肿瘤登记报告卡

________省__________市___________县（区）___________乡(街道)编号：
居民肿瘤病例报告卡
*身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□*出生日期年月日*姓名：*性别：☐0.未知的性别☐1.男性☐2.女性☐9.未说明的性别*民族*年龄
学历：☐10.研究生☐20.大学本科☐30.大学专科☐40.中等职业教育☐60.普通高中☐70.初中☐80.小学☐90.其他
*婚姻状况：☐10.未婚☐20.已婚（☐21.初婚☐22.再婚☐23.复婚）☐30.丧偶☐40.离婚☐90.未说明）
职业(具体到工种)：☐1.党的机关、国家机关、群众团体和社会组织☐2.专业技术☐3.办事人员和有关人员☐4社会生产服务和生活服务人员☐5.农、林、牧、渔业生产及辅助人员☐6.生产制造及有关人员☐7.军人☐8.不便分类的其他从业人员工作单位
更正诊断报告栏
(原报告诊断有误时填写)原诊断
原诊断病理
原诊断日期
*籍贯：省市区(县)
街道(乡)
病情是否已告知病人：.☐1.是☐2.否☐3.不详患者现状：☐10.生存☐20.死亡（死亡时间年月日）*联系方式1：*姓名*与患者关系*联系电话
联系方式2：姓名与患者关系联系电话
联系方式3：姓名与患者关系联系电话
*发病时户口所在地详细地址省市区(县)街道(乡)
发病时详细住址：
*是否为多原发肿瘤：□0.单一肿瘤□1.多原发肿瘤成对器官时填写侧位：□1.左侧□2.右侧□3.双侧□9.不详*发病日期1：年月日发病日期2：年月日发病日期3：年月日*诊断依据：□1.临床□2.X线、CT、超声波、内窥镜等□3.探查性手术/尸检(无病理)□ 4.生化、免疫、肿瘤标记物□5.细胞学、血片□6.病理（继发）
□7.病理（原发）□9不详□0.仅有死亡证明书
*临床医生诊断1:肿瘤大小病理诊断1:
临床TNM分期1:T N M病理TNM分期1:T N M
临床分期1:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定
临床医生诊断2肿瘤大小病理诊断2
临床TNM分期2:T N M病理TNM分期2:T N M
临床分期2:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定
临床医生诊断3肿瘤大小病理诊断3
临床TNM分期3:T N M病理TNM分期3:T N M
临床分期3:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定（继发肿瘤请注明原发部位）
血型：□A□B□O□AB□不详□Rh(1.□阴 2.□阳 3.□不详□4.未查)
直系亲属是否有人患癌：□是□否□不详
ICD-O-3编码1：*解剖学C*形态学M*行为*分级
ICD-O-3编码2：解剖学C形态学M行为分级
ICD-O-3编码3：解剖学C形态学M行为分级
发病备注(患者发病信息在上页无法体现时请注明)：
*报告医院*报告日期：年月日
门诊号/就诊卡号住院号/病案号：
*治疗情况：☐1.治疗☐0.未治疗☐9.不明
*治疗项目（治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗
□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明
治疗项目其他：
*报告医师：
随访信息
*随访日期：年月日
*生存状态：☐10.存活☐20.死亡☐30.失访（☐31.拒访☐32.搬迁☐33.失联☐34.查无此人☐39.其他原因（请注明））其他原因失访：
*首次治疗情况：□1.治疗□0.未治疗□9.不明*首次治疗医院（1.治疗时填写）：
首次治疗项目（1治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗
□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明
首次治疗项目其他：
首次治疗门诊号/就诊卡号（1.治疗时填写）：
首次治疗病案号/病例号/住院号（1.治疗时填写）：
随访医生：
随访备注（随访问过程中无法体现在以上字段中请注明）：
*最后接触时间：年月日
*确认肿瘤（随访时再次确认登记为肿瘤病例的是否是肿瘤）：□1.确认均为肿瘤□2.发现确认非肿瘤
*死亡日期：年月日
*死亡原因：根本死因编码（ICD-10）：
*死亡原因分类：□1.肿瘤□2.非肿瘤□9.不详
*死亡地点：□1.医疗卫生机构□2.来院途中□3.家中□4.养老服务机构□9.其他场所□0.不详
填表说明
1.医师填表前请仔细阅读填表说明，表中能收集到的信息均应填写，带星标的为必填项（发病病例的死亡信息必
填项不填，死亡病例必填项需填写完整）。

2.姓名：公安户籍管理注册的姓氏名称。

3.填报病种：⑴所有恶性肿瘤（包括各种白血病）；⑵所有原位癌及中枢神经系统良性肿瘤。

4.年龄：为“实足年龄”在诊断时未过生日者为虚岁年龄减二岁，已过生日者为虚岁年龄减一岁，未满一岁者为
0岁。

5.如发现过去已发出的报告需要更正时（如部位或诊断错误，或原报告为恶性肿瘤而实际并非恶性肿瘤等），请
按目前诊断另行报出，并填写更正诊断报告栏。

6.籍贯、户口所在地及发病时详细地址（即现住址）要详细到门牌号。

（籍贯为祖先长久居住地或出生地）
7.发病日期：IARC建议的发病（日期）定义为:
（1）到医院、诊所或研究机构因怀疑癌症问题而首先就诊或入院的日期；
（2）由临床医生首先诊断或首先由病理学家报告（提及癌症）的日期；
（3）死亡日期（首先由尸检等诊断的病例，其在存活时未怀疑过癌症-DCO病例）。

8.临床医师诊断完整填写肿瘤的解剖学部位及分部位，要求填写原发部位，若是成对器官的肿瘤，请填写侧位；
若双侧为两种不同病理类型的肿瘤，不应登记为双侧，应分别登记左右侧的两条肿瘤记录。

（若有极个别原发部位不明，请注明）。

诊断依据为病理要求填写病理诊断及相关信息。

9.当报告肿瘤病例为多原发肿瘤时：请逐一填写发病日期与多个诊断及分型分期，发病日期1.2.3分别对应诊断
1.2.3。

（发病日期1对应诊断1，发病日期2对应诊断2，发病日期3对应诊断3）。

多原发肿瘤为多个成对器
官时请在诊断处均注明侧位。

多原发肿瘤：IARC工作组提出确定多处肿瘤的建议：规则1.对存在两个及以上原发性癌症的识别不取决于时间；规则2.一个原发性癌症是起源于一个原发性部位或组织的肿瘤，而不是一个扩散、复发或是转移的肿瘤；规则3.在一个器官或成对的器官、组织应该只出现一个肿瘤；4规则3不适用于两种情况：4.1全身性（或多灶性）癌症可能涉及同一个体不同器官，但只计做一次：卡波西肉瘤和造血系统肿瘤(淋巴瘤、白血病)4.2同一个器官具有“不同”组织学的肿瘤，应为多发性肿瘤（即便它们的诊断在同一时间、同一部位））。

10.TNM分期：
T：指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加(TX.原发肿瘤在形态上无法评估；T0.
无原发肿瘤的形态学证据；Tis.原位癌；T1.形态学上原发肿瘤大小和/或范围1级；T2.形态学上原发肿瘤大小和/或范围2级；T3.形态学上原发肿瘤大小和/或范围3级；T4.形态学上原发肿瘤大小和/或范围4级。

) N:指区域淋巴结受累情况(NX.区域淋巴结转移无法评估；N0.无区域淋巴结转移；N1.逐渐增加的区域淋巴结转移1级；N2.逐渐增加的区域淋巴结转移2级；N3.逐渐增加的区域淋巴结转移3级。

)
M：指远处转移（通常是血道转移）（M0.镜下无远处转移；M1镜下证实有远处转移。

）
11.临床TNM分期和病理TNM分期的区别：
临床TNM分期是做病理之前的分期，即根据首次临床治疗前的资料（根据诊断资料）由临床医生所做出的。

病理TNM分期是根据手术、病理标本检查后获得的资料做出，对临床TNM分期加以补充或修正。

12.临床分期（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期）原位癌为0期，I期通常认为是疾病的早期，即损害局限于原发器官，Ⅱ期
一般指病变已从原发部位向附近器官和组织扩散，Ⅲ期表示扩散范围更广，Ⅳ期指疾病已明确的转移。

13.随访日期包括医生的主动随访日期和患者再次就诊日期。

若在社区进行随访，随访日期即为随访当日日期；若
患者入院，随访日期即为二次入院或多次入院日期。

14.最后接触时间：发病病例最后接触时间为随访截止日期，如果病人搬迁，最后接触时间为病人搬迁时间，如果
失访，最后接触日期为最后一次知道患者存活的日期。

死亡病例最后接触日期即为死亡日期。

对未随访，生存状态未知的病人，最后接触时间缺失。

15.失访：现患病例要求每年至少主动随访一次，对于连续三年失访患者可以终止随访并注明失访原因。

16.确认肿瘤：随访时需再次确认登记的肿瘤病例是否真的是肿瘤。

如果是选择1.确认均为肿瘤；如果不是选择2.发现确认非肿瘤。

17.备注：未体现在表格字段中的信息请填写备注。