护理服务全过程14条.

临床护理服务全过程

解读及责任护士的工作重点

14,1 做好入院患者护理

▲妥善安排病房与床单位

▲帮助其尽快熟悉环境

▲及时通知管床医师初步诊治

一、依据: 《临床护理技术规范》第二版P96,第三章第一节“入院”,做好入院患

者护理,包括人院前、中、后护理重点

二、入院前：获取患者信息，根据病情，合理安排

▲获取患者信息

◇患者基本情况:年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求

▲甄别不同病情、病种和专科的需求

▲妥善安排病房与床单位

◇原则安仝、便捷、舒适

◇病重―监护室、抢救室和靠近护十站病房；设施、药品

◇特殊需求―老年、消瘦、肢体活动功能障碍―气垫床

◇脊柱手术和损伤―硬板床

◇特殊病人―传染病隔离病房

◇根据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等

三、入院时：核对患者身份，做好病情和相关资料交接

▲核对患者身份。建立手腕带,核对手腕带信息、,姓名、床号、住院号

▲病情交接:

◇依据《临床护理基本原则》交接(报告)病情

◇通过11项初步评估项目,明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果,治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等

▲相关资料交接。患者病历资料及贵重物品,送至病床

四、入院后及时准确处理

▲测量生命体征,危重病人优先紧急处理

▲通知管床医师诊治,准确执行诊疗

◇做好病情观察评估与告知。

◇做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容。

◇护理高危风险的评估及预防(压疮、跌倒、DVT等)

◇完成入院告知:基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境

▲根据评估初步制定护理计划及护嘱

▲准确记录及交接班

14,2 协助医生检查

▲安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生

▲熟练掌握危急值报告项目及处理

▲观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。

一、依据《临床护理技术规范》第二版P108,第四章“医学检查和标本采集”

做好14.2协助医生检查

二、协助医生落实医学检查:

▲依据《住院患者医学捡查一般原则》PlO8,第一节落实

▲医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查

▲确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查

◇检查前:评估病情;做好正确的检查前准备;做好预约;告知目的和需要的合作◇检查时,为患者提供保暖、私密性好、安全的环境:协助正确的体位;告知风险及防护

◇检查后;及时追踪检查结果;异常和危急值报告;处理及记录

三、协助医生落实标本采集:

▲依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集

▲包含血液、粪便、尿、呼吸道培养(痰、鼻咽)标本的采集

▲确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集

◇采集前准备:患者-禁食、空腹准备

◇准备正确合适的标本容器。

◇采集时,做好双人核对.

核对医嘱、标本容器及标识

识别患者身份：核对手腕带信息，姓名床号住院号

◇协助患者取安全、合适、舒适卧位

◇正确选择标本采集的最佳时机.大部分晨起;维生物检查最好在抗生素使用前◇正确留取标本

▲安全、及时运送标本

三大原则:

◇唯一识别原则-可扫描自动识别的条形码“腕带”

◇生物安全原则-可以反复消毒的专用容器运送标本

◇及时送检原则-采集后标上时间及时送检，确保标本采集后能立即送检,最好1h内送检，最长不超过2h

▲检查后及时跟进各项检查结果.

▲接到异常结果回报时,按照临床危急值报告制度及处理流程处埋,与医生反馈和沟通

四、与医生反馈和沟通。发现患者检查和检验存在的高危风险，有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈

14.3 严密观察病情动态监护患者

原文导读：

▲责任护士应根据专科专病特点和个体化需求,明确每个病例的病情观察重点：要求:连续、全面、及时、动态实施观察。

▲主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理。▲阅读患者体温单、医师记录、护理记录，及时收集患者检验、影像学等客观资料。

▲发现病情变化要及时判断好转或加重.

一、依据: 《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94严密观察病情。病

情观察围绕11项评估，掌握观察病情时机及方法，病情观察和监护要及时、量化和动态，责任护士管理一组病人时，要熟悉病情和观察重点，通过跟医生查房，了解诊疗计划变化，及时调整观察重点。

二、病情观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能、

电解质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、营养状态、皮肤黏膜、患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等（顺序）。

三、掌握观察病情的时机及方法

▲时机:利用一切与病人接触时间：交接班、巡视病人跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等

▲病情观察的方法:责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段，结合评估工具获知病人异常情况及护理问题;包括：

◇症状和监护设备的观察;

◇TPRBPsp02等测量;

◇倾听患者的主诉;听诊、体格检查;

◇量表评估;

◇查阅病历资料(体温单、医疗、护理记录、病程记录)，查阅检验结果和医技检查结果;

◇交接班

◇（医护）查房

四、对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态

▲及时-在越短的时间内观察出存在问题，患者的安全越有保障，满意度越高。多个病人时判断轻重缓急，优先处理

▲量化-如体温36.3℃、呼吸16次/分，不要描述为发热、呼吸平顺等，难以量化-用评估表，如疼痛评分3分等。

▲动态-注重发展趋势，如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等

五、责任人护士管理一组病人时，要熟悉每个病人病情和观察重点

▲本组病人有哪些病种，特殊病人，病重，新入院、高龄病人

▲手术病人，高危风险病人，如跌倒、特殊治疗病人

▲保留特殊管道的病人

六、通过跟医生查房，及时了解病情及诊疗计划动态变化，及时发现和调整观察

重点

▲医护共管一组病人，尽量避免护士所管理病人有几个医生在管

▲查房前评估所有病人，确定重点病人：危重、新收、特殊的病人

▲通过关注病人以下情况变化，调整观察重点

◇最新的诊疗计划，更新、完善护理计划

◇异常检查/检验结果病情发展

◇与医生沟通护理问题，潜在风险

◇适时向医生沟通患者日常状况，作医患间的沟通桥梁

14.4 准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全

▲掌握、理解医嘱目的，及时准备落实各项治疗措施