尿失禁

尿失禁
第四人民医院泌尿外科
一、定义（国际泌尿学会）
尿失禁：是指客观上的不自主漏尿，可引起社会或卫生健康 问题。 尿道内尿失禁（即传统观念上的尿失禁）：膀胱内尿 液经尿道溢出。 尿道外尿失禁（尿漏）尿液经异常通道溢出。
尿失禁 (incontinence)
小便在不由自主的情形下由尿道流出
incontinence
治疗
（一）物理治疗 • 1.膀胱训练：定时排尿，适用于反射尿失禁（患者即使没 有尿意，放松和转移注意力有练习、肥胖患者减轻体重、减少含咖啡饮料的摄取、 戒烟以避免其引起的慢性咳嗽：适用于压力性尿失禁。 • 3.间断性留置导尿管：适用于过度充盈性尿失禁。
治疗
（二）药物治疗
类型三
3.急迫性尿失禁（无抑制性神经源性膀胱） • 逼尿肌不稳定时发生 • 常见于（1）骶髓以上的脊髓不完全损伤或者是广泛的上运 动神经元损伤（即皮质和锥体束病变使抑制减弱），造成 了一个活动亢进的或痉挛的膀胱。如多发性硬化、痴呆、 脑血管病和帕金森病。 （2）局部受激惹也可以造成急迫性尿失禁，如下 尿道的感染或膀胱炎。 • 临床表现：尿急、尿频和遗尿三联征。当紧张、压力时出 现急迫的排尿愿望，常与排尿不尽的感觉相关联。与反射 性尿失禁有显著的不同。
• 以上三个排尿中枢也调节着排尿的自主神经控制过程。自 主神经感觉纤维传递关于膀胱壁紧张度(副交感)和由于这 种紧张造成的疼痛(交感)信息到达脊髓排尿控制中枢。自 主神经的传出通路经过桥脑排尿中枢。 • 1.副交感神经：刺激逼尿肌收缩，抑制尿道平滑肌收缩， 完成排尿。 • 2.交感神经：帮助尿道平滑肌收缩，松弛逼尿肌，抑制排 尿。在外周部分，阴部神经核团的传出轴索经由阴部神经 支配外尿道括约肌。阴部神经的感觉成分传递着排尿有关 的感觉信息通过尿道到达阴部神经核团，再通过桥脑排尿 中枢到达感觉皮质和皮质排尿中枢。 • 3.膀胱：膀胱壁包含着横纹肌，它的一部分纤维在近端尿 道内形成襻，起关闭近端尿道的括约肌的作用，这对没有 内括约肌的女性尤其重要。
排尿的解剖、生理学基础
• 排尿的神经控制是复杂的，包括自主神经和中枢神经通路。 • 在神经轴的不同水平有三个不同的排尿控制中枢，分别位 于皮质、桥脑和脊髓，它们共同控制和协调排尿过程。
排尿的解剖基础
• 2.桥脑排尿控制中枢，位于桥脑旁正中的网状结构内，即 桥脑喙部。包括两组神经元： • (1)中间部分为桥脑排尿中枢 • (2)旁边包含桥脑存尿中枢 • 桥脑排尿中枢，接受来自脊髓的有关膀胱紧张程度的感觉 信息并与皮质排尿控制中枢联系。 • 桥脑排尿控制中枢是排尿反射的枢纽，具有控制逼尿肌反 射使其持续收缩以保证膀胱完全排空的功能。
排尿的解剖基础
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排尿的生理过程
尿量未达基线，尿道括约肌关闭（交感纤维及阴部神 经元），膀胱壁紧张度低（副交感传出纤维及交感神经抑 制作用），控制逼尿肌的运动神经元通过核上控制而被抑 制 → 当尿液增多，刺激膀胱壁感受器 →骶髓排尿中枢→ 桥脑排尿中枢→额叶排尿中枢→排尿→桥脑排尿中枢→解 除骶髓排尿中枢的核上性抑制→排空开始→骶髓排尿中枢 刺激逼尿肌收缩激活排尿动作并协调尿道括约肌的兴奋性 以保持尿流。逼尿肌的收缩改变了一些逼尿肌纤维和尿道 的物理关系，导致了近端尿道的物理性开放。尿道横纹肌 的收缩，进一步开放了中段尿道逼尿肌收缩。最后防止尿 失禁是通过皮质直接控制支配外尿道括约肌的阴部神经核 团。
• 尿失禁协会：真性压力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性 尿失禁、过度充盈性尿失禁
类型一
1.真性压力性尿失禁 • 一种没有逼尿肌收缩的不随意的尿液排出。 • 常见于盆底的物理性损伤，如分娩手术。（由于膀胱出口 的功能不良，使咳嗽、弯腰或抬重物时的腹内压增加能超 过尿道阻力而发生漏尿）。
类型二
2.反射性尿失禁（反射性神经源性膀胱） • 是由于逼尿肌反射过度和／或尿道不随意的松弛而造成的 尿液排出。 • 常见于骶髓以上节段的脊髓完全性损伤，导致上行的感觉 传导中断而使皮质无法感知膀胱的进行性扩张，并且桥脑 旁正中网状结构的下行抑制排尿纤维也被中断。（尿便靠 骶髓中枢反射活动控制）。当膀胱充盈到一定容积，骶神 经的传入纤维激活骶髓排尿中枢使逼尿肌无抑制性的反射 性收缩而导致尿失禁，因此时逼尿肌的收缩很不持续．故 膀胱的排空也不完全。 • 临床表现：无尿意，间歇性不自主排尿，不能自行控制， “自动膀胱”
病例分享
病史 • 额叶排尿中枢的异常通常与精神失常相关联。（注意皮质对外尿道括 约肌的随意控制并不经常受到精神状态失常的影响，就像精神状态不 影响运动皮质一样）。脑血管病或脑肿瘤涉及了运动区，就会影响这 个传导通路 。 • 可疑脊髓病变，可见反射性或急迫性尿失禁，必须立即进行针对脊髓 疾病的检查 • 过长的体力劳动、难产和腹部手术可提示压力性尿失禁 • 许多药物治疗对膀胱功能具有临床效果，同时具有自主神经系统副作 用。抗交感神经药物可导致压力性尿失禁。三环类抗抑郁药物和其他 抗胆碱的药物治疗可能引起排尿间隔延长和过度充盈性尿失禁。拟副 交感(神经)的药物可能导致逼尿肌的不随意收缩和急迫性尿失禁。
定位
辅助检查
• 3.在下位脑干和脊髓病变：括约肌肌电图表现为正常，而 尿动力学检查可证实逼尿肌反射亢进。 • 4.下运动神经元病变：在失神经支配2-3周后，括约肌肌 电图表现为纤颤和巨大、多相电位。如排尿反射显著降低， 一般不出现完全干扰相，这些现像常出现于多系统萎缩的 患者，因为他们骶髓节段的前角细胞已经缺失。 • （二）尿动力学检测
治疗
（二）药物治疗
• 2.反射性尿失禁 通过抗胆碱药物降低膀胱的收缩性以及α肾上腺受体激动 剂(如假麻黄素)增加尿道阻力。 （1）抗胆碱药物：（可以降低亢进的膀胱反射）如托特罗 定。适用于反射性尿失禁及急迫性尿失禁。副作用有口干 和困倦，对老年人尤其明显。 （2）CCB：可以增加膀胱的容积。对减轻尿急的感觉有效。 临床受限原因是与抗抑郁和抗心律失常药合用时引起心律 失常。 • 3.过度充盈性尿失禁(目的改善排空困难。） （1）胆碱能药物：如氨甲酰甲胆碱。 （2）a肾上腺受体拮抗剂：如酚苄明 可降低尿路阻力
排尿的解剖基础
• • • •
1.皮质排尿控制中枢又包括两个部分： (1)额叶中央上部和胼胝体膝部的逼尿肌中枢； (2)顶叶中央的阴部感觉运动区(控制尿道外括约肌的中枢) 皮质排尿控制中枢收集来自分散于其它皮质和丘脑广泛区 域的信息，这些信息帮助其确定合适的排尿指令，也接受 来自下级中枢有关膀胱膨胀的信息，并对是否允许桥脑中 枢发布膀胱排空的指令做出决定。可以理解它为排尿通路 的最后决定者，受意识控制，控制随意排尿。
类型四
4.过度充盈性尿失禁（自主性、无张力性、运动麻痹性神经 源性膀胱） • 是与膀胱过度膨胀相关的不随意的尿液遗失。 • 常见于下运动神经元传导受阻（如脊髓受压），以及任何 阻碍尿外流因素（如药物、肿瘤、良性狭窄和前列腺肥大 导致尿道狭窄、受压，或括约肌协同失调→排尿频率减低 →膀胱过度充盈） • 临床表现：尿不完全排空。按压导致排尿，尿流相当慢并 有中断，排空后仍有尿淋漓，与压力性尿失禁类似。急迫 性尿失禁出现在膀胱内压力超过尿道括约肌抵抗的压力时。 但过度充盈陛尿失禁出现在膀胱内的基线压力增高，即膀 胱过度充盈扩张。膀胱的顺应性很差。
临床诊疗流程
诊断及治疗 • 压力性尿失禁 定时排尿 外部装置 填充剂治疗 吊带
临床诊疗流程
诊断及治疗 • 尿失禁伴排空不良 间歇导尿 α阻滞剂 膀胱内电刺激 膀胱压迫
临床诊疗流程
诊断及治疗 • 反射性尿失禁 无DSD：触发排尿；抗胆碱药+间歇导尿； 神经刺激 +间歇导尿 有DSD：抗胆碱药+间歇导尿；外括约肌切断术；骶神经 去传入术；自体膀胱扩大术；尿道改流术
定位
体格检查 • 重点是确定尿失禁患者是上运动神经元体征还是下运动神 经元体征，以及感觉和自主神经系统通路是否完整。 • 强调几个不是常规的检查方法 • 1.肛门反射：划肛门附近的皮肤。 • 2.球海绵体反射：轻触压阴蒂；牵拉耻骨上或尿道内的福 氏尿管；接触尿道或膀胱黏膜。 • 以上两个发射可以引出盆底肌肉和肛门括约肌的收缩，以 了解骶神经根的情况。 • 3.肛门括约肌的检查：对进入肛门的检查指的抵抗能力和 患者随意收缩肛门括约肌的能力。
尿压 失力 禁性 尿急 失迫 禁性 尿充 失溢 禁性 尿 真 失 性 禁
类型分类
• • • • 1.年龄：小儿性、成年性、老年性尿失禁。 2.性别：男性、女性尿失禁。 3.尿失禁特点：持续性、间断性、完全性、夜间性尿失禁 4.病因：神经原性、梗阻性、创伤性、精神性、先天性尿 失禁。 • 5.尿流动力学特征：真性压力性、逼尿肌反射亢进或不稳 定、假性、先天性尿失禁等。
• 1.压力性尿失禁 • （1）α肾上腺受体激动剂：（可使平滑肌收缩，增加膀胱 排空阻力，对严重的压力性尿失禁患者是有益的。)如假 麻黄素和盐酸苯丙醇胺。但可导致高血压和心律失常。 • （2).三环类抗抑郁药：（其抗胆碱特性和肾上腺能作用可 导致尿道阻力增加，对压力性尿失禁有益。）如丙咪嗪。 但可引起心律失常和抗胆碱的副作用如口干。 • (3).雌激素与α肾上腺受体激动剂合用：可有效减少压力 性尿失禁。机制可能是雌激素诱导节后a-2肾上腺受体增 加。
临床诊疗流程
初始评估 • 外周病变：包括外周神经损伤，例如直肠、宫颈癌而行盆 腔大手术之后的去神经改变，也包括脊髓下段损伤(圆锥 马尾病变)，如椎间盘突出等。 • 脑桥下中枢病变：骶上一脑桥下脊髓病变(如创伤) • 脑桥上中枢病变：如脑血管意外、中风、帕金森病、多发 性硬化等
临床诊疗流程
临床评估 • 尿动力学(视需要考虑同步影像／肌电图检查) • 尿路影像学：如果异常，肾扫描
临床诊疗流程
诊断及治疗 • 反射性尿失禁、尿急综合症 能动：行为疗法；抗胆碱药； 神经刺激；自体膀胱扩大术 不能动：外部装置；留置导尿±抗胆碱药
定位
体格检查 • 肛门括约肌随意收缩的能力不仅是括约肌神经支配完整性 的体现，也是其与额叶排尿控制中枢联络的表现。 • 括约肌随意收缩丧失但保留一定张力提示骶髓以上病变， 若张力也同时降低提示骶髓或周围部分异常。