稳定型心绞痛治疗指南

稳定型心绞痛治疗指南稳定型心绞痛治疗指南一、引言稳定型心绞痛(Stableanginapectoris)是一种常见并可致残的疾患。

近些年，由于稳定型心绞痛的病理生理学得到阐明，因而在其诊断和治疗方面取得了重要进展。

但是，有关稳定型心绞痛最佳的检查与治疗，尚无一个统一方案。

而且，尚未经过象心肌梗塞、不稳定型心绞痛这样大规模临床随机试验的检验。

因此，尽管在比较不同的治疗方法来改善症状方面取得了进步，但是，仍相对缺乏其预后方面的资料。

有鉴于此，本工作组广泛搜集专家们的意见，不但从治疗的有效性的安全性方面，而且还从资源和费用的可能性方面，就稳定性心绞痛的现代治疗，尽可能达成共识。

二、定义与病理生理Heberden在1772年引入了"心绞痛"(anginapectoris)的概念，其特征是一种与活动明显有关的胸部"绞榨和焦虑感(asenseofstranglingandanxiety)"的综合征。

他当时并没有认识到它是心源性的。

但是几年之后，其他人对有这些症状的病人尸检后证实，心绞痛是冠状动脉疾病所致。

目前已普遍将此综合征归咎于心肌缺血，但是，食管、肺或胸壁的疾患也可以引起类似症状。

在本工作组的这篇报告中，"心绞痛"用于冠状动脉疾病心肌缺血所引起的胸部不适，但是，已经知道心绞痛还有一些其它的重要原因，如主动脉狭窄、肥厚性心肌病，这些均不可忽视。

若心绞痛症状发生有数周内且无严重变化，则视为稳定。

心绞痛症状典型发生在心肌氧耗增加时。

然而，即使是在稳定性心绞痛，症状随时可以有相当大变化，取决于诸如环境间谍和情绪状态等因素。

若原心绞痛症状无任何原因地突然恶化，或新发的心绞痛发生在活动量较小或静息状态时，则视为不稳定。

这种类型的心绞痛往往与动脉粥样硬化斑块破裂、随后冠状动脉内血栓形成有关。

冠状动脉张力增加，即痉挛，是有些病例的重要因素。

许多表现心绞痛的病人其症状与上述不同。

例如，近几周内可以出现新发症状，但是没有恶化。

病理上，它们可以具有稳定型的不稳定型心绞痛的特征，其预后介于两者之间。

若心绞痛自发地发生，同时伴有心电图上ST段抬高，则视为变异型心绞痛，即Prinzmetal型心绞痛。

这往往是由于冠状动脉张力增加即痉孪所致，因而称为血管痉孪性心绞痛。

X综合征是指没有冠状动脉粥样硬化或其它冠状动脉器质性病变，但是有心肌缺血的客观证据(例如心电图上ST段下移)的心绞痛综合征。

但是，可以有"小血管病变(smallvesseldisease)"。

心绞痛发生在心肌灌注与心肌需求平衡失调时，其病理基础几乎都是冠状动脉粥样硬化性狭窄。

通常认为，冠状动脉血流不能满足心脏因体力活动式应激代谢需要时，冠状动脉腔径狭窄至少为50%-70%。

但是，狭窄严重程度不仅取决于腔径的减小，还取决于狭窄的长度和狭窄病变的数目。

此外，狭窄尤其的偏心性狭窄的腔径并非固定不变，并且可以因为局部平测定肌的收缩与舒张收起冠状动脉张力的变化而发生改变。

这可以是对释放各种激素和神经性刺激的一种反应。

冠状动脉痉挛极少见于冠状动脉正常时，即使是在这种情况下，常常可以见到微斑块或内皮损害。

尽管由于在动脉粥样硬化性狭窄部位的血管收缩，引起心绞痛发作的最初刺激可以增加心肌氧耗，但是，最终结果是导致左心室节段性功能失调和/或左心室扩张，冠状动脉血流锐减。

此外由于心律失常以及各种激素的紊乱导致舒张充盈时间缩短，结果冠状动脉收缩。

同时，继发于心肌缺血的心率增快和血压升高，导致心肌氧耗进一步增加。

最终，不但冠状动脉张力改变，而且心脏也要造就代谢的需要。

慢性或反复发作的心肌缺血，可以引起心肌代谢适应性过程，导致"休眠(hibernating)"心肌，定义为慢性但在逆性缺血性左心室功能失调。

冠状动脉疾病的病人有发生斑块破裂的危险。

一旦斑块破裂，通常继发血小板在局部聚集，进一步导致冠状动脉血流减少，甚至发生冠状动脉血栓性闭塞。

而且，斑块破裂部位激活的血小板，释放一系列血管活性物质，导致血管张力增高或痉挛。

将伴有这些事件的临床综合征称为不稳定型心绞痛或正在逐渐形成的心肌梗塞(evolvingmyocardialiinfarction)三、流行病学四、自然史与预后五、诊断与确定(一)症状与体征认真采集病史对诊断和处理心绞痛是必需的。

在大数病例，仅根据病即可作出明确诊断，但是，仍有必要进行物理检查和客观试验，以确定心绞痛的病因和严重程度。

典型的症状有四个基本特征：疼痛部位、疼痛与运动的关系、疼痛特点和疼持续时间。

多数病人能毫无困难地描述前两个特征，但对后两个特征的描述，则含糊不清。

1．疼痛部位典型心绞痛位于胸骨后，可以向胸部两侧、两上臂(左侧常见)远至腕部、以及颈、腭部放射。

也可以向背部放射，但是不常见。

最常见的是，胸痛始于其中某一部位，然后仅向胸部中央放射，但是，有时完全与胸骨区无关。

2．疼痛与运动的关系多数情况下，运动(或其它应急情况)时心抽氧耗增加，结果诱发心绞痛并在休息后迅速缓解。

有些病人有静息性心绞痛，提示冠状动脉张力发生变化、有心律失常或者有不稳定性心绞痛。

然而，情绪作为一种强烈的诱发因素，也有关系。

3．疼痛特点尽管常常将心绞描述为疼痛，但是病人可以否认之，而将胸部不适描述为压迫感或绞榨感。

该症状的严重程度差异很大，可以为轻微局限性不适，也可以是非常严重的疼痛。

4．疼痛持续时间体力活动诱发的心绞痛，通常在中断活动后1-3min以上。

情绪激动诱发的心绞痛其缓解要慢于体力活动诱发者。

与冠状动脉粥样硬化性狭窄比较，X综合征病人的心绞痛发作的持续时间常常较长，并且与活动的关系不大。

胸部不适可以伴有气短、疲倦和衰弱的症状，甚至被其掩盖。

(二)心绞痛分类加拿大心务管学会建议对心绞痛进行如下分级：I级："一般体力活动不引起心绞痛"，例如行走和上楼。

费力、快速或长时间用力才引起的心绞痛。

II级："日常体力活动稍受限制"，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。

以一般速度在一般条件下平地步行200-400m以上的距离或上一层以上的楼梯时受限。

IV级："不能无症状地进行任何体力活动"休息时即可出现心绞痛综合征。

加拿大的分级已得到广泛的应用，但是作为一种可供选择的方法(在判断预后方面有优点)，还有"特殊活动评分(SpeceficActivityScale)"和Duck活动状态指数(DuckActivityStatusIndex)"临床实践中，。

准确描述心绞痛的相关因素尤为重要。

它包括与心绞痛有关的特殊活动、行走距离、发作频度与持续时间。

1．心绞痛症状的鉴别诊断如果具备心绞痛症状的四个基本特征，甚至只有前两个症状且表现典型，则可确诊为慢性心绞痛。

然而，其表现并非十分明确，因此还必须考虑其它诊断，如：食道返流和痉挛、消化性溃疡、胆结石、肌肉-骨骼疾患和常常伴有焦虑状态的非特异性胸痛。

2．物理体征心绞痛没有特异性物理体征，但是可能有基础性疾病的特征，如主动脉狭窄。

病人在症状发作时常常面色苍白、窘迫和盗汗。

可能听到第三或第四心音以及(短暂)二尖瓣关闭不全的杂音。

3．对合并疾病的评价合并代谢性和临床疾患常见。

应当获得整个血脂脂谱，而且还应做有关贫血、高血压、糖尿病甲状腺功能方面的临床和实验室检查。

六、心绞痛诊断流程-检查的选择管仅靠病史以诊断心绞痛，但是，通常还需要其它检查以肯定诊断、确定预后并选择最恰当的治疗。

根据病人的既往史和症状的严重程度(频度和强度)，可以采取不同的治疗方针。

在新发症状的病人，其冠状动脉疾病的诊断尚未确立，与已知冠状动脉疾病的病人比较，在既往冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗或既往心肌梗塞后，其诊断方法会不同，可以有三种：(1)仅靠病人的病史足以诊断，辅以物理检查和静息心电图。

这种方法适用于症状轻微并对药物治疗效果好的老年病人和不适合冠状动脉介入治疗的病人。

(2)另一种方法是根据有无心肌缺血及其范围的功能确定方法，包括心电图运动试验、运动(或其它负荷)心肌藻信成像(铊或标记锝-99m的灌注示踪剂)、负荷超声、以及运动核素血管显像。

在有严重功能障碍的病人，作冠状动脉造影以确定冠状动脉介入治疗是否有适应证，以及何种介入治疗最恰当。

冠状动脉造影的适应证将在下面详述。

(3)进一步的建议是从病史、物理检查和心电图马上至作冠状动脉造影。

这种方法尤其适合不典型和严重症状的病人，包括不稳定性心绞痛、早期梗塞后心绞痛和冠状动脉介入治疗后早期症状复发者。

(4)临床实践中最常采用第二种方法。

在频发或有严重心绞痛的病人，作血管造影前或除了作血管造影外，功能检查常有用。

应当认识到，类似心绞痛的症状并一定都与冠状动脉狭窄有因果关系。

因此，在症状不典型和冠状动脉中度狭窄的病人，需要作其它功能性检查。

而且，这种确定有助于确立冠状动脉造影像上所观察到狭窄的可能意义。

例如，在一支冠状动脉完全闭塞(并且可能既往有心肌梗塞)，同时另一支血管有中度狭窄，核素灌注显像有助于确定是仅对中度狭窄的血管作经皮球囊扩张术，还对两支血管作外科搭桥手术。

七、功能确定-多步骤评价冠状动脉疾病的可能性在既往未诊断为冠状动脉疾病的病人，根据综合分析年龄、性别、胸痛类型以及活动时有ST段的变化及其程度等因素，采取多步骤方法评价冠状动脉疾病的可能性(表1a和表1b)。

通过分析运动时ST段变化及其程度，进一步确定患严重冠状动脉疾病的可能性。

由表可知，在64岁有典型心绞痛的老年男性病人作运动试验，对诊断冠状动脉疾病并不是非常有用。

即使在运动试验时没有心电图变化时，冠状动脉疾病的可能性仍为79%，但是，若ST段压低0.2%mv，则可能性达99%。

而且，运动试验有助于确定这种病人的功能损害(运动耐受)，有助于测量血压反应(作为左心室功能的一个指标)，有助于估计预后。

同样，运动心电图的诊断价值在无症状的男性和女性较低。

表1(a)在有症状的病人根据年龄和性别判断冠状动脉疾病的可能性运动试验前判定为度危险(例如20%-80%)的病人，可以获得最大诊断价值。

进一劳永逸步确诊就是对负荷试验的结果进行多因素分析，即根据峰运动时的心率、ST段压低、运动试验时有或无心绞痛、所达到的负荷以及ST段斜率，来估计其可能性。

这种对冠状动脉疾病可能性的估计，对病人实际情况评价，较人为地将病人分为正常或异常要深入得多。

表1(b)根据年龄、性别症状和运动心电图诱发的ST段改变判断冠状动脉疾病的可能性(%)冠状动脉疾病可能性小(例如<20%)并且运动耐量良好的病人，即便是不能除外冠状动脉疾病，通常无需作进上一步检查。