Word文档打印病历 诊断不确切 依据不充分 主治医师查房记录无对新入院、危重、疑难病 人进行重点检查与讨论及审签 危重 疑难病例缺科主任或付主任以上医师查房 分析病情和进一步诊疗意见和审签
13
谢谢！
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4
病程记录
抢救记录 指病情危重 生命体征不稳定 需立即 抢救者 6小时内据实补记 内容包括危重病名称 主要 病情 抢 救起始时间 具体 措施 抢救结果 记录时间要具体到 时、分 有科主任或付主任以上医师主持抢救并签名 危重病程记录 病情变化及时记录 注明时间 病重患者 病程记录每天至少一次 有生命体征记录 有具体应对 措施 时间要正确到时 分 上级医师查房记录 对疑难危重抢救病例必须及时有科 主任或副主任以上医师查房记录 有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。内容 包括操作名称 时间 步骤 结果及患者一般情况 有无不 良反应 术后注意事项 操作医师签名
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同意书
手术治疗 特殊检查 特殊治疗 医疗美容 应履行告知义务 详尽填写“同意书” 手术同意书包括：术前诊断 手术时间 手术名称 手术风险 并发症 特殊检查（治疗）同意书包括：检查 （治疗）项目 目的 风险及并发症 医疗美容同意书包括：治疗的适应症 禁 忌症 医疗风险 注意事项
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输血同意书
严格掌握成份输血适应症 同一成份输血超过24小时再输血 要再次签订 “输血同意书” 不同成份输血每次均要签订“输血同意书” 术中输血“手术记录”记录出血量 输血量 输血前要有“二对半”“梅毒”“艾滋病”监 测 “输血记录单”有核对双签名 有条形码 每次输血均要记病程记录
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重大缺陷
疑难病例缺以科室为单位的讨论记录或记录无明确的 进一步诊疗意见和主持人发言记录 应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或 记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意 外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位 医师和主持人发言记录。 死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死 因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主 持人发言 缺手术病人的手术记录 植入体内的人工材料的条形码未贴在病历中 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救和治疗
病历书写规范
江苏省病案管理专业 委员会 委员 周雪莲
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病历首页Βιβλιοθήκη 主要诊断 肿瘤诊断 其他诊断 死亡原因 抢救成功 手术操作 肿瘤随诊
选择一种疾病为主要诊断 首次确诊肿瘤为主要诊断 与主要诊断相关的诊断 直接导致死亡的原发病 病情稳定24小时计成功一次 手术、诊断治疗性操作 肿瘤随诊期限大于5年
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疾病诊断