神经病学定位诊断

运动障碍的定位诊断
瘫痪（paralysis)的定义: 指随意运动功能减退或丧失。 肌 力的分级：0～5级。
内囊损害：三偏—偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 主侧半球损害—失语
上运动神经元：指中央前回 运动区大锥体细胞及其下行 纤维形成的锥体束（包括皮 质脊髓束和皮质脑干束）。
上运动神经元损害引起的瘫 痪又称上运动神经元瘫痪。 其临床特点是：瘫痪肢体肌 张力增高，肌力减退，腱反 射增强，病理反射阳性，没 有明显的肌肉萎缩和肌束震 颤。
上运动神经元瘫痪
腱
反
射
霍夫曼征
巴宾斯基征
上运动神经元病变的定位诊断
皮脊层髓：横贯性脊髓损害---病 破变坏平性面病以灶下两--对侧侧肢肢体体呈单上瘫运和动 对神侧经元中瘫枢；性完面全瘫性；感觉障碍和 刺括内激约囊性肌：病功对灶能侧障--偏对碍瘫侧。、躯对体侧相偏应身部感 位觉临平病上产脑障床变运出面生干碍上在动现的双：和常颈神抽脑上一对称膨经搐神肢侧侧大元。经下“脑偏 以 瘫三的 运干盲 上 ；偏运 动病。 ， 颈动 神症变产 膨核 经”因生 大及 元。损四 病尚 瘫害肢 变未 ，该 交和叉双的下皮肢质上脊运髓 动束 神而 经产 元生 瘫同 ；侧 胸 脑髓神病经变的出下现运双动 下神 肢经 上元 运瘫 动和 神对 经 侧元肢瘫体；的腰上膨运大动病神变经出元现瘫双。下肢 下运动神经元性瘫痪。
视交叉 视束 外侧膝状体 视放射
视神经 视皮层
III. 动 眼 神 经
眼球运动，对光反射，复视
动眼神经完全麻痹： 上睑下垂 眼球外展位 上、下、内运动不能 瞳孔散大
IV. 滑 车 神 经
• 复视 • 眼球外下运动不能 • 代偿头位
VI. 外 展 神 经
V. 三 叉 神 经
VII. 面 神 经
神经系统疾病定位诊断
教学目标
熟悉神经解剖 掌握：
• 神经疾病的诊断原则 • 周围性面瘫和中枢性面瘫的鉴别 • 上、下运动神经元瘫的鉴别
课程内容
脑神经 运动系统 感觉系统 反射 中枢神经系统各部位害的临床表现与定位（大脑
半球、内囊、基底神经节、间脑、小脑、脊髓）
神经系统疾病的定位诊断
思考题
哪些颅神经核仅由对侧大脑支配？
• 部分面神经核；舌下神经核
脑出血患者伸舌左偏，提示哪侧大脑出血？
• 右侧
高位截瘫患者双侧下肢的病理征应是：
• 阳性
脊髓内占位性病变的感觉障碍发展特点是什么？
• 一般从上往下发展
2 舞蹈症(chorea)是肢体 和头面部迅速、不规则、 无节律、粗大的不能随 意控制的动作。常见于 小舞蹈病和老年性舞蹈 病。
3 抽动秽语综合征 ：见于 儿童，以多部位突发性 快速无目的的重复性肌 肉抽动为特点，常累及 面部肌肉，发音肌抽槒 可伴有不自主发声，可 有秽语。
小脑等病变的临床表现
共济失调(ataxia) ： 是因小脑、本体感觉及前 庭功能障碍所致的运动笨 拙和不协调，可累及四肢、 躯体及咽喉部肌肉，引起 姿势、步态和语言障碍。
感觉传导通路
白质前联合 浅感觉
深感觉
感觉纤维末梢感受器接受刺激 后根神经节－－（I级神经元）
脊髓后角细胞及延髓薄束核、 楔束核－－－ （Ⅱ级神经元）
丘脑外侧核－ （Ⅲ级神经元）
内囊后肢辐射 大脑皮层中央后回。
感觉传导纤维在脊髓的分布
感觉的节段性支配
每一个脊髓后根 支配一定的皮肤 区域，该区域称 为皮节 （共31节：颈8、 胸12、腰5、骶5、 尾1）。
（2）病变的空间分布为局灶性、多灶性、播散性 还是系统性。
（3）尽量用一个局灶性病灶来解释，如实在不能 解释的，再考虑多灶性或播散性的可能。
神经系统疾病的定性诊断
常见的神经系统疾病的性质： 感染、外伤、血管性、肿瘤、遗传性、营 养和代谢性疾病、中毒、脱髓鞘性疾病、 变性病、产伤与发育异常、系统性疾病伴 发的神经损害。
肌肉萎缩
肌束颤动
下运动神经元病变的定位诊断
周前脊围根髓神前：经角呈细节：胞段瘫性：痪分瘫痪布呈与的 周下节围运段神动性经神分支 经 布配 元 ，一 瘫 常致 痪 有， 。 肌并 束 伴震相颤应或部肌位 纤感 维觉 震障 颤碍 无和 感 植觉物障神碍经。功能障碍。
神经丛：常引起一个肢 体的多数神经瘫痪、感 觉及植物神经功能障碍
不自主运动
患者在意识清醒的状态下出现的不能 自行控制的骨骼肌不正常的运动，特 点是清醒时出现，睡眠时消失，紧张 和情绪激动时增强。
锥体外系
前庭小脑系统
锥体外系病变的临床表现
1.震颤(tremor) 是指身体的一部分或全部表现的不 随意的节律或无节律性的颤动。常 见的有静止性震颤、运动性震颤和 姿势性震颤。
中
中枢性 周围性
枢 性 面
病变 面神经 面神经核、面 部位 核以上 神经
瘫
皱眉 能
不能
和 周
额纹 对称 患侧消失
围
闭眼 有力 无力
性 面
露齿
口角歪 口角歪向健 向患侧 侧
瘫 的
鼓腮 不能 不能
鉴
吹口哨 不能 不能
别
味觉 正常 减弱／消失
中枢性面瘫
周围性性面瘫
Ⅷ. 位 听 神 经
Ⅸ. 舌 咽 神 经
各种不同类型共济失调的特点
小脑性共济失调的特点： 1.姿势和步态的改变； 2.随意运动的协调性障碍； 3.语言障碍； 4.共济失调性眼球震颤； 5.肌张力减低
大脑性共济失调的特点同小 脑性共济失调，但症状不如 小脑性共济失调，较少伴发 眼球震颤。
小脑性步基增宽 小脑性动作笨拙
小脑意向性震颤 小脑性构音障碍
闭目难立征阳性 粗大水平性眼震
感觉性共济失调又称深感觉性共济失调。表现站 立不稳，迈步不知远近，落脚不知深浅。睁眼共 济失调不明显，闭眼明显，闭目难立征阳性。
前庭性共济失调的特点是：眩晕、呕吐、眼球震 颤明显。
定位诊断的原则
（1）首先明确神经系统病损的水平，即中枢性还 是周围性；是否是其它系统疾病的并发症
不 同 类 型 的 感 觉 障 碍
感觉障碍的分类
Hale Waihona Puke Baidu
1 刺激性症状: 感觉过敏(hypersthesia) 感觉倒错(dysesthesia) 感觉过度(hyperpathia) 感觉异常(paresthesia) 疼痛(pain)：
2 抑制性症状： 感觉减退或缺失
分离性感觉障碍
疼痛的部位和特点： 局部性疼痛 放射性疼痛 扩散性疼痛 牵扯性疼痛
Ⅹ. 迷 走 神 经
Ⅺ. 副 神 经
Ⅻ. 舌 下 神 经
感觉障碍的定位诊断
感觉的分类： 普通感觉 浅感觉--皮肤、粘膜感受到的外部感觉。
如痛觉、触觉和温度觉。
深感觉--来自肌肉、肌腱、关节、骨膜的本体觉。
如关节位置觉、音叉觉和运动觉。
复合觉--来自皮层的感觉。
如图形觉、两点辨别觉等。
特殊感觉--如嗅、视、味和听觉。
下运动神经元：指脊髓前角 细胞和脑干脑神经运动和及 其发出的神经纤维，接受锥 体束、锥体外系和小脑系统 各种神经冲动的最后通路.
下运动神经元损害引起的瘫 痪又称下运动神经元瘫痪。 其临床特点是：瘫痪肌肉肌 张力降低或消失，腱反射减 弱或消失，病理反射阴性， 有明显的肌肉萎缩有/无肌束 震颤。
下运动神经元瘫痪
神经系统 应用解剖
脑的大致结构
颅神经
12对
I嗅神经 Ⅱ视神经
Ⅲ动眼神经 Ⅳ滑车神经
Ⅴ三叉神经 Ⅵ外展神经
Ⅶ面神经
Ⅷ位听神经
Ⅸ舌咽神经 Ⅹ迷走神经
Ⅺ副神经 Ⅻ舌下神经
端脑（2） 间脑（2） 桥脑（4）
延髓（4）
I. 嗅 神 经
周围病变： 嗅觉丧失
中枢病变： 幻嗅发作
II. 视 神 经
视力 视野 视乳头