脓肿切开引流知情同意书
肿物切除手术知情同意书
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3、特殊风险：
1)肿物过小或粘连严重，无法寻找或无法完整切除。
2)术后肿物复发。
3)术后局部瘢痕牵拉，邻近器官移位变形。
4） 术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
脓肿切开引流协议书
脓肿切开引流协议书甲方（患者或患者法定代理人）：____________________乙方（医疗机构）：_________________________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方进行脓肿切开引流手术，为明确双方权利与义务，保障患者的合法权益，经双方协商一致，特订立本协议书。
第一条手术目的及必要性1.1 甲方因___________________（具体病情）需要进行脓肿切开引流手术。
1.2 乙方根据甲方的病情和医疗常规，认为进行脓肿切开引流手术是必要的。
第二条手术风险及可能后果2.1 乙方已向甲方充分说明手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。
2.2 甲方已充分了解手术风险，并自愿承担可能的后果。
第三条甲方的权利与义务3.1 甲方有权了解手术的相关信息，包括手术方法、可能的风险及预期效果等。
3.2 甲方有义务按照乙方的要求，提供准确的病史信息和必要的检查结果。
3.3 甲方应按照医嘱，配合手术治疗及术后恢复。
第四条乙方的权利与义务4.1 乙方有权根据甲方的病情，制定合适的手术方案。
4.2 乙方有义务为甲方提供专业、规范的医疗服务。
4.3 乙方应确保手术操作符合医疗规范，尽力避免医疗事故的发生。
第五条费用承担5.1 甲方应按照乙方的规定，支付手术及相关医疗费用。
5.2 乙方应向甲方提供清晰的费用明细，并在甲方同意后进行收费。
第六条术后服务与随访6.1 乙方应为甲方提供必要的术后服务，包括伤口护理、用药指导等。
6.2 乙方应定期对甲方进行随访，了解甲方的恢复情况。
第七条违约责任7.1 如甲方未按约定支付费用，乙方有权要求甲方补交，并可采取相应的法律措施。
7.2 如乙方未能提供符合约定的医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的责任。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中发生争议，双方应首先通过协商解决。
8.2 如协商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
第九条其他约定9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。
4床,布合迪且汗,左侧急性化脓性乳腺炎,住院号：100035
洛浦县幸光医院
手术知情同意书
科别：外科姓名：布合迪且汗床号：4床住院号：100035 （1）简要病情及术前诊断：左侧急性化脓性乳腺炎
（2）手术指征：
（3）拟施手术名称：左侧乳腺脓肿切开引流术
（4）手术方式和范围：
我作为主刀（经治）医师，严格遵守医疗操作规范，术中情况有变化及时与家属联系术前准备及防范措施：1.尽快完善相关检查排除手术禁忌。
2.麻醉科会诊3.禁食水4.备皮5.家属谈话同意手术
（5）手术中可能出现的意外和风险：●术中心跳呼吸骤停导致死亡或无法挽回的脑死亡。
●.难以控制的大出血，●不可避免的邻近器官，血管神经损伤。
●.病情变化导致手术进程中断更改手术方案，●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：
（6）手术后可能出现的意外和并发症：●术后出血，局部或全身感染，切口裂开，脏器功能衰竭（包括DIC），水电质紊乱，●术后气道堵塞，呼吸心跳骤停，●诱发原有潜在疾病恶化，●术后病理报告与术中病理报告不符，●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：
（7）上述情况医师已讲明，经慎重考虑，在次我代表患者及家属对可能的手术风险表示充分理解，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症，并全权负责签字同意手术治疗，委托书签字后具有法律效应。
患者意见签字：年月日
近亲意见签字：年月日
近亲与患者的关系：
主刀医师签字：年月日。
肝脓肿穿刺手术知情同意书
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】肝脓肿【拟行手术指征及禁忌症】脓肿形成，应积极行穿刺引流，微创，并疗效确切，避免感染扩散或病变继续进展。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.手术行脓肿切开、冲洗、引流，创伤大，花费高，并恢复慢。
2.抗感染保守治疗：脓肿不能控制，延误治疗。
【建议拟行手术名称】肝脓肿穿刺引流术【手术目的】脓肿引流，控制感染。
【手术部位】肝脏【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间，延误治疗。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 出血、局部血肿；2) 麻醉意外、麻醉药品过敏；3) 血管损伤；4) 瘘管形成；5) 心脑血管意外；6) 反应性低血压；7) 穿刺后发热、寒战；8) 术后切口经久不愈，窦道形成，需二次手术等。
脓肿切开引流知情同意书
天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流手术知情同意书姓名：张功鑫性别：男年龄：19岁住院号：120523 患者姓名:张功鑫性别:男年龄:19岁病历号:120523治疗建议和介绍医生已告知我因皮肤肿物需要在局麻麻醉下进行臀部脓肿切开引流术。
手术潜在风险和对策医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3)瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4)手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5)可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6)任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：1)脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。
2)术后脓肿复发。
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
7）炎症反复发作，乳房外形毁损，甚至需切除乳房；
8）其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
____________医院
乳房脓肿切开引流手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_□左侧_□右侧_____________________________，需要在_□静脉_□局部_麻醉下进行__________________________________________________手术。
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：
1）麻醉意外；
2）心、脑血管意外；
3）术中损伤血管，出血、血肿等；
4）术中活检证实为恶性肿瘤则按照恶性肿瘤治疗方案决定手术范围；
5）术后伤口延期愈合或伤口不愈合，需二次手术；
通讯地址_____________________________________________________________________
脓肿切开引流同意书
中江县第二人民医院脓肿切开引流术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有疾病，需要在麻醉下进行脓肿切开引流术。
本病为病，病因，如不及时治疗可能。
切开引流的目的是为了局部减压及引流。
手术潜在风险和对策医生告知我如下颌面部脓肿切开引流术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1) 局部出血；2) 局部神经损伤；3) 创口感染；4) 创口愈合不良；5) 局部瘢痕形成；6) 疾病复发可能性；4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中及术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5. 我理解术中如果我体位不当或术后不遵遗嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
脓肿切开引流术同意书
疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在静脉复合麻醉下进行脓肿切开引流术医生已告知我此疾病的其它治疗方法，主要包括：1.脓肿切开引流术2.保守治疗暂不手术我已清楚其它治疗方法，选择第1种手术治疗。
手术目的：进一步明确诊断、切除病灶（可疑癌变/癌变/功能亢进/其他）、缓解症状预期效果：疾病诊断进一步明确、疾病进展获得控制/部分控制/未控制、症状完全缓解/部分缓解/未缓解手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：（1）麻醉意外，术中、术后心肺脑意外，呼吸心跳骤停、猝死。
（2）手术中可能根据患者的具体病变情况变更手术方式，扩大手术范围。
（3）术后复发。
（4）切口感染、积液、切口裂开。
（5）术后心、肺、脑意外，呼吸心跳骤停，肺炎、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、呼吸循环衰竭，DIC，多器官功能衰竭等。
（6）其他，如：4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期：特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期：记录时间患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
肛周脓肿手术同意书
疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
直肠肛管周围脓肿是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
绝大部分脓肿是由肛窦感染后沿肛腺蔓延、扩散引起。
脓肿以肛门周围皮下脓肿最常见，主要症状为肛周持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安，全身感染性症状不明显。
病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。
高位脓肿由于脓肿位置较深，局部症状大多不明显，主要表现为会阴、直肠部坠胀感，排便时疼痛加重;患者同时有不同程度的全身感染症状，如发热，寒战，全身疲倦无力等。
直肠肛管周围脓肿如果不及时处理，严重时可能会导致感染性休克，甚至危及生命。
手术治疗是治疗直肠肛管周围脓肿的主要方法，一旦诊断明确，即应行手术治疗。
手术治疗包括：1.脓肿切开引流术。
局部麻醉下，从脓腔中间部位，切开小口排脓，术后用双氧水冲洗脓腔，并放置油纱条引流。
此方法仅属于暂时性的应急处理，可以排出脓液，迅速减轻症状，但切开引流后，绝大多数形成肛瘘。
引流术后一般约需3个月左右，待瘘管形成，内口明确，需再行根治术。
2．肛周脓肿一次性根治术。
即一次性脓肿切开引流并与肛窦的内口至切开引流口挂线，致使脓肿完全敞开，引流更通畅，且避免二次的肛瘘手术治疗。
一次性挂线引流治疗肛管直肠周围脓肿多能取得较好的临床效果。
手术潜在风险和对策医生告知我肛周脓肿手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外、心脑血管意外；2)术中因病变广泛，手术范围大，或因解剖变异，致大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3)术后近期或远期伤口出血，甚至出血性休克需手术止血可能；4)术中因病灶广泛，手术范围较大，无法避免损伤周围组织器官，可能导致不同程度的损伤“肛管直肠环（肛管括约肌、提肛肌、直肠壁纵肌）”，致术后肛门不同程度闭锁不严，出现漏屁、漏便，甚至引起肛门失禁；5)术中因病灶广泛，手术范围较大,引起术后肛管变形、肛管皮肤缺损，伤口愈合延迟或不愈合，或者出现术后术口瘢痕异常增生、挛缩致直肠肛管狭窄，引起排便困难；6)术后肛缘水肿，水肿不能完全消退，致术口粘膜脱垂及外翻，术口皮赘形成，伤口生长不规则，需反复处理可能，严重者需再次手术可能；7)术后肛门疼痛、坠胀、下腹坠痛、大便次数增多、大便习惯改变、排便困难等；8)术后因麻醉、疼痛等导致尿潴留需导尿可能；导尿后泌尿系感染可能；9)术后因麻醉原因致头痛，恶心，呕吐等；10)术后术口脓液引流不畅，肛周脓肿复发或后期形成肛瘘，需要再次或多次手术可能；11)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；12)其它目前无法预计的风险和并发症。
脓肿切开引流手术同意书
脓肿切开引流手术同意书1. 前言本同意书是为了确保患者对于脓肿切开引流手术的了解，并在明确知情的情况下，自愿接受手术。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容，并向医生提问以获得更多的信息。
2. 背景信息脓肿是一种常见的感染性病变，通常由细菌引起。
脓肿形成后，一般需要进行切开引流手术以排除脓液，并预防感染的扩散。
切开引流手术是一种常规的外科手术，可以有效地治疗脓肿，并减轻患者的症状。
3. 手术过程在脓肿切开引流手术中，医生会在局部麻醉下进行操作。
手术过程如下：1.麻醉：医生会在手术部位进行局部麻醉，以确保您不会感受到疼痛。
麻醉药物可能会引起一些暂时性的不适，但是在手术结束后会逐渐消退。
2.切开：医生会在脓肿周围的皮肤上进行切口，以便进一步处理脓肿。
切口的大小取决于脓肿的大小和位置。
3.引流：医生会使用特殊的引流管将脓液排出体外。
引流管的选择会根据脓肿的位置和大小进行调整。
在引流过程中，医生可能会用一些药物来帮助清除脓液。
4.清洗和缝合：在引流完成后，医生会对手术部位进行清洗，以确保没有残留的脓液。
然后，医生会使用缝合线将切口缝合起来，促进伤口的愈合。
5.敷料：手术结束后，医生会在切口处进行敷料，以保护伤口并防止感染。
整个手术过程通常需要约30分钟至1小时，具体时间会根据脓肿的大小和位置而有所不同。
4. 手术风险和并发症尽管脓肿切开引流手术是一种常规的外科手术，但仍然存在一些风险和并发症。
这些包括但不限于以下情况：•出血：手术过程中可能会出现出血，尽管医生会采取措施来控制出血情况。
•感染：手术后，伤口可能会感染。
医生会在手术过程中采取预防措施，但仍然无法完全排除感染的风险。
•伤口愈合问题：有时，伤口可能会出现愈合困难的情况，例如伤口裂开或并发症。
•疼痛：手术后可能会出现疼痛不适的情况。
医生会给予适当的镇痛药物来缓解疼痛。
•暂时性功能障碍：根据手术部位的不同，可能会出现暂时性的功能障碍，例如活动受限或感觉异常。
脓肿切开引流门诊手术同意书
广州军区广州总医院
门诊手术同意书
科室：门诊ID号：
姓名：性别：年龄：
地址：
临床诊断：
手术名称：
麻醉方式：□局麻□阻滞麻（阴茎根部，指或趾根部，臂丛）□其他：
手术预期效果：□痊愈□改进□不肯定
可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：1、麻醉意外；2、诱发严重心律失常；3、操作部位出血严重；4、术后感染，伤口不愈合；5、疤痕反应；6、术后复发；7、发生其他难以预料和危及生命或致残的意外。
门诊医师签字：
年月日
患者本人或亲属及组织意见：经慎重考虑，同意手术治疗。
对以上可能发生的意外和并发症明知。
如发生上述情况，表示理解。
患者签字：代签人签字（写明与患者关系）：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年月日
注：1.本同意书由患者本人签字。
患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
2.本手术同意书由门诊手术室负责保管，定期交病案室存档。
手术记录
手术野常规消毒、铺巾；局部浸润麻醉下，沿部位脓肿做正中行切口长约cm，见脓液流出约ml；予刮匙清除脓腔内不良组织，予双氧水、生理盐水+庆大霉素冲洗，留置碘伏纱条引流，敷料包扎；手术顺利，患者安返。
门诊医师签字：。
乳腺脓肿穿刺知情同意书
手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：***年龄：30岁住院号：***疾病介绍和治疗建议【术前诊断】急性乳腺炎（右侧）【拟行手术指征及禁忌症】无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.脓肿切开引流——有一定风险，切口可能形成窦道，经久不愈，可能需要多次外科换药。
2.保守治疗——治疗效果不确切，时间较长，可能脓肿自行溃破。
【建议拟行手术名称】右侧乳腺脓肿穿刺术【手术目的】抽出脓液，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020-02-09【拒绝手术可能发生的后果】脓肿溃破，经久不愈。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
手术知情同意书姓名：***住院号：***1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 术中术后出血、局麻药物过敏；2) 术中、术后出血；3) 术中损伤胸壁，致血气胸；4) 伤口出血、血肿；5) 术后乳腺外形改变；6) 感染扩散；8) 穿刺处窦道形成，经久不愈；9)穿刺效果差，必要时需切开引流治疗。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
右侧扁桃体脓肿 手术同意书
科室外科手术同意书住院号：
患者姓名：王洪敏性别：男年龄： 24岁床号：床
目前诊断（拟诊)：1：肛周脓肿
拟定手术：1：肛周脓肿切开引流术
术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：
1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；
2、术中术后出血；
3、术中损伤血管、神经等副损伤；
4、术中术后疼痛；
5、术后感染，有可能再次手术；
6、术后症状无改善，建议上级医院治疗。
7、术后瘢痕形成。
病人患肛周脓肿疾病，需行手术治疗。
本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
医师签名：_____________
日期______年___月___日
本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因肛周脓肿疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。
病人（或代理人）签名_______________
与病人的关系：_____________________
日期：_________年_____月_____日。
肿物切除手术知情同意书(完整资料).doc
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
肿物切除手术知情同意书
***医院
肿物切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
医生已告知我因皮肤肿物需要在麻醉下进行皮肤肿物切除术。医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1._____________；2._________________；3.________________。我选择：A支持医生选择的方案；B选择治疗方法__________，我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为________________原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生术潜在风险和对策
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
经阴囊左附睾囊肿切除术 手术治疗知情同意书
xx县人民医院手术治疗知情同意书
住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：42岁
科室：泌尿外科病房：泌尿外科床号：11
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：左附睾囊肿
拟行手术名称：经阴囊左附睾囊肿切除术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:
1、麻醉意外；
2、术中损伤重要血管、神经、组织等；
3、术中术后引发心脑肝肾等重要脏器衰竭危及生命；
4、术中探查决定手术方式；最终诊断由术中探查及术后病检决定；
5、术后切口感染、脂肪液化；术后复发、阴囊肿胀、出血、疼痛、睾丸、附睾萎缩、坏死等；
6、其他意外。
虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。
患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：
_
术者签字: 经治医师签字:
年月日。
肿物切除手术知情书
1)我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2)我理解我应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3)我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4)我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
5)我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2)感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
北京广济中医医院
肿物切除手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
治疗建议和介绍
手术知情同意书-肝脓肿
1、麻醉意外、呼吸心跳骤停，心脑血管意外；
2、术中决定术式；胆囊切除，脓肿切开引流等；
3、术中、术后出血，失血性休克；DIC；
4、术后应激性溃疡，肝功能衰竭，肾功能衰竭，心功能衰竭，MOS F，ARDS；，
脑栓塞，心肌梗塞，肺栓塞等；
5、术后胆汁瘘，胆汁性腹膜炎；膈下脓肿；脑脓肿，肺脓肿；
6、术后脓肿复发，需再次手术；
7、术后胸腔积液、顽固性腹水；
8、术后肠粘连，粘连性肠梗阻――二次手术；
9、术后腹腔感染、腹腔脓肿、胆汁瘘――长期引流；
10、切口感染，切口延期愈合或不愈合，切口裂开，切口疝；
11、呼吸系统感染，肺不张; 泌尿系统感染；
12、术中应用特殊缝线、止血纱布，止血胶，止血粉等。
13、其他不可预知情形，另行交代。
皮肤肿物切除手术知情同意书
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策
医生告知我皮肤肿物切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．有关手术的情况：
我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
通讯地址_____________________________________________________________________
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天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流于术知情同意书
医生告知我医疗美容手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论
有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、有关手术的情况：
1）我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定能完全满足患者要求；
2）我理解我应严格遵医嘱治疗，若岀现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
3）我理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；
4）我理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；
5）我理解人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。
2、我理解手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意
外及并发症包括但不限于：
1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，清除血肿等。
2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。
3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。
瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。
4）手术中采用的各种组织代用品，可能出现排异反应，与手术本身无关，需取出假体或再次手术。
5）可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。
6）任何手术麻醉都存在风险。
任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、特殊风险：
1）脓腔过小或粘连严重，无法寻找或无法完整引流。
2）术后脓肿复发。
——3）术后局部瘢痕牵拉l邻近器售移位变形7------------------------------------------------------------- 4）术后病理若为恶性，需再次手术或其它后续治疗。
天祝藏族自治县藏医院脓肿切开引流手术知情同意书
姓名：张功鑫性别：男年龄：19岁住院号：120523 5）术后脓腔长期不愈合。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
医生签名签名日期年月日。